腎性貧血課件

1、23ckd患者ckd分期丁小強(qiáng)等.復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版).2009;36:562-565 ckd 期貧血患病率即高達(dá)22%，隨著腎功能下降貧血患病率進(jìn)一步升高，ckd 期貧血患病率高達(dá)98. 86% ckd 分期越晚，貧血患病率越高貧血患病率(%)4hb 12g/dl 的患者比例(%)26.775.541.653.602040608012345ckd 分期功能性鐵缺乏功能性鐵缺乏(21.6%)絕對鐵缺乏絕對鐵缺乏(38.6%)僅僅40%有足夠有足夠的鐵儲備的鐵儲備(n=794) 貧血可見于各期ckd患者，其主要原因是鐵缺乏 開始透析治療時， ckd患者普遍存在鐵缺乏美國多中心（237名臨床醫(yī)生）的

2、調(diào)研結(jié)果：共包括5222例成人ckd患者。mcclellan w et al. crmo 2004; 20: 1501-1510對1999-2000年在779家中心開始透析治療的1997例患者的回顧性分析數(shù)據(jù). valderrbano f et al. ndt 2003; 18: 89-1005p 血透過程中長期少量失血每次治療期間，部分血液殘留在透析器的纖維及膜上反復(fù)采集血液標(biāo)本凝血障礙引起無癥狀胃腸道出血、月經(jīng)量過多引起血透患正常飲食每日攝入鐵為1 mg，相當(dāng)于2 ml 血液的含鐵量，因此長期少量失血足以引起缺鐵p 血透患者食欲減退、胃腸道酸化能力減弱、應(yīng)用磷結(jié)合劑等引起鐵吸收減少p 患者

3、接受促紅素治療，鐵儲備急劇減少p 血透患者每年失鐵總量達(dá)1000 3000 mg6小結(jié)78kdigo和erbp指南及中國專家共識均推薦，伴有貧血的ckd患者(無論年齡和ckd分期)，初次評估貧血需包括以下檢測：全血細(xì)胞計數(shù)(cbc)，包括血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)和分類、血小板計數(shù)絕對網(wǎng)織紅細(xì)胞血清鐵蛋白水平血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(tsat)血清維生素b12和葉酸水平 指南推薦貧血的評估指標(biāo) 中華腎臟病雜志 2013年5月第29卷第5期 按照who推薦，海平面水平地區(qū)，年齡15歲，男性hb130g/l，成年非妊娠女性血紅蛋白120g/l，成年妊娠女性110g/l，可診斷貧血 9國內(nèi)外指南

4、均推薦esa、鐵劑是慢性腎臟貧血最重要的兩種治療方法，并且分章節(jié)對兩者進(jìn)行介紹1011提高警惕個體化評估esa能否改善生活質(zhì)量糾正患者缺鐵yesno貧血治療目標(biāo)人群有無其他貧血原因鐵劑治療yesyesyes糾正相關(guān)原因（炎癥等）nokdigo public review 2012評估esa治療潛在風(fēng)險（腫瘤/中風(fēng)等）hb10.0g/dlno是否透析noyes開始esa初始治療：epoetin 20-50 iu/kg 每周3次darbepoetin 0.45 ug/kg 每周一次或0.75 ug/kg 每兩周1次yeshb10.0g/dlyeshb10.0g/dlnoyes12kdigo pub

5、lic review 20121314指南推薦鐵劑年份指南名稱推薦內(nèi)容2012kdigo1 成人ckd貧血患者未給予鐵劑或esa治療/應(yīng)用esa治療時，希望在不采用esa治療的情況下升高h(yuǎn)b濃度/希望升高h(yuǎn)b水平或降低esa劑量，且tsat30%，且sf500 ng/ml(500 g/l)，建議嘗試靜脈鐵劑治療(nd-ckd患者給予靜脈鐵劑或1-3月口服鐵劑治療)2013erbp2 同上2013中國專家共識3 nd患者及pd患者可先試用口服途徑補(bǔ)鐵，或根據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接應(yīng)用靜脈鐵劑治療 hd患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補(bǔ)鐵 口服補(bǔ)鐵劑量為200 mg/d，13個月后再次評價鐵狀態(tài)，如果鐵狀態(tài)、血

6、紅蛋白沒有達(dá)到目標(biāo)值(每周esa100-150 iu/kg體質(zhì)量治療條件下)，或口服鐵劑不耐受者，推薦改用靜脈鐵劑1.kdigo指南.2012 2.erbp指南.2013. 3.腎性貧血診斷與治療中國專家共識.201315慢性炎癥狀態(tài)（包括臨床或亞臨床感染）及營養(yǎng)不良可誤導(dǎo)醫(yī)師認(rèn)為病人“鐵負(fù)荷過度”, 此時若據(jù)此誤判而不給病人補(bǔ)充或過早停用靜脈鐵劑，即可能導(dǎo)致病人缺鐵，降低epo療效鐵狀態(tài)clin j am soc nephro , 2006, 1:s4-s8kidney int, 2006, 69:54-58 處理對策：不據(jù)一次檢驗(yàn)結(jié)果做判斷，需要多 次動態(tài)檢查；注意判斷有無炎癥（化驗(yàn) hs

7、crp 等)及營養(yǎng)不良等影響因素；可以試用靜脈鐵劑 觀察貧血治療反應(yīng)162.1.12.1.1 成人成人ckdckd貧血患者未給予鐵劑或貧血患者未給予鐵劑或esaesa治療，出現(xiàn)以下治療，出現(xiàn)以下情況時，情況時，建議嘗試靜脈鐵劑治療建議嘗試靜脈鐵劑治療( (或或ckdckd非透析患者或可嘗非透析患者或可嘗試試1-31-3月口服鐵劑治療月口服鐵劑治療) )非必須開始使用esa時，有望使hb濃度升高tsat 30%并且鐵蛋白500ng/ml(500ug/l)* *取決于患者的癥狀和總體臨床目標(biāo)，包括避免輸血、活動取決于患者的癥狀和總體臨床目標(biāo)，包括避免輸血、活動性感染治愈后貧血相關(guān)癥狀的改善。性感染

8、治愈后貧血相關(guān)癥狀的改善。鐵劑治kdigo public review 201217鐵劑治療方式2.1.3 需要補(bǔ)鐵的ckd非透析患者根據(jù)以下情況選擇鐵劑治療的方式： 缺鐵的嚴(yán)重度 靜脈通路情況 先前對口服鐵劑治療的反應(yīng) 先前口服或靜脈鐵劑治療的副作用 病人主訴和費(fèi)用2.1.4隨后ckd患者鐵劑治療的指導(dǎo)需根據(jù)： 近期鐵劑治療后hb的反應(yīng) 持續(xù)血液丟失 鐵狀態(tài)檢測(tsat和鐵蛋白) hb濃度 應(yīng)用esa治療的患者中esa無反應(yīng)和esa劑量 各參數(shù)的變化趨勢和患者的臨床情況kdigo public review 201218研究設(shè)計n靜脈蔗糖鐵劑量 hb基線值 (g/dl)時間esa劑量改變

9、vs 基線richardson 2001連續(xù)患者，單中心386n x 50 mg 鐵(維樂福)11.324個月降低約47% li 2008隨機(jī)單中心136200 mg 鐵/周給予8周，之后100 mg 鐵/周給予4周8.112個周降低約27%schiesser 2006單組，多中心5024 x 50 mg 鐵/周12.16個月降低約38.5%descombes 2000單組，單中心25按照血清鐵蛋白水平調(diào)整劑量11.518個月降低約32% hussain 1998雙組，單中心20100 mg 鐵，2次/周，或口服鐵7.8-8.03個月維樂福 vs口服鐵，esa劑量降低約25%靜脈蔗糖鐵減少es

10、a使用劑量1. richardson d et al. am j kidney dis 2001;38:109-117, 2. li h et al. blood purif 2008;26:151-6, schiesser d et al. nephrol dial transplant 2006;21:2841-2845, 4. descombes e et al. nephron 2000;84:196-197, 5. hussain r et al. nephrology 1998;4:105-10819鐵劑治療ckd患者缺鐵性貧血接受esa治療的患者均推薦使用1降低患者對esa的抵抗

11、2可降低/避免患者對esa的需求3鐵劑通常是ckd貧血患者規(guī)定使用的治療方法41.locatelli f et al. nephrol dial transplant 2004; 19(suppl 2): ii1ii47 2. kalantar-zadeh k et al. adv chronic kid dis 2009; 16: 143-151 3. macdougall ic. curr med res opin 2009. epub ahead of print 4. valderrbano f et al. nephrol dial transplant 2003; 18: 89-1

12、00202.2.1 esa2.2.1 esa治療時，至少治療時，至少每三個月每三個月評估鐵狀態(tài)（評估鐵狀態(tài)（tsattsat和鐵和鐵蛋白蛋白) )，包括決定已接受鐵劑治療的患者是否繼續(xù)使用鐵，包括決定已接受鐵劑治療的患者是否繼續(xù)使用鐵劑治療。劑治療。2.2.2 2.2.2 初始或增加初始或增加esaesa劑量、體內(nèi)血液丟失、靜脈鐵劑治劑量、體內(nèi)血液丟失、靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效和其他鐵儲備減少的情況時，需要療后監(jiān)測療效和其他鐵儲備減少的情況時，需要更頻繁更頻繁的監(jiān)測鐵狀態(tài)的監(jiān)測鐵狀態(tài)(tsat(tsat和鐵蛋白和鐵蛋白) )。鐵狀態(tài)評估頻率kdigo public review 2012212.

13、3 2.3 初始靜脈右旋糖酐鐵和非右旋糖酐鐵治療，建議開始輸注后患初始靜脈右旋糖酐鐵和非右旋糖酐鐵治療，建議開始輸注后患者應(yīng)被嚴(yán)密監(jiān)測，同時需配有復(fù)蘇藥物和受過專業(yè)培訓(xùn)的人員處理者應(yīng)被嚴(yán)密監(jiān)測，同時需配有復(fù)蘇藥物和受過專業(yè)培訓(xùn)的人員處理嚴(yán)重的不良反應(yīng)。嚴(yán)重的不良反應(yīng)。2.4 2.4 當(dāng)患者合并急性系統(tǒng)性感染時，避免使用靜脈鐵劑治療。當(dāng)患者合并急性系統(tǒng)性感染時，避免使用靜脈鐵劑治療。常規(guī)劑量：口服鐵劑常規(guī)劑量：口服鐵劑-200mg-200mg元素鐵元素鐵/ /日日靜脈鐵劑靜脈鐵劑- -初始療程約初始療程約1g1g鐵劑治療注意事項kdigo public review 201222理想口服鐵劑的標(biāo)

14、準(zhǔn)具有與硫酸亞鐵相同的吸收率服用后口內(nèi)無金屬異味，且不使牙齒著色對胃腸粘膜無腐蝕性進(jìn)入十二指腸時呈一種穩(wěn)定的可溶狀態(tài)，無鐵離子存在無惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，便秘等副作用無毒或相對無毒 h. c. heinrich, 1969 年 瑞 士 缺 鐵 性 疾 病 會 議23力蜚能獨(dú)特pic分子結(jié)構(gòu)避免了游離鐵離子問題 pic 分子結(jié)構(gòu)被胃腸道完整吸收* 避免 常見的游離鐵離子問題 1. 消化道腐蝕 2. 口腔異味 3. 便秘 4. 鐵中毒* data on file 24力蜚能獨(dú)特的微丸結(jié)構(gòu)與國內(nèi)同類產(chǎn)品不同力蜚能獨(dú)特的微丸結(jié)構(gòu)：v更少的游離鐵離子問題，更小胃腸道刺激，更好服藥順應(yīng)性v不受胃排空因素

15、影響，藥物體內(nèi)吸收均勻，更高的生物利用度 東南大學(xué)出版社藥劑學(xué),p.3025力蜚能極少消化道副反應(yīng)n31n36n38將105例就診于血液科門診的缺鐵性貧血患者，按照入選標(biāo)準(zhǔn)，以隨機(jī)區(qū)組的方法隨機(jī)分入3個治療組，分別予以硫酸亞鐵控釋片（福乃得，500mg，每日1次）、琥珀酸亞鐵（速力菲，0.1g，每日3次）、多糖鐵復(fù)合物（力蜚能0.15g，每日2次）治療8周.每12周隨訪1次，隨訪藥物的不良反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)上海醫(yī)學(xué) 1999年 第2期 640 鐵缺乏癥的臨床流行病學(xué)研究 華山醫(yī)院 林果為 陳波斌26蔗糖鐵：滿足理想理想的靜脈鐵劑要求理想的靜脈鐵劑要求蔗糖鐵蔗糖鐵分子量分子量30-100kda

16、43kda足夠穩(wěn)定，不分解產(chǎn)生游離鐵足夠穩(wěn)定，不分解產(chǎn)生游離鐵特異性沉積在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，而非在肝實(shí)質(zhì)中特異性沉積在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，而非在肝實(shí)質(zhì)中腎臟清除率低，無蓄積的危險腎臟清除率低，無蓄積的危險僅為僅為5%不包含緩慢降解的生物聚合體，不誘導(dǎo)抗體生成不包含緩慢降解的生物聚合體，不誘導(dǎo)抗體生成arzneimittelforschung 1999;42:1439-5227理想的靜脈理想的靜脈鐵劑要求理想的靜脈鐵劑要求分子量分子量30-100kda足夠穩(wěn)定，不分解產(chǎn)生游離鐵足夠穩(wěn)定，不分解產(chǎn)生游離鐵特異性沉積在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，而非在肝實(shí)質(zhì)中特異性沉積在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，而非在肝實(shí)質(zhì)中腎臟清除率低，無蓄積的危險腎臟清除率低，無蓄積的危險不包含緩慢降解的生物聚合體，不誘導(dǎo)抗體生成不包含緩慢降解的生物聚合體，不誘導(dǎo)抗體生成arzneimittelforschung 1999;42:1439-5228維樂福1949年起使用至今的蔗糖鐵原研品種維樂福 具有超過1200萬患者年的大量使用經(jīng)驗(yàn)data on file29維樂福關(guān)注安全性維樂福的安全譜優(yōu)異且經(jīng)大量臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證，耐受性良好維樂福聯(lián)合esa治療可始終維持或顯著升高h(yuǎn)d患者的hb、tsat和鐵蛋白水平bailie et al. cli