第三章全科醫(yī)學(xué)的歷史與發(fā)展

1、 二、通科醫(yī)療的衰落與專科醫(yī)療的興二、通科醫(yī)療的衰落與?？漆t(yī)療的興起階段起階段 三、全科醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展階段三、全科醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展階段1.1.1717世紀(jì)前的歐洲醫(yī)生世紀(jì)前的歐洲醫(yī)生 2. 2.通科醫(yī)生的通科醫(yī)生的誕生誕生 3. 3.通科醫(yī)生的通科醫(yī)生的命名命名及其資格標(biāo)準(zhǔn)的建立及其資格標(biāo)準(zhǔn)的建立 4. 4.通科醫(yī)生的通科醫(yī)生的服務(wù)特點服務(wù)特點1. 1717世紀(jì)前的歐洲醫(yī)生世紀(jì)前的歐洲醫(yī)生 由于宗教神學(xué)統(tǒng)治的結(jié)果由于宗教神學(xué)統(tǒng)治的結(jié)果，醫(yī)學(xué)從古希臘自醫(yī)學(xué)從古希臘自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)倒退為然哲學(xué)醫(yī)學(xué)倒退為宗教醫(yī)學(xué)。宗教醫(yī)學(xué)。 根據(jù)根據(jù)圣經(jīng)理論解釋生命和疾病現(xiàn)象圣經(jīng)理論解釋生命和疾病現(xiàn)象，重視神重視神學(xué)

2、推理而輕視實際觀察與操作學(xué)推理而輕視實際觀察與操作，更，更反對人體反對人體解剖和外科解剖和外科這些導(dǎo)致這些導(dǎo)致“流血流血”的行為。的行為。 致使外科醫(yī)生在很長時間內(nèi)被排斥出醫(yī)生隊致使外科醫(yī)生在很長時間內(nèi)被排斥出醫(yī)生隊伍，淪為伍，淪為理發(fā)匠或絞刑吏理發(fā)匠或絞刑吏等角色。等角色。神靈主義醫(yī)學(xué)模式 這種把人類的健康與疾病，生與死都?xì)w之于無這種把人類的健康與疾病，生與死都?xì)w之于無所不在的神靈，就是人類早期的健康與疾病觀所不在的神靈，就是人類早期的健康與疾病觀，即神靈主義醫(yī)學(xué)模式。，即神靈主義醫(yī)學(xué)模式。 古希臘古希臘自然哲學(xué)自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué) 自然哲學(xué)家從自然本身來說明宇宙自然。自然哲學(xué)家從自然本身來說明

3、宇宙自然。 希波克拉底將自然哲學(xué)的理念與醫(yī)學(xué)有機(jī)希波克拉底將自然哲學(xué)的理念與醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合，提出了四體液學(xué)說，即結(jié)合，提出了四體液學(xué)說，即血液、粘液血液、粘液、黃膽汁、黑膽汁，、黃膽汁、黑膽汁，四體液配合決定著人四體液配合決定著人的健康。的健康。2 2、通科醫(yī)生的、通科醫(yī)生的誕生誕生 18世紀(jì)世紀(jì)歐洲歐洲 北美大陸的北美大陸的“移民熱移民熱” 。 為了適應(yīng)社區(qū)居民對醫(yī)療服務(wù)的需求，為了適應(yīng)社區(qū)居民對醫(yī)療服務(wù)的需求，于是所有的開業(yè)醫(yī)生，都按照多面手的于是所有的開業(yè)醫(yī)生，都按照多面手的方式進(jìn)行工作，方式進(jìn)行工作，此時通科型的醫(yī)生就誕此時通科型的醫(yī)生就誕生了。生了。 其他類型醫(yī)生的地位上升其他類型醫(yī)生

4、的地位上升 1919世紀(jì)初在英國世紀(jì)初在英國，外科醫(yī)生、藥劑師及其他類，外科醫(yī)生、藥劑師及其他類型醫(yī)生的地位迅速上升。型醫(yī)生的地位迅速上升。 例如例如: :以牛痘代替人痘預(yù)防天花的發(fā)明者詹納以牛痘代替人痘預(yù)防天花的發(fā)明者詹納爾，他以自己對人類抵御天花的巨大貢獻(xiàn)為這爾，他以自己對人類抵御天花的巨大貢獻(xiàn)為這類類“多面手多面手”醫(yī)生爭得了社會地位。醫(yī)生爭得了社會地位。預(yù)防預(yù)防天花的發(fā)明者天花的發(fā)明者3、通科醫(yī)生的通科醫(yī)生的命名命名及其資格標(biāo)準(zhǔn)及其資格標(biāo)準(zhǔn)的建立的建立 在在19世紀(jì)歐洲世紀(jì)歐洲， “通科醫(yī)生通科醫(yī)生”的資格的資格標(biāo)準(zhǔn)也建立：標(biāo)準(zhǔn)也建立：醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后若通過了醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后若通過了內(nèi)科醫(yī)療、

5、藥物、外科及接生技術(shù)的內(nèi)科醫(yī)療、藥物、外科及接生技術(shù)的考試，即可獲得考試，即可獲得“通科醫(yī)生通科醫(yī)生”的開業(yè)資的開業(yè)資格。格。l 1919世紀(jì)初英國的世紀(jì)初英國的LancetLancet雜志首次將這雜志首次將這類具有多種技能的醫(yī)生稱為類具有多種技能的醫(yī)生稱為“general “general practitioner”practitioner”，即通科醫(yī)生，即通科醫(yī)生簡稱簡稱GPGP。所以，通科醫(yī)生是所以，通科醫(yī)生是誕生于誕生于1818世紀(jì)的美洲世紀(jì)的美洲，而，而命名于命名于1919世紀(jì)的歐洲世紀(jì)的歐洲。 4、通科醫(yī)生的服務(wù)特點通科醫(yī)生的服務(wù)特點 通科醫(yī)生在社區(qū)開業(yè)，從生到死陪伴著通科醫(yī)生在社

6、區(qū)開業(yè)，從生到死陪伴著居民及其家庭，真誠地為他們提供周到居民及其家庭，真誠地為他們提供周到細(xì)致的照顧。細(xì)致的照顧。 例如經(jīng)常出診，查明病情，照料全家成例如經(jīng)常出診，查明病情，照料全家成員的疾患。員的疾患。 他們是社區(qū)民眾親密的朋友、照顧者和他們是社區(qū)民眾親密的朋友、照顧者和咨詢者，在社會上備受尊敬。咨詢者，在社會上備受尊敬。衰落衰落與專科醫(yī)療興起階段 1. 醫(yī)學(xué)?？苹c通科醫(yī)療的衰落醫(yī)學(xué)?？苹c通科醫(yī)療的衰落 l （1 1）醫(yī)學(xué)的?？苹┽t(yī)學(xué)的?？苹?. .高特異性診治手段高特異性診治手段 - -魔彈魔彈( ( 早期代表青霉素早期代表青霉素- -現(xiàn)代醫(yī)學(xué)史上一座現(xiàn)代醫(yī)學(xué)史上一座歷程碑歷程碑)

7、)l（2 2）醫(yī)學(xué)的?？苹瘜ν漆t(yī)生地位的影響）醫(yī)學(xué)的專科化對通科醫(yī)生地位的影響l 2. ?？漆t(yī)學(xué)局限性的顯現(xiàn)與通科醫(yī)療復(fù)興專科醫(yī)學(xué)局限性的顯現(xiàn)與通科醫(yī)療復(fù)興 l （1 1）?？漆t(yī)療的局限性）專科醫(yī)療的局限性 l（2 2）通科醫(yī)療的復(fù)興與全科醫(yī)學(xué)的誕生）通科醫(yī)療的復(fù)興與全科醫(yī)學(xué)的誕生 l（3 3）WONCAWONCA的誕生與發(fā)展的誕生與發(fā)展 在19世紀(jì),生物學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)和微生物學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科的迅速發(fā)展,為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)奠定了科學(xué)基礎(chǔ)。 1910-1940年間醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了第一次?？苹l(fā)展的高潮。 1917年眼科學(xué)會首先成立,此后各種?？漆t(yī)學(xué)會相繼成立,醫(yī)學(xué)從此走上了?？苹l(fā)展的道路。 第二次世界

8、大戰(zhàn)以后,科技的快速發(fā)展促進(jìn)了生物醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)一步深人,?？漆t(yī)療成為醫(yī)學(xué)的主導(dǎo)。 通科醫(yī)生數(shù)量逐漸減少,其與?？漆t(yī)生的比例從1930年的4:1降到1970年的1:4,通科醫(yī)療逐漸衰落。）“以醫(yī)院為中心，以?？漆t(yī)生為主導(dǎo)，以以醫(yī)院為中心，以專科醫(yī)生為主導(dǎo)，以消滅生物學(xué)疾病為目標(biāo)消滅生物學(xué)疾病為目標(biāo)”。l）醫(yī)生成為對疾病自然進(jìn)程線索的搜尋者，醫(yī)生成為對疾病自然進(jìn)程線索的搜尋者，患者只能言聽計從。患者只能言聽計從。 l）由于衛(wèi)生資源的配置不合理，通科醫(yī)療被由于衛(wèi)生資源的配置不合理，通科醫(yī)療被冷落。冷落。 l）由于疾病譜的改變，人們十分懷念通科醫(yī)由于疾病譜的改變，人們十分懷念通科醫(yī)療。療。三、全科醫(yī)學(xué)

9、的產(chǎn)生和發(fā)展階段三、全科醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展階段 從從2020世紀(jì)世紀(jì)5050年代后期起年代后期起，由于人口老齡化由于人口老齡化進(jìn)程和慢性病、退行性疾病患病的上升，進(jìn)程和慢性病、退行性疾病患病的上升，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此的治愈乏術(shù)，基層醫(yī)療以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此的治愈乏術(shù)，基層醫(yī)療保健的重要性重新顯現(xiàn)。保健的重要性重新顯現(xiàn)。 l1960s1970s，美國、加拿大兩國又將全，美國、加拿大兩國又將全國性國性全科醫(yī)師全科醫(yī)師學(xué)會更名為學(xué)會更名為家庭醫(yī)師家庭醫(yī)師學(xué)會。學(xué)會。family physician、family practice、family medicine。 l在美國，在美國，19691969年家庭醫(yī)學(xué)

10、被批準(zhǔn)為第年家庭醫(yī)學(xué)被批準(zhǔn)為第2020個個醫(yī)學(xué)專科，標(biāo)志著家庭醫(yī)學(xué)的誕生。醫(yī)學(xué)專科，標(biāo)志著家庭醫(yī)學(xué)的誕生。 全科醫(yī)生的專業(yè)訓(xùn)練全科醫(yī)生的專業(yè)訓(xùn)練q學(xué)歷學(xué)歷階段階段的醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)學(xué)教育 q全科全科/ /家庭醫(yī)師的家庭醫(yī)師的專業(yè)訓(xùn)練專業(yè)訓(xùn)練（3434年）年） q通過全科通過全科/ /家庭醫(yī)師家庭醫(yī)師資格考試資格考試 q繼續(xù)教育繼續(xù)教育與資格再認(rèn)證考試與資格再認(rèn)證考試是是WHO在社區(qū)衛(wèi)生方面的工作伙伴在社區(qū)衛(wèi)生方面的工作伙伴；q醫(yī)療服務(wù)適應(yīng)個人與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)適應(yīng)個人與社區(qū)；以人為中心，以人為中心，以健康為導(dǎo)向，以社區(qū)為基礎(chǔ)。醫(yī)療與公以健康為導(dǎo)向，以社區(qū)為基礎(chǔ)。醫(yī)療與公共衛(wèi)生體系緊密結(jié)合共衛(wèi)生體系緊密

11、結(jié)合q人人擁有家庭醫(yī)生人人擁有家庭醫(yī)生；持久的信任關(guān)系持久的信任關(guān)系q家庭醫(yī)生必須訓(xùn)練合格；家庭醫(yī)生必須訓(xùn)練合格；提供優(yōu)質(zhì)基層服提供優(yōu)質(zhì)基層服務(wù)務(wù) WONCA倡議倡議q現(xiàn)在每天，就有近現(xiàn)在每天，就有近6 6萬新生兒降臨。水、耕地萬新生兒降臨。水、耕地、森林、礦藏、森林、礦藏.幾乎所有的資源平均數(shù)都幾乎所有的資源平均數(shù)都在縮??；在縮?。?從從19741974年到年到19951995年的年的2121年間，人口年間，人口增加了增加了3 3億。億。q20102010年達(dá)年達(dá)1414億，本世紀(jì)中葉達(dá)峰值：億，本世紀(jì)中葉達(dá)峰值：1616億億q20102010年第六次全國人口普查數(shù)據(jù)我國年第六次全國人口普查

12、數(shù)據(jù)我國6060歲以上歲以上人口人口1776517765萬，占總?cè)丝谌f，占總?cè)丝?3.26%13.26%。q“十二五十二五”期間老年人突破期間老年人突破2 2億，占總?cè)丝趦|，占總?cè)丝?5%15%。q社會勞動人口比例下降，老年人贍養(yǎng)系數(shù)明社會勞動人口比例下降，老年人贍養(yǎng)系數(shù)明顯增大，社會負(fù)擔(dān)加重；顯增大，社會負(fù)擔(dān)加重； q老年人生理、心理方面特殊需求，醫(yī)療保健老年人生理、心理方面特殊需求，醫(yī)療保健需求需求 老年人生理功能衰退老年人生理功能衰退 患慢性退行性疾病患慢性退行性疾病 行為能力減退行為能力減退 社會地位和家庭結(jié)構(gòu)改變帶來的心里、情感障礙社會地位和家庭結(jié)構(gòu)改變帶來的心里、情感障礙l目前，全

13、球老目前，全球老年人口總數(shù)為年人口總數(shù)為6.29億億 l到到2050年，年，60歲以上老人總歲以上老人總數(shù)達(dá)數(shù)達(dá)20億，占億，占總?cè)丝诳側(cè)丝?1%，人口老齡化指人口老齡化指數(shù)數(shù)100%0.422.053.3812.271.482.210.9630 02 24 46 68 8101012121414非洲非洲亞洲亞洲歐洲歐洲美洲美洲目前目前2050年2050年二、疾病譜和死因譜的變化二、疾病譜和死因譜的變化惡性腫瘤惡性腫瘤135.59/10萬；萬； l腦血管病腦血管病111.01/10萬；萬； l心臟病心臟病95.77/10萬；萬； l呼吸系病呼吸系病72.64/10萬；萬； l損傷和中毒損傷和中

14、毒31.92/10萬；萬； l內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝及免疫疾病內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝及免疫疾病17.18/10萬萬； l消化系病消化系病17.06/10萬；萬； l泌尿、生殖系病泌尿、生殖系病8.55/10萬；萬； l精神病精神病5.37/10萬；萬； l神經(jīng)系病神經(jīng)系病5.20/10萬。萬。 表表3 2005 年年部部分分市市、縣縣前前十十位位疾疾病病死死亡亡專專率率及及死死亡亡原原因因構(gòu)構(gòu)成成 市 縣 順位 死亡原因 (ICD-10) 死亡專率 (1/10 萬) 構(gòu)成 % 死亡原因 (ICD-10) 死亡專率 (1/10 萬) 構(gòu)成 % 1 惡性腫瘤 126.0 22.9 呼吸系病 123.8 2

15、3.5 2 腦血管病 116.6 21.2 腦血管病 111.7 21.2 3 心臟病 98.2 17.9 惡性腫瘤 107.1 20.3 4 呼吸系病 69.0 12.6 心臟病 62.1 11.8 5 損傷及中毒 45.3 8.3 損傷及中毒 44.7 8.5 6 消化系病 18.1 3.3 消化系病 17.1 3.2 7 內(nèi)分泌營養(yǎng)和代謝疾病 13.8 2.5 泌尿生殖系統(tǒng) 7.0 1.3 8 泌尿生殖系病 8.6 1.6 內(nèi)分泌營養(yǎng)和代謝疾病 6.2 1.2 9 精神障礙 5.2 1.0 肺結(jié)核 2.9 0.6 10 神經(jīng)系病 4.6 0.8 精神障礙 2.3 0.4 十種死因合計 9

16、2.0 十種死因合計 91.9 l埃博拉病毒埃博拉病毒 l嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌 l漢灘病毒漢灘病毒 lHIV l朊病毒朊病毒 l冠狀病毒冠狀病毒 l禽流感病毒禽流感病毒 疾病譜和死因譜疾病譜和死因譜的改變對衛(wèi)生服務(wù)提的改變對衛(wèi)生服務(wù)提出了新的挑戰(zhàn)：出了新的挑戰(zhàn)： l（1 1）致病因子）致病因子/ /危險因子復(fù)雜性；危險因子復(fù)雜性； l（2 2）病理過程的長期性：多因多果；）病理過程的長期性：多因多果； l（3 3）醫(yī)療照顧需要長期連續(xù)、就近、醫(yī)）醫(yī)療照顧需要長期連續(xù)、就近、醫(yī)患雙方共同參與，照顧重于醫(yī)療干預(yù)?；茧p方共同參與，照顧重于醫(yī)療干預(yù)。 l什么是醫(yī)學(xué)模式？什么是醫(yī)學(xué)模式？ 醫(yī)學(xué)整體上的思

17、維方式或方法。解釋和處理醫(yī)醫(yī)學(xué)整體上的思維方式或方法。解釋和處理醫(yī)學(xué)問題的方式。學(xué)問題的方式。l醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變經(jīng)歷了以下幾個階段：醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變經(jīng)歷了以下幾個階段： 神靈主義神靈主義 ( (spiritualism medical model) spiritualism medical model) 自然哲學(xué)自然哲學(xué)( (nature philosophical medical nature philosophical medical model) model) 機(jī)械論機(jī)械論( (mechanistic medical model) mechanistic medical model) 生物醫(yī)

18、學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式( (biomedical model) biomedical model) 生物心理社會醫(yī)學(xué)模式生物心理社會醫(yī)學(xué)模式( (bio-psycho-bio-psycho-social medical model)social medical model)l醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然，醫(yī)學(xué)模式的每一次轉(zhuǎn)變都是然，醫(yī)學(xué)模式的每一次轉(zhuǎn)變都是醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步的標(biāo)志！醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步的標(biāo)志！ 問題： 一個小孩在野外玩耍時頭部撞傷，昏迷不醒，后一個小孩在野外玩耍時頭部撞傷，昏迷不醒，后被抬回家中。其父母又來到出事地點呼喚小孩名被抬回家中。其父母又來到出事地點呼喚小孩

19、名，希望以此使小孩蘇醒。此父母的做法來自于，希望以此使小孩蘇醒。此父母的做法來自于A、神靈主義的醫(yī)學(xué)模式、神靈主義的醫(yī)學(xué)模式B、自然哲學(xué)的醫(yī)學(xué)模式、自然哲學(xué)的醫(yī)學(xué)模式C、機(jī)械論的醫(yī)學(xué)模式、機(jī)械論的醫(yī)學(xué)模式D、生物一心理一社會醫(yī)學(xué)模式、生物一心理一社會醫(yī)學(xué)模式E、生物醫(yī)學(xué)模式、生物醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式 人們從生物學(xué)的觀點來認(rèn)識生命現(xiàn)象以及健人們從生物學(xué)的觀點來認(rèn)識生命現(xiàn)象以及健康與疾病的關(guān)系。康與疾病的關(guān)系。 生物醫(yī)學(xué)主要的觀點：生物醫(yī)學(xué)主要的觀點： 疾病具有微觀的生物學(xué)基礎(chǔ)。疾病具有微觀的生物學(xué)基礎(chǔ)。 其還原論：疾病具有微觀的物理和化學(xué)基礎(chǔ)，其還原論：疾病具有微觀的物理和化學(xué)基礎(chǔ)，疾病的治療最

20、終都?xì)w結(jié)于采用物理和化學(xué)方法進(jìn)疾病的治療最終都?xì)w結(jié)于采用物理和化學(xué)方法進(jìn)行治療。行治療。從醫(yī)學(xué)歷史看,生物醫(yī)學(xué)模式對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展影響最大。WHO 1991年全球主要死因歸類調(diào)查年全球主要死因歸類調(diào)查行為生活方式行為生活方式衛(wèi)生衛(wèi)生 服務(wù)服務(wù) 8生物生物 因素因素 15環(huán)境環(huán)境17 因素因素60 1948年世界衛(wèi)生組織明確指出: “健康是一種軀體上、精神上和社會適應(yīng)上的完善狀態(tài),而不僅僅是沒有疾病或虛弱現(xiàn)象”。 新的健康概念受到了人們的廣泛認(rèn)同,并促進(jìn)了以維護(hù)和促進(jìn)人類健康為目標(biāo)的全科醫(yī)學(xué)的應(yīng)運(yùn)而生,使其得到飛速的發(fā)展。l（一）（一）l醫(yī)療衛(wèi)生費用的過快增長醫(yī)療衛(wèi)生費用的過快增長 l衛(wèi)生資源的

21、不合理使用衛(wèi)生資源的不合理使用 l“健康是一項基本人權(quán)健康是一項基本人權(quán)”？衛(wèi)生經(jīng)費占GNP比例4.4%5.3%7.5%9.4%11.7%14.0%0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%14.0%16.0%195019601970198019902000年代3.92%3.57%3.94%4.64%5.51%6.14%5.96%7.0%0.00%1.00%2.00%3.00%4.00%5.00%6.00%7.00%8.00%19491955196019701975198019812000年代衛(wèi)生經(jīng)費占GNP百分比1）. 1961年年Kerr White 等對社區(qū)居民患病與等

22、對社區(qū)居民患病與利用醫(yī)療資源情況的調(diào)查利用醫(yī)療資源情況的調(diào)查 2 2）. .理想的衛(wèi)生保健體系理想的衛(wèi)生保健體系：正三角形正三角形（金（金字塔形），不同級別的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)各字塔形），不同級別的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)各司其職，提高衛(wèi)生資源利用的成本效益司其職，提高衛(wèi)生資源利用的成本效益。其他人在基層解決了問題。其他人在基層解決了問題 l其他人在基層解決了問題其他人在基層解決了問題 1000個成個成人人750人人患病患病250人人就醫(yī)就醫(yī)5人專科會診人?？茣\9人住院人住院基層醫(yī)療基層醫(yī)療二級醫(yī)療二級醫(yī)療三級醫(yī)療三級醫(yī)療常見健康問題常見健康問題 高危人群高危人群 健康人群健康人群需?？漆t(yī)療會診需?？漆t(yī)療會診

23、疑難雜癥疑難雜癥世界范圍全科醫(yī)學(xué)發(fā)展世界范圍全科醫(yī)學(xué)發(fā)展概況概況第三節(jié)(一）美國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 美國的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)院兩大部分組成。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要由開業(yè)家庭醫(yī)生（個體或集體）負(fù)責(zé), 居民就診先找家庭醫(yī)生，需住院由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要內(nèi)容是家庭保健服務(wù)和長期護(hù)理服務(wù)。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)比較完備分為三種類型：綜合性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、以社區(qū)護(hù)理和照顧為主的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、?？粕鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費來源：國家撥款、健康保險、自費等。(二)美國家庭醫(yī)師學(xué)會和美國家庭醫(yī)學(xué)委員會 1.美國家庭醫(yī)師學(xué)會:美國通科醫(yī)生學(xué)會成立于1947年,1971年更名為美國家庭

24、醫(yī)師學(xué)會(American Academy of Family Physiciaoms,AAFP)。AAFP是美國最大的醫(yī)療專業(yè)組織之一,擁有超過9.4萬名會員。其目標(biāo)是促進(jìn)和維持家庭醫(yī)師高質(zhì)量地向公眾提供連續(xù)性、綜合性的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。 AAFP要求其會員必須每三年完成150個學(xué)時的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,包括參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目學(xué)習(xí)、發(fā)表論文或做科研報告、承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校或畢業(yè)后的教學(xué)活動、參加住院醫(yī)師訓(xùn)練項目等,達(dá)到要求者才能維持其會員資格。2.美國家庭醫(yī)學(xué)委員會: 美國家庭醫(yī)療委員會(ABFP)成立于1969年2月,是美國第二大醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,2005年更名為美國家庭醫(yī)學(xué)委員會(American

25、Board of Fami1y Medicine,ABFM)。ABFM是一個獨立的非營利組織. ABFM的最主要任務(wù)是制訂考試標(biāo)準(zhǔn),組織統(tǒng)一的考試,并給考試合格者頒發(fā)家庭醫(yī)師資格證書。所有參加考試的人員必須符合ABFM制訂的標(biāo)準(zhǔn)。 在全美二十多個醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會中,ABFM是第一個實施再認(rèn)證考試的專業(yè)委員會。家庭醫(yī)師資格證書有效期為7年,家庭醫(yī)師需要在取得家庭醫(yī)師資格證書的第6年參加ABFM的再認(rèn)證考試,且過去6年里修滿300個學(xué)時的繼續(xù)教育學(xué)分是參加再認(rèn)證考試的必需條件。（一）英國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 1.世界上最早實行國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的國家（1948年）。國家衛(wèi)生服務(wù)制度是一種具有社會福利性質(zhì)

26、的公費醫(yī)療制度。（稅收籌資） 2.衛(wèi)生服務(wù)制度分為三個層次：初級衛(wèi)生保健、二級醫(yī)療服務(wù)和三級醫(yī)療服務(wù)。 初級衛(wèi)生保健由全科醫(yī)生提供，通過簽訂合同管理。 醫(yī)院門診不直接向患者開放，必須通過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診。 （二）英國皇家全科醫(yī)師學(xué)會 英國皇家全科醫(yī)師學(xué)會(Royal College of GeneraI Practiuoners,RCGP)成立于1952年,是全世界成立最早的全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)組織之一。 其宗旨是改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、制訂臨床標(biāo)準(zhǔn)以及加強(qiáng)全科醫(yī)師的培訓(xùn)和教育。(三)英國的全科醫(yī)學(xué)教育 英國是最早開展全科醫(yī)學(xué)教育的國家之一,英國的全科醫(yī)學(xué)教育包括本科階段的教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育三

27、大部分。 畢業(yè)后教育是全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的重點。整個培訓(xùn)持續(xù)3年,每個階段都有相應(yīng)的要求。 培訓(xùn)結(jié)束達(dá)到要求并通過專科學(xué)會考試者,可獲得畢業(yè)證書和全科醫(yī)生?？茖W(xué)會會員資格。 成立于1976年的全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后培訓(xùn)聯(lián)合委員會,主要由代表全科醫(yī)生的兩大團(tuán)體英國皇家全科醫(yī)師學(xué)會和英國醫(yī)學(xué)會的全科醫(yī)療服務(wù)委員會派出的代表組成。是畢業(yè)后培訓(xùn)的主管部門,負(fù)責(zé)制訂培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)定教師及教學(xué)基地資格、頒發(fā)合格證書及監(jiān)督等工作。（二)澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)會 澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)會(RACGP)成立于1958年,是澳大利亞最大的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)組織。其主要任務(wù)是制訂全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、制訂全科醫(yī)學(xué)課程計劃、舉行會員考試

28、、開展質(zhì)量保障和持續(xù)職業(yè)發(fā)展活動、出版全科醫(yī)學(xué)相關(guān)雜志等。 1973年,澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)會建立了全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后培訓(xùn)項目,項目的對象是打算從事全科醫(yī)療服務(wù)或在農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)提供全科診療服務(wù)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。培訓(xùn)機(jī)構(gòu)按照RACGP制訂的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行培訓(xùn)。全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后培訓(xùn)項目由澳大利亞政府資助。(三)澳大利亞的全科醫(yī)學(xué)教育 澳大利亞是開展全科醫(yī)學(xué)教育較早的國家之一。1958年澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)會開始全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。 20世紀(jì)90年代以后,全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)由自愿逐漸轉(zhuǎn)為強(qiáng)制。在法律層面規(guī)定,全科醫(yī)生必須參加澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)會組織的培訓(xùn)。 學(xué)員完成全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后培訓(xùn)項目后,還必須通過RACGP舉辦

29、的考試,考試合格可獲得會員資格,即被認(rèn)可為開業(yè)醫(yī)生,并享受政府資助的醫(yī)療保險系統(tǒng)中有關(guān)全科醫(yī)生的待遇。 在全科醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)過程中,全科醫(yī)生還必須接受RACGP組織的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,即持續(xù)職業(yè)發(fā)展項目。6.香港全科醫(yī)學(xué)發(fā)展概況 (-)香港的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系 1.香港的衛(wèi)生服務(wù)事務(wù)由食物及衛(wèi)生局負(fù)責(zé),該局負(fù)責(zé)制定衛(wèi)生政策; 2.醫(yī)院管理局是政府全額資助的非政府機(jī)構(gòu),主要負(fù)責(zé)管理所有公立醫(yī)院,通過食物及衛(wèi)生局向政府負(fù)責(zé)。該局下轄多家醫(yī)院、診所等,為患者提供醫(yī)療及康復(fù)服務(wù)。 3.衛(wèi)生署是執(zhí)行政府的健康護(hù)理政策的部門，與私營衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，為市民提供健康促進(jìn)、預(yù)防疾病、醫(yī)療護(hù)理和康復(fù)服務(wù)等各種初級衛(wèi)生保健服

30、務(wù),保障市民的健康； 4.香港目前已經(jīng)形成了比較完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系:提供基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)包括: 1）.普通科門診診所; 2）.母嬰健康院; 3）.婦女健康中心; 4）.長者健康中心; 5）.胸肺科診所.。(二)香港的家庭醫(yī)學(xué)教育 1.香港的家庭醫(yī)學(xué)教育起步較早。1977年7月,香港家庭醫(yī)學(xué)學(xué)院(HKCFP)成立,開始舉辦繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、家庭醫(yī)生培訓(xùn)及專業(yè)審核等活動,以提升基層醫(yī)療從業(yè)人員的整體素質(zhì)。 2.香港醫(yī)學(xué)生在本科教育階段就接觸了家庭醫(yī)學(xué)相關(guān)知識。 3.香港的家庭醫(yī)學(xué)教育也是以畢業(yè)后教育為重點。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后，至少具備1年的臨床經(jīng)驗才可成為香港的注冊醫(yī)生。 4.已取得資格的

31、家庭醫(yī)生，香港將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與家庭醫(yī)生的專業(yè)資格認(rèn)證掛鉤,即對家庭醫(yī)生的能力進(jìn)行連續(xù)性評估。7.我國臺灣省的家庭醫(yī)學(xué)及其教育 臺灣家庭醫(yī)學(xué)發(fā)展簡況 1977年起臺大醫(yī)學(xué)院開辦二年制“一般科醫(yī)師訓(xùn)練計劃”，接著各醫(yī)學(xué)院都成立了家庭醫(yī)學(xué)科。 1995年臺灣實行“全民健康保險”，賦予基層醫(yī)療醫(yī)生部分“守門人”功能。 臺灣家庭醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)家庭醫(yī)師的培訓(xùn)工作，全臺灣有73所醫(yī)院被認(rèn)定為合格的家庭醫(yī)師培訓(xùn)基地，年訓(xùn)練130余人，訓(xùn)練期亦為3年。 家庭醫(yī)學(xué)會並設(shè)立家庭醫(yī)師繼續(xù)教育課程，要求家庭醫(yī)師每年參加各類學(xué)術(shù)活動，以取得學(xué)分，證明家庭醫(yī)師在繼續(xù)學(xué)習(xí)之中。 8.我國的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)方興未艾 我國發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的

32、瓶頸是全科醫(yī)學(xué)人才的缺乏。 “發(fā)展全科醫(yī)學(xué)、培養(yǎng)全科醫(yī)生”成了國策。 國家衛(wèi)生部明確指出全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)應(yīng)為畢業(yè)后繼續(xù)教育；並制定了規(guī)范化培訓(xùn)大綱，醫(yī)科院校畢業(yè)生經(jīng)過年規(guī)范化培訓(xùn)，考試合核發(fā)給證書。 大多數(shù)醫(yī)科院校在本科生教育階段開設(shè)了全科醫(yī)學(xué)的選修課程，開啟了醫(yī)學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識。 少數(shù)醫(yī)科院校開設(shè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科教育。 大量的基層醫(yī)務(wù)人員通過在崗培訓(xùn)，學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)的知識和技能。 一、發(fā)展全科醫(yī)學(xué)適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需要 1997年起我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)快速發(fā)展。目前，已基本建成覆蓋城鄉(xiāng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。但人才相對缺乏，數(shù)量不夠。 按國際上的低標(biāo)準(zhǔn),每名全科醫(yī)生應(yīng)服務(wù)三千人左右,則我國需要三

33、十余萬名全科醫(yī)生,但目前我國只有幾千名全科醫(yī)生,數(shù)量缺口較大。 2010年3月國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合印發(fā)的以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃 指出,到202O年,我國將通過多種途徑培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生。二、發(fā)展全科醫(yī)學(xué)是實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的需要 2007年,胡錦濤同志在黨的十七大上提出了“20年實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的戰(zhàn)略目標(biāo)。 基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。 1.基本醫(yī)療服務(wù)是指在一定條件下,財政根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生服務(wù)能力和大多數(shù)人的衛(wèi)生服務(wù)需求,保證向全體居民提供一定水平的、負(fù)擔(dān)得起的成本低、效果好的醫(yī)療服務(wù)。 基本醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)調(diào)使

34、用基本服務(wù)設(shè)施、基本診療技術(shù)和基本用藥等開展各項服務(wù)。 2.基本公共衛(wèi)生服務(wù)包括城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、0-6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)等。 基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵和原則與全科醫(yī)學(xué)以及全科醫(yī)療相吻合,因此,發(fā)展全科醫(yī)學(xué)、積極實施全科醫(yī)療服務(wù)是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的核心內(nèi)容,是實現(xiàn)2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)戰(zhàn)略目標(biāo)的關(guān)鍵所在。三、發(fā)展全科醫(yī)學(xué)是高等醫(yī)學(xué)教育改革的需要 1.在教育目標(biāo)上強(qiáng)調(diào)具有防治結(jié)合能力的人才的培養(yǎng); 2.在課程體系上

35、逐步建立融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育等于一體的知識技能教育體系; 3.在教學(xué)方法上,應(yīng)力求調(diào)動學(xué)生的積極性和自主性,加強(qiáng)學(xué)生社區(qū)實踐能力的培養(yǎng); 4.在教學(xué)內(nèi)容上,應(yīng)注重知識的實用性,要能體現(xiàn)地方的主要衛(wèi)生問題以及居民衛(wèi)生保健的需求。案 例 20世紀(jì)70年代中期、90年代初期,衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)分別開展過兩次以惡性腫瘤為重點的居民死亡原因調(diào)查,基本摸清了當(dāng)時我國城鄉(xiāng)居民的死亡率水平及主要死亡原因。近年來,隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,城鄉(xiāng)居民生活水平、飲食營養(yǎng)、環(huán)境狀況等發(fā)生了實質(zhì)性變化,尤其是人口城市化、老齡化和生活方式的變化等諸多因素,城鄉(xiāng)居民的健康行為和疾病模式也發(fā)生了變化。衛(wèi)生部和

36、科學(xué)技術(shù)部于2006年年在全國范圍內(nèi)進(jìn)行了第三次居民死亡原因抽樣調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示: 第一,城鄉(xiāng)和不同區(qū)域死亡率差異較為明顯。調(diào)查發(fā)現(xiàn),我國城鄉(xiāng)居民死亡率水平存在明顯差異。從調(diào)查地區(qū)死亡率來看,城鄉(xiāng)之間的差異明顯,農(nóng)村高于城市19%。不同區(qū)域也存在著較大差異:中、西部城市分別高于東部城市22%和25%;中、西部農(nóng)村分別高于東部農(nóng)村13%和15%。 第二,傳染性、營養(yǎng)不良性和母嬰疾病死亡率持續(xù)下降,慢性非傳染性疾病成為城鄉(xiāng)居民死亡的主要疾病,死亡原因構(gòu)成發(fā)生明顯變化。按照世界衛(wèi)生組織對死亡原因的分類,我國傳染性、營養(yǎng)不良性及母嬰疾病死亡率比世紀(jì)90年代初第二次調(diào)查時的死亡率下降了34.7%。 慢

37、性非傳染性疾病死亡率占總死亡率的比例從20世紀(jì)90年代初的76.5%上升到82.5%。目前,心、腦血管疾病、惡性腫瘤和其他慢性退行性疾病成為我國城鄉(xiāng)居民最主要的死亡原因。調(diào)查結(jié)果表明,腦血管病、惡性腫瘤占我國居民死亡原因的前兩位,分別占死亡總數(shù)的22.457和22.32%,第三、四位是呼吸系統(tǒng)疾病和心臟病,第五位是損傷和中毒,前五位原因所致的死亡累計占死亡總數(shù)的85%。我國城市前五位死亡原因依次是惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、損傷和中毒;農(nóng)村依次是腦血管病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病、損傷和中毒。 與發(fā)達(dá)國家比較,我國居民死亡率水平明顯偏高.慢性疾病尤為突出,腦血管病是歐美發(fā)達(dá)

38、國家的4-5倍,是日本的3.5倍;惡性腫瘤與美國、英國、法國接近,卻高于亞洲國家(如日本、印度和泰國);心臟病接近美國、英國,卻明顯高于法國、澳大利亞、日本和泰國。 第三,我國惡性腫瘤死亡率屬于世界較高水平,不同性別、地區(qū)間差異明顯。調(diào)查結(jié)果表明,我國城鄉(xiāng)居民惡性腫瘤死亡率屬于世界較高水平.而且呈持續(xù)的增長趨勢。與前兩次調(diào)查結(jié)果相比,死亡率比世紀(jì)70年代中期增加了83.1%,比20世紀(jì)90年代初期增加了22.5%。 第四,我國部分惡性腫瘤死亡率出現(xiàn)明顯下降,與生態(tài)環(huán)境、生活方式相關(guān)的腫瘤呈現(xiàn)持續(xù)性增長勢頭。我國城鄉(xiāng)居民的腫瘤死亡構(gòu)成正在發(fā)生變化,部分惡性腫瘤死亡率明顯下降,腫瘤構(gòu)成日益趨向發(fā)達(dá)

39、國家的腫瘤死亡模式。我國惡性腫瘤變化的趨勢有以下特征:食管癌、胃癌、宮頸癌、鼻咽癌死亡率及其構(gòu)成呈明顯下降趨勢,其中宮頸癌下降幅度最大;與生態(tài)環(huán)境、生活方式相關(guān)的肺癌、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、膀胱癌的死亡率及其構(gòu)成呈明顯上升趨勢,其中肺癌和乳腺癌上升幅度最大,過去30年分別上升了465%和96%。 資料來源:衛(wèi)生部通報我國第三次居民死因抽樣調(diào)查主要情況。2008-4-29. http:/ 分析思考 從居民死因構(gòu)成變化情況談?wù)勎覈l(fā)展全科醫(yī)學(xué)的現(xiàn)實意義。主要內(nèi)容 人口增長與老齡化、疾病譜、醫(yī)學(xué)模式、人口增長與老齡化、疾病譜、醫(yī)學(xué)模式、 醫(yī)療費用、醫(yī)療費用、 衛(wèi)衛(wèi)生保健需求生保健需求 三三、世界范圍全科醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀、世界范圍全科醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀問題和討論 1.1.全科醫(yī)生產(chǎn)生的必然性全科醫(yī)生產(chǎn)生的必然性? ?