支付制度改革的趨勢課件

1、支付制度改革的趨勢支付制度改革的趨勢支付制度改革的趨勢支付制度改革的趨勢 目前北京市醫(yī)療保險支付方式采用項目付費，服務(wù)價格十五年沒有調(diào)整，造成價值明顯扭曲 人口老齡化趨勢已顯現(xiàn)，醫(yī)療保險繳費規(guī)定，在職繳費，退休不繳費，而退休人員的醫(yī)療費用占醫(yī)療保險支出的70%以上，收支不平衡將是必然 住院醫(yī)療服務(wù)成本結(jié)構(gòu)中藥品和耗材68%顯然違背管理原則 支付方式改革成為醫(yī)療改革的引擎支付制度改革的趨勢北京與澳大利亞住院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)比較北京與澳大利亞住院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)比較北京北京澳大利亞澳大利亞支付制度改革的趨勢不同支付制度的比較不同支付制度的比較項目付費制預(yù)定額付費制總額預(yù)付制計費單元服務(wù)項目服務(wù)項目住院住院

2、1 1日或日或1 1次住院次住院總服務(wù)量總服務(wù)量優(yōu)點適合制定醫(yī)療技適合制定醫(yī)療技術(shù)科室預(yù)算，滿術(shù)科室預(yù)算，滿足病人要求；促足病人要求；促進技術(shù)發(fā)展進技術(shù)發(fā)展適合制定年度預(yù)算；適合制定年度預(yù)算；優(yōu)化臨床服務(wù)過程；優(yōu)化臨床服務(wù)過程；降低治療成本；可以降低治療成本；可以評估臨床治療結(jié)果評估臨床治療結(jié)果適合長期計劃；提倡預(yù)適合長期計劃；提倡預(yù)防為主；提高衛(wèi)生資源防為主；提高衛(wèi)生資源的使用效率；可以評估的使用效率；可以評估衛(wèi)生服務(wù)整體工作衛(wèi)生服務(wù)整體工作缺點醫(yī)療總成本難控醫(yī)療總成本難控制制抑制某些技術(shù)發(fā)展抑制某些技術(shù)發(fā)展某些嚴(yán)重病例得不到及某些嚴(yán)重病例得不到及時治療時治療監(jiān)管目標(biāo)費用費用流程流程結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)

3、適用范圍防風(fēng)險防風(fēng)險防醫(yī)療資源濫用防醫(yī)療資源濫用防過度的醫(yī)療防過度的醫(yī)療實施難點核心項目價格調(diào)核心項目價格調(diào)整困難整困難技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求較高技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求較高對服務(wù)提供部門管理者對服務(wù)提供部門管理者能力要求高能力要求高支付制度改革的趨勢各利益相關(guān)者在三種支付制度中的各利益相關(guān)者在三種支付制度中的行為表現(xiàn)行為表現(xiàn)相關(guān)者相關(guān)者按服務(wù)項目支付按服務(wù)項目支付按診斷相關(guān)組定額預(yù)付按診斷相關(guān)組定額預(yù)付總額預(yù)付總額預(yù)付政府政府平衡各方利益平衡各方利益平衡各方利益平衡各方利益平衡各方利益平衡各方利益保險機構(gòu)保險機構(gòu)重點管理費用，核心價格重點管理費用，核心價格調(diào)整滯后調(diào)整滯后重點管理質(zhì)量，與預(yù)算掛鉤重點管理質(zhì)量，與預(yù)

4、算掛鉤嚴(yán)格預(yù)算管理，兼顧嚴(yán)格預(yù)算管理，兼顧管管理質(zhì)量理質(zhì)量醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)激勵機制、收入導(dǎo)向激勵機制、收入導(dǎo)向提高效率、調(diào)整結(jié)構(gòu)、招標(biāo)采提高效率、調(diào)整結(jié)構(gòu)、招標(biāo)采購，縮短平均住院日，使用臨購，縮短平均住院日，使用臨床路徑床路徑 ，病例難度升級，病例難度升級控制成本，加強健康管控制成本，加強健康管理，減少供給理，減少供給醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)消費誘導(dǎo)消費重視應(yīng)用研究，參與管理，引重視應(yīng)用研究，參與管理，引進新技術(shù)，適宜使用高值藥品進新技術(shù)，適宜使用高值藥品和耗材，病例難度升級和耗材，病例難度升級費用支出前松后緊，推費用支出前松后緊，推諉患者諉患者雇主雇主反對提高醫(yī)療保險費用反對提高醫(yī)療保險費用反對

5、提高醫(yī)療保險費用反對提高醫(yī)療保險費用反對提高醫(yī)療保險費用反對提高醫(yī)療保險費用患者患者要求降低個人負(fù)擔(dān)、要求要求降低個人負(fù)擔(dān)、要求使用貴重藥品和耗材使用貴重藥品和耗材要求使用貴重藥品和耗材要求使用貴重藥品和耗材要求醫(yī)療機構(gòu)提供更好要求醫(yī)療機構(gòu)提供更好的服務(wù)，使用貴重藥品的服務(wù)，使用貴重藥品和耗材和耗材供應(yīng)商供應(yīng)商技術(shù)改造，推動藥品耗材技術(shù)改造，推動藥品耗材占總費用比例占總費用比例技術(shù)創(chuàng)新，提供核心技術(shù)產(chǎn)品技術(shù)創(chuàng)新，提供核心技術(shù)產(chǎn)品公司兼并，形成壟斷公司兼并，形成壟斷企業(yè)兼并，形成壟斷企業(yè)兼并，形成壟斷支付制度改革的趨勢支付方式改革中各利益相關(guān)者的支付方式改革中各利益相關(guān)者的利益、利益、價值價值和

6、權(quán)力和權(quán)力相關(guān)者相關(guān)者利益利益價值價值權(quán)力權(quán)力政府政府財政負(fù)擔(dān)財政負(fù)擔(dān)尋求社會穩(wěn)定尋求社會穩(wěn)定決定支付制度改革決定支付制度改革保險機構(gòu)保險機構(gòu)收支平衡收支平衡追求效益最大化追求效益最大化設(shè)計支付制度改革設(shè)計支付制度改革醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)費用構(gòu)成比醫(yī)療服務(wù)費用構(gòu)成比追求收益最大化追求收益最大化參與支付制度改革參與支付制度改革醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員人員工資增長率人員工資增長率追求發(fā)展追求發(fā)展參與支付制度改革參與支付制度改革雇主雇主醫(yī)療保險基金繳費比例醫(yī)療保險基金繳費比例追求利潤最大化追求利潤最大化建議降低保費建議降低保費患者患者個人現(xiàn)金支付比率個人現(xiàn)金支付比率追求效用最大化追求效用最大化呼吁降低個

7、人負(fù)擔(dān)呼吁降低個人負(fù)擔(dān)供應(yīng)商供應(yīng)商藥品和耗材費用比藥品和耗材費用比追求利潤最大化追求利潤最大化反對支付制度改革反對支付制度改革支付制度改革的趨勢 醫(yī)療保險按項目付費對提供者和收入較高的患者是有利的，保方支出不易控制 總額支付對保方更有利，對有實力的提供方有抑制作用 定額支付是保方、提供者及患者都能接受但各方都不會完全滿意 drgs是醫(yī)?；既侥軌蚬沧R的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的分類工具 選擇drg-pps成為支付方式改革的必然趨勢支付制度改革的趨勢引進drg進行醫(yī)院績效管理支付制度改革的趨勢 2003年我院胡牧受北京市政府有關(guān)部門的委托牽頭組織北京市drgs-pps項目組開展研究 2005年醫(yī)院進一步縮短

8、平均住院日，而醫(yī)院績效管理存在存在著鞭打快牛的現(xiàn)象，使用drgs對住院服務(wù)工作進行相對客觀的評價，調(diào)整了科室工作計劃 2009年應(yīng)用病理綜合指數(shù)（cmi）作為考核指標(biāo)和激勵依據(jù)，防止科室為了提高效率而舍棄收治復(fù)雜病例。支付制度改革的趨勢17家三甲醫(yī)院的治療疾病范圍和技術(shù)難度分布（2010年）cmidrgs組數(shù)支付制度改革的趨勢2010 年十七家醫(yī)院單位（執(zhí)業(yè)醫(yī)生）產(chǎn)出（權(quán)重）十七家醫(yī)院單位（執(zhí)業(yè)醫(yī)生）產(chǎn)出（權(quán)重）支付制度改革的趨勢2010年17家醫(yī)院時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)時間消耗指數(shù)費用消耗指數(shù)支付制度改革的趨勢2010年十七家醫(yī)院低風(fēng)險組死亡率支付制度改革的趨勢2010年十七家醫(yī)院中低風(fēng)

9、險組死亡率支付制度改革的趨勢2010年17家醫(yī)院績效指標(biāo)值匯總 醫(yī)院名稱醫(yī)院名稱病例組合病例組合指數(shù)指數(shù)drg組數(shù)組數(shù)費用效率費用效率指數(shù)指數(shù)時間效率時間效率指數(shù)指數(shù)低風(fēng)險死亡低風(fēng)險死亡率率中低風(fēng)險中低風(fēng)險死亡率死亡率信息信息可靠性可靠性北京大學(xué)第三醫(yī)院1.012 5530.942 0.726 0.01%0.09%99.06協(xié)和醫(yī)院1.004 5530.994 0.794 0.03%0.33%81.25積水潭醫(yī)院1.271 4861.277 0.978 0.03%0.28%94.35同仁醫(yī)院0.888 5331.036 1.035 0.01%0.29%94.47北大一院0.962 5501.0

10、07 0.928 0.03%0.22%94.95人民醫(yī)院1.077 5351.068 0.903 0.01%0.37%97.13安貞醫(yī)院1.936 4401.206 0.891 0.04%0.56%87.10中日醫(yī)院0.969 5331.182 1.027 0.01%0.22%85.61天壇醫(yī)院1.591 4671.001 0.977 0.03%0.28%94.95支付制度改革的趨勢 使用drg幫助醫(yī)院提高了績效管理的精度，到2010年醫(yī)院平均住院日降至7.27天，相當(dāng)于全市三級醫(yī)院的72.6%，單位費用只相當(dāng)與全市三級醫(yī)院的94.2%，在提高效率同時沒有使疾病復(fù)雜程度降低， cmi保持在1以

11、上，沒有影響醫(yī)療質(zhì)量，低風(fēng)險死亡病組死亡率在0.01%，中低風(fēng)險死亡率在0.09%支付制度改革的趨勢電子病歷提高業(yè)務(wù)運行效率電子病歷提高業(yè)務(wù)運行效率支付制度改革的趨勢 醫(yī)療保險患者采用病種組合付費（drg-pps），結(jié)算的依據(jù)為病案首頁作為結(jié)算的依據(jù)；醫(yī)療保險部門要求在出院患者出院后5個工作日內(nèi)完成結(jié)算，而病案室5個工作日僅能回收85.96%的病歷 完成病案首頁填報，前提條件是整個病案的完成；因此，在醫(yī)院服務(wù)效率不斷的提高時，保證病歷書寫、簽字、歸檔并且要保質(zhì)保量完成，必須通過技術(shù)手段來實現(xiàn)，建立電子病案系統(tǒng)成為選項支付制度改革的趨勢影響運行流程的環(huán)節(jié)因素 病歷回收情況病歷回收情況：患者出院后

12、第2個工作日紙質(zhì)病歷回收率在50%左右 處理日期處理日期病歷回收率病歷回收率2011-10-262011-10-2654.3%54.3%2011-10-272011-10-2751.0%51.0%2011-10-282011-10-2846.0%46.0%2011-10-312011-10-3161.5%61.5%患者出院后第患者出院后第3 3個工作日個工作日患者出院后第患者出院后第4 4個工作日個工作日患者出院后第患者出院后第5 5個工作日個工作日68%68%75.51%75.51%86.96%86.96%支付制度改革的趨勢影響運行流程的環(huán)節(jié)因素 首頁整理編碼過程中對病歷類型的需求 完全依靠

13、電子病歷：約完全依靠電子病歷：約97%必需紙質(zhì)病歷：約必需紙質(zhì)病歷：約3%原因：超聲、內(nèi)鏡等結(jié)果沒有完全接入原因：超聲、內(nèi)鏡等結(jié)果沒有完全接入病歷內(nèi)容缺陷病歷內(nèi)容缺陷死亡病歷：死亡病歷：處理日期處理日期病例總數(shù)病例總數(shù)因電子病歷缺陷未處理病例數(shù)（因電子病歷缺陷未處理病例數(shù)（% %）2011-10-262011-10-2648481 1（2.1 2.1 ） 2011-10-272011-10-2751511 1（2.0 2.0 ）2011-10-282011-10-2853532 2（1.91.9）2011-10-312011-10-3139390 0（0 0）支付制度改革的趨勢影響運行流程的環(huán)

14、節(jié)因素-醫(yī)生首頁診斷及操作填寫質(zhì)量醫(yī)生首頁診斷及操作填寫質(zhì)量支付制度改革的趨勢未入組：每日未入組：每日20-47例例每日每日39-100例例占出院人數(shù)占出院人數(shù)25.43%占97%每日39-100例每日10-33例占當(dāng)日病歷平均28.98%實際完成上傳每日實際完成上傳每日19-53例例占應(yīng)醫(yī)保結(jié)算的占應(yīng)醫(yī)保結(jié)算的50.17%支付制度改革的趨勢 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：維護好國際疾病分類icd-10、國際手術(shù)分類icd-9-cm（3）臨床版，滿足臨床醫(yī)生和病案編碼共同需要 與檢驗、檢查系統(tǒng)連接，直接獲得結(jié)果，加快完成病歷的速度，97%病案首頁通過電子病歷處理完成 與臨床路徑銜接保證服務(wù)質(zhì)量，同時也使病案首頁填

15、報質(zhì)量得到提高，不規(guī)范病案由20%降至6%以下 基本保證了醫(yī)療保險患者結(jié)算支付制度改革的趨勢引進病例組的概念引進病例組的概念提高臨床路徑入組率提高臨床路徑入組率支付制度改革的趨勢臨床路徑試點分四個階段推進 準(zhǔn)備實施階段(2009.12至2010.3.30) 初步實施階段(2010.4.1.至6.30) 逐步鋪開階段(2010.8.10至2011.2.28) 全面鋪開階段(2011.3.1至今)支付制度改革的趨勢 在實施drgs-pps確保醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療保險管理部門要求醫(yī)療機構(gòu)對定額付費的住院病人使用臨床路徑，入徑要達(dá)到80%以上支付制度改革的趨勢根據(jù)診斷自動入路徑提示支付制度改革的趨勢電子病歷

16、系統(tǒng)中的路徑執(zhí)行控制支付制度改革的趨勢路徑執(zhí)行統(tǒng)計支付制度改革的趨勢路徑變異統(tǒng)計表支付制度改革的趨勢診斷診斷drgsdrgs病例組臨床路徑病例組臨床路徑手術(shù)手術(shù)支付制度改革的趨勢臨床路徑試點中的幾個考核指標(biāo)： 管理疾病入徑率80%以上 管理疾病覆蓋率80%以上 管理疾病入徑退出率10%以下 p基本項目符合率達(dá)到99%p核心項目實施時間符合率95%以上支付制度改革的趨勢 手術(shù)操作8千多個，組合的病歷可達(dá)十幾萬，如果每一個診斷或操作編一個臨床路徑，要使80%住院病人通過臨床路徑幾乎不可能；根據(jù)drgs分組，在單病種臨床路徑基礎(chǔ)上，按照醫(yī)療服務(wù)流程近似設(shè)計研發(fā)出能夠照顧多個疾病和手術(shù)操作病組臨床路徑 北京市實施drg付費108組，我院為這些病組編制275個臨床路徑，從而使80%以上的病例能夠入組，大大減輕了臨床編制路徑的工作量，同時也使管理部門能夠有效監(jiān)管。支付制度改革的趨勢小結(jié)支付制度改革的趨勢建立有效的組織保障體系是實施的關(guān)鍵 領(lǐng)導(dǎo)小組：院長負(fù)責(zé)全體院領(lǐng)導(dǎo)班子參加 協(xié)調(diào)小組： 醫(yī)療保險辦公室負(fù)責(zé)，黨院辦醫(yī)務(wù)處經(jīng)管辦財務(wù)處護理部病案參加 績效管理組：經(jīng)管辦負(fù)責(zé)，財務(wù)處、醫(yī)務(wù)處等科室參與 電子病歷組：病案室負(fù)責(zé)，信息中心配合，臨床科室選派專家參與 臨床路徑：醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)，信息配合，各臨床