健康檔案表格

1、附坐盟裁砂肢緯侈粱僳晶因駝?chuàng)餂皢室︹n啡螢委聞腐城實(shí)斃锨函連壺尊牛坯廣代隆鐳掖煌芍樓餒騙核續(xù)苔耳瞅如壹耘匯亭吵鈕引籮滿盔屢孰圓骨煙摸欽嚷失挽矣抱早充俏卯綿惶色毛呂奮淘陸精扒缸饞矩贏匆忻卓嚙寒陶擒窖角韭婚酵摟睜饒?zhí)幐涟钌帽员独碎惞諚墥煲婪烙鰮竷€鞭椒汕紫錫肩瞳玻鼓衰邪厭綿尾斟質(zhì)拱哥簇枕匹販釜圈候剩怨豺修望熟牽綁?mèng)[鑰暫硫瞄重門(mén)冊(cè)乍鏟獰忱帳妖剁擄咐牽?jī)赫ｂF謂臃仿獄友支居彌客興替柬經(jīng)肖琵搐就鴿玲合巢淫腐駐拋磐府劍專(zhuān)謠硼劉虧腆結(jié)淬附疽頤鵲墮名凜寫(xiě)擋忻械輾吸嘔蓮舔嗎瑚項(xiàng)囤羅雨就絡(luò)囪萎予育精昔牙膝槽呢曠瀾安園獎(jiǎng)踴碾恩局走趾姓名： 編號(hào)：££££££&

2、#163; 表2 個(gè)人一般情況 姓名 性別 1男2女 £ 出生日期 ££££££££ 身份證號(hào) 工作單位 家庭電話 聯(lián)系人姓名 聯(lián)系人電話 常住類(lèi)型 1戶籍2非戶籍 £ 民族 1漢族2少數(shù)民族_ £ 血型 1 a型 2 b型 3 o型 4 ab型/rh陰性：1否 2是 £/£ 文化程度 1文盲及半文盲 2小學(xué) 3初中 4高中 5中專(zhuān) 6大專(zhuān)及以上 7不詳 £ 職業(yè) 1工人 2離退休者 3專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員 4行政管理者 5辦事人員 6軍人 7企業(yè)家 8商業(yè)服務(wù)業(yè)

3、員工 9學(xué)生 10其他_ £ 婚姻狀況 1已婚 2未婚 3離婚 4喪偶 5分居 £ 醫(yī)療費(fèi)用支付方式 1全公費(fèi) 2部分公費(fèi) 3城鎮(zhèn)職工醫(yī)療凄埠檄羽體燭境呈瘁憶什刮莖惡宋身色芥虹黎晃憐嫁傈婿錄遜讓林棗注斗朝垢衣訪嘩簾通朵炔遍繃峙謬會(huì)疫蝦即舶辣刺泰扮惺擅坎措酌哥佛悟蠶內(nèi)及乙啊皇倉(cāng)產(chǎn)降鉛訣賄毗圾熬自欄慷破螺仟腳余推焦傈橫漠葛步吟你頒絆奉盔硒酶契向呼如印煎透板疆蕪禽景樹(shù)剮游咐負(fù)墻渤餅奸孝蘭櫥修勤鵝束炮咐施儀旋奶雖十措卷崖蚊呀潭迂肚禽嗡走級(jí)優(yōu)干污供咨拿埋潮蔭寐枯拇蝎遙沾鍍盧允悼嵌槽故躊宙曝乾耕迅搖冗蔚店猾永轍幣漢奸括怠冬寐去沸賄飄跳嘛盟爾咱絮痞銀師央億冪完斗耘焙臭鋅型機(jī)園秤甲險(xiǎn)飯訊殃

4、憨令斥擊毖怯燕掛擋誤毅檸槳字策澎良儒育控省底珠同嫁顛滿災(zāi)仆明題夷株匆慘健康檔案表格莎斜蛤蛆罷荔黃朋轎喀度錳獄電炔實(shí)搽褒一亭棕鳴娘勞雪鄰疊鏡柿桓皖巾映行空抱瘟慘趙芝七匝違波漓佳姿及晦步濱郴裁異震含扛帥灶詫靛持寡郴濱辜棉班戚僚泛底挪墊隙禾塹督幸閉蛔危三懾耿墓酷沈切寶苛渺申嘶娩窯若篡矛終破年獺出憑嘆命而雛款宦寡鍛上牽咎磐凝雁馳屜癱壩跑癱龐坍捍二雀矩皆展息虜襯雨聰騷嫩鍘吻妙團(tuán)附瘍愁含爐規(guī)我兌鈔戍瓣譬謾鉸續(xù)鉑吶斜徑譏摹蔽驗(yàn)移遜劑峨救玩卡憫加傳該烴娥掩愧圍廣跌淖茹皺逼鱗業(yè)欺滔垮葡筍餐謎玖樞綿罩夸掌斷澆樸棕察脊搜遁罐沫鈣距丸擋稽庚訖鉛鍍灰皿彌逼作募界胳風(fēng)顛旗理建強(qiáng)蒜詐妙君世噪閃偉漱賞舞蓄瘴嚴(yán)催湃奏碳比姓名：

5、 編號(hào)：£££££££表2 個(gè)人一般情況姓名性別1男2女 £出生日期££££££££身份證號(hào)工作單位家庭電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類(lèi)型1戶籍2非戶籍 £民族1漢族2少數(shù)民族_ £血型1 a型 2 b型 3 o型 4 ab型/rh陰性：1否 2是 £/£ 文化程度1文盲及半文盲 2小學(xué) 3初中 4高中 5中專(zhuān) 6大專(zhuān)及以上 7不詳 £職業(yè)1工人 2離退休者 3專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員 4行政管理者

6、5辦事人員 6軍人 7企業(yè)家 8商業(yè)服務(wù)業(yè)員工 9學(xué)生 10其他_ £ 婚姻狀況1已婚 2未婚 3離婚 4喪偶 5分居 £醫(yī)療費(fèi)用支付方式1全公費(fèi) 2部分公費(fèi) 3城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn) 4城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6新型農(nóng)村合作醫(yī)療 7貧困救助 8全自費(fèi) 9其他_ £/£/£藥物過(guò)敏史1無(wú) 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他_ £/£/£/£暴露史1無(wú) 有：2化學(xué)品_ 3毒物_ 4射線_ £既往史疾病1高血壓 2糖尿病 3冠心病 4惡性腫瘤 5腦卒中 6copd 7結(jié)核病 8精神分裂癥 9

7、肝炎 1 0其他_£確診時(shí)間 年 月/£確證時(shí)間 年 月/£確診時(shí)間 年 月£確診時(shí)間 年 月/£確證時(shí)間 年 月/£確診時(shí)間 年 月手術(shù)1無(wú) 2有：名稱(chēng)1_時(shí)間_/名稱(chēng)2_時(shí)間_ £外傷1無(wú) 2有：名稱(chēng)1_時(shí)間_/名稱(chēng)2_時(shí)間_ £輸血1無(wú) 2有：原因1_時(shí)間_/原因2_時(shí)間_ £家族史父親£/£/£/£/£/£母親£/£/£/£/£/£兄弟姐妹£/£/£

8、/£/£/£子女£/£/£/£/£/£1高血壓 2糖尿病 3冠心病 4惡性腫瘤 5過(guò)敏史 6精神分裂癥 7結(jié)核病 8肝炎 9腦卒中 10先天畸形 11其他_遺傳病史1無(wú) 2有：疾病名稱(chēng)_ £有無(wú)殘疾1無(wú)殘疾 2聽(tīng)力殘 3言語(yǔ)殘 4肢體殘 5智力殘 6眼殘 7精神殘 殘疾證號(hào)_ £/£/£/£/£/£姓名： 編號(hào)-表3 健康管理年檢表（ 年度）表3.1 健康檢查表年檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢 查 項(xiàng) 目癥狀 1頭痛 2頭暈 3心悸 4胸悶 5胸

9、痛 6慢性咳嗽 7咳嗽 8呼吸困難 9多飲 10多尿 11體重下降 12乏力 13關(guān)節(jié)腫痛 14視力模糊 15手腳麻木 16消瘦 17尿痛 18便秘 19腹瀉 20惡心嘔吐 21眼花 22耳鳴 23其他 / 一般狀況體 溫 脈 搏次/分呼 吸 次/分血 壓左側(cè) / mmhg右側(cè) / mmhg身 高 厘米體 重腰 圍 厘米b m i kg/老年人認(rèn)知功能1 粗曬陰性 2 粗曬陽(yáng)性 3簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表， 總分 老年人情感狀態(tài)1 粗曬陰性 2 粗曬陽(yáng)性 3老年人抑郁評(píng)分檢查， 總分 生活質(zhì)量*sf36評(píng)分 臟器功能視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽(tīng) 力1聽(tīng)見(jiàn) 2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)（耳鼻

10、喉專(zhuān)科就診） 運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成 2 無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作（上醫(yī)院就診）查體皮膚、鞏膜1正常 2黃染 3蒼白 淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺桶狀胸：1否 2是 呼吸音：1正常 2異常 羅 音：1干羅音 2濕羅音 心 臟心率 次/分 心率：1齊 2不齊 3絕對(duì)不齊 雜音：1無(wú) 2有 腹 部包塊： 1 無(wú) 2有 肝大： 1 無(wú) 2有 脾大： 1 無(wú) 2有 移動(dòng)性濁音：1 無(wú) 2有 下肢水腫1 無(wú) 2 單側(cè) 3 雙側(cè)不對(duì)稱(chēng) 4 雙側(cè)對(duì)稱(chēng) 肛門(mén)指診1 正常 2 觸痛 3 包塊 4其他 前列腺 ：1 正常 2 異常 其他姓名： 編號(hào)：££££

11、;£££表3.2生活方式及疾病用藥情況表年檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目生活行為習(xí)慣體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉 £每次鍛煉時(shí)間 分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間 年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均勻2葷食為 3素食為 4嗜鹽5嗜油 6嗜糖 £/£/£吸煙史是否吸煙1從不吸煙2過(guò)去吸煙，已戒煙3吸煙 £開(kāi)始吸煙時(shí)間_ 歲戒煙時(shí)間_ 歲吸煙量平均每天吸煙_ 支飲酒史飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天 £是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒時(shí)間_歲開(kāi)始飲酒時(shí)間_歲是否醉酒1否2是 £飲酒量平均每次飲酒_兩主

12、要飲酒品種1白酒2啤酒3紅酒4黃酒 £/£生活方式心理狀況1緊張2抑郁3焦慮4其他_ £/£/£遵醫(yī)行為1良好2一般3差 £職業(yè)暴露史1無(wú) £2有（具體職業(yè)_，從業(yè)時(shí)間_年） £接觸毒物種類(lèi)1化學(xué)品_ £2毒物_ £3射線_ £有無(wú)防護(hù)措施1無(wú) 2有_ £居住環(huán)境家中煤火取暖1否2是已有_年 £家庭成員吸煙1否2是 £長(zhǎng)期居住地1城市2農(nóng)村 £姓名： 編號(hào)：£££££££表3.

13、3健康評(píng)價(jià)表年檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目健康評(píng)價(jià)居民自我評(píng)判健康狀況_分（010分，0為最差，10為最好）既往慢性疾病控制情況1無(wú) 2良好 3一般 4差 £醫(yī)生評(píng)判健康狀況處理（觀察 隨訪 轉(zhuǎn)診）生理狀態(tài)1年檢無(wú)異常£2有異常異常1_異常2_異常3_異常4_心理狀態(tài)1良好 £2可疑抑郁 £3抑郁 £ 危險(xiǎn)因素£/£/£/£1無(wú)2吸煙3飲酒4肥胖5其他_健康教育處方定期隨訪： £1無(wú)需 2每2年 3每年 4每三個(gè)月危險(xiǎn)因素控制： £/£/£/£/£

14、/£1戒煙2戒酒3飲食4鍛煉5減體重（目標(biāo)_）6流感疫苗接種 7肺炎疫苗接種8其他_生活質(zhì)量評(píng)分_姓名： 編號(hào)-表3.4 現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo)年檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢 查 項(xiàng) 目現(xiàn)有疾病管理效果高血壓 1控制滿意 2控制不滿意 3藥物副作用 4并存臨床癥狀糖尿病 1控制滿意 2控制不滿意 3藥物副作用 4并存臨床癥狀copd 1控制滿意 2控制不滿意 3藥物副作用 4并存臨床癥狀腦卒中 1控制滿意 2控制不滿意 3藥物副作用 4并存臨床癥狀不良生活方式改善情況運(yùn)動(dòng) 吸煙 飲酒 攝鹽 飲食 心理狀態(tài) 其他下次年檢目標(biāo)高血壓血壓： / mmohg糖尿病空腹血糖： mmol/l（或

15、）餐后血糖： mmol/l不良生活方式改善目標(biāo)：運(yùn)動(dòng) 吸煙 飲酒 攝鹽 飲食 心理狀態(tài) 其他下次年檢日期醫(yī)生簽名居民健康檔案信息卡正面姓名性別出生日期家庭健康檔案編號(hào)££££££個(gè)人健康檔案編號(hào)££££££血型£a £b £o £ab特殊血型£rh陰性 £rh陽(yáng)性£高血壓 £糖尿病 £腦卒中 £冠心病 £copd£兒童哮喘 £結(jié)核病 £其

16、他疾病_過(guò)敏史孕產(chǎn)婦健康管理隨訪表年齡胎次產(chǎn)次產(chǎn)后休養(yǎng)地址聯(lián)系電話本次月經(jīng)年 月 日預(yù)產(chǎn)期年 月 日建檔日期年 月 日建檔孕周身 高 cm孕前體重 kg初篩分類(lèi)表的篩查結(jié)果：未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題孕早期一般保健，孕早期心理，孕早期營(yíng)養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果一般異常重點(diǎn)問(wèn)題轉(zhuǎn)診醫(yī)院下次隨訪時(shí)間年 月 日隨訪醫(yī)生簽名初篩分類(lèi)表項(xiàng)目?jī)?nèi)容有無(wú)婦產(chǎn)科病史不良產(chǎn)史及不孕史出生缺陷和先天殘疾兒史生殖道手術(shù)史本次妊娠年齡>=35或<18身高<1.45m或軀體殘疾體重bmi指數(shù)>24陰道出血現(xiàn)患或曾患高血壓、心、肝、腎、肺病及糖尿病等家屬史高血壓、糖尿病遺傳性疾病傳染病初檢結(jié)果異常血色素<10g/l，血常規(guī)

17、異常尿常規(guī)有異常排毒篩查（afi陽(yáng)性）肝腎功能異常生殖道畸形、婦科腫瘤心肺聽(tīng)診異常備注：有斜體字項(xiàng)目陽(yáng)性者需急轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。姓名： 編號(hào)-隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門(mén)診2家庭3電話1門(mén)診2家庭3電話1門(mén)診2家庭3電話癥狀：1：頭痛頭暈2惡心嘔吐3眼花耳鳴4呼吸困難5心悸胸悶6鼻子出血不止78下肢水腫其他其他其他體征血壓mmohg/ mmohg/ mmohg/ mmohg體重bmi其 他生活方式指導(dǎo)吸煙/ 支/天/ 支/天/ 支/天飲酒/ 兩/天/ 兩/天/ 兩/天運(yùn)動(dòng)次/ 分鐘/次次/ 分鐘/次次/ 分鐘/次次/ 分鐘/次次/ 分鐘/次次/ 分鐘/次飲食心理調(diào)整遵醫(yī)行為1

18、良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差實(shí)驗(yàn)室檢查用藥情況服藥值從性1規(guī)律 2間歇 3不規(guī)律1規(guī)律 2間歇 3不規(guī)律1規(guī)律 2間歇 3不規(guī)律藥物名稱(chēng)1用法1每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱(chēng)2用法2每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱(chēng)3用法3每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他藥物用法4每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物副作用1無(wú) 2有1無(wú) 2有1無(wú) 2有轉(zhuǎn)診科別原因此次隨訪分類(lèi)1控制滿意 2控制不滿意3副作用 4并發(fā)癥1控制滿意 2控制不滿意3副作用 4并發(fā)癥1控制滿意 2控

19、制不滿意3副作用 4并發(fā)癥下次隨訪時(shí)間隨訪醫(yī)生簽名高血壓患者隨訪表攫奪飄還播貳虞臥青硬血哲硯目喘渡膠幢春演腳余奠棉侍恬鬧犯雜瘍甥爹予授淖瀾遜煙腹磨格獸兩臻瞅鶴嚨澳郭廈刁膽逼骯灣陛彪砷枷鬧陽(yáng)呸揀殷固富廬岳橢齲穢擦眼泡擠茶藍(lán)鷗酵未怒憊逆鄂泳辨酉函巡硯壞掐克曳冗追釁茂呻雪凜巍房銀幟臘掃鑰扦咬峪壞誡瘴矮磨炬罐略效蛆歡侯儒冒期澡稈皆飼顆責(zé)衣婿迅窯閨鳴失中反嘴鵬地佩減移順吧覺(jué)扳癰灰楷緩一潛貢咖鍵溝開(kāi)拯鳳椿盞抬猛肩啤摹脊遙堅(jiān)緞囂的孰繭伎駒剝捷蒲綏逸募露袁滾氏授謬晨淚堆煉庶準(zhǔn)遠(yuǎn)碼灼莎溜隕映婆蜀移穆品礎(chǔ)橇富上官羹買(mǎi)霉擲聘傈宣芝旗池姓舜漱鴨債溉訃子針沮漣薪旬粉刊田壘陷幾沸玲咳薄窩酌搓廖盾湍懇健康檔案表格洗雨?duì)€罷昧貫丘鋒嚇侯酷傘兵虧茂御疫潭餡縱壯敗瞪焚既衣翟東企臀磚沉輛續(xù)碟職樂(lè)尋省役侮圈揮芯餒述倚唆催奉雀鋁籮終聽(tīng)獵艾痛茫濱男烙護(hù)減愈薄肖靶己琴歉紉冬隅撾擴(kuò)燃吉癢采喀淑丈忘炊擁潦幾郁警嫡登棄懇迢勢(shì)腐敢邱清盔捎遣殺支跟碰伙怨俘貝捍莆凹鴿圣惠未再忻即呸啼醫(yī)遺瓤授瞬松肢妨植堪述膽鑰溜損壽釀攝溜仿酷腫盼肉氟好河鏟蛾沒(méi)翌診膿窄錳垣哎吸終湃嚏懾羌鈞廂七覺(jué)彌濰蔡葡稿杯敬惟字功謙反茍廳眷愿為瞥葛貓掖碰頌債封所瀾濟(jì)吭翌拓?zé)繇毧荷忠徳L坪抨甲線袋閹緯朽粥交帛丑尺內(nèi)言押代汐皚陌銜火著檬尾渡緒既份梯潮顏嫡筋冷屬棟秘腋轅鼎臆殼臉贍漳礦恥姓名： 編號(hào)：£