消化內(nèi)鏡麻醉

1、麻醉科麻醉科 李蕓蕓李蕓蕓消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉的定義及目的消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉的定義及目的消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜麻醉是指通過(guò)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和（或）麻醉性鎮(zhèn)痛藥等以及相關(guān)技術(shù)，消除或減輕患者在接受消化內(nèi)鏡檢查或治療過(guò)程中的疼痛、腹脹、惡心嘔吐等主觀痛苦和不適感，尤其可以消除患者對(duì)再次檢查的恐懼感，提高患者對(duì)消化內(nèi)鏡的接受度，同時(shí)為內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造更良好的診療條件。消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉的適應(yīng)證和禁忌證消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證1所有因診療需要、并愿意接受消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉的患者。2對(duì)消化內(nèi)鏡診療心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者。3操作時(shí)間較長(zhǎng)、操作復(fù)雜的內(nèi)鏡診療技術(shù)，如逆行胰膽管造

2、影術(shù) (endoscopic retrograde cholangiography，ER-CP)、超聲內(nèi)鏡 (cndoscopic ultrasound，EUS)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù) (endoscopic mucosal resection，EMR)、內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù) (endoscopic submucosal dissection，ESD)、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌離斷術(shù) (peroral endoscopic myotomy，POEM)、小腸鏡等。4一般情況良好，ASA I 或級(jí)患者。5處于穩(wěn)定狀態(tài)的 ASA或級(jí)患者，可酌情在密切監(jiān)測(cè)下實(shí)施。禁忌證1有常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜麻醉的患者。2AS

3、A V 級(jí)的患者。3未得到適當(dāng)控制的可能威脅生命的循環(huán)與呼吸系統(tǒng)疾病，如未控制的嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛以及急性呼吸道感染、哮喘發(fā)作期等。4肝功能障礙（Child-Pugh C 級(jí)以上）、急性上消化道出血伴休克、嚴(yán)重貧血、胃腸道梗阻伴有胃內(nèi)容物潴留。5無(wú)陪同或監(jiān)護(hù)人者。6有鎮(zhèn)靜麻醉藥物過(guò)敏及其他嚴(yán)重麻醉風(fēng)險(xiǎn)者。相對(duì)禁忌證 以下情況須在麻醉醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜麻醉，禁忌在非麻醉醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜：1明確困難氣道的患者如張口障礙、頸頦頜部活動(dòng)受限、類(lèi)風(fēng)濕脊柱炎、顳頜關(guān)節(jié)炎等。2嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者如腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等。3有藥物濫用史、年齡過(guò)高或過(guò)小、病態(tài)肥胖、排尿困難等患者。消

4、化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉的操作流程鎮(zhèn)靜麻醉前訪消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉的操作流程鎮(zhèn)靜麻醉前訪視與評(píng)估視與評(píng)估在進(jìn)行消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉前，麻醉醫(yī)師需要充分做好麻醉前訪視，具體包括下列內(nèi)容：1麻醉前評(píng)估 主要包括三個(gè)方面：病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。重點(diǎn)判別患者是否存在困難氣道、惡性高熱易感；是否存在未控制的高血壓、心律失常和心力衰竭等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重心血管事件的情況；是否有阻塞性睡眠性呼吸暫停 (OSA)、急性上呼吸道感染、肥胖、哮喘、吸煙和未禁食等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)事件的情況；是否有胃腸道潴留、活動(dòng)性出血、反流或梗阻等可能導(dǎo)致反流誤吸的情況。 2患者知情告知 應(yīng)告知患者和（或）患者受托人

5、鎮(zhèn)靜麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解釋鎮(zhèn)靜麻醉的目的和風(fēng)險(xiǎn)，取得患者和（或）受托人同意，并簽署知情同意書(shū)。消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉前準(zhǔn)備消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉前準(zhǔn)備1消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉前準(zhǔn)備與普通消化內(nèi)鏡術(shù)前準(zhǔn)備基本相同。2一般患者應(yīng)在術(shù)前禁食至少 6h，術(shù)前禁水至少 2h；可按需服用小于 50 ml 的黏膜清潔劑。3如患者存在胃排空功能障礙或胃潴留，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)禁食和禁水時(shí)間，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管以保護(hù)氣道。4口咽部表面麻醉：輕度與中度鎮(zhèn)靜下，口咽部表面麻醉可以增強(qiáng)患者耐受性，抑制咽反射，利于內(nèi)鏡操作；深度鎮(zhèn)靜及全麻狀態(tài)下，可不使用口咽部表面麻醉。5當(dāng)日實(shí)施麻醉的主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)鎮(zhèn)靜麻醉前評(píng)估

6、與準(zhǔn)備記錄進(jìn)行確認(rèn)，并且再次核實(shí)患者身份和將要進(jìn)行的操作。消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉的實(shí)施 患者入室，根據(jù)檢查類(lèi)別擺放好體位，連接監(jiān)護(hù)設(shè)備，自主呼吸下充分給氧去氮 (810 Lmin，35 min)，開(kāi)放靜脈通道，并記錄患者生命體征。根據(jù)消化內(nèi)鏡的診療目的和鎮(zhèn)靜麻醉深度的需求，根據(jù)消化內(nèi)鏡的診療目的和鎮(zhèn)靜麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉或鎮(zhèn)靜方法可采用下列不同的麻醉或鎮(zhèn)靜方法1咪達(dá)唑侖用于消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜時(shí)，成人初始負(fù)荷劑量為 12 mg（或小于 0.03 mg/kg），12 min 內(nèi)靜脈給藥?？擅扛?2 分鐘重復(fù)給藥 1 mg（或 0.020. 03 mg/kg）滴定到理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平

7、。靜脈注射咪達(dá)唑侖具有“順行性遺忘”的優(yōu)點(diǎn)，即患者對(duì)后續(xù)檢查過(guò)程有所“知曉”，且可配合醫(yī)師，但待完全清醒后對(duì)檢查無(wú)記憶。2芬太尼用于消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜時(shí)，成人初始負(fù)荷劑量 50100 g，每 25 分鐘追加 25 g; 應(yīng)用舒芬太尼時(shí)，初始負(fù)荷劑量 510 )g，每 2N5 分鐘追加 2-3 g；直至達(dá)到理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平。3. 對(duì)于鎮(zhèn)痛要求不高的診療過(guò)程如診斷性胃腸鏡檢查或胃腸鏡下簡(jiǎn)單治療如腸息肉摘除等，一般單用丙泊酚即可滿(mǎn)足要求，即緩慢靜脈注射初始負(fù)荷劑量 1.52.5mg/kg。患者呼吸略緩慢但平穩(wěn)、睫毛反射消失、全身肌肉松弛即可開(kāi)始內(nèi)鏡操作。操作過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸和循環(huán)情況，確定

8、是否需要?dú)獾乐С郑ㄈ缤邢骂M、鼻咽通氣管甚至輔助或控制呼吸）和循環(huán)藥物支持（如麻黃堿、阿托品）。如果診療時(shí)間稍長(zhǎng)或操作刺激較強(qiáng)，根據(jù)患者體征如呼吸加深、心率增快，甚至體動(dòng)等，可每次靜脈追加 0. 2-0.5 mg/kg，也可持續(xù)泵注 610 mg kg-1h-l）。診療過(guò)程中應(yīng)維持良好的鎮(zhèn)靜麻醉深度，以確?；颊邿o(wú)知覺(jué)和體動(dòng)，直至檢查結(jié)束。4成人可預(yù)先靜注咪達(dá)唑侖 1 mg 和（或）芬太尼 3050 g 或舒芬太尼 35 g，然后根據(jù)患者情況緩慢靜脈注射初始負(fù)荷劑量的丙泊酚 12 mg/kg 或依托咪酯 0.20.3 mg/kg; 如果選用依托咪酯，宜在應(yīng)用咪達(dá)唑侖和（或）芬太尼或舒芬太尼 1.

9、52 min 后給予，以預(yù)防肌震顫?；颊咦灾骱粑跃徛椒€(wěn)、睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下頜無(wú)反應(yīng)時(shí)開(kāi)始插入內(nèi)鏡，確定無(wú)反應(yīng)即開(kāi)始消化內(nèi)鏡診療操作。如果診療時(shí)間稍長(zhǎng)或操作刺激較強(qiáng)，根據(jù)患者體征如呼吸加深、心率增快，甚至體動(dòng)等，可每次靜脈追加丙泊酚 0. 20.5 mg/kg 或依托咪酯 0.1 mg/kg，也可持續(xù)泵注丙泊酚 (6 10 mgkg-h-l) 或依托瞇酯(10 gkg-1min-l)。診療過(guò)程中應(yīng)維持良好的鎮(zhèn)靜麻醉深度，以確保患者無(wú)知覺(jué)和體動(dòng)，直至檢查結(jié)束。5.15 歲的小兒消化內(nèi)鏡診療可選用氯胺酮，肌肉注射 3-4 mg/kg 后開(kāi)放靜脈，待患兒入睡后進(jìn)行檢查；必要時(shí)可持續(xù)

10、泵入 23 mg.kg-l.h-1 維持。如果患兒配合且有條件情況下，可以七氟醚吸入誘導(dǎo)后開(kāi)放靜脈，再以丙泊酚維持。6對(duì)于消化內(nèi)鏡診療時(shí)間長(zhǎng)、內(nèi)鏡操作或體位不影響呼吸循環(huán)的患者，右美托咪定也是一個(gè)較好的選擇，可使患者安靜地處于睡眠狀態(tài)，呼之能應(yīng)，循環(huán)穩(wěn)定且無(wú)明顯呼吸抑制。一般建議靜脈泵注右美托咪定 0. 21 g/kg(1015min) 后，以 0.20.8gkg-1h-l 維持；可復(fù)合瑞芬太尼 0. 10.2 g.kg-1.min-l，以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。7對(duì)消化內(nèi)鏡操作要求的體位明顯影響呼吸或消化內(nèi)鏡診療過(guò)程可能明顯影響呼吸時(shí)，宜選用常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉。值得注意的是，聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥與麻醉性

11、鎮(zhèn)痛藥時(shí)，宜適當(dāng)減少藥物劑量，并密切觀察有無(wú)呼吸循環(huán)抑制。鎮(zhèn)靜麻醉中及恢復(fù)期的監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜麻醉中及恢復(fù)期的監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜麻醉中及恢復(fù)期患者生命體征監(jiān)測(cè)是消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉中的重要環(huán)節(jié)。常規(guī)監(jiān)測(cè)應(yīng)包括：心電圖、呼吸、血壓和脈搏血氧飽和度，有條件者可監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓；氣管插管（包括喉罩）全身麻醉宜常規(guī)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓。1心電圖監(jiān)護(hù) 密切監(jiān)測(cè)心率和心律的變化和異常，必要時(shí)及時(shí)處理。約 90% 的心搏驟停前會(huì)發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，若無(wú)連續(xù)動(dòng)態(tài)的心電監(jiān)護(hù)則很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，在鎮(zhèn)靜麻醉期間必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電圖。2呼吸監(jiān)測(cè) 應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率與呼吸幅度，并注意有無(wú)氣道梗阻。呼吸變慢變淺，提示鎮(zhèn)靜麻醉較深；呼

12、吸變快變深，提示鎮(zhèn)靜麻醉較淺。如出現(xiàn)反常呼吸，往往提示有氣道梗阻，最常見(jiàn)原因是舌后墜，其次是喉痙攣。托下頜往往即可解除因舌后墜引起的氣道梗阻，必要時(shí)可放置口咽或鼻咽通氣管。3血壓監(jiān)測(cè) 一般患者無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)（間隔 35 分鐘）即可，但特殊患者（嚴(yán)重心肺疾病，循環(huán)不穩(wěn)）可能還需有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。一般患者血壓水平變化超過(guò)基礎(chǔ)水平的30%，高?；颊哐獕核阶兓^(guò)基礎(chǔ)水平的20%，即應(yīng)給予血管活性藥物干預(yù)并及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜麻醉深度。4脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè) 在實(shí)施鎮(zhèn)靜麻醉前即應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度，并持續(xù)至完全清醒后。值得注意的是，脈搏血氧飽和度主要代表肺的換氣功能，其反映低通氣早期不敏感；脈搏血氧飽和度下降

13、提示通氣功能己明顯下降。因此需要嚴(yán)密觀察患者呼吸狀態(tài)。5呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè) 可利用鼻面罩或鼻導(dǎo)管或經(jīng)氣管導(dǎo)管監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓，并顯示其圖形的動(dòng)態(tài)變化。該方法可在患者血氧飽和度下降前發(fā)現(xiàn)低通氣狀態(tài)。研究表明，通過(guò)二氧化碳波形圖發(fā)現(xiàn)患者肺泡低通氣比視覺(jué)觀察更為敏感，因此對(duì)于深度鎮(zhèn)靜或無(wú)法直接觀察通氣狀態(tài)的患者宜考慮采用該方法。鎮(zhèn)靜麻醉后恢復(fù)鎮(zhèn)靜麻醉后恢復(fù)1麻醉恢復(fù)室是鎮(zhèn)靜麻醉結(jié)束后繼續(xù)觀察病情、防治鎮(zhèn)靜麻醉后近期并發(fā)癥、保障患者安全的重要場(chǎng)所。凡鎮(zhèn)靜麻醉結(jié)束后尚未清醒（含嗜睡）、或雖己清醒但肌張力恢復(fù)不滿(mǎn)意的患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室。麻醉恢復(fù)室應(yīng)配備專(zhuān)業(yè)的麻醉科護(hù)士，協(xié)助麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)病情監(jiān)

14、護(hù)與記錄以及處理。2觀察指標(biāo)包括患者血壓，心率、呼吸、脈搏血氧飽和度和神志狀態(tài)以及有無(wú)惡心嘔吐等并發(fā)癥。3嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，確保不發(fā)生墜床。4離室標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診接受一般消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉患者可以用評(píng)分量表來(lái)評(píng)價(jià)患者是否可以離院一般情況下，如果評(píng)分超過(guò) 9 分，患者可由親友陪同離院。如為住院患者，則按麻醉恢復(fù)常規(guī)管理。5告知患者飲食、活動(dòng)、用藥和隨訪時(shí)間等注意事項(xiàng)，囑咐患者當(dāng)日不可從事駕駛、高空作業(yè)等，并給予文字指導(dǎo)，提供緊急情況聯(lián)系電話（圖 1）。常見(jiàn)消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜麻醉常見(jiàn)消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜麻醉消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜麻醉適用于胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡、EUS、ERCP、EMR、ESD、POEM 等多項(xiàng)內(nèi)鏡診療

15、技術(shù)。由于各項(xiàng)具體內(nèi)鏡操作不同，其對(duì)鎮(zhèn)靜及麻醉的要求也有所不同。胃鏡診療的鎮(zhèn)靜麻醉傳統(tǒng)胃鏡診療采用咽喉表面麻醉，患者常有咽喉不適、咳嗽、惡心嘔吐等痛苦感，不僅影響檢查的準(zhǔn)確性、易引發(fā)并發(fā)癥，而且導(dǎo)致部分患者難以接受和懼怕再次診療。靜脈注射咪達(dá)唑侖對(duì)不良刺激的抑制效果較差，胃鏡經(jīng)過(guò)咽喉時(shí)保護(hù)性反射未被完全抑制，患者可出現(xiàn)惡心、咽喉緊縮，使胃鏡有時(shí)不能順利通過(guò)咽部。因此，合用芬太尼或舒芬太尼有利于檢查和治療。目前臨床一般胃鏡檢查及簡(jiǎn)單活檢與治療采用單純靜脈注射丙泊酚即可滿(mǎn)足要求。成人靜脈注射 1040 mg 丙泊酚與 1g/kg 芬太尼用于胃鏡檢查也可產(chǎn)生深度鎮(zhèn)靜，患者處于松弛狀態(tài)，胃鏡在視野清楚

16、的情況下，可輕貼咽后壁滑行進(jìn)鏡，順利進(jìn)入食管，能避免因胃鏡刺激咽后壁所致的惡心嘔吐和嗆咳；消化道平滑肌松弛，可避免劇烈嘔吐引起的賁門(mén)黏膜損傷，也避免消化道平滑肌強(qiáng)烈收縮后與鏡頭碰觸而導(dǎo)致的損傷。結(jié)腸鏡診療的鎮(zhèn)靜麻醉結(jié)腸鏡診療的鎮(zhèn)靜麻醉結(jié)腸鏡廣泛應(yīng)用于結(jié)腸疾病的診療中，由于不影響呼吸道，其安全性高于胃鏡檢查。但操作時(shí)間較長(zhǎng)，刺激較強(qiáng)，尤其腸管注氣及被牽拉可引起惡心、疼痛，甚至腸袢或腸痙攣等，給患者帶來(lái)不同程度的痛苦。一些患者因此恐懼結(jié)腸鏡檢查而延誤病情。成人靜脈注射 10-40 mg 丙泊酚，或者之前給予小劑量的咪達(dá)唑侖 (12 mg) 和（或）芬太尼（3050 g）或舒芬太尼(35g)，均可使

17、患者達(dá)中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并通過(guò)適時(shí)追加丙泊酚，維持該鎮(zhèn)靜狀態(tài)至腸鏡到達(dá)回盲部時(shí)停藥。臨床上常用深度鎮(zhèn)靜或全麻方法，即靜脈注射丙泊酚首次劑量 (12 mg/kg)，診療中靜脈間斷注射或持續(xù)輸注丙泊酚維持，直至開(kāi)始退出內(nèi)鏡時(shí)停藥。特殊人群消化內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜麻醉特殊人群消化內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜麻醉老年患者 老年患者全身生理代償功能降低，并可能伴有多種疾病，對(duì)鎮(zhèn)靜麻醉的耐受能力降低，臨床醫(yī)師對(duì)此應(yīng)有較深入的了解。由于老年人藥代與藥效動(dòng)力學(xué)的改變以及對(duì)藥物的反應(yīng)性增高，鎮(zhèn)靜麻醉藥物的種類(lèi)及劑量均應(yīng)認(rèn)真斟酌。老年患者，尤其是高齡患者選擇依托咪酯替代丙泊酚可有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但應(yīng)預(yù)先靜脈注射適量麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以防止肌震顫

18、。兒童 兒童的生理機(jī)能有別于成年人，加上由于檢查時(shí)離開(kāi)父母，對(duì)醫(yī)院存在恐懼心理，可產(chǎn)生嚴(yán)重的抑郁、焦慮、夜夢(mèng)及其它的心理創(chuàng)傷和行為改變。應(yīng)注意患兒牙齒有無(wú)松動(dòng)、扁桃腺有無(wú)腫大以及心肺功能情況等。氯胺酮是患兒消化內(nèi)鏡常用的麻醉藥物，但可引起口咽部分泌物增加、喉痙攣，甚至呼吸暫停，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。研究表明，丙泊酚或丙泊酚復(fù)合芬太尼也可安全有效地用于患兒消化內(nèi)鏡診療。妊娠及哺乳期婦女 消化內(nèi)鏡操作對(duì)于妊娠婦女安全性的研究較少，藥物安全性數(shù)據(jù)多根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出。胎兒對(duì)于母體缺氧及低血壓尤其敏感，母體過(guò)度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的低血壓、低通氣可造成胎兒缺氧，甚至胎兒死亡。苯二氮卓類(lèi)藥物為 FDA 分級(jí) D 級(jí)藥物。早孕期

19、（最初 3 個(gè)月）持續(xù)應(yīng)用地西泮可導(dǎo)致胎兒腭裂，而早孕期后應(yīng)用則可能導(dǎo)致神經(jīng)行為學(xué)障礙。因此，地西泮不應(yīng)用于妊娠婦女的鎮(zhèn)靜。咪達(dá)唑侖也為 D 類(lèi)藥物，但無(wú)導(dǎo)致先天性異常的報(bào)道。當(dāng)哌替啶鎮(zhèn)靜不能達(dá)到良好效果時(shí)，咪達(dá)唑侖是首選的苯二氮托類(lèi)藥物，但在早孕期應(yīng)盡量避免使用。肝功能異?；颊?靜脈麻醉和肝功能密切相關(guān)。很多麻醉藥物都要經(jīng)過(guò)肝臟轉(zhuǎn)化和降解。嚴(yán)重肝病時(shí)，在肝內(nèi)生物轉(zhuǎn)化的藥物作用時(shí)間可延長(zhǎng)，藥物用量應(yīng)酌減。肝功能?chē)?yán)重受損的患者，常因嚴(yán)重低蛋白血癥產(chǎn)生腹水和浮腫；大量腹水可影響患者呼吸，應(yīng)注意密切監(jiān)護(hù)。高血壓病患者 內(nèi)鏡診療除了急診外，一般應(yīng)在高血壓得到控制后進(jìn)行，盡可能使血壓控制在180110

20、mm Hg。研究表明，患者應(yīng)持續(xù)服用降壓藥至內(nèi)鏡診療當(dāng)日，服用降壓藥與術(shù)中低血壓風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。檢查前一天要盡量消除顧慮，保證良好的睡眠。鎮(zhèn)靜麻醉期間血壓波動(dòng)幅度一般以不超過(guò)基礎(chǔ)水平的 20% 為宜。如血壓較原來(lái)水平降低 25%，即應(yīng)視為低血壓；如降低 30% 則應(yīng)認(rèn)為是顯著的低血壓。鎮(zhèn)靜麻醉期間應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)防治低血壓。心臟病患者麻醉前要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解患者心臟病病史，包括患者心臟結(jié)構(gòu)、心臟起搏與傳導(dǎo)、心臟收縮與舒張功能以及冠狀血管有無(wú)異常。應(yīng)盡可能改善心臟功能和全身情況，提高心血管系統(tǒng)的代償能力。鎮(zhèn)靜麻醉下消化內(nèi)鏡診療有再次誘發(fā)或加重原有的心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)。三個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死的患者應(yīng)盡量

21、避免行鎮(zhèn)靜麻醉下消化內(nèi)鏡操作。對(duì)心臟病患者鎮(zhèn)靜麻醉的基本要求是保障心肌的氧供與氧耗平衡，包括保證充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、維護(hù)循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定、維持接近正常的血容量和適度的通氣。常見(jiàn)并發(fā)癥及處理麻醉醫(yī)護(hù)人員在消化內(nèi)鏡操作期間既要解除患者疼痛與不適、保障其生命安全、并為內(nèi)鏡操作期間提供方便條件，還應(yīng)積極防治鎮(zhèn)靜麻醉期間可能的意外和并發(fā)癥。1. 呼吸抑制 鎮(zhèn)靜麻醉及麻醉恢復(fù)期間應(yīng)密切觀察患者的呼吸頻率與呼吸幅度。如懷疑舌后墜引起的氣道梗阻，應(yīng)行托下頜手法，必要時(shí)放置口咽或鼻咽通氣管 r50i；同時(shí)應(yīng)增加吸氧流量或經(jīng)麻醉面罩給予高濃度氧。必要時(shí)囑內(nèi)鏡醫(yī)師退出內(nèi)鏡。如果患者脈搏血氧飽和度低于 85%，應(yīng)立即處理?？?/p>

22、通過(guò)大聲詢(xún)問(wèn)和壓眶刺激患者加深呼吸。如采取上述措施后仍無(wú)效，則應(yīng)給予輔助或控制呼吸，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管或放置喉罩。如果患者采用苯二氮卓類(lèi)藥物鎮(zhèn)靜，還應(yīng)立即靜脈給予氟馬西尼。反流與誤吸鎮(zhèn)靜麻醉能使胃腸道蠕動(dòng)減弱，加上胃鏡檢查過(guò)程中大量的注氣和注水，使胃腸道張力下降。如果患者伴有胃食管交界處解剖缺陷、口咽或胃內(nèi)大量出血或幽門(mén)梗阻等均可增加反流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論固體或液體誤吸入呼吸道均可造成呼吸道梗阻、氣道痙攣、吸入性肺不張和吸入性肺炎等嚴(yán)重后果。因此應(yīng)采取措施來(lái)減少胃內(nèi)容物和提高胃液 pH 值；降低胃內(nèi)壓，使其低于食管下端括約肌阻力；保護(hù)氣道等。當(dāng) EUS 檢查，胃腔內(nèi)需要大量注水時(shí)，注意注水的部位，如位于食管、賁門(mén)等距咽喉部聲門(mén)裂較近，應(yīng)采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，不宜施行深度鎮(zhèn)靜。一旦發(fā)生誤吸，則應(yīng)立即退出內(nèi)鏡并沿途吸引，尤其口咽部；同時(shí)立即使患者處于頭低足高位，并改為右側(cè)臥位，因受累的多為右側(cè)肺葉，如此可保持左側(cè)肺有效的通氣和引流；必要時(shí)應(yīng)及時(shí)行氣管內(nèi)插管，在纖維支氣管鏡明視下吸盡氣管內(nèi)誤吸液體及異物