《肺結核》教學課件

1、肺結核教學課件 肺結核肺結核教學課件是本世紀嚴重危害人類健康的主要傳染病，是全球關注的公共和社會問題，是我國重點控制的主要疾病之一。世紀年代起結核病化學治療成為公認的控制結核病的主要武器，使新發(fā)現(xiàn)的結核病治愈率達到以上。世紀年代中期以來，結核病出現(xiàn)全球惡化趨勢。肺結核教學課件客觀原因客觀原因 v感染的流行感染的流行v多重耐藥的結核分枝桿菌感染的增多多重耐藥的結核分枝桿菌感染的增多v貧困貧困v人口增長人口增長v移民移民肺結核教學課件 v缺乏對結核病流行回升的警惕性和結核病控制復雜性的深刻認識。v放松和削弱對結核病控制的投入和管理。 主觀原因主觀原因肺結核教學課件流行病學全球疫情v全球有三分之一的

2、人（約億）曾受到結核分枝桿菌的感染。v把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)葌€國家列為結核病高負擔、高危險性國家。肺結核教學課件我國疫情v高感染率v高肺結核患病率v高耐藥率v死亡人數(shù)多v遞降率低v中青年患病多v地區(qū)患病率差異大v實施項目的地區(qū)患病率低肺結核教學課件結核病在人群中的傳播傳染源繼發(fā)性肺結核大量排菌：直接涂片法查出微量排菌：直接涂片法陰性，培養(yǎng)陽性傳播途徑：飛沫傳播：通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話產(chǎn)生微滴排到空氣中傳播肺結核教學課件結核病在人群中的傳播易感人群自然抵抗力：與遺傳因素、生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良有關。嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者易患。獲得性

3、特異性抵抗力：來自自然或人工感染。山區(qū)及農(nóng)村居民移居城市易感。肺結核教學課件結核病在人群中的傳播影響傳染性的因素：與排除菌量多少空間微滴密度通風接觸的密切程度和時間長短個體免疫力有關通風換氣減少空間微滴的密度是減少肺結核傳播的有效措施肺結核教學課件結核病在人群中的傳播化學治療對結核病傳染性的影響v接受化療后菌量呈對數(shù)減少，活力也減弱或喪失。v危害最嚴重的是未被發(fā)現(xiàn)和未給予治療，管理或治療不合理的涂陽患者。肺結核教學課件結核病的發(fā)生和發(fā)展原發(fā)感染v首次吸入微滴后是否感染取決于結核分支桿菌毒力和肺泡內(nèi)巨噬細胞固有的吞噬殺菌能力。v原發(fā)病灶：結核菌存活并在肺泡巨噬細胞內(nèi)外生長繁殖，肺組織出現(xiàn)炎性病灶

4、。v原發(fā)灶中結核菌沿肺內(nèi)引流淋巴管到達肺門淋巴結，引起淋巴結腫大。v原發(fā)綜合征或原發(fā)性結核：原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結核。肺結核教學課件結核病的發(fā)生和發(fā)展原發(fā)感染v結核菌首次侵入人體繁殖，細胞介導的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生特異性免疫，使原發(fā)病灶、肺門淋巴結核和播散到全身各器官的結核菌停止繁殖，原發(fā)病灶炎癥吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門淋巴結逐漸縮小、纖維化或鈣化，播散至全身各器官的結核菌大部分被消滅。v少量結核菌沒有被消滅，長期處于休眠期，成為潛在病灶。肺結核教學課件臨床表現(xiàn)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀v咳嗽、咳痰v咯血：1/31/2患者v胸痛：胸膜性疼痛v呼吸困難：干酪性肺炎和大量胸腔積液。全身癥狀v午后潮

5、熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕。育齡女性月經(jīng)不調(diào)。肺結核教學課件肺結核診斷一診斷方法病史和癥狀體征v癥狀體征情況v診斷治療過程v肺結核接觸史肺結核教學課件肺結核診斷胸部X線檢查v發(fā)現(xiàn)早期輕微結核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關系、病變陰影的伴隨影像v判斷病變性質、有無活動性、有無空洞、空洞大小和洞壁特點影像學診斷肺結核教學課件肺結核診斷胸部X線檢查v特點：病變多發(fā)生在上葉尖后段及下葉背段，密度不均勻，邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。v方法：正側位胸片，常能將心影、肺門、血管、縱隔等遮掩的病變及中葉和舌葉的病變顯示清晰。肺結核教學課件肺結核診斷結核菌素試驗

6、v檢出結核分枝桿菌感染，而非檢出結核病。對兒童、少年及青年的結核病診斷有參考意義。不能區(qū)分自然感染或是卡介苗接種的免疫反應。v方法：結核菌素純蛋白衍生物（PPD_-RT23)。左側前臂屈側中上部1/3處，0.1ml(5IU)皮內(nèi)注射，26號10cm一次性短斜面針頭和和1cm注射器。肺結核教學課件肺結核診斷結核菌素試驗v4872小時觀察及判斷結果。測量硬結的橫徑及縱徑，平均直徑（橫徑+縱徑）/2。v4mm為陰性v59mm弱陽性v1019mm陽性v20mm或雖20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強陽性肺結核教學課件肺結核診斷 結核菌素試驗v陰性反應結果的兒童，一般表明未受過結核分枝桿菌的感染，可除外

7、結核病。v以下情況不能排除結核病：感染后48周內(nèi)未充分建立變態(tài)反應，可陰性。營養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴重的細菌感染包括重癥結核病如粟粒性結核病和結核性腦膜炎和卡介苗接種后，多為10mm以內(nèi)。肺結核教學課件肺結核診斷二、肺結核的診斷程序可疑癥狀患者的篩選是否為肺結核有無活動性v活動性病變：胸片表現(xiàn)邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解及空洞，或出現(xiàn)播散病灶。v無活動型肺結核：胸片為鈣化、硬結及纖維化，痰檢不排菌，無任何癥狀。是否排菌肺結核教學課件肺結核診斷診斷標準v典型肺結核臨床癥狀、x線表現(xiàn)v抗結核治療有效v可排除其他非結核性肺部疾患vPPD(5IU)強陽性，血清抗結核抗體陽性

8、v痰結核菌PCR和探針檢測陽性v肺外組織病理證實結核病變vBAL液中檢出抗酸分支桿菌v支氣管或肺部組織病理證實結核病變肺結核教學課件肺結核診斷痰菌檢查記錄格式v涂（+）v涂（-）v培（+）v培（-）v無痰v未查肺結核教學課件肺結核診斷治療狀況記錄初治v尚未開始抗結核治療的患者v正在進行標準化療方案未滿療程者v不規(guī)則化療未滿一個月者復治v初治失敗v規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復陽v不規(guī)則化療超過一個月者v慢性排菌者肺結核教學課件肺結核診斷肺結核的記錄方式v分類v病變部位、范圍v痰菌情況v化療史v并發(fā)癥，并存病，手術肺結核教學課件結核病的化學治療化學治療的原則v早期v規(guī)律v全程v適量v聯(lián)合肺結核教學課件

9、結核病的化學治療化學治療的主要作用v殺菌作用v防止耐藥菌產(chǎn)生v滅菌肺結核教學課件結核病的化學治療耐藥性v天然耐藥變異菌v聯(lián)合用藥后中斷治療或不規(guī)則用藥致耐藥性間歇化學治療v結核分枝桿菌的延長緩解期頓服v高峰濃度殺菌肺結核教學課件常用抗結核病藥物v異煙肼（isoniazid，INH，H）v利福平（rifampicin，RFP，R）v吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）v乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）v鏈霉素（streptomycin，SM，S）肺結核教學課件統(tǒng)一標準化學治療方案初治涂陽肺結核治療方案v每日用藥方案 2HRZE/4HRv間歇用藥方案 2H3R3Z3E3/4

10、H3R3肺結核教學課件統(tǒng)一標準化學治療方案復治涂陽肺結核治療方案v每日用藥方案 2HRZSE/4-6HRv間歇用藥方案 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3肺結核教學課件統(tǒng)一標準化學治療方案初治涂陰肺結核治療方案v每日用藥方案 2HRZ/4HRv間歇用藥方案 2H3R3Z3/4H3R3肺結核教學課件耐藥肺結核v原因:不規(guī)律、不合理用藥和無任何管理措施。v解決方法：采用DOTS使新發(fā)現(xiàn)初治涂陽患者達到高治愈率v治療：依據(jù)藥物敏感性檢測結果，詳細詢問繼往用藥史，選擇至少23種敏感或未曾使用過的抗結核藥物，強化期至少有5種藥物，鞏固期至少有3種藥物，并實施全程督導化療管理完成。痰菌轉陰后繼續(xù)治療1

11、824個月。v可選擇的藥物：氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、1321Th、對氨基水楊酸(PAS)、AK、卷曲霉素(CPM)，注意交叉耐藥。肺結核教學課件板式組合藥和復合固定劑量組合藥v優(yōu)點：服藥方便、簡單，可避免選擇性停某些藥，提高患者的可接受性和規(guī)律用藥率，防止耐藥性產(chǎn)生，也便于醫(yī)藥人員的管理和監(jiān)督。v缺點：發(fā)生藥物不良反應時難以判斷為何藥所致。肺結核教學課件肺結核與相關疾病HIV/AIDSv臨床表現(xiàn)v癥狀及體征多，如體重減輕、長期發(fā)熱、持續(xù)性咳嗽等，全身淋巴結腫大，可有觸痛。vX線經(jīng)常出現(xiàn)腫大的肺門縱隔淋巴結腫塊，下葉病變多見，胸膜和心包滲出。vPPD常陰性，應多次查痰v治療：以6個月短程化療方案為主，可適當延長時間，一般預后差。治療中常出現(xiàn)不良反應，易產(chǎn)生獲得性耐藥。肺結核教學課件肺結核與相關疾病糖尿病v治療期可適當延長