冠脈造影流程操作PPT課件

1、冠脈造影流程操作門 學(xué)習(xí)冠脈造影，是學(xué)習(xí)介入治療的前奏，是基礎(chǔ)，是基本功 。第1頁/共70頁冠脈造影流程操作門 在第一次走進(jìn)導(dǎo)管室時(shí)，會(huì)出現(xiàn)莫名的緊張和茫然，不知道自己的位置，不知道該干什么。面對(duì)著C型臂和大屏幕無所適從，對(duì)整個(gè)流程茫然無知。當(dāng)你能耐心讀完以下文字后，你也可以了解冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的細(xì)枝末節(jié)了。本文探討的是冠脈造影術(shù)的基本操作流程，不涉及任何策略性問題。第2頁/共70頁冠脈造影流程操作門 當(dāng)我們第一次進(jìn)入導(dǎo)管室，映入眼簾的是那些價(jià)值不菲的機(jī)器，一排排的支架、導(dǎo)管，滿桌子的藥品、耗材，但是作為臨床已是老手的你，是不會(huì)被嚇到滴！ 第3頁/共70頁導(dǎo)管室的布局 第4頁/共70頁冠脈造影流

2、程操作門 我們了解了導(dǎo)管室基礎(chǔ)布局后，下一步我們?cè)撛趺崔k呢？你不可能一下子就成為一個(gè)合格的操作者，甚至不能一下子成為一個(gè)助手，那我建議你先從外圍工作做起，先看看別人怎么做，不要嫌麻煩。 第5頁/共70頁冠脈造影流程操作門 要學(xué)習(xí)的書本知識(shí) 冠狀動(dòng)脈造影與臨床，這本書是真正教學(xué)型的。 冠脈介入診治技巧與器械選擇。 心血管介入學(xué)等等。 最重要的是：心臟解剖。 第6頁/共70頁助手工作 擺體位：頭向C型臂。 橈動(dòng)脈入路，擺穿刺手臂，也就是固定右手開始。將病人右臂外展45左右，放在右手支撐板上，為了給操作者提供良好好的穿刺體位，在病人右手腕下墊上繃帶卷，或者紗布包，但是我們比較傾向墊上500ml的袋裝

3、鹽水，既能支撐，病人又舒服，還能充分暴露穿刺點(diǎn)，把支撐板和鹽水袋子用手術(shù)包的外包裝袋子套上，這樣肯定視野干凈多了。然后用繃帶繞患者右手掌捆扎結(jié)實(shí)，避免其移動(dòng)。 消毒，自指尖一直到肘關(guān)節(jié)。 第7頁/共70頁右上肢擺位第8頁/共70頁消毒第9頁/共70頁助手工作 為了謹(jǐn)慎，建議將右股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)也準(zhǔn)備好，提前消好毒。已備橈動(dòng)脈穿不成功時(shí)之需。 消好毒，請(qǐng)站到一邊，因?yàn)橹謱伿中g(shù)巾了！ 這時(shí)你可以穿好鉛衣，站在一旁看看肝素是怎么配置的，心電監(jiān)護(hù)的鏈接，三聯(lián)三通的聯(lián)接。 開始學(xué)習(xí)助手的操作了。 第10頁/共70頁助手工作 當(dāng)觀看上十幾臺(tái)造影術(shù)后，你大可以試一試助手的工作了，因?yàn)橛行┕ぷ鞑豢赡苤豢淳湍芸?/p>

4、會(huì)，比如說搖床到位！ 一個(gè)合格的助手，其實(shí)比術(shù)者一點(diǎn)也不差。阜外醫(yī)院搖床者都是經(jīng)驗(yàn)豐富的專家。 因?yàn)橐慌_(tái)造影做的成不成功，最關(guān)鍵的不是你造成影沒造成影，而是你造的影是不是能完整的將血管展開，看清楚。這就全憑助手搖床的技術(shù)了！ 大家肯定會(huì)提前做好功課，一定也大體了解了幾個(gè)固定體位，最起碼大家肯定知道有一個(gè)蜘蛛位！但是，這些體位只是搖機(jī)頭，還有擺床到位呢！而且就算知道那幾個(gè)固定體位只是開始，將來要根據(jù)病人血管走向，自己找到展示血管的最佳角度和體位，這才是我們搖床的真正重點(diǎn)！第11頁/共70頁開始助手工作 穿上手術(shù)衣，站在助手的位置上，那我們?cè)搹暮翁幭率帜?？從鋪無菌巾、整理手術(shù)臺(tái)開始吧。 趁著小助手

5、綁手、消毒的時(shí)間，你首先要幫助操作者整理手術(shù)臺(tái)。 這時(shí)你可以學(xué)習(xí)造影所用的基本器械了，但是要注意，千萬小心不要掉東西！第12頁/共70頁整理手術(shù)臺(tái) 你要知道一個(gè)造影所需的器械有： 橈動(dòng)脈穿刺包，放到彎盤里備用； 造影導(dǎo)絲：一般為綠色J頭硬導(dǎo)絲，或者超滑又叫泥鰍導(dǎo)絲； 造影導(dǎo)管：一般為5F多功能導(dǎo)管，根據(jù)情況還有很多導(dǎo)管； 三聯(lián)三通、輸液器（2個(gè)）、測壓導(dǎo)管、針管（5ml1個(gè)；20ml2個(gè)）；沖洗盆； 肝素鹽水盤、硝酸甘油杯、2袋生理鹽水、紗布2包。 最好擺的井井有條。第13頁/共70頁手術(shù)臺(tái)第14頁/共70頁鋪無菌巾 在你鋪的時(shí)候，操作者在開始準(zhǔn)備： 用5ml針管抽麻藥，用一個(gè)20ml的針管抽

6、取硝酸甘油和肝素。 當(dāng)你鋪好了，此時(shí)操作者已經(jīng)開始選擇穿刺點(diǎn)準(zhǔn)備穿刺了。 咱可別在旁邊傻站著，你還有助手的工作呢！將造影導(dǎo)管用肝素鹽水預(yù)沖，后將導(dǎo)絲穿入造影導(dǎo)管備用，然后連接三聯(lián)三通！ 第15頁/共70頁三聯(lián)三通第16頁/共70頁助手工作 當(dāng)你連接好三聯(lián)三通，此時(shí)，術(shù)者應(yīng)該已經(jīng)穿刺成功了，硝酸甘油和肝素也已經(jīng)推入病人血管中了。 請(qǐng)你將穿好導(dǎo)絲的造影導(dǎo)管遞給術(shù)者，站在術(shù)者旁邊，將機(jī)頭位置擺正（即正位）。第17頁/共70頁機(jī)頭正位第18頁/共70頁造影開始 首先還是要強(qiáng)調(diào)，助手的工作很重要，甚至有時(shí)強(qiáng)過術(shù)者！ 當(dāng)你遞給術(shù)者導(dǎo)管時(shí)，將導(dǎo)絲稍后撤，J型頭退入導(dǎo)管內(nèi)，術(shù)者會(huì)將導(dǎo)管頭塞入動(dòng)脈鞘管。 你的工

7、作正式開始，小步快走，送入導(dǎo)絲。一定感覺下有沒有阻力，動(dòng)作要輕柔，如果遇到任何阻力，馬上停止推送，通知術(shù)者。 在這里提醒下，大家注意J頭導(dǎo)絲和多功能導(dǎo)管的長度，因?yàn)橛袝r(shí)略有阻力是因?yàn)镴頭導(dǎo)絲通過導(dǎo)管頭U型彎，你可以根據(jù)目測導(dǎo)絲在導(dǎo)管外的剩余長度來區(qū)別是遇到血管迂曲還是在導(dǎo)管頭U型彎的阻力。 如果推送順利，要將導(dǎo)絲推送到末端，尾部剩下大約10cm15cm即可。第19頁/共70頁造影開始 此時(shí)術(shù)者會(huì)踩線，你的任務(wù)是搖床（搖床到位也是大學(xué)問），看到導(dǎo)絲J型頭位置，此位置一般已經(jīng)在鎖骨下動(dòng)脈了！ 術(shù)者會(huì)繼續(xù)送入導(dǎo)管，你可以將導(dǎo)絲導(dǎo)管交給術(shù)者，由術(shù)者進(jìn)行導(dǎo)管操作。第20頁/共70頁學(xué)習(xí)搖床 助手就應(yīng)該專

8、心致志的進(jìn)行搖床了。 搖床要使屏幕始終跟著導(dǎo)絲頭走，就是屏幕始終顯示導(dǎo)絲頭，大部分初學(xué)者搖到不知道哪里去了，這里首先大家要掌握人體解剖結(jié)構(gòu)，了解血管走形，知道機(jī)頭位置與投射部位關(guān)系。 我們可以把看屏幕想象成在機(jī)頭正上方看病人，你向前推，病人位置便是向右，向上推，病人投射影便是向下，就是你推床向那，屏幕顯示病人投射影就向相反的方向。 順便教給大家一個(gè)學(xué)習(xí)方法小竅門，你可以在一張A4紙上畫一個(gè)大概人形，用手機(jī)攝像頭來看，手機(jī)屏幕就是機(jī)頭所看到的影響，你固定手機(jī)，來推動(dòng)A4紙，代替練習(xí)搖床，你就會(huì)學(xué)的飛快的！第21頁/共70頁學(xué)習(xí)搖床 什么部位在機(jī)頭正下方，便顯示什么部位，所以當(dāng)導(dǎo)絲送入后，踩線，將

9、床搖到病人右鎖骨處正好在機(jī)頭正下方，你可以看著病人位置搖到位后看看屏幕，切忌搖床不固定而出現(xiàn)滑床。（就是按住搖床按鈕頭不放來回亂推）。 一般會(huì)看到導(dǎo)絲向左側(cè)走入到鎖骨下動(dòng)脈。跟隨導(dǎo)絲頭搖床，導(dǎo)絲會(huì)進(jìn)入到升主動(dòng)脈，然后下下行，導(dǎo)絲頭會(huì)再竇底盤曲。 此時(shí)助手的任務(wù)是固定導(dǎo)絲，將體位擺為正位，將屏幕顯示。第22頁/共70頁造影開始 術(shù)者將送入導(dǎo)管，到位后抽出導(dǎo)絲，助手將導(dǎo)絲取走，放入沖洗盆內(nèi)備用。 順手將連接好并抽取57ml造影劑的三聯(lián)三通遞給術(shù)者。 由術(shù)者操作導(dǎo)管進(jìn)入左冠口。 此時(shí)你的任務(wù)是學(xué)習(xí)術(shù)者的導(dǎo)管操作手法了。術(shù)者會(huì)冒煙，尋找冠口位置，操作導(dǎo)管，當(dāng)看到導(dǎo)管頭在冠口有一個(gè)彈入動(dòng)作時(shí)，術(shù)者會(huì)小冒

10、煙，確定以插入冠口。 此時(shí)助手的重任到了：搖床到位！ 第23頁/共70頁左冠體位 一般造影，會(huì)首先選擇左冠。 左冠造影我們一般選擇6個(gè)固定體位，根據(jù)不同情況會(huì)進(jìn)行小的調(diào)整。 當(dāng)正位導(dǎo)管到位后，體位順序（站在助手位置觀察機(jī)頭位置 ）：頭位左肩位蜘蛛位正足位肝位右肩位。 這樣便于記憶，順時(shí)針轉(zhuǎn)一圈！簡單又實(shí)用！ 第24頁/共70頁正頭位：正位+頭位= AP+CRA 第25頁/共70頁左肩位：左前斜+頭位= LAO+CRA 第26頁/共70頁蜘蛛位：左前斜+足位=LAO+CAU 第27頁/共70頁正足位：正位+足位=AP+CAU 第28頁/共70頁肝位：右前斜+足位=RAO+CAU 第29頁/共70

11、頁右肩位：右前斜+頭位=RAO+CRA 第30頁/共70頁右冠體位 左側(cè)斜位45：這個(gè)體位即是右冠插管體位，亦是造影體位，此體位可以充分顯示右冠頭、體部，是觀察右冠的最重要體位。 頭位：基本上這兩個(gè)體位就可以將右冠展示清楚了。 第31頁/共70頁右冠 ：左側(cè)斜位45第32頁/共70頁助手、新手工作 以上可以總結(jié)為助手的基本工作！ 作為新手，第一次操作難免會(huì)緊張。請(qǐng)記住，緊張，但不能手抖！ 當(dāng)助手的工作熟悉后，我們可以正式開始進(jìn)行單獨(dú)操作了。 但是，有一位經(jīng)驗(yàn)豐富的助手，在你操作不順利，至或突然的操作失誤時(shí)，他能幫你，甚至挽救你一把！ 助手工作時(shí)，那術(shù)者此時(shí)該干什么呢的？對(duì)，橈動(dòng)脈穿刺！ 我們一

12、般用泰爾茂的橈動(dòng)脈穿刺鞘，用的透壁穿刺法。先從認(rèn)識(shí)泰爾茂的穿刺鞘管套裝開始吧。 第33頁/共70頁泰爾茂穿刺鞘管套裝第34頁/共70頁標(biāo)準(zhǔn)穿刺套裝（導(dǎo)絲未顯示） 第35頁/共70頁橈動(dòng)脈穿刺 首先是穿刺點(diǎn)的選擇：一般選擇在搏動(dòng)點(diǎn)最清楚，最強(qiáng)處，也就是右手腕橫紋下1cm左右，也就是大概第二腕橫紋處進(jìn)行穿刺。因?yàn)榇颂帥]有大的靜脈，所以沒有誤穿靜脈的擔(dān)心，只要穿刺針有回血，肯定是進(jìn)動(dòng)脈了，而此處的迂曲畸形也很少，進(jìn)導(dǎo)絲一般不會(huì)有阻力。若是此處穿刺未成功，可以向近心端移動(dòng)1cm左右，再進(jìn)行穿刺。技術(shù)熟練了以后，基本上不會(huì)穿第三針！第36頁/共70頁橈動(dòng)脈穿刺 用三指定位法，以食指為搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為穿刺點(diǎn)和

13、麻醉點(diǎn)，中指及無名指標(biāo)記動(dòng)脈大體走向，針刺進(jìn)皮膚后就要沿此走向進(jìn)針。 進(jìn)行表皮浸潤麻醉。麻藥量不要太大，1ml左右即可，盡量使針頭與皮膚平行進(jìn)針，免得皮丘太大影響穿刺時(shí)搏動(dòng)感變?nèi)趸虿珓?dòng)彌散，導(dǎo)致進(jìn)針偏移。 老年人血管多少有些硬化，婦女則血管很細(xì)，此時(shí)會(huì)出現(xiàn)血管滑動(dòng)，所以，進(jìn)針時(shí)要用手指輕輕按壓血管，以固定動(dòng)脈，但不要用力按壓，有時(shí)會(huì)反而感覺不到搏動(dòng)，而導(dǎo)致穿刺失敗。 穿刺成功后可補(bǔ)充少量麻藥，以避免出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣，沿導(dǎo)絲方向穿刺點(diǎn)后25mm內(nèi)補(bǔ)充1ml即可，不用太多。 第37頁/共70頁橈動(dòng)脈穿刺：麻醉第38頁/共70頁橈動(dòng)脈穿刺：進(jìn)針 麻醉完成后，關(guān)鍵的是進(jìn)針了，進(jìn)針角度一般與皮膚呈3045

14、角。 若是血管粗而表淺，則穿刺角度大些亦可 若是血管細(xì)，搏動(dòng)感不明顯，則穿刺角度略小。 進(jìn)針點(diǎn)可選擇麻醉的進(jìn)針點(diǎn)。 進(jìn)針前需認(rèn)真的感覺好，再進(jìn)針。進(jìn)針點(diǎn)不怕選擇的時(shí)間長，就怕選擇錯(cuò)，記住一針見血。 感覺動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，用指腹來感覺，指腹的中點(diǎn)，即穿刺點(diǎn)。穿刺時(shí)針進(jìn)入皮膚下后，可以摸一摸，感覺下針尖走向和動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)的位置關(guān)系，來調(diào)整進(jìn)針后的走向。 第39頁/共70頁橈動(dòng)脈穿刺：進(jìn)針第40頁/共70頁橈動(dòng)脈穿刺：進(jìn)針 若是新手不建議站在手臂一側(cè)進(jìn)行穿刺，因?yàn)槟闶窒碌慕嵌韧c你的視角有關(guān)，容易看著像是沿血管走向進(jìn)針，其實(shí)和走向有一定的角度，而導(dǎo)致：我摸著是這個(gè)點(diǎn)，怎么老是穿不進(jìn)去的尷尬。 新手

15、最好與患者手垂直站立！而不是平行站立。這樣，你觀看的角度是一條類似豎線，這樣進(jìn)針，不會(huì)因視線關(guān)系偏移，提高穿刺的成功率。 第41頁/共70頁橈動(dòng)脈穿刺成功：見回血第42頁/共70頁拔出針芯 第43頁/共70頁見動(dòng)脈噴血后迅速置入導(dǎo)絲 第44頁/共70頁右手持導(dǎo)絲，左手緩慢退針 第45頁/共70頁一般導(dǎo)絲體外剩余510cm左右后破皮刀破皮，以便鞘管送入 第46頁/共70頁送入鞘管，導(dǎo)絲尾端必須露出鞘管尾端第47頁/共70頁送入后連同導(dǎo)絲一起拔出針芯 第48頁/共70頁造影開始 置入鞘管成功后，注射硝酸甘油+肝素或“雞尾酒”。 至此，穿刺成功，可以進(jìn)行正式的造影了。 將造影導(dǎo)管頭端塞入鞘管頭，助手

16、送入導(dǎo)絲，當(dāng)外露導(dǎo)絲1015cm時(shí)，踩線，小步快走送入造影導(dǎo)管，當(dāng)進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，如下圖 。第49頁/共70頁造影開始第50頁/共70頁囑病人深吸氣并憋住，一般導(dǎo)絲可順利進(jìn)入升主動(dòng)脈，下降至竇底，使導(dǎo)絲盤成L型時(shí)，如下圖 第51頁/共70頁然后導(dǎo)管跟進(jìn)，固定導(dǎo)絲，進(jìn)入竇底，導(dǎo)管進(jìn)入，如圖 第52頁/共70頁造影開始 可回撤導(dǎo)絲，切記，導(dǎo)絲撤入導(dǎo)管前緩慢后撤，進(jìn)入導(dǎo)管后可快速后撤，直至撤出體外。 然后可以放腳不用踩線啦。 連接三聯(lián)三通，回抽見血（避免進(jìn)入氣泡！切記?。?。 正式開始造影。 第53頁/共70頁左冠造影 為什么一般先進(jìn)行左冠造影？因?yàn)橐话愣喙δ茉煊皩?dǎo)管進(jìn)入竇底后，根據(jù)導(dǎo)管鑄型，其自然

17、指向左側(cè)。 此時(shí)注意不要送入導(dǎo)絲過深，否則易進(jìn)入左室，如果進(jìn)入左室，心電監(jiān)護(hù)會(huì)顯示連串的室性早搏，不要緊張，馬上回撤導(dǎo)絲后即可。 以正位輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，每次旋轉(zhuǎn)15左右，因?yàn)榕に土芭に脱舆t的關(guān)系，看到導(dǎo)管頭旋轉(zhuǎn)后才可繼續(xù)旋轉(zhuǎn)，切忌粗暴旋轉(zhuǎn)，大角度旋轉(zhuǎn)。第54頁/共70頁左冠造影 一般左冠開口位置在大概此位置，小冒煙一般可以看到左冠開口，然后輕輕外提或內(nèi)送導(dǎo)管，使之與開口水平，然后輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，一般會(huì)有一個(gè)彈入動(dòng)作，表示已經(jīng)進(jìn)入左冠，小冒煙的目的一個(gè)是尋找左冠開口位置，另一個(gè)就是觀察開口大體情況，如開口即有狹窄，那造影時(shí)就一定萬分謹(jǐn)慎，避免損傷開口而造成嚴(yán)重后果 。第55頁/共70頁左冠造影 進(jìn)

18、入左冠后，第一件事：測壓！原因是避免嵌頓，而使左冠無血流。此時(shí)，助手已經(jīng)搖床到位。 這時(shí)即可注入造影劑，注入時(shí)手腳配合，先踩線-出現(xiàn)圖像后，緩慢注入-迅速注入-停止注入-造影劑排空-停止踩線。 緩慢和迅速注入的原因是避免一下子快速注入造成的血管內(nèi)皮損傷和因?yàn)榉磸椓Φ脑蚴箤?dǎo)管脫出。一般23個(gè)心動(dòng)過周期即可。第56頁/共70頁左冠造影 此過程不要看手上的三聯(lián)三通，不要看用了多少造影劑。眼睛盯著屏幕，手不要亂動(dòng)，固定好導(dǎo)管。 觀察病人的心電監(jiān)護(hù)及壓力，觀察病人造影圖像，牢記那個(gè)體位觀察病變清楚。 一個(gè)體位完成后，助手會(huì)搖床，此時(shí)你可以測壓同時(shí)抽一些造影劑，當(dāng)你做完抽取造影劑，一般助手已經(jīng)將下一個(gè)體

19、位擺好。 當(dāng)左冠六個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體位完成后，透視下輕輕回撤導(dǎo)管，使之脫離左冠口，此時(shí)助手調(diào)整左前斜45，好，進(jìn)行右冠造影吧！ 第57頁/共70頁第58頁/共70頁右冠造影 當(dāng)左冠六個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體位完成后，透視下輕輕回撤導(dǎo)管，使之脫離左冠口，此時(shí)助手調(diào)整左前斜45，好，進(jìn)行右冠造影吧！ 右冠造影的難度較之左冠更大。 一般新手會(huì)很容易回撤過多，這是使導(dǎo)管上升至氣管分叉影處左右了，這時(shí)不要慌，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，一般為順時(shí)針，使導(dǎo)管L型頭面向屏幕(使L成I)送入導(dǎo)管至竇底，一般在竇底后會(huì)自動(dòng)回呈L型，此時(shí)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使之旋轉(zhuǎn)為I狀時(shí)，如圖 第59頁/共70頁第60頁/共70頁右冠造影 同時(shí)進(jìn)行輕微旋轉(zhuǎn)及外提動(dòng)作！必須同時(shí)進(jìn)行，新手很容易忘記，而只旋轉(zhuǎn)不外提，阜外醫(yī)院一般會(huì)助手輔助推造影劑，而術(shù)者雙手操