靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防

1、血管外科全省血管外科診療技術(shù)巡講2021-10-28 雞西靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.內(nèi)容提要內(nèi)容提要1.什么什么是是VTE？2.VTE的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制3.VTE的表現(xiàn)和診斷的表現(xiàn)和診斷4.VTE的治療的治療5.VTE的預(yù)防的預(yù)防靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.什么是什么是VTE？靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.靜脈血栓栓塞癥(VTE)的概念靜 脈 血 栓

2、 栓 塞 癥 ( V e n o u s thromboembolism)簡(jiǎn)稱VTE，是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞VTE主要包括深靜脈血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism ，PE)VTE為常見病癥，是患者發(fā)病和死亡的重要原因之一1,21. Cohen AT et al, Thromb Haemost 2007; 98:756764.2. Dobesh PP. Pharmacotherapy 2009; 29:943953 靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang

3、 Jiang, et al.DVT與PE的聯(lián)系靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.VTE是人類健康嚴(yán)重的威脅Roger VL, et al. Circulation. 2011;123(4):e18-e209. Cohen AT,et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764.Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.在西方國家，每在西方國家，每16秒秒就有就有1個(gè)人發(fā)生個(gè)人發(fā)生VTE每每37秒秒就有就有1人人因因VTE死亡死

4、亡，每年死亡人數(shù)超過每年死亡人數(shù)超過843,000PE是猝死的主要原因之一，約占院內(nèi)死亡的是猝死的主要原因之一，約占院內(nèi)死亡的10% 靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.如不預(yù)防，住院患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)極高患者人群患者人群靜脈血栓發(fā)生率靜脈血栓發(fā)生率(DVT)*卒中3060急性心肌梗死535充血性心衰12普外科1540髖、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)、髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)4060嚴(yán)重創(chuàng)傷者4080脊髓損傷6080危重患者1080* 基于對(duì)為進(jìn)行抗栓治療患者的客觀診斷指標(biāo)而診斷靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun,

5、Weiliang Jiang, et al.肺栓塞（肺栓塞（PE）占心血管疾病的）占心血管疾病的第三位第三位，僅次于缺血性心臟病，僅次于缺血性心臟病和腦卒中和腦卒中1在美國，每年導(dǎo)致約在美國，每年導(dǎo)致約 300,000 例死亡例死亡 2根據(jù)一項(xiàng)歐盟根據(jù)一項(xiàng)歐盟6國有關(guān)國有關(guān)VTE 發(fā)生情況的研究顯示，每年癥狀發(fā)生情況的研究顯示，每年癥狀性性VTE 發(fā)生總數(shù)估計(jì)超過發(fā)生總數(shù)估計(jì)超過100 萬萬3VTE流行病學(xué)1.Hawkins D, Pharmacotherapy 2004;24:179S.2.Wakefield T et al. Art Thromb Vasc Biol. 2008:28:38

6、7-391.3.Cohen AT, et al. Thromb Haemost. 2007;98:756764.靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.VTE：容易漏診，應(yīng)重視預(yù)防 Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205約80% DVT是臨床無癥狀的 70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)1 25%的會(huì)發(fā)生猝死1 沉寂的殺手！靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfe

7、ng Sun, Weiliang Jiang, et al.血栓后綜合癥血栓后綜合癥Post-thrombotic SyndromePost-thrombotic Syndrome（PTSPTS）疼痛腫脹水腫破潰淺表潰瘍靜脈血栓栓塞（VTE）的遠(yuǎn)期危害靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.2006-10-6靜脈性營養(yǎng)不良靜脈性營養(yǎng)不良靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.VTE是如何發(fā)生的？是如何發(fā)生的？靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanf

8、eng Sun, Weiliang Jiang, et al.血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷Virchows Virchows 三要素三要素 & & 血栓形成血栓形成Rudolf Virchow (1821-1902)靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防惡性腫瘤惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期妊娠和圍產(chǎn)期創(chuàng)傷、燒傷或創(chuàng)傷、燒傷或下肢、髖部、腹部或骨下肢、髖部、腹部或骨盆盆手術(shù)手術(shù)腎病綜合征腎病綜合征紅細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞增多癥感染、膿感染、膿毒血癥毒血癥易栓易栓癥癥炎性腸道疾病炎性腸道疾病口服避孕藥口服避孕藥激素治療激素治療化療、免疫抑制治療化療、免疫抑制治療創(chuàng)傷或手術(shù)創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈靜脈穿刺術(shù)穿

9、刺術(shù)化學(xué)刺激化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化留置留置導(dǎo)管（中心靜脈置管）導(dǎo)管（中心靜脈置管）房顫房顫左心室功能障礙左心室功能障礙活動(dòng)受活動(dòng)受限（術(shù)后制動(dòng)）或限（術(shù)后制動(dòng)）或癱瘓癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈受壓靜脈受壓高凝高凝狀態(tài)狀態(tài)血管壁血管壁損傷損傷血流淤滯血流淤滯維柯氏三角（Virchows triad）靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.介入科介入科血管外科血管外科呼吸科呼吸科ICU普通外科普通外科老

10、年科老年科腫瘤科腫瘤科骨科骨科內(nèi)分泌內(nèi)分泌神經(jīng)科神經(jīng)科腎腎科科兒科兒科婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科靜脈血栓栓塞靜脈血栓栓塞外科外科和和內(nèi)科內(nèi)科心臟科心臟科血栓栓塞性疾病 “住院患者”神經(jīng)外科神經(jīng)外科血液科血液科泌尿外科泌尿外科創(chuàng)傷外科創(chuàng)傷外科心胸外科心胸外科靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.癌癥患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)是非癌癥患者的至少六倍癌癥患者癌癥患者DVTDVT的風(fēng)險(xiǎn)增加數(shù)倍，住院的癌癥患者及正接受藥物治療的的風(fēng)險(xiǎn)增加數(shù)倍，住院的癌癥患者及正接受藥物治療的患者發(fā)生患者發(fā)生DVTDVT的風(fēng)險(xiǎn)更大。的風(fēng)險(xiǎn)更大。 基于人群的研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者

11、血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加基于人群的研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加4.14.1倍，倍，接受化接受化療療的患者風(fēng)險(xiǎn)增加的患者風(fēng)險(xiǎn)增加6.56.5倍。倍。癌癥患者癌癥患者VTEVTE的發(fā)生與發(fā)展和生存率的大幅度降低有關(guān)。的發(fā)生與發(fā)展和生存率的大幅度降低有關(guān)。J Clin Oncol Dec，2007 Hirsh J, et al. Chest 2008; 133: 381S-453S靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.VTE是癌癥患者導(dǎo)致死亡的主要原因之一靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（VTEVTE）為癌癥患者的主要并發(fā)癥，發(fā)

12、生）為癌癥患者的主要并發(fā)癥，發(fā)生率為率為4%-20%4%-20%。VTEVTE是癌癥患者導(dǎo)致死亡的主要原因之一。尸檢發(fā)現(xiàn)，癌是癌癥患者導(dǎo)致死亡的主要原因之一。尸檢發(fā)現(xiàn)，癌癥患者癥患者VTEVTE發(fā)生率為發(fā)生率為50%50%。J Clin Oncol. Dec, 2007 靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.DVT臨床可能性評(píng)分（Wells方法）變量變量分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)惡性腫瘤進(jìn)展期（治療6個(gè)月內(nèi)，或減輕）3.0分癱瘓、偏癱或下肢石膏固定1.0分近期臥床3天或4周內(nèi)有進(jìn)行大手術(shù)1.0分沿深靜脈徑路局部壓痛1.0分整個(gè)腿腫脹 1.0

13、分單側(cè)小腿腫脹超過3cm（脛骨結(jié)節(jié)下）1.0分單側(cè)凹陷性水腫1.0分淺靜脈側(cè)支循環(huán)1.0分比DVT更可能的其他診斷-2.0分預(yù)測(cè)可能性分級(jí)：低可能1分 ；中可能性1-2分；高可能性=3分Wells PS et al. Lanet. 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.PE臨床可能性評(píng)分（Wells方法）變量變量分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)DVT的臨床癥狀和體征3.0分鑒別診斷中，其他診斷的可能性均較PE低3.0分心率100次/分鐘1.5分近4周內(nèi)的臥床和手術(shù)史1.5分既往DVT或

14、PE病史1.5分喀血1.0分惡性腫瘤1.0分預(yù)測(cè)可能性分級(jí)：低可能 2分 ；中可能性 26分；高可能性6分Wells PS et al. Thromb Haemost. 2000 Mar;83(3):416-20靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.分型上肢深靜脈血栓形成上、下腔靜脈血栓形成上腔靜脈DVT：腫瘤壓迫等原因下腔靜脈DVT：下肢DVT蔓延所致下肢深靜脈血栓形成 最常見深靜脈血栓形成（DVT）靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.警惕VTE的

15、早期表現(xiàn)下肢不對(duì)稱性腫脹不明原因呼吸困難、低氧，患者能平臥不明原因胸痛、咯血不明原因低血壓/休克或心臟驟停不明原因心悸、心動(dòng)過速不明原因暈厥上述表現(xiàn)與原基礎(chǔ)心、肺等疾病不相稱上述表現(xiàn)發(fā)生在術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)后下地活動(dòng)后發(fā)生靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.警惕VTE的早期表現(xiàn)靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.診斷輔助手段多普勒多普勒彩超彩超：無創(chuàng)，首選：無創(chuàng)，首選靜脈造影靜脈造影：“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”CTV：對(duì)股靜脈以上的血栓，敏感性對(duì)股靜脈以上的血

16、栓，敏感性98-100%，特異性，特異性94-100%對(duì)于小腿血栓的診斷率仍較低對(duì)于小腿血栓的診斷率仍較低核素核素：99m Tc-apcitide ，敏感性敏感性59-81%，特，特異性異性65-77%CTPA（肺動(dòng)脈（肺動(dòng)脈CT）：診斷肺栓塞（）：診斷肺栓塞（PE）D-二聚體二聚體的敏感性可以達(dá)到的敏感性可以達(dá)到96.8%，特異性，特異性僅僅35.2%其它可以引起其它可以引起D-Dimer升高的原因：升高的原因：DIC，惡性腫瘤，術(shù)后，惡性腫瘤，術(shù)后， 驚厥，感染，外傷等驚厥，感染，外傷等陰性結(jié)果作為排除診斷的依據(jù)比較可靠陰性結(jié)果作為排除診斷的依據(jù)比較可靠和檢測(cè)方法也有一定關(guān)系，和檢測(cè)方法也

17、有一定關(guān)系，靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.臨床臨床DVT可疑可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測(cè)靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測(cè)排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.VTE的治療的治療靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.VTEVTE的的治療治療

18、1. 抗凝：VTE的一線治療方案2. 導(dǎo)管溶栓/碎栓3. 手術(shù)取栓4. 下腔靜脈濾器靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.中國DVT治療指南方法方法2008版指南版指南2012版指南版指南抗凝抗凝是靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療抗凝是DVT的基本治療溶栓治療l治療急性期的嚴(yán)重髂股靜脈血栓在適當(dāng)?shù)目鼓委熛??？煽紤]使用溶栓治療。l建議導(dǎo)管溶栓的使用應(yīng)限定于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓患者。l對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預(yù)生存期1年，出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓，如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行

19、系統(tǒng)性溶栓。手術(shù)取栓對(duì)于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成，可考慮使用取栓術(shù)。出現(xiàn)股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓，對(duì)于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。靜脈濾器對(duì)于大多數(shù)DVT患者，推薦不常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器；對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。1. 中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期2. 中華外科雜志2012年7月第50卷第7期靜脈血栓

20、栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.抗凝藥物 普通肝素需監(jiān)測(cè)APTT，血小板計(jì)數(shù)長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松 低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測(cè)生物利用度接近90嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全 維生素 K 拮抗劑需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響 Xa因子抑制劑間接抑制劑直接抑制劑安全性優(yōu)良 其他新型抗凝藥物靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.溶栓治療方法方法2012版指南版指南抗凝抗凝是DVT的基本治療溶栓治療l對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全

21、身狀況好，預(yù)生存期1年，出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓;l如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓。手術(shù)取栓出現(xiàn)股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓，對(duì)于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。靜脈濾器對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。1. 中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期2. 中華外科雜志2012年7月第50卷第7期靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.導(dǎo)管接觸性溶栓（

22、Catheter-directed thrombolysis, CDT） 溶栓導(dǎo)管 栓內(nèi)直接注入溶栓藥物（介入下） 提高血栓溶解效率 減少了藥物用量(出血風(fēng)險(xiǎn)) 增加近期的血管通暢率 降低遠(yuǎn)期的血栓后綜合征（生活質(zhì)量）靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.導(dǎo)管接觸性溶栓（Catheter-directed thrombolysis, CDT）入路： 腘靜脈 大隱靜脈 小隱靜脈 逆行溶栓藥物: 尿激酶(首選) 重組t-PA 鏈激酶靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang,

23、 et al.手術(shù)治療方法方法2012版指南版指南抗凝抗凝是DVT的基本治療溶栓治療對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預(yù)生存期1年，出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓;如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓。手術(shù)取栓出現(xiàn)股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓；對(duì)于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。靜脈濾器對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。1. 中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期2. 中華外科雜志2012年7月第50卷第7期靜脈血栓

24、栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.下腔靜脈濾器植入方法方法2012版指南版指南抗凝抗凝是DVT的基本治療溶栓治療對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預(yù)生存期1年，出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓;如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓。手術(shù)取栓出現(xiàn)股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓；對(duì)于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。靜脈濾器對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。1. 中

25、華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期2. 中華外科雜志2012年7月第50卷第7期靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.永久型永久型TrapeaseGreenfield (titanium)Birds nest可可回收型（臨時(shí)濾器）回收型（臨時(shí)濾器）OpteaseBard RecoveryCook-Gunther Tulip腔靜脈濾器類型靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.下腔靜脈濾器植入靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng

26、Sun, Weiliang Jiang, et al.臨時(shí)濾器的取出靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.VTE的的預(yù)防預(yù)防靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.DVT預(yù)防方法 1.基本預(yù)防措施2.物理預(yù)防 3.藥物預(yù)防 靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.基本預(yù)防措施1. 手術(shù)操作仔細(xì)、輕柔，避免損傷靜脈內(nèi)膜2. 規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用3. 術(shù)后抬高患肢4. 鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，盡

27、早下床5. 術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，多飲水，避免脫水6. 改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖、血脂靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.間歇充氣加壓裝置靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.壓力梯度彈力襪靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.抗凝藥物有效降低抗凝藥物有效降低VTE的發(fā)生率的發(fā)生率1. Geerts WH, et al. Chest 2001；2. Eriksson Bl,et

28、 al. N Engl J Med.2008；3. Lassen MR,et al. N Engl J Med.2008 總體 DVT 發(fā)生率 (%)（X因子抑制劑）靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.兩版中國兩版中國DVT指南均建議指南均建議: DVT患者長(zhǎng)期抗凝治療患者長(zhǎng)期抗凝治療20082008年指南年指南20122012年指南年指南3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期DVT的長(zhǎng)期治療的長(zhǎng)期治療DVT患者需長(zhǎng)期抗凝治療以防止出現(xiàn)（15%50%）有癥狀的血栓發(fā)展

29、和/或復(fù)發(fā)性靜脈血栓事件。長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期治療DVT患者需長(zhǎng)期抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)。患者需長(zhǎng)期抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)。靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.各種類型的手術(shù)VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)度分級(jí)危險(xiǎn)度分級(jí)指指 標(biāo)標(biāo)低危簡(jiǎn)單小手術(shù)，年齡40歲，無其他危險(xiǎn)因素小手術(shù)，有危險(xiǎn)因素高危大手術(shù)，年齡60歲，無其他危險(xiǎn)因素大手術(shù)，年齡40歲，有其他危險(xiǎn)因素極高危大手術(shù)，年齡40歲，有血栓栓塞史/惡性腫瘤/高凝狀態(tài)大得骨科手術(shù)或髖部骨折、中風(fēng)、多發(fā)創(chuàng)傷、脊髓損傷邱貴興等 中華骨科雜志 June 200

30、9,Vol29,No.6靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.藥物預(yù)防方法 普通肝素需監(jiān)測(cè)APTT，血小板計(jì)數(shù)長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松 低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測(cè)生物利用度接近90嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全 維生素 K 拮抗劑需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響 Xa因子抑制劑間接抑制劑直接抑制劑安全性優(yōu)良 其他新型抗凝藥物靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.藥物預(yù)防禁忌癥1.近期活動(dòng)性出血及凝血障礙2.骨筋膜室綜合征3.嚴(yán)重頭顱

31、外傷或急性脊髓損傷4.血小板低于上20109/L5.肝素誘導(dǎo)血小板減少（HIT）6.禁用肝素和低分子肝素7.孕婦禁用華法林靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.理想的抗凝藥物1.口服2.起效迅速3.治療窗寬4.固定劑量5.不需要凝血功能的監(jiān)測(cè)6.與食物和其他藥物之間相互作用少靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.2012中國DVT指南：新型口服抗凝藥物（NOACsNOACs）2012年抗凝抗凝治療治療推薦推薦藥物藥物2008年普通肝素低分子肝素維生素K

32、拮抗劑普通肝素低分子肝素維生素K拮抗劑直接Xa因子抑制劑（利伐沙班）間接Xa因子抑制劑（磺達(dá)肝癸鈉直接II因子抑制劑（達(dá)比加群）1.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期2.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.2012中國DVT指南：新型口服抗凝藥物早期治療推薦直接Xa因子抑制劑（利伐沙班利伐沙班）靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.50VTEVTE預(yù)防新選擇：利伐沙班預(yù)防新選擇：利伐沙班XaIIaTF

33、/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白原(凝血酶) 纖維蛋白血栓形成利伐沙班利伐沙班口服，一天一次生物利用度高(10mg，80-100)快速起效(給藥后24小時(shí)血藥濃度達(dá)峰) 固定劑量無需凝血功能監(jiān)測(cè)不受食物影響全球第一個(gè)直接全球第一個(gè)直接XaXa因子抑制劑因子抑制劑（單靶點(diǎn)）（單靶點(diǎn)）(凝血酶原)靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.302520151050累積發(fā)生率累積發(fā)生率(%)年年012345678首次癥狀性DVT后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)一一所意大利大學(xué)血栓所意大利大學(xué)血栓門診的門診的前瞻性的隊(duì)列研究，納入前瞻性的隊(duì)列研究，納入355例例, 1986年年1月月1991年年12月月發(fā)生首次癥狀性發(fā)生首次癥狀性DVT的患者的患者Prandoni et al. Ann Intern Med. 1996;125:1-7.靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防Zhanfeng Sun, Weiliang