妊娠合并病毒性肝炎及母嬰阻斷

1、妊娠合并病毒性感染及母嬰阻斷妊娠合并病毒性感染及母嬰阻斷xx婦幼保健院概述l妊娠合并病毒性肝炎是產(chǎn)科常見(jiàn)傳染病，乙肝最常見(jiàn)，妊娠合并病毒性肝炎是孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一，發(fā)生率是非孕妊娠6倍，而暴發(fā)性肝炎是非孕婦女的66倍。妊娠期肝臟生理變化妊娠期肝臟生理變化肝組織學(xué)：肝組織學(xué)：除肝糖原有會(huì)增加，肝臟體積，組織結(jié)構(gòu)，血流量無(wú)除肝糖原有會(huì)增加，肝臟體積，組織結(jié)構(gòu)，血流量無(wú) 明顯改變。明顯改變。肝肝 功功 能：能：可出輕度異常，分娩后迅速恢復(fù)?？沙鲚p度異常，分娩后迅速恢復(fù)。血清蛋白：血清蛋白：妊娠期血液稀釋，血清總蛋白約半數(shù)低于妊娠期血液稀釋，血清總蛋白約半數(shù)低于60g/l， 主要為白蛋白低。主要為

2、白蛋白低。 血清膽固醇、脂類(lèi)：血清膽固醇、脂類(lèi)：孕孕4月始升高、孕月始升高、孕8月達(dá)高峰，月達(dá)高峰， 50%達(dá)到達(dá)到6.5 mmol/l，血清總脂質(zhì)，蛋白增加。，血清總脂質(zhì)，蛋白增加。血清總膽紅素：血清總膽紅素： 少數(shù)輕度升高。少數(shù)輕度升高。血清轉(zhuǎn)氨酶：血清轉(zhuǎn)氨酶： 少數(shù)晚期升高。少數(shù)晚期升高。血鹼性磷酸酶：血鹼性磷酸酶： 輕度升高，晚期達(dá)非孕輕度升高，晚期達(dá)非孕2 2倍倍凝血功能：凝血功能： 纖維蛋白原較非孕增加纖維蛋白原較非孕增加50%50%，凝血因子，凝血因子、 、增加，凝血酶原時(shí)間正常。增加，凝血酶原時(shí)間正常。妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響孕婦新陳代謝明顯增加，營(yíng)養(yǎng)消耗較多；孕婦新陳代謝明顯增

3、加，營(yíng)養(yǎng)消耗較多；胎兒代謝和解毒主要依賴母體肝臟完成；胎兒代謝和解毒主要依賴母體肝臟完成；易感病毒肝炎，也易使原有病情加重；易感病毒肝炎，也易使原有病情加重；或合并妊高征，易發(fā)生急性肝壞死，危及母兒?；蚝喜⑷迅哒鳎装l(fā)生急性肝壞死，危及母兒。病毒性肝炎對(duì)妊娠影響病毒性肝炎對(duì)妊娠影響母體：母體：急性肝炎發(fā)生于妊娠早期，可加重急性肝炎發(fā)生于妊娠早期，可加重 妊娠反應(yīng)，急性肝炎生于妊娠晚期，妊娠反應(yīng)，急性肝炎生于妊娠晚期， 妊高征發(fā)生率上升達(dá)妊高征發(fā)生率上升達(dá)30%。 妊高征引起子宮，胎盤(pán)嚴(yán)重缺血：妊高征引起子宮，胎盤(pán)嚴(yán)重缺血：激活凝血系統(tǒng)，激活凝血系統(tǒng)，產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血，dic，死亡率高，死亡率

4、高18.3%。 肝炎病毒形成免疫附合物肝炎病毒形成免疫附合物 重癥肝炎重癥肝炎妊娠早期發(fā)病，胎兒畸形率增高妊娠早期發(fā)病，胎兒畸形率增高2 2倍倍妊娠晚期發(fā)病，早產(chǎn)率，圍產(chǎn)兒死亡率明顯增高妊娠晚期發(fā)病，早產(chǎn)率，圍產(chǎn)兒死亡率明顯增高 早早 產(chǎn)產(chǎn) 率率由由 5%-10% 升至升至 29%，黃肝早產(chǎn)率，黃肝早產(chǎn)率 40%- 90%，可能與肝病時(shí)對(duì)甾體激素滅活能，可能與肝病時(shí)對(duì)甾體激素滅活能 力減少，子宮對(duì)催產(chǎn)毒敏高性增高所致。力減少，子宮對(duì)催產(chǎn)毒敏高性增高所致。 圍產(chǎn)兒死亡率圍產(chǎn)兒死亡率較正常高較正常高2-4倍倍母嬰傳播母嬰傳播havhav（甲型）（甲型） 不通過(guò)胎盤(pán)，經(jīng)糞便，口腔傳播不通過(guò)胎盤(pán)，經(jīng)糞

5、便，口腔傳播 感染后終身免疫感染后終身免疫h(yuǎn)bvhbv（乙型）（乙型） hbsag、hbcag、hbeag多途徑傳播、注射、輸血，生活接觸，垂直多途徑傳播、注射、輸血，生活接觸，垂直 傳播，可通過(guò)胎盤(pán)屏障傳播，可通過(guò)胎盤(pán)屏障/產(chǎn)道吸入，粘膜破損感染，產(chǎn)后哺乳。宮內(nèi)傳播：產(chǎn)道吸入，粘膜破損感染，產(chǎn)后哺乳。宮內(nèi)傳播：9-36%；產(chǎn)時(shí)傳播：；產(chǎn)時(shí)傳播：40-60%；產(chǎn)后感染：；產(chǎn)后感染：10-15%hcvhcv（丙型）（丙型） 母嬰傳播比率4-10%診斷診斷較非孕期診斷困難，尤期在妊娠晚期較非孕期診斷困難，尤期在妊娠晚期病病 史：史：與病毒肝炎密切接觸史，或輸血，注射血液制品史與病毒肝炎密切接觸史，

6、或輸血，注射血液制品史 甲肝潛伏期甲肝潛伏期 2-7w 起病突然，起病突然，2-3w恢復(fù)。恢復(fù)。 乙肝潛伏期乙肝潛伏期 1-5m 起病緩慢，起病緩慢，3-5m恢復(fù)，易恢復(fù)，易遷遷延。延。l不能用妊娠反應(yīng)或其他原因解釋的消化道癥狀，部分出現(xiàn)畏寒，不能用妊娠反應(yīng)或其他原因解釋的消化道癥狀，部分出現(xiàn)畏寒，發(fā)熱，黃疸，皮膚一過(guò)性搔癢，妊娠早，中期可觸及肝腫大，肝發(fā)熱，黃疸，皮膚一過(guò)性搔癢，妊娠早，中期可觸及肝腫大，肝區(qū)觸痛區(qū)觸痛l血清病原學(xué)檢測(cè)血清病原學(xué)檢測(cè) 轉(zhuǎn)氨酶增高或降低轉(zhuǎn)氨酶增高或降低( (肝壞死嚴(yán)重）肝壞死嚴(yán)重） 血清病原學(xué)檢測(cè)異常血清病原學(xué)檢測(cè)異常 血清膽紅素血清膽紅素 尿膽紅素陽(yáng)性尿膽紅素

7、陽(yáng)性 b b超和超和mrimri妊娠合并重型肝炎妊娠合并重型肝炎妊娠晚期多見(jiàn)，黃疸迅速加重妊娠晚期多見(jiàn)，黃疸迅速加重 特特 點(diǎn)：點(diǎn)：消化道癥狀嚴(yán)重消化道癥狀嚴(yán)重 黃疸迅速加深，血清膽紅素大于黃疸迅速加深，血清膽紅素大于171umol/l 肝臟進(jìn)行性縮小肝臟進(jìn)行性縮小 中毒性鼓腸，腹水中毒性鼓腸，腹水 不同程度肝性腦病不同程度肝性腦病 凝血功能障礙（凝血功能障礙（dic）病毒抗體抗原異常意義病毒抗體抗原異常意義hbsag 目前感染目前感染hbvhbeag hbv急性感染期，傳染性較強(qiáng)急性感染期，傳染性較強(qiáng)抗抗hav-igm hav急性感染期急性感染期抗抗hav-igg hav感染后長(zhǎng)期或終生存在

8、感染后長(zhǎng)期或終生存在抗抗hbe-igm 病毒復(fù)制階段，病毒復(fù)制階段，hbv感染期感染期抗抗hbs 曾感染曾感染hbv，產(chǎn)生保護(hù)性抗體，產(chǎn)生保護(hù)性抗體抗抗hbe hbv感染恢復(fù)期，傳染性較低感染恢復(fù)期，傳染性較低。鑒別診斷妊娠劇吐：妊娠劇吐：代謝性酸中毒代謝性酸中毒 肝功能損害，肝功能損害，gpt輕度升高，輕度升高， 尿酮體陽(yáng)性尿酮體陽(yáng)性 肝炎病毒抗原系統(tǒng)肝炎病毒抗原系統(tǒng)（） 妊高癥妊高癥l多臟器缺血缺多臟器缺血缺 o2，功能障礙，功能障礙 50%； 子癇子癇 66% 肝出血，肝出血，40% 肝壞死；肝壞死； 肝功損害，肝功損害，ast、alt、膽紅素升高；、膽紅素升高； hellp綜合征（血小

9、板減少、肝酶升高、膽紅素升高、溶血）綜合征（血小板減少、肝酶升高、膽紅素升高、溶血） 高血壓，水腫，蛋白尿，妊娠結(jié)束迅速恢復(fù)高血壓，水腫，蛋白尿，妊娠結(jié)束迅速恢復(fù)妊娠期膽汁淤積癥（icp） 妊娠中晚期出現(xiàn)搔癢分布于四肢；妊娠中晚期出現(xiàn)搔癢分布于四肢； 黃疸率黃疸率15-60%，分娩后，分娩后2w內(nèi)消失，再次妊娠復(fù)內(nèi)消失，再次妊娠復(fù)發(fā)發(fā) 肝功能輕度損害，肝功能輕度損害，alt、ast升高；升高； 血清膽紅素血清膽紅素 升高，膽汁酸升高；升高，膽汁酸升高；妊娠期藥物肝損害損害肝細(xì)胞藥物：損害肝細(xì)胞藥物：巴比妥、氯丙嗪、紅霉素、巴比妥、氯丙嗪、紅霉素、 異煙肼、三氯乙烯、利異煙肼、三氯乙烯、利 福平

10、；福平； 無(wú)肝炎接觸史；無(wú)肝炎接觸史； 起病較重起病較重gpt gpt 并黃疸，皮疹，停藥后可恢復(fù)。并黃疸，皮疹，停藥后可恢復(fù)。妊娠期急性脂肪肝l初產(chǎn)婦居多，孕晚期，進(jìn)展快，急性肝功能衰竭，兇險(xiǎn)。l肝炎標(biāo)志物陰性l腹痛l尿酸升高，膽酶分離處理原則加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充高蛋白、低脂，高維生素，足量碳水化加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充高蛋白、低脂，高維生素，足量碳水化合物合物 保肝治療，避免應(yīng)用損害肝功藥物保肝治療，避免應(yīng)用損害肝功藥物 預(yù)防感染，嚴(yán)格消毒，廣譜抗生素。預(yù)防感染，嚴(yán)格消毒，廣譜抗生素。 防治產(chǎn)防治產(chǎn)后后出血，加縮宮縮及早補(bǔ)充凝血因子。出血，加縮宮縮及早補(bǔ)充凝血因子。重型肝炎重型肝炎1 1、保肝治療、保肝治

11、療 補(bǔ)充大劑量維生素補(bǔ)充大劑量維生素b、c、k，促進(jìn)凝血酶原合成，促進(jìn)凝血酶原合成， 促進(jìn)肝促進(jìn)肝c再生。再生。 促進(jìn)肝促進(jìn)肝c代謝，代謝，atp，輔酶，輔酶a和細(xì)胞色素和細(xì)胞色素c。 糾正低蛋白血癥，新鮮血，血漿，白蛋白。糾正低蛋白血癥，新鮮血，血漿，白蛋白。 促進(jìn)肝細(xì)胞再生，胰高血糖素促進(jìn)肝細(xì)胞再生，胰高血糖素1mg，胰島素，胰島素10u。 (10%gs 500ml/日日 2-3w） 降低高膽紅素血癥，門(mén)冬氨酸鉀鎂，降低高膽紅素血癥，門(mén)冬氨酸鉀鎂，400ml+ 10%gs100緩滴緩滴2 2、預(yù)防及治療肝昏迷預(yù)防及治療肝昏迷 四低：四低：低蛋白血癥，低血糖，低血鉀，低凝血因子。低蛋白血癥，

12、低血糖，低血鉀，低凝血因子。 三高：三高：高血氮，高血胺，高芳香類(lèi)氨基酸，形成假神經(jīng)介質(zhì)。高血氮，高血胺，高芳香類(lèi)氨基酸，形成假神經(jīng)介質(zhì)。 限制蛋白質(zhì)的攝入，每日限制蛋白質(zhì)的攝入，每日0.5g/kg。 熱卡每日維生素在熱卡每日維生素在7434 kj以上。以上。 降低血氨，改善腦功能：谷氨酸降低血氨，改善腦功能：谷氨酸/精氨酸精氨酸25-50g/日，日，復(fù)方支復(fù)方支 鏈氨基酸鏈氨基酸250ml/每日每日1-2次。次。 3 3、預(yù)防，治療、預(yù)防，治療dicdic 合并合并dic需用肝素治療應(yīng)注意補(bǔ)充新鮮血液或抗凝血酶原需用肝素治療應(yīng)注意補(bǔ)充新鮮血液或抗凝血酶原； 肝素劑量宜小不宜大，可是用肝素劑量

13、宜小不宜大，可是用25mg靜滴，根據(jù)凝血功能，病情變靜滴，根據(jù)凝血功能，病情變化調(diào)整劑量；化調(diào)整劑量； 臨產(chǎn)期間和產(chǎn)臨產(chǎn)期間和產(chǎn)后后12h內(nèi)不宜使用肝素。內(nèi)不宜使用肝素。產(chǎn)科處理產(chǎn)科處理1 1、妊娠期：、妊娠期： 早早 期期 積極治療肝炎，待病情好轉(zhuǎn)，人工流積極治療肝炎，待病情好轉(zhuǎn)，人工流產(chǎn)。產(chǎn)。 中中 晚晚 期期 補(bǔ)充維生素保肝，防治妊高征。補(bǔ)充維生素保肝，防治妊高征。 病情病情繼續(xù)進(jìn)展，終止妊娠，引產(chǎn)或手術(shù)。繼續(xù)進(jìn)展，終止妊娠，引產(chǎn)或手術(shù)。2 2、分娩期：、分娩期： 準(zhǔn)備充足的血源，宮口開(kāi)全產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)準(zhǔn)備充足的血源，宮口開(kāi)全產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn) 防止產(chǎn)道裂傷，胎盤(pán)殘留防止產(chǎn)道裂傷，胎盤(pán)殘留

14、宮縮劑使用，減少產(chǎn)后出血。宮縮劑使用，減少產(chǎn)后出血。 剖宮產(chǎn)快速結(jié)束分娩，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。剖宮產(chǎn)快速結(jié)束分娩，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。 臨產(chǎn)和手術(shù)前，臨產(chǎn)和手術(shù)前，4h停停用肝素。用肝素。 產(chǎn)褥期：產(chǎn)褥期： 廣譜抗生素，控制感染廣譜抗生素，控制感染（先鋒，氨芐）（先鋒，氨芐） 保護(hù)肝腎功能，以防演變成慢肝。保護(hù)肝腎功能，以防演變成慢肝。 不宜哺乳，回奶可用生麥芽，芒硝。不宜哺乳，回奶可用生麥芽，芒硝。 避免接觸傳染，新生兒隔離避免接觸傳染，新生兒隔離4w以上，并按時(shí)接種乙肝疫苗。以上，并按時(shí)接種乙肝疫苗。母嬰阻斷母嬰阻斷l(xiāng)甲肝：孕婦接觸甲肝患者，1周內(nèi)肌注丙球2-3ml。新生兒出生后及生后一周注射丙球。急

15、性期禁止哺乳。l丙肝：無(wú)特異免疫方法新生兒乙型肝炎免疫預(yù)防要點(diǎn)1孕婦產(chǎn)前都需要檢測(cè)乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物：hbsag陽(yáng)性，說(shuō)明已經(jīng)hbv感染，有傳染性；hbeag陽(yáng)性，傳染性強(qiáng)；抗一hbs陽(yáng)性，對(duì)乙型肝炎有免疫力。2孕婦hbsag陰性：新生兒按0、1、6個(gè)月3針?lè)桨附臃N乙型肝炎疫苗，即出生24 h內(nèi)、1個(gè)月和6個(gè)月分別接種1針；不必再注射hbig。3孕婦hbsag陽(yáng)性：新生兒出生12 h內(nèi)，肌內(nèi)注射1針hbig；同時(shí)按0、1、6個(gè)月3針?lè)桨附臃N乙型肝炎疫苗。孕期注射無(wú)保護(hù)作用。 4hbsag陽(yáng)性孕婦的母乳喂養(yǎng)：新生兒正規(guī)預(yù)防后，不管孕婦hbeag陰性還是陽(yáng)性，均可行母乳喂養(yǎng)。5分娩方式與母嬰傳播

16、：剖宮產(chǎn)分娩不能降低hbv的母嬰傳播率6早產(chǎn)兒：出生體質(zhì)量2000 g時(shí)，無(wú)需特別處理。體質(zhì)量2000 g時(shí)，待體質(zhì)量達(dá)到2000 g后注射第一針疫苗，然后間隔12個(gè)月后再按0、1、6個(gè)月3針?lè)桨笀?zhí)行。孕婦hbsag陰性，早產(chǎn)兒健康狀況良好時(shí)，按上述處理；身體狀況不好時(shí)，先處理相關(guān)疾病，待恢復(fù)后再行疫苗注射。孕婦hbsag陽(yáng)性，無(wú)論早產(chǎn)兒身體狀況如何，12 h內(nèi)肌內(nèi)注射1針hbig，間隔34周后需再注射1次；出生24 h內(nèi)、34周、23個(gè)月、67個(gè)月分別行疫苗注射，并隨訪。7其他家庭成員hbsag陽(yáng)性：如果新生兒與hbsag陽(yáng)性成員密切接觸，就必須注射hbig；不密切接觸，不必注射。8hbsag陽(yáng)性孕婦的新生兒隨訪：712個(gè)月時(shí)，檢測(cè)乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物。若hbsag陰性，抗一hbs陽(yáng)性，預(yù)防成功，有抵抗力；若hbsag陰性，抗hbs陰性，預(yù)防成功，但需再接種3針疫苗方案；若hbsag陽(yáng)性，預(yù)防失敗，成慢性感染者。9hbsag陽(yáng)性孕婦是否行抗hbv治療以降低母嬰傳播率：