彌散性血管內(nèi)凝血(6)課件

1、彌散性血管內(nèi)凝血(6)講授內(nèi)容 概述 病因和發(fā)病機(jī)制 誘發(fā)因素 分期 機(jī)能代謝變化-臨床表現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血disseminated intravascular coagulation DIC彌散性血管內(nèi)凝血(6)內(nèi)凝系統(tǒng)內(nèi)凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng)（傳統(tǒng)通路）（傳統(tǒng)通路）（選擇通路）（選擇通路）血液凝固機(jī)制血液凝固機(jī)制凝血旁路凝血旁路彌散性血管內(nèi)凝血(6)凝血過程三個(gè)階段：凝血過程三個(gè)階段： 內(nèi)凝途徑內(nèi)凝途徑 外凝途徑外凝途徑 凝血活酶形成凝血活酶形成 （ a PL Ca2+ ） 反饋性加速凝血酶原反饋性加速凝血酶原 向凝血酶的轉(zhuǎn)化向凝血酶的轉(zhuǎn)化 凝血酶生成凝血酶生成 誘導(dǎo)血小板的不可逆聚集誘導(dǎo)

2、血小板的不可逆聚集 激活激活、III 激活纖溶酶原，增強(qiáng)激活纖溶酶原，增強(qiáng) 纖溶系統(tǒng)活性纖溶系統(tǒng)活性 纖維蛋白生成纖維蛋白生成彌散性血管內(nèi)凝血(6)彌散性血管內(nèi)凝血(6)DIC病因病因如內(nèi)毒素等如內(nèi)毒素等a激肽釋放酶原激肽釋放酶原纖溶酶纖溶酶 激肽釋放酶激肽釋放酶激肽原激肽原 激肽激肽 低血壓低血壓激肽的激活激肽的激活彌散性血管內(nèi)凝血(6)af激肽釋放酶原激肽釋放酶原激肽釋放酶激肽釋放酶激肽原激肽原 激肽激肽纖溶酶原活纖溶酶原活 纖溶酶原纖溶酶原 化素原化素原 活化素活化素纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶纖維蛋白（原）纖維蛋白（原） FDPC1 C1aC3 C3a凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)激肽系統(tǒng)激肽系統(tǒng)

3、纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)凝血、纖溶、補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)之間的關(guān)系凝血、纖溶、補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)之間的關(guān)系彌散性血管內(nèi)凝血(6)凝血抗凝血1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（因子激活開始）因子激活開始）2.外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)（TF因子激活開始）因子激活開始）3.旁路途徑旁路途徑1.完整的血管內(nèi)皮；完整的血管內(nèi)皮； 2.血流速度相對(duì)較快血流速度相對(duì)較快；3.單核吞噬系統(tǒng)作用；單核吞噬系統(tǒng)作用；4.生理性抗凝物質(zhì)；生理性抗凝物質(zhì)；5.纖溶系統(tǒng)。纖溶系統(tǒng)。彌散性血管內(nèi)凝血(6)概念：致病因子激活凝血系統(tǒng)血液凝固性微血栓形成凝血因子血小板激活纖溶系統(tǒng)血液凝固性出血微循環(huán)障礙休克器官功能障礙微血管

4、病性溶血性貧血彌散性血管內(nèi)凝血(6)DIC的本質(zhì)是什么？凝血功能異常！ 血液凝固性先升高-表現(xiàn)為微血栓形成； 再轉(zhuǎn)變?yōu)檠耗绦越档?表現(xiàn)為出血。彌散性血管內(nèi)凝血(6)DIC的病因一、急性感染一、急性感染1.細(xì)菌：革蘭氏陰性菌（腦膜炎球菌、大腸桿菌、綠膿細(xì)菌：革蘭氏陰性菌（腦膜炎球菌、大腸桿菌、綠膿 桿菌、變形桿菌）；桿菌、變形桿菌）； 革蘭氏陽性菌（金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球革蘭氏陽性菌（金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球 菌等）。菌等）。2.病毒：流行性出血熱、急性重癥病毒性肝炎等。病毒：流行性出血熱、急性重癥病毒性肝炎等。3.立克次體：斑疹傷寒。立克次體：斑疹傷寒。4.其它：惡性瘧疾、黑熱病、重

5、度霉菌病。其它：惡性瘧疾、黑熱病、重度霉菌病。 二、妊娠并發(fā)癥二、妊娠并發(fā)癥 羊水栓塞、胎盤早期剝離、死胎滯留、感染流產(chǎn)。羊水栓塞、胎盤早期剝離、死胎滯留、感染流產(chǎn)。三、惡性腫瘤三、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤。轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤。四、血液病四、血液病 白血病、溶血性疾病、真性紅細(xì)胞增多白血病、溶血性疾病、真性紅細(xì)胞增多癥、異常蛋白血癥。癥、異常蛋白血癥。五、大量組織損傷五、大量組織損傷 嚴(yán)重創(chuàng)傷（擠壓傷、燒傷、凍傷）嚴(yán)重創(chuàng)傷（擠壓傷、燒傷、凍傷） 大手術(shù)（體外循環(huán)、器官移植、人工瓣膜置換、大手術(shù)（體外循環(huán)、器官移植、人工瓣膜置換、門脈高壓分流術(shù)等）。門脈高壓分流術(shù)等）。彌散性血

6、管內(nèi)凝血(6)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制（一）（一）組織嚴(yán)重破壞，大量組織因子入組織嚴(yán)重破壞，大量組織因子入血，啟動(dòng)外凝系統(tǒng)血，啟動(dòng)外凝系統(tǒng)啟動(dòng)步驟：組織因子（啟動(dòng)步驟：組織因子（tissue factor,TF）釋放）釋放,并與并與因子結(jié)合。因子結(jié)合。 原因：組織損傷釋放原因：組織損傷釋放TF VEC損傷表達(dá)損傷表達(dá)TF（感染）（感染）組織因子（組織因子（TFTF） ：是由是由263263個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成的跨個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成的跨膜糖蛋白。膜糖蛋白。血管壁、血漿蛋白、血小板中任何一個(gè)部分的改血管壁、血漿蛋白、血小板中任何一個(gè)部分的改變足夠嚴(yán)重時(shí)，均有可能產(chǎn)生變足夠嚴(yán)重時(shí)，均有可能產(chǎn)生DICDIC彌散性血

7、管內(nèi)凝血(6)組織組織 組織因子活性（組織因子活性（/mg） 肝臟肝臟 10 肌肉肌肉 20 腦腦 50 肺臟肺臟 50 胎盤蛻膜胎盤蛻膜 2000 問：為什么產(chǎn)婦容易發(fā)生問：為什么產(chǎn)婦容易發(fā)生DICDIC？彌散性血管內(nèi)凝血(6)常見于：常見于：1.產(chǎn)科意外：約占產(chǎn)科意外：約占DIC病例的病例的8.620% 見于：羊水栓塞、胎盤早剝、宮內(nèi)死胎等見于：羊水栓塞、胎盤早剝、宮內(nèi)死胎等 其中羊水栓塞最為常見。其中羊水栓塞最為常見。2.外科手術(shù)及外傷：約占外科手術(shù)及外傷：約占12.715% 見于：胃、腸、腎臟、膽道等手術(shù)，大面積燒傷見于：胃、腸、腎臟、膽道等手術(shù)，大面積燒傷 擠壓綜合征擠壓綜合征3.腫

8、瘤組織大量破壞：約占腫瘤組織大量破壞：約占2028.3% 多發(fā)生于癌腫晚期，臨床表現(xiàn)以慢性型為主。可多發(fā)生于癌腫晚期，臨床表現(xiàn)以慢性型為主?？?見于前列腺、肺、腎、乳腺、胰腺、膽道等癌腫，見于前列腺、肺、腎、乳腺、胰腺、膽道等癌腫， 以廣泛轉(zhuǎn)移者誘發(fā)以廣泛轉(zhuǎn)移者誘發(fā)DIC。4.感染性疾病感染性疾病彌散性血管內(nèi)凝血(6)機(jī)制： aa a TF Ca2+aa(+)(+)傳統(tǒng)通路傳統(tǒng)通路選擇通路選擇通路aa激活激活因子的活性可因因子的活性可因TFTF的有無相差的有無相差4000040000倍倍組織損傷組織損傷彌散性血管內(nèi)凝血(6)二、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，激活二、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，激活，啟動(dòng)內(nèi)凝系統(tǒng)，啟

9、動(dòng)內(nèi)凝系統(tǒng)啟動(dòng)步驟：?jiǎn)?dòng)步驟：因子活化因子活化 原原 因：異物入血，激活因：異物入血，激活 VEC損傷，膠原暴露，激活損傷，膠原暴露，激活 機(jī)制：機(jī)制： 1）固相激活固相激活：因子因子與表面帶負(fù)電荷的物與表面帶負(fù)電荷的物質(zhì)接觸，其精氨酸上的胍基構(gòu)型改變，活性部位質(zhì)接觸，其精氨酸上的胍基構(gòu)型改變，活性部位絲氨酸殘基暴露而被激活，稱為固相激活。絲氨酸殘基暴露而被激活，稱為固相激活。（例如，內(nèi)毒素的脂多糖，體外的試管壁等）（例如，內(nèi)毒素的脂多糖，體外的試管壁等） 2）液相激活液相激活 ：液相激活又稱酶液相激活又稱酶 性激活，性激活，和和a在激肽釋放酶、纖溶酶或胰蛋白酶等可溶在激肽釋放酶、纖溶酶或胰蛋

10、白酶等可溶性蛋白水解酶作用下，生成性蛋白水解酶作用下，生成a和碎片和碎片f，稱液，稱液相激活。相激活。彌散性血管內(nèi)凝血(6) PK、HMW-K PK、HMW-K （a)負(fù)電荷負(fù)電荷PK KKa、f、a（正反饋）（正反饋）彌散性血管內(nèi)凝血(6)注：注： 細(xì)菌、病毒、螺旋體，持續(xù)的缺血、缺氧、酸中毒，細(xì)菌、病毒、螺旋體，持續(xù)的缺血、缺氧、酸中毒，抗原抗體復(fù)合物以及內(nèi)毒素在一定條件下均可損傷血管抗原抗體復(fù)合物以及內(nèi)毒素在一定條件下均可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞。 一方面暴露內(nèi)皮下膠原，激活內(nèi)凝途徑；一方面暴露內(nèi)皮下膠原，激活內(nèi)凝途徑； 另一方面內(nèi)皮細(xì)胞損傷，暴露或表達(dá)組織因子，也同時(shí)啟另一方面內(nèi)皮細(xì)

11、胞損傷，暴露或表達(dá)組織因子，也同時(shí)啟動(dòng)外凝途徑。動(dòng)外凝途徑。彌散性血管內(nèi)凝血(6)三、血小板被激活，血細(xì)胞大量破壞三、血小板被激活，血細(xì)胞大量破壞1.血小板被激活血小板被激活血小板在凝血過程中的作用血小板在凝血過程中的作用 血小板的生理特性：粘附，聚集，釋放血小板的生理特性：粘附，聚集，釋放 激活的血小板提供磷脂表面、與凝血因子的結(jié)合、釋放激活的血小板提供磷脂表面、與凝血因子的結(jié)合、釋放顆粒內(nèi)容物，加速凝血過程。顆粒內(nèi)容物，加速凝血過程。 原因：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷原因：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 機(jī)制：機(jī)制：血小板激活血小板激活 粘附，聚集，釋放粘附，聚集，釋放彌散性血管內(nèi)凝血(6)膠原膠原 vWF 血小

12、板血小板Gpb 血小板黏附并被激活血小板黏附并被激活 表達(dá)血表達(dá)血小板膜糖蛋白小板膜糖蛋白 Gpb/a+纖維蛋白原纖維蛋白原+ Gpb/a （ Gpb/a) （搭橋作用，使血小板聚集）（搭橋作用，使血小板聚集） 血小板結(jié)構(gòu)血小板結(jié)構(gòu) 血小板細(xì)胞骨架蛋白再構(gòu)筑血小板細(xì)胞骨架蛋白再構(gòu)筑表達(dá)表達(dá)“配體誘導(dǎo)的結(jié)合部位配體誘導(dǎo)的結(jié)合部位” （血小板扁平，伸展）（血小板扁平，伸展）表面出現(xiàn)磷脂酰絲氨酸表面出現(xiàn)磷脂酰絲氨酸 或肌醇磷脂或肌醇磷脂 結(jié)合結(jié)合、等等 （帶負(fù)電荷磷脂）（帶負(fù)電荷磷脂）凝血因子在血小板磷脂表面被濃縮、局限凝血因子在血小板磷脂表面被濃縮、局限纖維蛋白網(wǎng)形成纖維蛋白網(wǎng)形成 （網(wǎng)羅血細(xì)胞形

13、成（網(wǎng)羅血細(xì)胞形成 凝塊）凝塊）血塊回縮血塊回縮 形成堅(jiān)固血栓形成堅(jiān)固血栓（血小板中肌動(dòng)蛋白收縮）（血小板中肌動(dòng)蛋白收縮） 血小板在血小板在DICDIC中一般為繼發(fā)性作用。中一般為繼發(fā)性作用。彌散性血管內(nèi)凝血(6)TXA2aGpPLCPIP2IP3DG肌漿網(wǎng)釋放鈣肌漿網(wǎng)釋放鈣Ca2+-鈣調(diào)蛋白鈣調(diào)蛋白肌動(dòng)球蛋白收縮肌動(dòng)球蛋白收縮分泌分泌釋放釋放PKCTXA2 PGG2/PGH 2 AA PEPCPLA2COXTX合成酶合成酶激活劑激活劑血小板激活過程血小板激活過程激活劑激活劑（血小板內(nèi)）彌散性血管內(nèi)凝血(6)血栓形成過程血栓形成過程血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板不可逆聚集并

14、釋放血小板不可逆聚集并釋放彌散性血管內(nèi)凝血(6) RBC大量損傷的原因：大量損傷的原因：異型輸血，各種原因的異型輸血，各種原因的溶血。溶血。 2.紅細(xì)胞大量破壞：紅細(xì)胞大量破壞：RBC破壞破壞 釋放釋放ADP（血小板激活劑）（血小板激活劑）促進(jìn)血小板粘促進(jìn)血小板粘 附聚集附聚集 RBC膜磷脂膜磷脂局限局限、等等促發(fā)凝促發(fā)凝 血反應(yīng)血反應(yīng)彌散性血管內(nèi)凝血(6) 中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞破壞中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞破壞能釋放組織凝血活酶，促進(jìn)能釋放組織凝血活酶，促進(jìn)DIC發(fā)展。發(fā)展。 3.白細(xì)胞破壞白細(xì)胞破壞 目前認(rèn)為中性粒目前認(rèn)為中性粒C，單核，單核C，急性早幼粒，急性早幼粒C白血病的早幼粒白血病的早幼

15、粒C 內(nèi)含有豐富的促凝物質(zhì)，它們就是組織因子。內(nèi)含有豐富的促凝物質(zhì)，它們就是組織因子。 如：內(nèi)毒素，如：內(nèi)毒素，IL-1，TNF誘導(dǎo)中性粒誘導(dǎo)中性粒C表達(dá)表達(dá)TF彌散性血管內(nèi)凝血(6)四、促凝物質(zhì)入血四、促凝物質(zhì)入血1.蛇毒：如圓斑蝰蛇蛇毒、蛇毒：如圓斑蝰蛇蛇毒、 鋸鱗蝰蛇毒等鋸鱗蝰蛇毒等 （Ca2+） a， a a2.急性壞死性胰腺炎：有大量急性壞死性胰腺炎：有大量胰蛋白酶胰蛋白酶入血，入血， a a a +彌散性血管內(nèi)凝血(6)彌散性血管內(nèi)凝血(6)影響影響DICDIC發(fā)生發(fā)展的因素發(fā)生發(fā)展的因素一一.單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)具有吞噬及清除血液中的

16、凝血單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)具有吞噬及清除血液中的凝血酶、纖維蛋白、其他促凝物質(zhì)，也可清除纖溶酶、酶、纖維蛋白、其他促凝物質(zhì)，也可清除纖溶酶、纖維蛋白降解產(chǎn)物及內(nèi)毒素的作用。因此，當(dāng)單纖維蛋白降解產(chǎn)物及內(nèi)毒素的作用。因此，當(dāng)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙時(shí)會(huì)促使核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙時(shí)會(huì)促使DIC的形的形成。成。 如：內(nèi)毒素休克、大劑量的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、如：內(nèi)毒素休克、大劑量的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、全身性全身性Shwartzman反應(yīng)（反應(yīng)（gneralized shwartzman reaction,GSR)彌散性血管內(nèi)凝血(6)二二.血液凝固的調(diào)控失調(diào)血液凝固的調(diào)控失調(diào) 血管內(nèi)主要存在的兩種抗

17、凝機(jī)制：血管內(nèi)主要存在的兩種抗凝機(jī)制： .蛋白酶類凝血抑制機(jī)制：蛋白蛋白酶類凝血抑制機(jī)制：蛋白C .蛋白酶抑制物類抑制機(jī)制：蛋白酶抑制物類抑制機(jī)制： 抗凝血酶抗凝血酶 （AT-） 組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物 （TFPI）彌散性血管內(nèi)凝血(6)1.蛋白蛋白C缺乏或活性下降缺乏或活性下降 蛋白蛋白C(protein C, PC ) 蛋白蛋白C系統(tǒng)系統(tǒng) 血栓調(diào)節(jié)蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白 (thrombomodulin, TM) 蛋白蛋白S (protein S) 蛋白蛋白C抑制物抑制物(protein C inhibitor, PCI)PC 依賴于依賴于VitK，在肝臟合成。凝血酶、胰蛋白酶均，在

18、肝臟合成。凝血酶、胰蛋白酶均能激活能激活PC，激活的，激活的PC稱為活化蛋白（稱為活化蛋白（APC），有多方面），有多方面抗凝血，抗血栓功能。抗凝血，抗血栓功能。 滅活滅活a、 a A.阻礙了阻礙了 a和和 a組成的組成的因子激活物形成因子激活物形成 B.阻礙了阻礙了a和和a組成的凝血凝血酶原激活物的形成組成的凝血凝血酶原激活物的形成 阻礙阻礙a與血小板的結(jié)合與血小板的結(jié)合 刺激纖溶酶原激活物的釋放，促進(jìn)纖維蛋白溶解刺激纖溶酶原激活物的釋放，促進(jìn)纖維蛋白溶解彌散性血管內(nèi)凝血(6) PS：血管內(nèi)皮細(xì)胞或血小板膜上有一種含血管內(nèi)皮細(xì)胞或血小板膜上有一種含-羧基谷羧基谷氨酸的蛋白質(zhì)，即是氨酸的蛋白質(zhì)

19、，即是PS，目前認(rèn)為，目前認(rèn)為PS是作為是作為APC的輔酶的輔酶而起而起 作用的。作用的。作用：作用： .加速加速APC對(duì)對(duì)a的滅活：的滅活： .對(duì)補(bǔ)體的作用：對(duì)補(bǔ)體的作用： PS40%以游離形式存在，以游離形式存在，具有抗凝活性，具有抗凝活性，60%與與C4bP形成復(fù)合物，失形成復(fù)合物，失去抗凝活性，去抗凝活性， 而而C4bP是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。彌散性血管內(nèi)凝血(6) 血栓調(diào)節(jié)蛋白（血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）：）： TM是血管內(nèi)皮細(xì)胞上存在的是血管內(nèi)皮細(xì)胞上存在的凝血酶受體凝血酶受體，TM與凝與凝血酶結(jié)合后，可降低其凝血活性，但另一方面卻加大了血酶結(jié)合后，可降低其凝血活性，但另

20、一方面卻加大了其激活其激活PC的作用。的作用。 因此，因此，TM是使凝血酶由是使凝血酶由促凝轉(zhuǎn)向抗凝促凝轉(zhuǎn)向抗凝的重要的血的重要的血管內(nèi)凝血抑制成分。管內(nèi)凝血抑制成分。彌散性血管內(nèi)凝血(6)彌散性血管內(nèi)凝血(6)2.抗凝血酶抗凝血酶（AT-）減少：）減少： 血漿中最重要的抗凝物質(zhì)就是血漿中最重要的抗凝物質(zhì)就是AT-和肝素，約和肝素，約占全部抗凝血酶活性的占全部抗凝血酶活性的75%。機(jī)制：機(jī)制： AT-是一種絲氨酸蛋白酶抑制物，而是一種絲氨酸蛋白酶抑制物，而a、 a 、a、a、a的活性中心均含有絲氨酸殘基。的活性中心均含有絲氨酸殘基。肝素作用于肝素作用于AT-的的Lys殘基可大大增強(qiáng)其抗凝活性殘

21、基可大大增強(qiáng)其抗凝活性 肝素肝素 AT- a 另外，組織因子途徑抑制物（另外，組織因子途徑抑制物（TFPI）也屬于蛋白酶抑）也屬于蛋白酶抑制物類抗凝物質(zhì)，其主要作用是抑制制物類抗凝物質(zhì)，其主要作用是抑制 a/TF 、a。AT- (ArgSer) （Ser）a彌散性血管內(nèi)凝血(6)三、肝功能嚴(yán)重障礙三、肝功能嚴(yán)重障礙 正常肝臟能合成凝血因子（正常肝臟能合成凝血因子（、），也可滅活），也可滅活a、a、 a、等，并能合成具有抗凝、等，并能合成具有抗凝和纖溶作用的物質(zhì)（和纖溶作用的物質(zhì)（PC、AT-、纖溶酶原）。所以重癥、纖溶酶原）。所以重癥病毒性肝炎，嚴(yán)重肝硬變時(shí)，體內(nèi)凝血、抗凝、纖溶作病毒性肝炎，

22、嚴(yán)重肝硬變時(shí)，體內(nèi)凝血、抗凝、纖溶作用將發(fā)生嚴(yán)重紊亂。用將發(fā)生嚴(yán)重紊亂。1.合成合成 AT-、PC、纖溶酶原減少、纖溶酶原減少2.肝細(xì)胞滅活肝細(xì)胞滅活a、a、 a能力下降能力下降3.肝炎病毒等激活凝血因子肝炎病毒等激活凝血因子4.肝細(xì)胞大量壞死，釋放組織凝血活酶（肝細(xì)胞大量壞死，釋放組織凝血活酶（TF）樣物質(zhì)）樣物質(zhì)四、血液的高凝狀態(tài)四、血液的高凝狀態(tài) 是指血液凝固性增高而抗凝功能降低的一種病理狀態(tài)。是指血液凝固性增高而抗凝功能降低的一種病理狀態(tài)。 彌散性血管內(nèi)凝血(6)1.妊娠妊娠血小板及凝血因子血小板及凝血因子（、）抗凝及纖溶物抗凝及纖溶物（AT-、t-PA、u-PA）來自胎盤的纖溶抑制物

23、來自胎盤的纖溶抑制物（纖溶酶原活化素抑制物（纖溶酶原活化素抑制物PAI）注：纖溶酶原活化素包括注：纖溶酶原活化素包括 t-PA、u-PA 組織纖溶酶原激活物（組織纖溶酶原激活物（ t-PA） 幾乎所有組織中都含有數(shù)量不等的幾乎所有組織中都含有數(shù)量不等的t-PA，其中以子宮、，其中以子宮、肺、前列腺、卵巢、甲狀腺和淋巴結(jié)中的含量最高。肺、前列腺、卵巢、甲狀腺和淋巴結(jié)中的含量最高。 產(chǎn)生部位：產(chǎn)生部位：血管內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，缺氧、酸中毒、組胺、合成，缺氧、酸中毒、組胺、PAF等都可使等都可使t-PA從內(nèi)皮細(xì)胞釋放。從內(nèi)皮細(xì)胞釋放。 功能：將纖溶酶原精功能：將纖溶酶原精561-纈纈562處肽

24、鏈裂解，處肽鏈裂解， 形成具有形成具有活性的纖溶酶。活性的纖溶酶。 滅活：在肝臟。滅活：在肝臟。 DICDIC時(shí)，常伴有繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活，時(shí)，常伴有繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活， 這是因微血管中這是因微血管中血栓形成，纖維蛋白沉積，致血栓形成，纖維蛋白沉積，致t-PAt-PA從內(nèi)皮細(xì)胞釋放從內(nèi)皮細(xì)胞釋放。彌散性血管內(nèi)凝血(6)尿激酶型纖溶酶原激活物（尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA） 尿激酶在尿中以一種前體存在，稱為前尿激酶。在尿尿激酶在尿中以一種前體存在，稱為前尿激酶。在尿中或在提取過程中被少量蛋白分解酶如胰蛋白酶、激肽中或在提取過程中被少量蛋白分解酶如胰蛋白酶、激肽釋放酶分解為低分子量尿激酶和高分

25、子量尿激酶。尿激釋放酶分解為低分子量尿激酶和高分子量尿激酶。尿激酶一般是指高、低分子量尿激酶的混合物。酶一般是指高、低分子量尿激酶的混合物。產(chǎn)生部位：目前認(rèn)為泌尿生殖系產(chǎn)生部位：目前認(rèn)為泌尿生殖系 上皮細(xì)胞是上皮細(xì)胞是u-PA的主要的主要 產(chǎn)生部位。產(chǎn)生部位。功能：與功能：與t-PA一樣，另一樣，另t-PA與與u-PA 有協(xié)同激活纖溶作用。有協(xié)同激活纖溶作用。 纖溶酶原活化劑抑制物（纖溶酶原活化劑抑制物（PAI）產(chǎn)生部位：血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生部位：血管內(nèi)皮細(xì)胞功能：使功能：使t-PA活性降低活性降低破壞途徑：破壞途徑：APC、凝血酶均可中和、凝血酶均可中和PAI彌散性血管內(nèi)凝血(6)2.酸中毒酸中

26、毒 酸中毒酸中毒損傷損傷VEC啟動(dòng)內(nèi)、外凝系統(tǒng)啟動(dòng)內(nèi)、外凝系統(tǒng) 當(dāng)當(dāng)PH值值時(shí)：肝素抗凝活性時(shí)：肝素抗凝活性 凝血因子活性凝血因子活性 血液高凝血液高凝 血小板聚集性血小板聚集性3.抗磷脂綜合征（抗磷脂綜合征（APS） 自身免疫性疾病，患者血清中存在自身免疫性疾病，患者血清中存在APA，APA是迄今是迄今所知可直接誘發(fā)血液高凝狀態(tài)的唯一自身抗體?？赡茏饔盟芍苯诱T發(fā)血液高凝狀態(tài)的唯一自身抗體?？赡茏饔铆h(huán)節(jié)：環(huán)節(jié)：損傷血小板和內(nèi)皮損傷血小板和內(nèi)皮C膜膜帶負(fù)電荷磷脂暴露帶負(fù)電荷磷脂暴露 血液處于血液處于抑制抑制PC活化或抑制活化或抑制APC活性活性 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)使使PS彌散性血管內(nèi)凝血(6)

27、五、微循環(huán)障礙五、微循環(huán)障礙休克休克MC障礙障礙血液淤滯血液淤滯紅細(xì)胞聚集、血小板粘附紅細(xì)胞聚集、血小板粘附 酸中毒及內(nèi)皮細(xì)胞損傷酸中毒及內(nèi)皮細(xì)胞損傷 肝、腎血供肝、腎血供凝血、纖溶產(chǎn)物清除凝血、纖溶產(chǎn)物清除六六.纖溶過度抑制纖溶過度抑制 纖溶蛋白溶解系統(tǒng)活性受抑纖溶蛋白溶解系統(tǒng)活性受抑微血栓不易分解微血栓不易分解促進(jìn)促進(jìn)DIC的形成的形成見于：不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用見于：不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用EACA、PAMBA彌散性血管內(nèi)凝血(6)典型典型DIC的的3個(gè)時(shí)期個(gè)時(shí)期 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 繼發(fā)性纖溶期繼發(fā)性纖溶期凝血凝血纖溶纖溶系統(tǒng)系統(tǒng)激活，激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成凝血系統(tǒng)激活

28、的同凝血系統(tǒng)激活的同時(shí)纖溶系統(tǒng)也被激時(shí)纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血活；凝血因子和血小板消耗；小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生活，纖溶酶大量生成；成；FDP產(chǎn)生；產(chǎn)生；實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢室檢查查血液血液凝固凝固性性升高升高降低降低降低降低凝血時(shí)間凝血時(shí)間 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板 ，F(xiàn)g 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)凝血時(shí)間延長(zhǎng)凝血時(shí)間延長(zhǎng)血小板血小板 ，F(xiàn)g , FDP ，3P試驗(yàn)陽性試驗(yàn)陽性凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)凝血酶時(shí)間延長(zhǎng) 急性急性DIC，高凝期不容易發(fā)現(xiàn)；消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶，高凝期不容易發(fā)現(xiàn)；消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期可以部分交叉?？哼M(jìn)期可以部

29、分交叉。彌散性血管內(nèi)凝血(6)分型：分型： 急性型急性型1.按發(fā)生快慢分按發(fā)生快慢分 亞急性期亞急性期 慢性型慢性型2.按代償情況分：按代償情況分： 失代償型失代償型 代償型代償型 過度代償型過度代償型 凝血因子凝血因子 消耗消耗生成生成 消耗消耗=生成生成 消耗消耗生成生成 DIC程度程度 急，重急，重 輕輕 慢性慢性, 恢復(fù)期恢復(fù)期 癥狀癥狀 典型典型 不明顯不明顯 不典型不典型 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 凝血因子凝血因子 無明顯異常無明顯異常 凝血因子凝血因子 DIC的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)-出血、休克、器官功能障礙、貧血。一一.出血出血 發(fā)生率高達(dá)發(fā)生率高達(dá)84%88%；機(jī)制：機(jī)制：1.凝血物

30、質(zhì)的消耗凝血物質(zhì)的消耗2.纖溶系統(tǒng)激活：（纖溶系統(tǒng)激活：（1）KK激活纖溶酶激活纖溶酶 （2）t-PA合成和釋合成和釋 放放彌散性血管內(nèi)凝血(6)3.纖維蛋白降解產(chǎn)物（纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）的形成）的形成概念：概念： 纖溶酶水解纖維蛋白原（纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）或纖維蛋白（）或纖維蛋白（Fbn）產(chǎn)生的多肽片段，稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物（產(chǎn)生的多肽片段，稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）。）。 A B肽肽 DFb(g)n Y X片段片段 E D作用：抗凝作用：抗凝 X.Y碎片：與碎片：與FM聚合，抑制纖維蛋白多聚體的形成聚合，抑制纖維蛋白多聚體的形成 Y.E碎片：抗凝血酶作用碎片：抗凝血酶作

31、用 D碎片：抑制碎片：抑制FM聚合聚合 大部分大部分FDP：抑制血小板粘附、聚集：抑制血小板粘附、聚集FDP彌散性血管內(nèi)凝血(6)FDP的檢查的檢查 w w 血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（plasma protamin paracoagulation test，3P試驗(yàn)）試驗(yàn)） 正常：（正常：（） DIC：（：（+） 意義：檢查意義：檢查FDP X片段片段的存在。的存在。 w w D二聚體檢查二聚體檢查 D二聚體（二聚體（D-dimer ，DD）是纖溶酶分解纖）是纖溶酶分解纖維蛋白（維蛋白（Fbn）的產(chǎn)物）的產(chǎn)物 DIC診斷的重要指標(biāo)診斷的重要指標(biāo) ， 是反映是反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)繼

32、發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)的重要指標(biāo)彌散性血管內(nèi)凝血(6) 纖維蛋白（原）纖維蛋白（原） 纖維蛋白原纖維蛋白原 FDP 纖維蛋白單體纖維蛋白單體纖溶酶纖溶酶凝血酶凝血酶（X、Y、D、E）纖維蛋白單體可溶性復(fù)合物纖維蛋白單體可溶性復(fù)合物（FM+X）硫酸魚精蛋白硫酸魚精蛋白(或乙醇）或乙醇）FM X自我聚合自我聚合 沉淀沉淀血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)原理血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)原理彌散性血管內(nèi)凝血(6) 出血出血DIC出血（腹主動(dòng)脈瘤）出血（腹主動(dòng)脈瘤）彌散性血管內(nèi)凝血(6)DIC出血的臨床特出血的臨床特點(diǎn)：點(diǎn)： 1.廣泛、多個(gè)廣泛、多個(gè)部位出血，不能部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；用原發(fā)疾病解釋； 2.常伴有常

33、伴有DIC的的其其 它臨床表現(xiàn)，它臨床表現(xiàn)，如休克等；如休克等； 3.常規(guī)的止血藥常規(guī)的止血藥無效。無效。DIC出血的發(fā)生機(jī)出血的發(fā)生機(jī)制制致病因素致病因素激活凝血系激活凝血系統(tǒng)統(tǒng)微血栓形成微血栓形成消耗血小板、消耗血小板、凝血因子凝血因子出出血血纖溶系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)激活纖溶酶纖溶酶 加重血小板、加重血小板、凝血因子消耗凝血因子消耗FDP 彌散性血管內(nèi)凝血(6)二、休克二、休克 DIC是通過啟動(dòng)休克的是通過啟動(dòng)休克的3個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)引起休克的！個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)引起休克的！致病因素致病因素凝血系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)激活出血出血 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 微血栓形成微血栓形成回心血量回心血量 心泵功能心泵功能 激

34、肽、補(bǔ)體、激肽、補(bǔ)體、纖溶系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)激活血管擴(kuò)張、血管擴(kuò)張、外周外周阻力阻力 ，通透性通透性 彌散性血管內(nèi)凝血(6)三、器官功能障礙三、器官功能障礙 DIC時(shí)，器官功時(shí)，器官功能障礙主要由于能障礙主要由于微血栓大量形成！微血栓大量形成！ 肺肺-呼吸功能障礙呼吸功能障礙 腎腎-腎功能障礙腎功能障礙 心心-心泵功能障礙心泵功能障礙 腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)-華華-佛佛 綜合癥綜合癥 垂體垂體-席漢綜合癥席漢綜合癥 心肌中的微血栓心肌中的微血栓肝內(nèi)微血栓肝內(nèi)微血栓彌散性血管內(nèi)凝血(6) 腎內(nèi)微血栓腎內(nèi)微血栓（纖維蛋白特殊染色）纖維蛋白特殊染色）肺泡肺泡肺內(nèi)微血栓肺內(nèi)微血栓彌散性血管內(nèi)凝血(6)四、貧血四、貧血-微血管病性溶血性貧血微血管病性溶血性貧血 DIC血象血象（裂體細(xì)胞）（裂體細(xì)胞） 機(jī)制：機(jī)制：1.RBC掛在纖維掛在纖維蛋白絲上，不斷受血流的蛋白絲上，不斷受血流的沖擊而引起紅細(xì)胞破裂；沖擊而引起紅細(xì)胞破裂；2.紅細(xì)胞變形能力下降，紅細(xì)胞變形能力下降，脆性增加。脆性增加。彌散性血管內(nèi)凝血(6)RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左 2000，右，右 5200）