急性胰腺炎的護理查房_1

1、最新資料推薦急性胰腺炎的護理查房急性胰腺炎的護理查房查房時間：2019 年11月21日星期五主持人：毛世芳，陳妮主查人：湯燕參加人員：毛世芳，陳妮，湯燕，吳宇超，李金鳳，周成利，吳明蔚，胡娟，楊益。責(zé)任護士：湯燕病史回顧：患者羅艷輝，女，42歲。突發(fā)中上腹痛20小時，呈鈍痛，向左肩背部腰部放射，與體位 無關(guān)，伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛無改善。既往有膽囊炎史。伴腹脹，肛門停止排氣排便。為進一步診治，到我院就診。查體：T:36.3 C, P:111 次/ 分，R :21 次/ 分，BP:111/76mmhg。神志清楚精神，被動體位。面容與表情痛苦。腸鳴音減弱，雙下肢無水腫。甲狀腺無腫大，壓痛。

2、診斷：急性胰腺炎 實驗室檢查：腹部B超顯示急性胰腺炎。血淀粉酶為1071.2U/L，胰淀粉酶為 1014.1U/L，白細胞計數(shù) 18.8210*9/L，中性粒細胞 91.94%甘油三酯 7.27mmol/L，血氣分析 提示代謝性酸中毒。疾病介紹概念：急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥。病因 膽石癥（包括膽道微結(jié)石）酗酒 高脂血癥特發(fā)性臨床分型：水腫型和出血壞死型兩種臨床表現(xiàn)：（吳宇超回答）水腫型胰腺炎主要癥狀為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱，而出血壞死型胰腺炎可出現(xiàn)休克、高熱、黃疸、腹脹以至腸麻 痹、腹膜刺激征以及皮下出現(xiàn)淤血斑等。1. 一般癥狀（吳明蔚回答）（1）腹痛：為

3、最早出現(xiàn)的癥狀，往往在暴飲暴食或極度疲勞之后發(fā)生，多為突然發(fā)作，位于上腹正中或偏左。疼痛為持續(xù)性進行性加重，似刀割樣。疼痛向背部、脅部放射。若為出血壞死性胰腺炎，發(fā)病后短暫時間內(nèi)即為全腹痛、急劇腹 脹，同時很快即出現(xiàn)輕重不等的休克。最新資料推薦(2) 惡心、嘔吐:發(fā)作頻繁，起初為進入食物膽汁樣物，病情進行性加重，很快即 進入腸麻痹，則吐出物為糞樣。(3) 黃疸：急性水腫型胰腺炎出現(xiàn)的較少，約占1/4。 而在急性出血性胰腺炎則出現(xiàn)的較多。(4) 脫水：急性胰腺炎的脫水主要因腸麻痹、嘔吐所致，而重型胰腺炎在短 短的時間內(nèi)即可出現(xiàn)嚴重的脫水及電解質(zhì)紊亂。出血壞死型胰腺炎，發(fā)病后數(shù)小時至 10幾小時即

4、可呈現(xiàn)嚴重的 脫水現(xiàn)象，無尿或少尿。(5) 由于胰腺大量炎性滲出，以致胰腺的壞死和局限性膿 腫等，可出現(xiàn)不同程度的體溫升高。若為輕型胰腺炎，一般體溫在 39C以內(nèi)，35天即可下降。 而重型胰腺炎，則體溫常在3940C，常出現(xiàn)譫妄，持續(xù)數(shù)周不 退，并出現(xiàn)毒血癥的表現(xiàn)。(6) 少數(shù)出血壞死性胰腺炎，胰液以至壞死溶解的組織沿 組織間隙到達皮下，并溶解皮下脂肪，而使毛細血管破裂出血，使局 部皮膚呈青紫色，有的可融成大片狀，在腰部前下腹壁，亦可在臍周 出現(xiàn)。(7) 胰腺的位置深在，一般的輕型水腫型胰腺炎在上腹部深處有壓痛，少數(shù)前腹壁有明顯壓痛而急性重型胰腺炎，由于其大量的胰腺溶解、壞死、出血，則前、 后

5、腹膜均被累及，全腹肌緊、壓痛，全腹脹氣，并可有大量炎性腹水, 可出現(xiàn)移動性濁音。腸鳴音消失，出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。（8）由于滲出液的炎性刺激，可出現(xiàn)胸腔反應(yīng)性積液，以 左側(cè)為多見，可引起同側(cè)的肺不張，出現(xiàn)呼吸困難。（9）大量的壞死組織積聚于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，在上腹可以看到 一隆起性包塊，觸之有壓痛，往往包塊的邊界不清。少數(shù)病人腹部的壓痛等體征已不明顯，但仍然有高熱、白細胞計 數(shù)增高以至經(jīng)常性出現(xiàn)似部分性腸梗阻的表現(xiàn)。2. 局部并發(fā)癥（楊益回答）（1）胰腺膿腫：常于起病23周后出現(xiàn)。此時患者高熱伴中毒癥狀，腹痛加重，可捫及上腹部包塊，白細 胞計數(shù)明顯升高。穿刺液為膿性，培養(yǎng)有細菌生長。（2）胰腺假性囊腫：

6、多在起病34周后形成。體檢?？蓲屑吧细共堪鼔K，大的囊腫可壓迫鄰近組織產(chǎn)生相應(yīng)癥 狀。3. 全身并發(fā)癥（楊益回答）常有急性呼吸衰竭、急性 腎衰竭、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、敗血癥及真菌感染、高 3 / 7血糖等并發(fā)癥。護理診斷/問題疼痛有體液不足的危險恐懼護理措施：(胡娟提出的)1.疼痛腹痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。(1) 休息與體位：病人應(yīng)絕對臥床休息，以降 低機體代謝率。(2) 禁飲食和胃腸減壓：多數(shù)病人需禁飲食13天，明顯腹脹者需行胃腸減壓。(3) 導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法：腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，但哌替啶反復(fù)、長期使用可導(dǎo)致成癮。(4) 醫(yī)囑積極

7、給予藥物治療：(李金鳳提出的)2.有體液不足的危險：與嘔吐、禁食、胃 腸減壓、或出血有關(guān)。(1) 病情觀察：注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察和記錄引 流量及性質(zhì)。觀察病人皮膚粘膜色澤彈性有無變化，判斷失水程度。(2) 準確記錄24h出入量，作為補液的依據(jù)。出血壞死型胰腺炎病人應(yīng)注意有無多器官功能衰竭的表 現(xiàn)。定時留取標本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血 清電解質(zhì)的變化， 做好動脈血氣分析的測定。（3）維持水、電解質(zhì)平衡：禁食病人每天的液體入量常需達到 3000ml以上；注意根據(jù) 病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時補充因嘔吐、發(fā) 熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)

8、。如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥。根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時測定中心靜脈壓， 以決定輸液量 和速度。快建立靜脈通路，必要時靜脈切開，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或 全血，補充血容量。病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸入 。（4）防止低血容量性休克：迅速準備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管切開包等?！局艹衫蚶蠋熝a充的其他護理診斷/問題】 1 .體溫過 高 2 .恐懼與腹痛劇烈及病情進展急驟有關(guān)。急性腎衰竭、心功能不全與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：DIC、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征。最新資料推薦4.知識缺乏缺乏有關(guān)本病的病因和預(yù)防知識?！窘】抵笇?dǎo)】1 .疾病預(yù)防知識指導(dǎo)：向病人及家屬介紹本病的主要誘發(fā)因素和疾病的過程，教育病人 積極治療膽道疾病，注意防治膽道蛔蟲。2.生活指導(dǎo)：指導(dǎo)病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識，病人平時應(yīng)養(yǎng)成規(guī)律進食習(xí) 慣，避免暴飲暴食。應(yīng)避免刺激強、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物，戒除煙酒，防止復(fù)發(fā)。（毛世芳護士長補充）預(yù)防急性胰腺炎小知識：預(yù)防急性胰腺炎最