醫(yī)學(xué)人文與敘事20141102實(江隆福)

1、醫(yī)學(xué)人文與敘事雜談寧波市第二醫(yī)院心內(nèi)科 江隆福人文：指人類社會的各種文化現(xiàn)象，特別是指人類的精神文化。JCI核心：質(zhì)量改進和患者安全 醫(yī)療理念從“治病救人”到“患者安全”，從“醫(yī)生能做什么”到“患者需要什么”的轉(zhuǎn)變。 診療重點轉(zhuǎn)移到對患者的綜合評估上（包括生理、心理心理情感狀態(tài)情感狀態(tài)、營養(yǎng)、康復(fù)、社會和經(jīng)濟因素等方面的評估）。意義：由“看病”轉(zhuǎn)向“看病人”。目的：及時告知、措施針對性更強。醫(yī)療的腳步理當(dāng)時常“Time out” 在接診時：問診、傾聽、體查時。 病史書寫、記錄時：檢查遺漏。 評估時：心理、康復(fù)、經(jīng)濟情況。 制定計劃時：醫(yī)學(xué)能力與患者需要能否吻合。 高風(fēng)險服務(wù)實施前：集體“Tim

2、e out（暫停）”。 . 醫(yī)療的腳步先暫停，慢一點，再慢一點。畢竟醫(yī)療是把畢竟醫(yī)療是把“雙刃的劍雙刃的劍”內(nèi) 容 醫(yī)學(xué)是什么？ 醫(yī)學(xué)人文如何落到實踐敘事醫(yī)學(xué) 做醫(yī)生當(dāng)修行，敬畏與面對。轉(zhuǎn)身為了更好地重新認(rèn)識醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，還有許多未知域還有許多未知域.醫(yī)學(xué)是純科學(xué)嗎？醫(yī)學(xué)是純科學(xué)嗎？醫(yī)學(xué)真的只是科學(xué)嗎？1.科學(xué)是如實反映客觀事物固有規(guī)律的系統(tǒng)知識。以“求真”為目的，有別于心理學(xué)、哲學(xué)、神學(xué)、文學(xué)等，涵蓋觀察觀察（取得經(jīng)驗經(jīng)驗）、假設(shè)、驗證假設(shè)、驗證三方面含義。2.其原則遵循“知之為知之，不知為不知”， 不確定的，則處于研究、試驗階段。3.醫(yī)學(xué)若只是科學(xué)：醫(yī)學(xué)若只是科學(xué)：就不應(yīng)

3、存在太多的不確定性；就不應(yīng)存在太多的不確定性；眾眾多的民族醫(yī)學(xué)還算是醫(yī)學(xué)嗎？多的民族醫(yī)學(xué)還算是醫(yī)學(xué)嗎？觀察而得的“經(jīng)驗”豈能就稱其為科學(xué)。既然是“經(jīng)經(jīng)驗驗”，就會有經(jīng)驗“不足”，浙二醫(yī)院“手術(shù)知情同意書”：醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗科學(xué)，還有許多未被告認(rèn)只的領(lǐng)域.。一切都在“過程”中 “思維”在過程中，從“理性”到“后現(xiàn)代”： “科學(xué)”也在過程中： 對一個過程中的“學(xué)問”豈能膜拜 論到“過程”就要談到時間觀，是“有始有終”，還是“輪回”往復(fù)。巴甫洛夫說過“有了人類就有醫(yī)療的活動” 植物藥：中國本草，歐洲drug， 狩獵：動物藥產(chǎn)生。沐浴礦泉，礦物藥的產(chǎn)生。 巫師（medicine man）：搜集，總結(jié)，形

4、成巫術(shù)“經(jīng)驗經(jīng)驗”醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)（真正生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式踐行者）。 之后，就是宗教，從見證治病救人開始。 .當(dāng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)走向?qū)嶒炇裔t(yī)學(xué)之后，人們漸漸地迷失在科技進步的夢幻中迷失在科技進步的夢幻中。毉學(xué)起源從巫術(shù)到科學(xué)從巫術(shù)到科學(xué) 從醫(yī)學(xué)起源看醫(yī)學(xué)如何定義？其實科技當(dāng)以人為本從Hospice而來的Hospital，離不開宗教，離不開住宿，更離不開（臨終）關(guān)懷。那么，如何定義醫(yī)學(xué)？ 科學(xué)？ 巫術(shù)？ 宗教？ 哲學(xué)？ 社會學(xué)？所有這些又是，又不是 沒有清析的定義，必然帶來混亂的結(jié)果。這樣就可理解美國讀醫(yī)科前題設(shè)置醫(yī)學(xué)當(dāng)是一個設(shè)及眾科目的醫(yī)學(xué)當(dāng)是一個設(shè)及眾科目的“綜合性綜合性”學(xué)科學(xué)科既然是綜合性學(xué)科，就

5、離不開人文，且其重要構(gòu)成的科技也當(dāng)以人為本“綜合性”學(xué)科離不開人文人文，指人類社會的各種文化現(xiàn)象，特別是指人類的精神文化。文學(xué)敘事能力運用到醫(yī)學(xué)文學(xué)敘事能力運用到醫(yī)學(xué)敘事醫(yī)學(xué)。敘事醫(yī)學(xué)。這或許就是醫(yī)學(xué)人文落地的好方法。這或許就是醫(yī)學(xué)人文落地的好方法。這樣看來：醫(yī)學(xué)需要人文，只是人文又如何落地人文落地醫(yī)學(xué)敘事 由哥大教授 Rita Charon于 2001年提出，定義為用敘事能力來實踐的醫(yī)學(xué),目的是探討文學(xué)敘事能力對于醫(yī)學(xué)的積極意義。 文學(xué)敘事能培養(yǎng)醫(yī)生高超的傾聽、觀察和發(fā)現(xiàn)潛臺詞中隱藏信息、比喻和訴說疾病的敘事能力。 聽聽病人病人，講故事，感覺并記錄故事。敘事醫(yī)學(xué)的作用與目的減少醫(yī)患“痛苦”的

6、不平等負擔(dān)： 相信大家在看電影、電視或小說等文學(xué)作品過程中，常會引發(fā)內(nèi)在的共鳴與思考，隨之而后的評論就會是更切膚與深刻。若在記錄患者疾病故事時也能引發(fā)同樣的病痛病痛共鳴共鳴，就會對隨后的診斷分析帶來同樣的切膚與深刻，這就是敘事醫(yī)學(xué)的作用與目的。感同身受感同身受敘事醫(yī)學(xué)的意義1. 記錄疾病故事更客觀、真實：為疾病故事感動是獲得患獲得患者內(nèi)心深度資料者內(nèi)心深度資料的重要手段。2.成為一種內(nèi)源性的干預(yù)手段：敘事總是與反思聯(lián)系在一敘事總是與反思聯(lián)系在一起，起，這種反思或?qū)徱暦此蓟驅(qū)徱暠旧砭褪且环N內(nèi)源性的干預(yù)。3. 有利醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)出高超的傾聽技巧：認(rèn)真傾聽常能從患者比喻和潛臺詞中發(fā)現(xiàn)隱藏信息。一句話就

7、是要使醫(yī)生努力做到與患者疾病痛楚的“感同身受”落實醫(yī)學(xué)敘事的簡單策略： 開放式提問：開放式提問： 你感到那里不舒服？現(xiàn)在還存在什么問題？查房時當(dāng)問“你感覺怎么樣？”而不是“感覺好些了嗎？”。 讓病人完整敘述自己的想法讓病人完整敘述自己的想法；不輕易打斷。 讓病人談?wù)撍麄冋嬲龘?dān)憂和關(guān)心的事情；讓病人談?wù)撍麄冋嬲龘?dān)憂和關(guān)心的事情；你這次就診的主要原因是什么？ 共同尋找病因或誘因：共同尋找病因或誘因：這次發(fā)病或加重，你認(rèn)為有什么可能的原因或誘因？你擔(dān)心的最壞的狀況是什么？ 檢查遺漏：檢查遺漏：檢查癥狀鑒別診斷必須問及的諸方面有無遺漏。別忘了常規(guī)詢問里的“精神，睡眠”情況。形勢逼人與自身發(fā)展的需要40

8、6萬條390萬條貫徹貫徹JCI理念，落實以病人為中心。理念，落實以病人為中心。醫(yī)生何以成為“假想敵”？ 因為我們很多時候，將患者僅當(dāng)成一個疾病來討論，而不是當(dāng)成一個人來對話。我們治療的只是一個疾病，甚至僅是一個病灶，而不是一個病人。 治病灶，是“醫(yī)死”；治病，是醫(yī)匠；治病人，才是醫(yī)生。我對醫(yī)生的概念就是一個能夠懂“人”的人。 新加坡國家心臟中心：林延齡醫(yī)生需要懂得修行、敬畏與面對過程需要擔(dān)當(dāng)，根基是人文。過程需要擔(dān)當(dāng)，根基是人文。在右邊的書中，郭航遠院長強調(diào)敬畏敬畏。林延齡教授強調(diào)修行修行，胡大一教授強調(diào)整合整合。修修 行行如何理解北美申讀醫(yī)科之堅難 為什麼美國、加拿大讀醫(yī)科會要求先讀四年其他

9、專業(yè)的本科，最好是大學(xué)畢業(yè)后能有幾年的工作經(jīng)驗。 要求申請人聰明，成熟，有社會責(zé)任感，有同情心，社交能力強，以助人為樂（不但有智商，更需要有情商）。希波克拉底：“醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具有優(yōu)秀優(yōu)秀哲學(xué)家的一切品質(zhì)：利他主義，熱心、謙虛、沉穩(wěn)、冷靜的判斷”。 1500年前陽泉在物理論論醫(yī)：“夫醫(yī)者，非仁愛之士，不可托也，非聰明理達，不可任也，非廉潔淳良，不可信也”。 有成長歷驗，才能體悟人生因此，做醫(yī)生當(dāng)“修行”修“知已知彼”（知醫(yī)學(xué)能為患者做什么？知患者的需要是什么？）修“安慰與幫助”為什么要修行？為什么要修行？醫(yī)學(xué)能為患者做什么？ 醫(yī)學(xué)干預(yù)的實際價值：僅能治愈己知疾病醫(yī)學(xué)干預(yù)的實際價值：僅能治愈己知疾病的

10、的6%，余，余60%為自限性疾病，為自限性疾病，34%為不治為不治之癥。之癥?？梢娽t(yī)生存在的真實價值，不過是：可見醫(yī)生存在的真實價值，不過是： “安慰與幫助患者的人安慰與幫助患者的人”。醫(yī)學(xué)人文再認(rèn)識；醫(yī)學(xué)人文再認(rèn)識； 2012年北京大學(xué)王岳教授寧波講課年北京大學(xué)王岳教授寧波講課 病患的心理痛楚常遠甚于疾病本身，并派生出諸多的軀體不適，心理痛楚常遠甚于疾病本身，并派生出諸多的軀體不適，這才是為醫(yī)者可以作為和成就的靶點，遺憾的是：我們能做的、我們并不做。我們能做的、我們并不做。我們做不了的，我們倒去做我們做不了的，我們倒去做。 醫(yī)生存在的價值是什么？醫(yī)生存在的價值是什么？ 在成千上萬種藥物中，確

11、切有效的僅占10%，可有可無的占30%，根本無效的占60%。 這告訴我們一個事實，人們實際需要的并不是什么人們實際需要的并不是什么“治病治病”的藥，而的藥，而是是“穩(wěn)心、通心與定心穩(wěn)心、通心與定心”的丸，的丸，名叫安慰劑。名叫安慰劑。梁浩材，社會醫(yī)學(xué)：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1999年，第二版，第40頁 當(dāng)今醫(yī)學(xué)出現(xiàn)了非人性化的傾向當(dāng)今醫(yī)學(xué)出現(xiàn)了非人性化的傾向。醫(yī)務(wù)工作的對象不再是病人，而是疾病。有醫(yī)務(wù)工作的對象不再是病人，而是疾病。有3040%的手術(shù)是不該做的。的手術(shù)是不該做的。藥物存在的價值又如何？藥物存在的價值又如何？醫(yī)學(xué)能為患者做什么？影響健康的因素WHO報告認(rèn)為： 健康=15%遺傳因素+

12、10%社會因素+8%醫(yī)療條件醫(yī)療條件+7%氣候條件（環(huán)境因素）+60%健康生活方式健康生活方式許湘岳，吳強 自我管理教程 北京 ：人民出版社 ，2011 ：279 維護健康四大基石維護健康四大基石（治療性生活方式改善）： 平衡飲食、 適量運動、 戒煙限酒、 心理健康。當(dāng)今的醫(yī)療現(xiàn)實殊不知殊不知“幫助與安慰幫助與安慰”遠勝于遠勝于“救死扶傷救死扶傷”安慰劑常在，安慰患者的人不常在。安慰劑常在，安慰患者的人不常在?，F(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育中我們忘掉什么? 忘掉了醫(yī)學(xué)起源的歷史： 忘掉信仰在疾病干預(yù)中不可替代作用，如臨終關(guān)懷： 忘掉了聆聽與洞察能力的培養(yǎng): 忘掉了培訓(xùn)客觀記錄疾病故事的寫作能力: 忘掉了告知醫(yī)學(xué)

13、生們，醫(yī)學(xué)能力有限。 忘掉了告知在生命體實踐中科技的有限： 忘掉了人文的關(guān)懷與幫助仍是醫(yī)學(xué)與醫(yī)生存在的根基。 現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育中我們忘掉什么現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育中我們忘掉什么現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育中我們忘掉什么一、忘掉了醫(yī)學(xué)起源的歷史：二、忘掉了宗教：其實主的神跡與之后的許多見證都與疾病健康息息相關(guān)：三、忘掉了聆聽能力的培養(yǎng)，只重視（病史）詢問隆福阿哥V 醫(yī)學(xué)教育與再教育的不足 醫(yī)學(xué)院：重視生物醫(yī)學(xué)知識的灌輸，忽略醫(yī)學(xué)人文精神的培養(yǎng)。 再教育： 重視技術(shù)進展，忽略人性關(guān)懷。 只講手術(shù)技巧，淡化患者需要。 臨床醫(yī)生不再“臨床”，甚至忘掉醫(yī)療行為當(dāng)基于患者的需要，而非醫(yī)者的需要。臨床在“臨床”中淪陷 隆福阿哥隆福阿哥:

14、查房叩診心臟時，突然想起問輪轉(zhuǎn)醫(yī)生：平時接診患者都行叩診嗎？得到的回答是，偶爾會叩。進一步問，不常叩診的原因是基于什么樣的想法？有胸片等輔查看看就行，偷懶就不叩了。不叩診，我有理由推測其觸診也會被忽略，望、觸、叩、聽的基本功，50%不戰(zhàn)而敗，可見醫(yī)療已嚴(yán)重迷失在“科技”的夢幻中。2013年6月20日 | 閱讀(7229)| 轉(zhuǎn)發(fā)(6) | 評論(11)doctorzcj 我覺得心臟叩診不可靠，主觀性太強，扣出來跟胸片相反的話，改來改去太麻煩。doctorzcj:所有主觀主觀的體檢，都必須有客觀客觀檢查驗證。聽診雜音雖然主觀，我就聽個有沒有，有就去超聲吧。但是不認(rèn)為叩診也有。 科技豈能傳遞出肌膚

15、接觸的溫暖臨床中何為“主觀”與“客觀” 患者的需要需要才是客觀客觀：解決主主訴與不適才是真的客觀需要。 輔輔助檢查：輔助決策診斷與治療。 JCI關(guān)于患者評估 ： 評估是診療工作的管理核心當(dāng)按照循證醫(yī)學(xué)方法進行診斷評估按照循證醫(yī)學(xué)方法進行診斷評估，不但要求從病情上要完整、準(zhǔn)確、動態(tài)，而且要從病人既往病史、用藥情況、心理、社會、家庭經(jīng)濟狀況等多角度進行評估，了解病人對醫(yī)療、護理的需求，評估病人對診療的承受能力。這些稱為管理核心的評估，體現(xiàn)了把患者的需求落實到醫(yī)療行為的首位。這些稱為管理核心的評估，體現(xiàn)了把患者的需求落實到醫(yī)療行為的首位。知彼“主訴”是關(guān)鍵 關(guān)心患者真實感受、關(guān)切與需要主訴 生理的

16、心理的這也是JCI評估的主要內(nèi)容 任何拋開患者主訴的行為都是有風(fēng)險與不道德的，圍繞主訴思考才是患者的真關(guān)切與需要。 如何看待一些“體檢”出來的“疾病”，是考量醫(yī)生醫(yī)德與水平的試金石。重視主訴患者的真實感受與希望能解決的問題 切記，患者是來看胸痛的，不是來看冠狀動脈造影狹窄的；是來看頸肩疼痛，不是來看頸椎MR異常結(jié)果的， 是來看腹背痛，不是來看B超膽囊結(jié)石和腰椎間盤突出的。 重視主訴與陽性輔查結(jié)果之間相關(guān)性的分析相關(guān)性的分析。關(guān)系到治療策略的制定，這需要對癥狀的全方位詢問與認(rèn)真分析，思考其與陽性輔查間的關(guān)聯(lián)性強弱。聽病人（而非他人）講故事， 真心的“主”了嗎？如果來源錯了。主訴無疑應(yīng)來源于患者本

17、人！關(guān)于“主”訴的取得如何對待“輔查結(jié)果”？ 個人觀點：“睜只眼，閉只眼”悲劇物質(zhì)淹沒了人性物質(zhì)淹沒了人性，科技代替了人文科技代替了人文。睜只眼觀察；閉只眼思考?？傊栊扌腥宋牡姆椒矫婷?文學(xué)的：敘事 哲學(xué)的：辯證 神學(xué)的：敬畏 國學(xué)的：沉穩(wěn) 美學(xué)的：尊重 教育的：知性 心理的：理解 做人的：謙卑 .敬敬 畏畏學(xué)會敬畏，懂得謙卑 生、老、病、死是自然規(guī)律，醫(yī)患都當(dāng)敬畏。 面對生命： 當(dāng)一個求不死的患者碰到一個敢于“救死”的醫(yī)生，而結(jié)果卻又脫不了自然律時，另一個結(jié)果就必然發(fā)生醫(yī)療糾紛。中國醫(yī)療現(xiàn)況的根源之二 “跑偏”的盲目崇拜其實“日光之下，并無新事”，生老病死依舊循環(huán)往復(fù)面對危重患者時的承諾

18、 只能是盡力！ “謀事在人，成事在天”的事實，最適合于各種醫(yī)療行為。一個有限的人，且能無所敬畏一個有限的人，且能無所敬畏面對終未期患者,你能做什么？ 臨終關(guān)懷。 但是，但是！在一個無神論的國度，在一個人定勝天的國度，在一個自以為“科技”能上天入海，無所不能的國度，我們拿什么來關(guān)懷臨終。重樹“敬畏” 我們只能、也必須敬天、敬地、敬。敬畏生命、敬畏一切自然規(guī)律，甚至疾病本身，在很多情況下我們追求的更應(yīng)該是適度、平衡與共生。如室早、如某些微生物的感染。還有很多生理的而非病理、抑或是病理的現(xiàn)象。中國：每年中國：每年8萬人因濫用抗生素死亡萬人因濫用抗生素死亡美國，買抗生素可比買槍難度大美國，買抗生素可比

19、買槍難度大學(xué)會敬畏，懂得謙卑沒了，才知道啥叫沒了！沒了，才知道啥叫沒了！面面 對對面對面對與與“疾病疾病”共生存共生存 我們當(dāng)意識到人類能力有限，從消滅疾病的幻覺中醒來，學(xué)著與“疾病”共生存。 脫掉“救死扶傷”的“天使”外衣，回歸到人的自然屬性中，學(xué)會面對 。關(guān)于生理性的老化與“疾病” MDRD計算eGFR公式所想到的 eGFR=186SCr-1.154年齡-0.203 0.742（女性） 我不知道，對于血肌酐僅96umol/L老年人的CKD III-IV期是“病”出來，還是算出來的？當(dāng)一個生理性的減退我們不能面對的時候.學(xué)會面對，敢于面對 面對容顏不在 面對慢慢的老去 面對各臟器功能的慢慢衰

20、退 面對人類的有限 面對科技的無助 .同樣需要敢于面對的同樣需要敢于面對的“心理訴求心理訴求” 北京安貞李艷芳教授坦言：“自己坐診上海某醫(yī)療機構(gòu)特需門診，掛號費1500元，就診者中大多數(shù)都是心臟神經(jīng)大多數(shù)都是心臟神經(jīng)癥癥”。 難道李教授在安貞的就診者就都成了“疑難雜癥” ？聽病人講故事才是真聽病人講故事才是真“特需特需”沒有質(zhì)量評估，醫(yī)生大多是瞎忙沒有質(zhì)量評估，醫(yī)生大多是瞎忙 我（霍勇）每周一、三、五出門診，每次門診我（霍勇）每周一、三、五出門診，每次門診15個病人，實際上這個病人，實際上這15個病人中個病人中10個病人是不用歸我看個病人是不用歸我看的。我的工作其實只要其中的一點點就夠了。的。我的工作其實只要其中的一點點就夠了。 為什么國家強行叫停公立醫(yī)院盲目擴張？公立醫(yī)院為什么國家強行叫停公立醫(yī)院盲目擴張？公立醫(yī)院的擴大，就像腫瘤一樣，越大越收病人，越收病人就的擴大，就像腫瘤一樣，越