小兒支氣管哮喘講稿

1、小兒支氣管哮喘支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性疾??；具有喘息、氣促、胸悶和咳嗽的呼吸道癥狀病史，伴有可變的呼氣氣流受限，呼吸道癥狀和強度可隨時間而變化。哮喘可在任何年齡發(fā)病，大多始發(fā)于45歲以前。積極防治小兒支氣管哮喘可防止氣道不可逆性狹窄和氣道重塑。病因1.過敏原過敏物質(zhì)大致分為三類：引起感染的病原體及其毒素  小兒哮喘發(fā)作常和呼吸道感染密切相關(guān)，尤其是病毒及支原體感染。嬰幼兒哮喘中絕大多數(shù)是由于呼吸道感染所致，主要病原體是呼吸道病毒，如合胞病毒（RSV）、腺病毒、流感、副流感病毒等?，F(xiàn)已證明合胞病毒感染可因發(fā)生特異性免疫球蛋白IgE介導型變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生喘息。

2、其他如鼻竇炎、扁桃體炎、齲齒等局部感染也可能是誘發(fā)因素。吸入過敏原  通常自呼吸道吸入，國內(nèi)應(yīng)用皮膚試驗顯示，引起哮喘最主要過敏原為塵螨、屋塵、霉菌、多價花粉（蒿屬、豚草）、羽毛等，亦有報告接觸蠶發(fā)哮喘，特別是螨作為吸入性變應(yīng)原，在呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病中占有一定重要地位。兒童期對螨的過敏比成人為多，春秋季是螨生存的最短適宜季節(jié)，因此塵螨性哮喘好發(fā)于春秋季，且夜間發(fā)病者多見。此外，吸入變應(yīng)原所致哮喘發(fā)作往往與季節(jié)、地區(qū)和居住環(huán)境有關(guān)，一旦停止接觸，癥狀即可減輕或消失。食入過敏原  主要為異性蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、魚蝦、香料等，食物過敏以嬰兒期為常見，45歲

3、以后逐漸減少。2.非特異性刺激物質(zhì)如灰塵、煙（包括香煙及蚊香）、氣味（工業(yè)刺激性氣體、烹調(diào)時油氣味及油膝味）等。這些物質(zhì)均為非抗原性物質(zhì)，可刺激支氣管黏膜感覺神經(jīng)末梢及迷走神經(jīng)，引起反射性咳嗽和支氣管痙攣，長期持續(xù)可導致氣道高反應(yīng)性，有時吸入冷空氣也可誘發(fā)支氣管痙攣。有學者認為空氣污染日趨嚴重，也可能是支氣管哮喘患病率增加重要原因之一。3.氣候兒童患者對氣候變化很敏感，如氣溫突然變冷或氣壓降低，?？杉ぐl(fā)哮喘發(fā)作，因此，一般春秋兩季兒童發(fā)病明顯增加。4.精神因素兒童哮喘中精神因素引起哮喘發(fā)作雖不如成人為明顯，但哮喘兒童也常受情緒影響，如大哭大笑或激怒恐懼后可引起哮喘發(fā)作。有學者證明在情緒激動或其

4、他心理活動障礙時常伴有迷走神經(jīng)興奮。5.遺傳因素哮喘具有遺傳性，患兒家庭及個人過敏史，如哮喘、嬰兒濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎等的患病率較一般群體為高。6.運動國外報道大部分哮喘患兒，運動?？杉ぐl(fā)哮喘，又稱運動性哮喘，多見于較大兒童，劇烈持續(xù)（510分鐘以上）的奔跑以后最易誘發(fā)哮喘，其發(fā)生機理是免疫性的。7.藥物藥物引起的哮喘也較常見。主要有兩類藥物，一類是阿司匹林及類似的解熱鎮(zhèn)痛藥，可造成所謂內(nèi)源性哮喘，如同時伴有鼻竇炎及鼻息肉，則稱為阿司匹林三聯(lián)癥；其他類似藥物有消炎痛、甲滅酸等，引起哮喘的機理可能為阿司匹林抑制前列腺素合成，導致環(huán)磷酸腺苷（cAMP）含量減少，釋放化學介質(zhì)引起哮喘，這類哮喘常

5、隨年齡增長而減少，青春期后發(fā)病見少。另一類藥物為作用于心臟的藥物，如心得安、心得平等可阻斷受體而引起哮喘，此外很多噴霧吸入劑亦可因刺激咽喉反射性引起支氣管痙攣，如色甘酸鈉、痰易凈等，其他如碘油造影，磺胺藥過敏也?？烧T發(fā)哮喘發(fā)作。以上為誘發(fā)哮喘的常見危險因素，有些因素只引起支氣管痙攣，如運動及冷空氣；有些因素可以突然引起哮喘的致死性發(fā)作，如藥物及職業(yè)性化學物質(zhì)。臨床表現(xiàn)1.發(fā)作時癥狀咳嗽和喘息呈陣發(fā)性發(fā)作，以夜間和清晨為重。發(fā)作前可有流涕、打噴嚏和胸悶，發(fā)作時呼吸困難，呼氣相延長伴有喘鳴聲。嚴重病例呈端坐呼吸，恐懼不安，大汗淋漓，面色青灰、鼻翼扇動、口唇、指甲發(fā)紺，甚至冷汗淋漓，面容驚恐不安，往

6、往顯示危重狀態(tài)，應(yīng)予積極處理。2.發(fā)作間歇期癥狀此時雖無呼吸困難，表現(xiàn)如正常兒童，但仍可自覺胸部不適。由于導致支氣管易感性的病理因素依然存在，在感染或接觸外界變應(yīng)原時可立即觸發(fā)哮喘發(fā)作，但多數(shù)患兒癥狀可全部消失，肺部聽不到哮鳴音。3.慢性反復(fù)發(fā)作癥狀哮喘本身為一慢性疾病，但有的患兒常年發(fā)作，或雖可用藥物控制，但緩解期甚短，大多是由于急性發(fā)作控制不利或反復(fù)感染而發(fā)生的結(jié)果。由于長期支氣管痙攣，氣道阻力增加而致肺氣腫，體格檢查可見胸部呈桶狀，前后徑加大，肺底下移，心臟相對濁音界縮小。有時雖無急性發(fā)作，但活動后亦常感胸悶氣急，肺部?？陕劶跋Q音，或經(jīng)常合并感染，痰多，由炎性分泌物阻塞而發(fā)生肺不張，大

7、多見于右肺中葉。有的發(fā)展成支氣管擴張，大多見于右肺中葉，偶見合并縱隔氣腫或氣胸。嚴重者有程度不等的心肺功能損害，甚至發(fā)生肺源性心臟病。檢查1.嗜酸細胞計數(shù)大多數(shù)過敏性鼻炎及哮喘患兒血中嗜酸細胞計數(shù)超過300×106  /L（300/mm3  ）。痰液中也可發(fā)現(xiàn)有嗜酸細胞增多和庫斯曼氏螺旋體和夏科氏結(jié)晶。2.血常規(guī)紅細胞、血紅蛋白、白細胞總數(shù)及中性粒細胞一般均正常，但應(yīng)用受體興奮劑后白細胞總數(shù)可以增加。若合并細菌感染，兩者均增加。3.胸部X線檢查緩解期大多正常，在發(fā)作期多數(shù)患兒可呈單純過度充氣或伴有肺門血管陰影增加；有合并感染時，可出現(xiàn)肺部浸潤，

8、以及發(fā)生其他并發(fā)癥時可有不同征象，但胸部X線有助于排除其他原因引起的哮喘。4.過敏原檢查檢查變應(yīng)原目的是了解哮喘患兒發(fā)病因素和選擇特異性脫敏療法。皮膚試驗是用致敏原在皮膚上所作的誘發(fā)試驗，一般在上臂伸側(cè)進行。主要有三種方法：斑貼試驗  用于確定外源性接觸性皮炎的致敏物；劃痕試驗  主要用于檢測速發(fā)反應(yīng)的致敏物，于試驗部位滴一滴測試劑，然后進行劃痕，劃痕深度以不出血為度，20分鐘后觀察反應(yīng)，陽性反應(yīng)表現(xiàn)為紅暈及風團。此法優(yōu)點是安全、不引起劇烈反應(yīng)，但缺點是不如皮內(nèi)試驗靈敏；皮內(nèi)試驗  敏感性較高，操作簡便，不需特殊設(shè)備，是目前特異性試驗

9、最常用方法，一般用以觀察速發(fā)反應(yīng)，也可觀察延遲反應(yīng)。皮內(nèi)試驗注射變應(yīng)原浸液的量為0.010.02ml，一般浸液濃度用1：100（W/V），但花粉類多用1：10001：10000濃度。皮試的目的是為了明確引起哮喘的致敏原，故皮試前2448小時應(yīng)停用擬交感神經(jīng)類、抗組織胺類、茶堿類、皮質(zhì)類固醇類藥物，以免干擾結(jié)果。血清特異性免疫球蛋白IgE測定也很有價值，血清總IgE測定只能反映是否存在特應(yīng)質(zhì)。5.肺功能檢查肺功能檢查對估計哮喘嚴重程度及判斷療效有重要意義。肺功能檢查主要用于5歲以上的患兒，對于第一秒用力呼氣量FEV1正常預(yù)計值70%的患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗測定氣道反應(yīng)性；對于FEV1小于正常

10、預(yù)計值70%的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張試驗評估氣流受限的可逆性，支氣管激發(fā)試驗陽性、支氣管舒張試驗陽性均有助于確診哮喘。呼吸峰流速PEF的日間變異率是診斷哮喘和反映哮喘嚴重程度的重要指標，兒童日間PEF變異率13%，可作為診斷可變的氣流受限的指標之一。支氣管激發(fā)試驗陽性不能確診哮喘，因其亦可見于過敏性鼻炎、囊性纖維化、支氣管發(fā)育不良（BPD）等疾病。6.血氣分析血氣分析是測量哮喘病情的重要實驗室檢查，特別對合并低氧血癥和高碳酸血癥的嚴重病例，可用來指導治療。將哮喘發(fā)作分為三度：輕度  氧飽和度0.95，pH正?；蛏愿?，PaO2正常，PaCO2稍低，提示哮喘處于早期，有輕

11、度過度通氣，支氣管痙攣不嚴重，口服或氣霧吸入平喘藥可使之緩解；中度  pH值正常，PaO2偏低，PaCO2仍正常，則提示患者通氣不足，支氣管痙攣較明顯，病情轉(zhuǎn)重，必要時可加用靜脈平喘藥物。重度  氧飽和度0.92，pH值降低，PaO2明顯降低，PaCO2升高，提示嚴重通氣不足，支氣管痙攣和嚴重阻塞，多發(fā)生在哮喘持續(xù)狀態(tài)，需積極治療或給予監(jiān)護搶救。7.其他實驗室檢查呼出氣一氧化氮（eNO）濃度測定和誘導痰技術(shù)在兒童哮喘診斷和病情監(jiān)測中發(fā)揮著一定的作用。診斷（一）兒童哮喘診斷標準1.反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學性刺激、

12、病毒性上、下呼吸道感染、運動等有關(guān)。2.發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.支氣管舒張劑有顯著療效。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽。5.對于癥狀不典型的患兒（如無明顯喘息或哮鳴音者），應(yīng)至少具備以下1項：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性。（2）證實存在可逆性氣流受限：吸入速效2受體激動劑后15分鐘，F(xiàn)EV1增加12%；抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療12周后FEV1增加12%。（3）呼氣峰流速（PEF）日間PEF變異率13%（連續(xù)監(jiān)測12周）。符合第14條或第4、5條者，可以診斷哮喘。（二）咳嗽變異型哮喘標準1.

13、持續(xù)咳嗽4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，以干咳為主。2.臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效。3.抗哮喘藥物診斷性治療有效。4.排除其他原因引起的慢性咳嗽。5.支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測12周）13%。6.個人或一、二級親屬有特應(yīng)性疾病史或變應(yīng)原測試陽性。以上14項為診斷的基本條件。對于年幼兒，哮喘預(yù)測指數(shù)是一種能有效地用于預(yù)測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性的指標。在過去1年喘息4次，具有1項主要危險因素或2項次要危險因素：主要危險因素包括：父母有哮喘病史；經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎；有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。次要危險因素包括：有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；外周血

14、嗜酸性粒細胞4%；與感冒無關(guān)的喘息。如哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療。治療1.治療原則哮喘控制治療應(yīng)越早越好。要堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則。治療包括：急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟學等諸方面在哮喘長期管理中的作用。2.哮喘急性發(fā)作期治療（1）2受體激動劑  2受體激動劑是目前臨床應(yīng)用最廣的支氣管舒張劑。根據(jù)起

15、作用的快慢分為速效和緩慢起效兩大類，根據(jù)維持時間的長短分為短效和長效兩大類。吸入型速效2受體激動劑療效可維持46小時，是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，嚴重哮喘發(fā)作時第1小時可每20分鐘吸入1次，以后每24小時可重復(fù)吸入。藥物劑量：每次沙丁胺醇2.55.0mg或特布他林2.55.0mg。急性發(fā)作病情相對較輕時也可選擇短期口服短效2受體激動劑如沙丁胺醇片和特布他林片等。（2）全身性糖皮質(zhì)激素  病情較重的急性病例應(yīng)給予口服潑尼松短程治療（17天），每日12mg/kg，分23次。一般不主張長期使用口服糖皮質(zhì)激素治療兒童哮喘。嚴重哮喘發(fā)作時應(yīng)靜脈給予甲基潑尼松龍，每日26mg/kg，

16、分23次輸注，或琥珀酸氫化可的松或氫化可的松，每次510mg/kg。必要時可加大劑量。一般靜脈糖皮質(zhì)激素使用17天，癥狀緩解后即停止靜脈用藥，若需持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素者，可改為口服潑尼松。（3）抗膽堿能藥物  吸入型抗膽堿能藥物如溴化異丙托品舒張支氣管的作用比2受體激動劑弱，起效也較慢，但長期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少。（4）短效茶堿  短效茶堿可作為緩解藥物用于哮喘急性發(fā)作的治療，主張將其作為哮喘綜合治療方案中的一部分，而不單獨應(yīng)用治療哮喘。需注意其不良反應(yīng)，長時間使用者，最好監(jiān)測茶堿的血藥濃度。（5）硫酸鎂  對于2歲及以上兒童哮

17、喘急性發(fā)作，尤其是癥狀持續(xù)6h者，硫酸鎂吸入治療可以作為常規(guī)吸入短效2-受體激動劑（SABA）和異丙托溴銨之外的一種備選方案；靜脈應(yīng)用硫酸鎂也可嘗試使用。3.哮喘慢性持續(xù)期治療（1）吸入型糖皮質(zhì)激素  吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）是哮喘長期控制的首選藥物，也是目前最有效的抗炎藥物，優(yōu)點是通過吸入，藥物直接作用于氣道黏膜，局部抗炎作用強，全身不良反應(yīng)少。通常需要長期、規(guī)范吸入13年才能起預(yù)防作用。目前臨床上常用的吸入型糖皮質(zhì)激素有布地奈德、丙酸氟替卡松和丙酸倍氯米松。每3個月應(yīng)評估病情，以決定升級治療、維持目前治療或降級治療。（2）白三烯調(diào)節(jié)劑  分為白三烯合成酶抑制劑和白三烯受體拮抗劑，該藥耐受性好，副作用少，服用方便。白三烯受體拮抗劑包括孟魯司特和扎魯司特。（3）緩釋茶堿  緩釋茶堿用于長期控制時，主要協(xié)助ICS抗炎，每日分12次服用，以維持晝夜的穩(wěn)定血藥濃度。由于茶堿毒性較強，故新版指南不推薦其用于兒童哮喘的控制治療，除非不能使用ICS者。（4）長效2受體激動劑  藥物包括福莫特羅、沙美特羅、班布特羅及丙卡特羅等。（5）肥大細胞膜穩(wěn)定劑