肺血栓栓塞癥護理

1、肺血栓栓塞癥護理肺血栓栓塞癥護理肺血栓栓塞癥護理呼吸內科呼吸內科 張穎張穎肺血栓栓塞癥護理相關概念相關概念l肺栓塞（肺栓塞（PE）：）：指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)時指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)時所引起的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨所引起的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合征，當栓子為血栓床和病理生理特征的臨床綜合征，當栓子為血栓時，稱為肺血栓栓塞癥。導致肺栓塞的栓子也可時，稱為肺血栓栓塞癥。導致肺栓塞的栓子也可以是脂肪、羊水和空氣，大多數(shù)是血栓引起的。以是脂肪、羊水和空氣，大多數(shù)是血栓引起的。l肺血栓栓塞癥（肺血栓栓塞癥（PTE）：）：為來自靜脈系統(tǒng)或右為來自靜脈系統(tǒng)

2、或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病。心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病。肺血栓栓塞癥護理發(fā)病因素發(fā)病因素l1、原發(fā)性因素、原發(fā)性因素：主要由遺傳變異引起，包括主要由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白因子突變、蛋白C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺缺乏和抗凝血酶缺乏等，以乏等，以40歲以下的年輕病人無明顯誘因反復發(fā)歲以下的年輕病人無明顯誘因反復發(fā)生生DVT和和PTE。l2、繼發(fā)性因素、繼發(fā)性因素：后天獲得的易發(fā)生后天獲得的易發(fā)生DVT和和PTE的病理生理改變、醫(yī)源性因素及病人自身因素，的病理生理改變、醫(yī)源性因素及病人自身因素，如創(chuàng)傷和骨折、腦卒中、心力衰竭、急性心肌梗如創(chuàng)傷和骨折、腦卒

3、中、心力衰竭、急性心肌梗死、惡性腫瘤等。死、惡性腫瘤等。肺血栓栓塞癥護理發(fā)病機制發(fā)病機制肺血栓栓塞癥護理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀l1、不明原因的呼吸困難：多于栓塞后即刻出現(xiàn)，尤、不明原因的呼吸困難：多于栓塞后即刻出現(xiàn)，尤在活動后明顯，最常見的癥狀。在活動后明顯，最常見的癥狀。l2、胸痛：、胸痛：PTE引起的胸痛可以是胸膜炎性胸痛或心引起的胸痛可以是胸膜炎性胸痛或心絞痛胸痛。絞痛胸痛。l3、暈厥：可為、暈厥：可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀。的唯一或首發(fā)癥狀。l4、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感l(wèi)5、咯血：常為小量咯血，當呼吸困難、胸痛和咯血、咯血：常為小量咯血，當呼吸困難、胸痛和

4、咯血同事出現(xiàn)時稱同事出現(xiàn)時稱“肺梗死三聯(lián)征肺梗死三聯(lián)征”。l6、咳嗽：早期為干咳或伴有少量白痰。、咳嗽：早期為干咳或伴有少量白痰。肺血栓栓塞癥護理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征l1、呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部聞、呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部聞及哮鳴音或細濕羅音及哮鳴音或細濕羅音l2、循環(huán)系統(tǒng)體征：頸動脈充盈或異常搏動，、循環(huán)系統(tǒng)體征：頸動脈充盈或異常搏動，心率加快，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克心率加快，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克l3、深靜脈血栓形成表現(xiàn)：一側肢體腫脹，局、深靜脈血栓形成表現(xiàn)：一側肢體腫脹，局部壓痛及皮溫升高部壓痛及皮溫升高l4、發(fā)熱；多為低熱、發(fā)熱；多為低熱肺血栓栓塞

5、癥護理輔助檢查輔助檢查l血漿血漿D-二聚體二聚體 PTE的初步篩選指標，含量的初步篩選指標，含量低于低于500ug/L，排除急性，排除急性PTEl下肢深靜脈超聲檢查下肢深靜脈超聲檢查 診斷診斷DVT最簡便的方最簡便的方法法l螺旋螺旋CT 、放射性核素肺通氣、放射性核素肺通氣/灌注掃描、磁共灌注掃描、磁共振顯像、肺動脈造影振顯像、肺動脈造影，其中一項陽性即可明確，其中一項陽性即可明確診斷。診斷。肺血栓栓塞癥護理PTE一般處理一般處理l（1）嚴密監(jiān)測生命體征、靜脈壓、動脈血氣）嚴密監(jiān)測生命體征、靜脈壓、動脈血氣變化，絕對臥床休息，保持大便通暢，適當使變化，絕對臥床休息，保持大便通暢，適當使用鎮(zhèn)靜、

6、止痛、鎮(zhèn)咳等對癥治療。用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等對癥治療。l（2）有低氧血癥者可經鼻導管或面罩吸氧，）有低氧血癥者可經鼻導管或面罩吸氧，出現(xiàn)血壓下降，可使用多巴胺或去甲腎上腺素。出現(xiàn)血壓下降，可使用多巴胺或去甲腎上腺素。肺血栓栓塞癥護理PTE抗凝治療抗凝治療l1、肝素：普通肝素首劑負荷量、肝素：普通肝素首劑負荷量81IU/kg或或30005000IU靜注，繼以靜注，繼以18IU/(kg*h)持續(xù)靜持續(xù)靜滴；低分子肝素，每天滴；低分子肝素，每天12次皮下注射。次皮下注射。l2、華法林：在肝素開始應用后的第、華法林：在肝素開始應用后的第13天加天加用華法林口服，初始計量為用華法林口服，初始計量為3.05

7、.0mg，連續(xù)，連續(xù)2天測定國際標準化比率（天測定國際標準化比率（INR）達到）達到2.03.0時，可停用肝素，單獨口服華法林治療。時，可停用肝素，單獨口服華法林治療。肺血栓栓塞癥護理PTE溶栓治療溶栓治療l常用藥物：常用藥物：1、尿激酶（、尿激酶（UK）：）：4400IU/kg靜靜注注10分鐘，之后分鐘，之后2200IU/Kkg*h持續(xù)靜滴持續(xù)靜滴12小小時，或以時，或以2000IU/kg劑量持續(xù)靜滴劑量持續(xù)靜滴2小時。小時。 2、鏈激酶（、鏈激酶（SK）：）：250000靜滴靜滴30分鐘，隨后以分鐘，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴持續(xù)靜滴24小時。小時。 3、重組組織型纖溶酶原激活劑、

8、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：）：50mg持續(xù)靜滴持續(xù)靜滴2小時。小時。肺血栓栓塞癥護理溶栓治療適應癥溶栓治療適應癥l溶栓的時間窗一般為14天內，但若近期有新發(fā)PTE征象可適當延長。對于血壓和右心室運動功能均正常的病人，則不宜溶栓。肺血栓栓塞癥護理溶栓治療禁忌癥溶栓治療禁忌癥l絕對禁忌癥：活動性內出血、近期自發(fā)性顱內出血。l相對禁忌癥：近期有大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺、胃腸道出血、嚴重創(chuàng)傷、神經外科或眼科手術、心肺復蘇史、出血性疾病、肝腎疾病、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變。肺血栓栓塞癥護理護理診斷護理診斷l(xiāng)1、氣體交換受損 與肺血管阻塞所致通氣、血流比例失調有關l2

9、、疼痛 與肺血栓引起局部血管腔阻塞，組織缺血、缺氧引起l3、有受傷的危險：出血 與溶栓抗凝治療有關l4、恐懼 與突發(fā)的嚴重呼吸困難、胸痛有關l5、潛在并發(fā)癥：重要臟器缺氧性損傷、出血、在栓塞肺血栓栓塞癥護理護理措施護理措施l1、一般護理l（1）保持環(huán)境安靜舒適、空氣流通，溫濕度適宜l（2）患者應絕對臥床休息，避免下肢過度屈曲，不能對雙下肢做用力的動作及下肢的按摩l（3）根據(jù)患者的缺氧程度選擇適當?shù)慕o氧方式和氧濃度進行給氧治療。肺血栓栓塞癥護理l（4）飲食以清淡、易消化、富含維生素、高纖維素、高蛋白低脂飲食，并保持大便通暢l（5）注意保暖，皮膚及床單元整潔干燥。肺血栓栓塞癥護理2、病情觀察、病情

10、觀察l（1）嚴密觀察病情變化 1530分鐘監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢l（2）密切觀察出血傾向 如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、血尿、腹部或背部疼痛、嚴重頭痛、神志改變。l（3）下肢深靜脈血栓形成的征象 以單側下肢腫脹常見，測量和比較雙側下肢周徑，有無局部皮膚顏色的改變。肺血栓栓塞癥護理溶栓治療的護理溶栓治療的護理l按醫(yī)囑及時、正確給予溶栓及抗凝制劑，監(jiān)測療效及不良反應。l（1）密切觀察出血征象：皮膚青紫、血管穿刺處出血過多、血尿、腹部或背部疼痛。l（2）嚴密監(jiān)測血壓：當血壓過高時及時報告醫(yī)生處理。l（3）給藥前宜留置外周靜脈套管針，以便取血，避免反復穿刺血管。l（4）用尿激酶或鏈激酶溶栓治療后

11、，應每24小時測定一次PT或ATPP，當其水平降至正常值得2倍時按醫(yī)囑開始用肝素抗凝。肺血栓栓塞癥護理3、抗凝治療的護理、抗凝治療的護理l肝素：應用前應測定基礎APTT、PT及血常規(guī)，觀察有無出血征象。l華法林：治療期間需定期測定INR，觀察有無出血征象，發(fā)生出血時用維生素K拮抗。肺血栓栓塞癥護理l4、消除再血栓的危險因素：、消除再血栓的危險因素：急性期病人除絕對臥床外，還需避免下肢過度屈曲，保持大便通暢，避免用力，以防下肢血管內壓力突然增高，血栓再次脫落。l5、右心功能不全的護理、右心功能不全的護理：按醫(yī)囑給予強心劑，限制水鈉攝入肺血栓栓塞癥護理l6、用藥護理、用藥護理：按醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜、

12、止痛、鎮(zhèn)咳等對癥治療措施，注意觀察療效和不良反應。l7、低排血量和低血壓的護理、低排血量和低血壓的護理：當病人心排血量減少出現(xiàn)低血壓甚至休克時，應按醫(yī)囑給予靜脈輸液和升壓藥物，記錄液體出入量。肺血栓栓塞癥護理l8、心理護理、心理護理：增加病人的安全感，鼓勵病人充分表達自己的情感，采用語言和非語言性溝通技巧，減輕其恐懼。肺血栓栓塞癥護理健康指導健康指導l1、預防指導： （1）對存在DVT危險因素：避免可能增加靜脈血流瘀滯的行為，如長期保持坐位，特別是蹺二郎腿，長期站立不活動等。 （2）臥床病人：鼓勵進行床上主動或被動肢體活動，病情允許時早期下地活動和走路，還可應用下肢間歇序貫加壓充氣泵促進下肢靜脈血液回流。肺血栓栓塞癥護理 （3）指導病人適當增加液體攝入，防止血液濃縮。 （4）對于血栓形成高危病人：指導其按醫(yī)囑使用抗凝制劑防止血栓形成。 肺血栓栓塞癥