普通外科手術(shù)與應(yīng)激性黏膜病變課件

1、普通外科手術(shù)與應(yīng)激性黏膜病變1普通外科手術(shù)與普通外科手術(shù)與應(yīng)激性黏膜病變應(yīng)激性黏膜病變普通外科手術(shù)與應(yīng)激性黏膜病變各種別名n急性胃粘膜病變 (acute mucosal disease)n應(yīng)激相關(guān)性粘膜損傷(srml, stress-related mucosal lesions)n應(yīng)激性糜爛(stress erosions)n急性糜爛性胃炎(acute erosive gastritis)n應(yīng)激相關(guān)性胃粘膜出血(stress-related gastric mucosal bleeding) n應(yīng)激性潰瘍(stress ulcers)n應(yīng)激性胃炎(stress gastritis)n應(yīng)激性胃

2、腸壞死綜合征n應(yīng)激性黏膜病變應(yīng)激性黏膜病變(srmd, stress-related mucosal disease) 普通外科手術(shù)與應(yīng)激性黏膜病變srmd對預(yù)后的影響-icu中出血與死亡率高具有相關(guān)性文獻(xiàn)中未計算文獻(xiàn)中未計算p值值ann intern med 1985;103:173-177. crit care 2001;5:368-375am j med 1984;76:623-630. am j med 1987;83:29-35icuicu患者的死亡率（患者的死亡率（% %）p0.03p48h（3）凝血障礙（inr1.5，或血小板計數(shù) 50109/l）（4）持續(xù)低血壓30min 收縮

3、壓 40mmhg（5）應(yīng)用抗凝藥物；（6）應(yīng)用大劑量皮質(zhì)醇；（7）長期應(yīng)用免疫抑制藥物和胃腸外營養(yǎng)；（8）貧血和低蛋白血癥；（9）合并凝血功能障礙；（10）既往有胃腸道出血史；中國普外科應(yīng)激性黏膜病變防治專家建議 中國實(shí)用外科雜志 2009，29（11）srmd的危險因素的危險因素普通外科手術(shù)與應(yīng)激性黏膜病變（11）急性腎功能不全；（12）急性肝功能衰竭；（13）嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒癥休克；（14）病人心、肝、肺、腎等重要臟器功能不良或者合并較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。?5）手術(shù)時間長（手術(shù)時間4h），失血量大，或圍手術(shù)期 發(fā)生低血壓或休克；（16）嚴(yán)重創(chuàng)傷，如嚴(yán)重腹部損傷或者胸腹聯(lián)合傷（17）胃腸外科復(fù)雜

4、的大型手術(shù)，大段腸切除（18）急性彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻，腸瘺以及術(shù)后并發(fā) 嚴(yán)重腹腔感染或水電解質(zhì)酸堿失衡（19）肝硬化、門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張者行外科手術(shù)（20）各種類型的肝切除術(shù)中國普外科應(yīng)激性黏膜病變防治專家建議 中國實(shí)用外科雜志 2009，29（11）srmd的危險因素的危險因素普通外科手術(shù)與應(yīng)激性黏膜病變（21）肝臟移植手術(shù)；（22）術(shù)前曾行肝動脈化療栓塞（tace）治療；（23）梗阻性黃疸；（24）各種類型的肝門膽管癌手術(shù)；（25）醫(yī)源性膽管損傷，梗阻性黃疸行高位膽管整形和膽腸 吻合術(shù)（26）反復(fù)多次膽道手術(shù)后再次手術(shù)；（27）急性重癥膽管炎；（28）重癥急性胰腺炎；（2

5、9）胰腺外傷；（30）各種類型的胰腺外科手術(shù) 中國普外科應(yīng)激性黏膜病變防治專家建議 中國實(shí)用外科雜志 2009，29（11）srmd的危險因素的危險因素普通外科手術(shù)與應(yīng)激性黏膜病變srmd可能的發(fā)生機(jī)制 silen w. hosp pract.1980; 15(3):93-100.普通外科手術(shù)與應(yīng)激性黏膜病變應(yīng)激狀態(tài)上消化道出血的發(fā)生率應(yīng)激狀態(tài)上消化道出血的發(fā)生率基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病胃十二指腸出血發(fā)生率胃十二指腸出血發(fā)生率()手術(shù)手術(shù)3.210.9顱腦創(chuàng)傷顱腦創(chuàng)傷10.473.6大面積燒傷大面積燒傷18.937.0腦血管意外腦血管意外14.766.6多臟器功能衰竭多臟器功能衰竭43.585.0普通

6、外科手術(shù)與應(yīng)激性黏膜病變各種危險因素各種危險因素進(jìn)一步增加外科手術(shù)后進(jìn)一步增加外科手術(shù)后srmd的發(fā)病率的發(fā)病率crit care med 1992;20(3):354-9; gastrointest endosc 1994;40:p82(a269),ann surg 1970;172:523-39, n engl j med 1974;291:925-9, surg oncol 2003;12(1):9-19srmd 年齡增加年齡增加急診手術(shù)急診手術(shù)需要再需要再次手術(shù)次手術(shù)長時間長時間低血壓低血壓呼衰、機(jī)呼衰、機(jī)械通氣械通氣膿毒血癥膿毒血癥進(jìn)入進(jìn)入icu普通外科手術(shù)與應(yīng)激性黏膜病變重癥患者g

7、i出血的風(fēng)險因子 風(fēng)險因素臨床重要性出血or呼吸衰竭呼吸衰竭15.6*凝血障礙凝血障礙4.3*低血壓3.7sepsis2.0肝功能衰竭1.6腎功能衰竭1.6腸內(nèi)營養(yǎng)1.0* p=3.5減少應(yīng)激性出血的發(fā)生減少應(yīng)激性出血的發(fā)生4.0預(yù)防預(yù)防應(yīng)激性粘膜出血應(yīng)激性粘膜出血的關(guān)鍵的關(guān)鍵=4.5胃蛋白酶失活胃蛋白酶失活5.099.9%99.9%的胃酸被中和的胃酸被中和5.1-7.0改變凝血功能和血小板聚集改變凝血功能和血小板聚集6.0保持保持ph6是非靜脈曲張性上消化道是非靜脈曲張性上消化道出血出血的的治療關(guān)鍵治療關(guān)鍵=7.0可能降低再出血發(fā)生率可能降低再出血發(fā)生率=8.0胃蛋白酶被破壞胃蛋白酶被破壞a

8、m j health-syst pharm 2005;62(suppl 2): s4-10ph值在值在srmd防治的重要性防治的重要性普通外科手術(shù)與應(yīng)激性黏膜病變the american journal of gastroenterology , (31 january 2012)質(zhì)子泵抑制劑與h2受體拮抗劑用于重癥患者應(yīng)激性粘膜出血的meta分析對過去50年文獻(xiàn)進(jìn)行搜索（1950-2011年9月發(fā)表的研究） 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的rct 8項、摘要5項分析終點(diǎn)：臨床顯著性出血發(fā)生率醫(yī)院獲得性肺炎病死率分析和定量各研究的異質(zhì)性普通外科手術(shù)與應(yīng)激性黏膜病變n=44meta分析，共13項研究(8rcts，

9、5篇摘要),1587例;nnt=39ppis較較h2ras能顯著降低能顯著降低srmd出血出血alan n. barkun , et al. am j gastroenterol。2011.474 普通外科手術(shù)與應(yīng)激性黏膜病變srmd預(yù)防的用藥時機(jī)預(yù)防的用藥時機(jī)o術(shù)前用藥對擇期重大手術(shù)病人，可在圍手術(shù)期應(yīng)用抑酸藥o嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防疾病發(fā)生后靜脈注射或滴注ppi，胃內(nèi)ph迅速4中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會. 應(yīng)激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2002;82:1000-1001中國普外科應(yīng)激性黏膜病變防治專家建議 中國實(shí)用外科雜志 2009，29（11）普通外科手術(shù)與應(yīng)激性黏膜病變srmd預(yù)防

10、的停藥指征預(yù)防的停藥指征o我國2002年應(yīng)激性潰瘍防治建議和2009年普通外科應(yīng)激性粘膜病變的預(yù)防與治療中暫時沒有明確預(yù)防su的停藥指征 o美國icu醫(yī)生多以患者可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為停藥指征普通外科手術(shù)與應(yīng)激性黏膜病變 srmd(stress related mucosal damage)1 srmd國內(nèi)外現(xiàn)有指南國內(nèi)外現(xiàn)有指南srmd的高危人群的高危人群 srmd的預(yù)防的預(yù)防srmd出血的治療出血的治療 srmd的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)普通外科手術(shù)與應(yīng)激性黏膜病變p繼續(xù)治療原發(fā)病繼續(xù)治療原發(fā)病p控制出血，并積極治療應(yīng)激性黏膜病變控制出血，并積極治療應(yīng)激性黏膜病變立即液

11、體治療，維持病人血流動力學(xué)穩(wěn)定立即液體治療，維持病人血流動力學(xué)穩(wěn)定 迅速提高胃內(nèi)迅速提高胃內(nèi)ph，使之，使之6，創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要 的條件，促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解的條件，促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解推薦使用推薦使用ppi 針劑針劑（首劑（首劑80mg,以后以后8mg/h維持），維持），不推薦不推薦h2ran engl j med. 2000; 343: 310-316. n engl j med. 2007; 356: 1631-1640.ann intern med. 2003; 139: 843-857. ann intern med. 2009; 150: 455-4

12、64.srmd出血的治療出血的治療1中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會. 應(yīng)激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2002;82:1000-1001中國普外科應(yīng)激性黏膜病變防治專家建議 中國實(shí)用外科雜志 2009，29（11）普通外科手術(shù)與應(yīng)激性黏膜病變srmd出血的治療出血的治療2中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會. 應(yīng)激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2002;82:1000-1001中國普外科應(yīng)激性黏膜病變防治專家建議 中國實(shí)用外科雜志 2009，29（11）普通外科手術(shù)與應(yīng)激性黏膜病變總結(jié)總結(jié)osrmd影響患者的預(yù)后o重視有srmd危險因素患者的預(yù)防o提高胃內(nèi)ph值是預(yù)防的主要手段oppi的預(yù)防效果優(yōu)于h2raso發(fā)生srmd要采取多種措施積極治療普通外科手術(shù)與應(yīng)激性黏膜病變討論：臨床工作中存在的問題討論：臨床工作中存在的問題o1 1 預(yù)防預(yù)防srmdsr