2021年關(guān)于院內(nèi)深靜脈血栓方案之令狐文艷創(chuàng)作

1、令狐文艷創(chuàng)作漢川市人民醫(yī)院令狐文艷靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治管理方案靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺 血栓栓塞癥（PTE）,是住院患者常見的疾病，常并發(fā)于其他 疾病，為有效降低VTE的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)VTE做到早期識(shí)別、早期診斷 和規(guī)范治療，以促進(jìn)我院VTE防治工作的發(fā)展。特制定我院院 內(nèi)VTE防治管理方案，具體如下：一、成立靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治管理組（一）組成成員組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：組員：（二）工作職責(zé)：1、參與制定有效的醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防與處置方案并推進(jìn)實(shí) 施。2、負(fù)責(zé)院內(nèi)VTE急危重癥及疑難病例的會(huì)診討論工作， 并指導(dǎo)治療。3、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)全院VTE發(fā)生病例及多發(fā)科室，幫助

2、尋找潛 在的危險(xiǎn)因素并制定對(duì)策。4、負(fù)責(zé)全院VTE病例資料收集及整理工作，對(duì)VTE預(yù)防 與管理方案的實(shí)施進(jìn)行效果評(píng)估，并提出改進(jìn)方案。二、制定院內(nèi)VTE預(yù)防方案1、對(duì)每位入院患者應(yīng)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。具體流程參照 住院患者VTE預(yù)防流程（見附件1）:具體評(píng)估參照Caprini VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（見附件2）。2、對(duì)不同VTE危險(xiǎn)級(jí)別的患者采取不同的預(yù)防方式，具 體包括非藥物和藥物預(yù)防措施。非藥物包括：（1）活動(dòng)。（2）腔靜脈濾器（IVCF） o 令狐文艷創(chuàng)作令狐文艷創(chuàng)作（3）機(jī)械性預(yù)防方法：梯度壓力彈力襪（GCS）、間斷氣囊壓迫 （IPC）裝置、下肢靜脈泵（VFP） o藥物預(yù)防包括：低劑量普通肝

3、素（LDUH）、低分子量肝素 （LMWH）、或維生素K拮抗劑（VKA）o3、鑒于抗凝預(yù)防治療本身存在潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)，采取藥 物預(yù)防性抗凝治療前必須進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，權(quán)衡抗凝與岀血的 利弊。如岀現(xiàn)使用禁忌癥或其他特殊情況，請(qǐng)及時(shí)邀請(qǐng)專業(yè)科 室醫(yī)生會(huì)診。4、預(yù)防性抗凝藥物使用后，一旦發(fā)生出血，應(yīng)采取相應(yīng)治 療措施院內(nèi)VTE預(yù)防性抗凝后嚴(yán)重出血的處理流程（見附 件3） o三、制定院內(nèi)VTE患者的臨床處置預(yù)案根據(jù)患者有無VTE的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)進(jìn)行臨床評(píng)估。1、對(duì)DVT臨床低度或中度可疑者，可進(jìn)行血漿D-二聚 體、下肢靜脈加壓超聲檢查；如果下肢靜脈加壓超聲等檢查發(fā) 現(xiàn)DVT陽性,則DVT診斷成立,立刻

4、進(jìn)行DVT治療。2、對(duì)臨床疑診PTE的患者的診斷按照院內(nèi)急性肺栓塞的 診斷策略進(jìn)行（見附件4）。對(duì)急性高危（大面積）PTE （休 克或低血壓）及疑難PTE患者應(yīng)及時(shí)組織全院VTE多科診療協(xié) 作組會(huì)診，制定診治方案。3、急性肺栓塞的治療參照溶栓、抗凝流程（見附件5） 進(jìn)行。4、對(duì)臨床高度疑診VTE的患者，如果沒有抗凝禁忌證， 即可立刻抗凝治療。5、溶栓及抗凝藥物使用后，一旦發(fā)生出血，應(yīng)采取相應(yīng)治 療措施，院內(nèi)VTE預(yù)防性抗凝后嚴(yán)重出血的處理流程（見 附件3） o靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防的準(zhǔn)備和時(shí)間表1、籌備階段（8月）全院學(xué)術(shù)預(yù)防屬多學(xué)科協(xié)作模式，醫(yī)護(hù)一體化、診斷、預(yù) 防、治療聯(lián)合。由醫(yī)療部

5、牽頭，分管院長(zhǎng)主導(dǎo)，醫(yī)療部、護(hù)理 令狐文艷創(chuàng)作令狐文艷創(chuàng)作部、介入及其他臨床科室負(fù)責(zé)人等職能科室組成。1.1醫(yī)院組成多學(xué)科專家參與的醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防管理組。1.2根據(jù)各醫(yī)院情況，制定綜合有效的醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防與處理 方案并推進(jìn)實(shí)施。1.3醫(yī)院應(yīng)定期或根據(jù)需要對(duì)VTE預(yù)防與管理方案的實(shí)施進(jìn)行 督導(dǎo)，評(píng)估實(shí)施效果并作出改進(jìn)。1.4定期對(duì)醫(yī)院內(nèi)各科各級(jí)醫(yī)務(wù)人員舉辦VTE知識(shí)培訓(xùn)，提高 全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE的防治意識(shí)與能力。1.5全院VTE防治管理小組組成。（見方案）2、第一階段：首批啟動(dòng)科室（神經(jīng)外科、骨科I、普外科I、 麻醉科、重癥、婦科、產(chǎn)科）（9月T1月）2. 1負(fù)責(zé)人：醫(yī)療部、護(hù)理部、相關(guān)科

6、室科主任、護(hù)士長(zhǎng)2.2內(nèi)容：2. 2. 1科室啟動(dòng)相關(guān)知識(shí)技能培訓(xùn)（全體人員參加）2.2.2專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)（?？谱o(hù)士、醫(yī)師培訓(xùn)）2. 2. 3相關(guān)臨床流程培訓(xùn)2. 2. 4無栓病房的床位數(shù)確定（根據(jù)科室血栓發(fā)生率）2.2.5 20個(gè)工作日內(nèi)完成VTE關(guān)愛病房的建設(shè)2.2.6定期月度匯總回顧。3、第二階段：全院范圍內(nèi)推廣VTE預(yù)防（其他科室）3.1負(fù)責(zé)人：醫(yī)療部、護(hù)理部、相關(guān)科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)3.2內(nèi)容3.2. 1推出針對(duì)全院所有科室的VTE預(yù)防及臨床實(shí)施路徑指令狐文艷創(chuàng)作附件1附件2科別:性別：住院患者VTE預(yù)防流程低危（0-1危險(xiǎn)內(nèi)索評(píng)廿（caprini棋通知醫(yī)主（高危（23/菲約物頂令狐

7、文艷創(chuàng)作導(dǎo)，確定需要開展VTE預(yù)防的剩余高風(fēng)險(xiǎn)科室，并在相關(guān)的科 室開始推廣前批次VTE防治科室的防治經(jīng)驗(yàn)和內(nèi)容3.2.2定期分批培養(yǎng)專業(yè)人員（專業(yè)護(hù)士）3.2.3定期進(jìn)行評(píng)估以及臨床工作人員的考核工作，保證VTE 全院預(yù)防的質(zhì)量3.2.4針對(duì)全院已有經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并結(jié)合本院特色科室進(jìn)行 相關(guān)科研獎(jiǎng)項(xiàng)的申報(bào)工作。3.2.5組織半年或季度性區(qū)域或者全國(guó)性VTE預(yù)防培訓(xùn)課程， 將本院VTE防治優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)做區(qū)域性推廣，提高本院影響力。病人入院/轉(zhuǎn)科/病情變化liiroXTJ住院患者靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表床號(hào)：病案號(hào)：患者姓名:年齡：入院時(shí)間:臨床診斷:評(píng)估人員簽名及時(shí)間:VTE高危評(píng)分（基于Cap

8、rini模型）高危評(píng)分病史實(shí)臉室檢査手術(shù)令狐文艷創(chuàng)作令狐文艷創(chuàng)作丄分/項(xiàng)年41-60 歲肥胖（BMIM25）異常妊娠妊娠期或產(chǎn)后（X月）口脈避孕藥或滋素普代治療臥床的內(nèi)科患者炎癥性腸病史下肢水腫靜脈曲張嚴(yán)里的肺部疾病.含肺炎（1月內(nèi)）肺功能異常，COPD急性心肌梗塞充血性心力衰那（丄月內(nèi)）敗血癥（1月內(nèi)）大手術(shù)（1月內(nèi)）其他高危因素計(jì)劃小手術(shù)2分/項(xiàng)年齡6474 （歲石膏固定（丄月內(nèi)）患者需要臥床大于72小時(shí)惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）3分/項(xiàng)年齡工75 （歲）探靜脈血栓/肺栓塞歷史血栓家隸史肝素引起的血小板滅少（HIT） 未列出的先天或后夭血栓形成抗心磷脂抗體陽性 抗血酵原20210A陽性 因子V

9、 leiden陽性狼瘡抗凝物陽性血清同型半胱氨酸隔升高中心靜脈置管腹腔鏡手術(shù)（45分鐘） 大手術(shù)（45分鐘） 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)5分/項(xiàng)腦卒中（1月內(nèi)急性傷（癱瘓）（1月內(nèi)）選擇性下肢關(guān)節(jié)賣換術(shù) ft關(guān)節(jié)，骨盆或下肢骨折多 反性創(chuàng)傷（1月內(nèi)）總分合計(jì)評(píng)分備注：權(quán)衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)后釆取個(gè)體化預(yù)防。對(duì)中危伴出血 患者，當(dāng)選物理預(yù)防，待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后加用藥物預(yù)防。對(duì)有 爭(zhēng)議、疑難、特殊案例或未盡事宜請(qǐng)VTE管理委員會(huì)會(huì)診。0-1分：低危。盡早活動(dòng)、物理預(yù)防。2分：中危。通知醫(yī)生與家屬溝通；抗凝治療加物理預(yù)防。3-4分：高危。通知醫(yī)生與家屬溝通；抗凝治療加物理預(yù)防。5-7分：極高危。措施同高危；但不能單用物理

10、預(yù)防。0分：很低危，盡早活動(dòng)，宣傳教育；1分以上：宣傳教育、 通知醫(yī)生，懸掛預(yù)警標(biāo)志。附件3令狐文艷創(chuàng)作院內(nèi)VTE預(yù)防性抗凝后嚴(yán)重出血的處理流程出血向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)向患者家屈告病危向科室領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療部報(bào)告?zhèn)浒噶⒓赐Ｓ?抗凝藥物急查急請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助診合理備血輸血/新鮮冰凍血漿/IV因子凝血酶原復(fù)合物冷小板.輸血前屮 川: 抗凝藥物的相應(yīng)拮抗藥物 生命IT J全套、血型;向上級(jí)醫(yī)生儀沁也豕?fàn)?wèi)告K立即停用扌2、3、監(jiān)測(cè)生命體征;4、5、合血備用；急查血色素、血小板、DIC全套、輸血前全套、血型;6、酌情輸血或者輸入新鮮冰凍血漿或IV因子凝血酶原復(fù)合物 濃縮劑;7、給予抗凝藥物的相應(yīng)拮抗藥物：VitK、魚

11、精蛋白等（建議 病房搶救車常備兩藥）:8、急請(qǐng)血液科、呼吸科、心血管科會(huì)診協(xié)助診治，必要時(shí)考慮手術(shù)止血；非髙?；颊呒毙苑嗡ㄈ芩?、抗凝流程沁4人備血PHJ 肖 *0醐 1 nPA) 50mg 或尿 激酶 20000U/Kg 靜滴2hs當(dāng) APTT80 S,或低于基線值的2倍17lW附件姓名:治療35天后開始測(cè)INRT fZ； z.o-omg po Qd年齡評(píng)分）INR連續(xù)2天大于2.0單用華法林維持INR2.03.0腫瘤活躍期1癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床3天，或大手術(shù)后12周內(nèi)1沿深靜脈走行的局部壓痛1整個(gè)下肢水腫1與健側(cè)相比，小腿腫脹3cm （脛卄粗隆下10cm出測(cè)量）1既往有DVT病

12、史1凹陷性水腫（有癥狀腿部更嚴(yán)重）1有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張性）1其他診斷（baker囊腫破裂，淺表靜脈炎， 蜂窩織炎，腓腸肌損傷）-2附件7深靜脈血栓（DVT） Autar評(píng)分表年齡相關(guān)（周歲）評(píng)分體型/肥胖指數(shù)（BMI）Wt (kg/Ilt (m)1. 10-300體型BMI評(píng)分2.31-4011）體重不足16-1803.41-5022體重適中20-2514.51-6033）超重26-3025.61-7044）肥胖31-4036. >7055）過度肥胖>404運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分特殊風(fēng)險(xiǎn)種類 能走動(dòng)0口服避孕評(píng)分限（需要輔助工具）120-35 歲1 運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限（需他人協(xié)助2>35 歲2 輪椅3 激素替代治療2完全臥床4 懷孕及產(chǎn)裨期31創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)種類外科干預(yù);僅對(duì)一項(xiàng)適合的外科干預(yù)評(píng)分評(píng)分項(xiàng)目（僅限術(shù)前）評(píng)分1.小手術(shù)30分鐘1頭部損傷12.擇期大型手術(shù)2胸部損傷13.急診大手術(shù)3脊柱損傷24 胸部手術(shù)3 盆腔損傷35.婦科手術(shù)3F.肢損傷46.腹部手術(shù)37.泌尿外科手術(shù)3&神經(jīng)外科手術(shù)39.骨科手術(shù)（腰部以下）4現(xiàn)有的高風(fēng)險(xiǎn)疾?。哼x擇相應(yīng)項(xiàng)目評(píng)分評(píng)分評(píng)估說明1）潰瘍性結(jié)腸炎1入廃24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。2）血紅球增多癥2評(píng)分：從每個(gè)表格中選擇相應(yīng)的選項(xiàng)評(píng)分井計(jì)3）靜脈曲張3算總分?jǐn)?shù)：4）慢性