兒科急危重病人的識(shí)別和處理

1、1.起病急，變化快，病死率高。起病急，變化快，病死率高。2.無明確的主訴，檢查不配合。無明確的主訴，檢查不配合。3.需要仔細(xì)觀察檢查分析得到結(jié)論。需要仔細(xì)觀察檢查分析得到結(jié)論。急危重癥：急危重癥：指病人的臟器功能衰竭，包括指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明??；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越情越危重（兩個(gè)以上稱危重（兩個(gè)以上稱“多多臟器功能衰竭臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。），而最危重的情況莫過于心跳驟停。1、腦功能衰竭：、腦功能衰竭：如昏迷、抽搐、腦水腫、腦疝形如昏迷、抽搐、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。2

2、各種休克各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性感染性、心、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。3、呼吸衰竭呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（單純低氧

3、血癥）、型呼衰（同時(shí)伴有二氧型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。化碳潴留）。4、心力衰竭心力衰竭： 如如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（全心衰竭和泵衰竭（心源性休克心源性休克）等。）等。5、肝功能衰竭肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為稱為 “尿毒癥尿毒癥”）。）。1.生理性生理性 運(yùn)動(dòng)、哭鬧、情緒緊張或激動(dòng)等致交運(yùn)動(dòng)、哭鬧、情緒緊張或激動(dòng)等致交感神經(jīng)

4、興奮而使心率增快。感神經(jīng)興奮而使心率增快。2.病理性病理性 各種感染、發(fā)熱、貧血、各種感染、發(fā)熱、貧血、缺缺氧氧、脫水、脫水、休克休克，各種心臟病及年長(zhǎng)兒甲狀腺功能亢進(jìn)，各種心臟病及年長(zhǎng)兒甲狀腺功能亢進(jìn)等均可使心率增快。等均可使心率增快。3.藥物性藥物性 應(yīng)用擬交感類藥物如：腎上腺素、異應(yīng)用擬交感類藥物如：腎上腺素、異丙腎上腺素，莨菪類藥物如阿托品、東莨菪堿丙腎上腺素，莨菪類藥物如阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿、山莨菪堿(654-2)及麻黃堿類藥等，心率可不及麻黃堿類藥等，心率可不同程度增快。同程度增快。心動(dòng)過緩：嬰兒心率每分鐘在心動(dòng)過緩：嬰兒心率每分鐘在100次以次以下，下，16歲每分鐘歲每分鐘

5、80次以下，次以下，6歲以上歲以上每分鐘在每分鐘在60次以下即可認(rèn)為竇性心動(dòng)過次以下即可認(rèn)為竇性心動(dòng)過緩。緩。注意：呼吸頻率、深度、和注意：呼吸頻率、深度、和節(jié)律的改變。節(jié)律的改變。同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕一致，未聞及干濕羅羅音音（：氣道阻塞-喉、氣管、支氣管的狹窄或阻塞 喉部疾患：急性喉炎、喉水腫、喉痙攣氣管疾?。寒愇铩⑹軌海谞钕倌[大、淋巴結(jié)腫大、主動(dòng)脈瘤壓迫表現(xiàn)-吸氣時(shí)：“三凹征” （肺泡彈性減弱和（或）小支氣管狹泡彈性減弱和（或）小支氣管狹窄阻塞（痙攣或炎癥）窄阻塞（痙攣或炎癥）支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎彌漫性泛

6、細(xì)支氣管炎彌漫性泛細(xì)支氣管炎、特點(diǎn)：特點(diǎn)：呼氣呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)而緩費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)而緩慢、伴干羅音。慢、伴干羅音。（肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫致呼吸面積減少，影響換氣功致呼吸面積減少，影響換氣功能。能。:動(dòng)脈血壓與心排血量和總外周阻力有直接動(dòng)脈血壓與心排血量和總外周阻力有直接的關(guān)系的關(guān)系,可反映心臟的后負(fù)荷可反映心臟的后負(fù)荷,心肌耗氧量心肌耗氧量和做功和做功,周圍組織和器官的血流灌注情況等周圍組織和器官的血流灌注情況等,是判斷循環(huán)功能的有用指標(biāo)是判斷循環(huán)功能的有用指標(biāo).急性低血壓注意急性低血壓注意休克休克新生兒：大約新生兒：大約70-50/30-40（毫米汞柱

7、）（毫米汞柱）1歲以內(nèi)小兒：收縮壓歲以內(nèi)小兒：收縮壓=月齡月齡2+68（毫（毫米汞柱）米汞柱）1歲以上小兒：收縮壓歲以上小兒：收縮壓=年齡年齡2+80（毫（毫米汞柱）米汞柱）舒張壓舒張壓舒張壓舒張壓=收縮壓的收縮壓的2/3小兒血壓高于以上標(biāo)準(zhǔn)小兒血壓高于以上標(biāo)準(zhǔn)20mmhg為高血為高血壓，低于以上標(biāo)準(zhǔn)壓，低于以上標(biāo)準(zhǔn)20mmhg為低血壓為低血壓。 休克（休克（ShockShock） 系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的發(fā)展

8、為多器官功能障礙至衰竭的病理過程病理過程血容量血容量 心泵功能障礙心泵功能障礙血管容量血管容量 休休克克休休 克克 病病 因因 分分 類類 血血 流流 動(dòng)動(dòng) 力力 學(xué)學(xué) 分分 類類 根據(jù)臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床表現(xiàn)休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制期 精神緊張、煩躁 面色蒼白、手足濕冷 心動(dòng)過速 脈壓減小、尿量減少 神志淡漠、反應(yīng)遲鈍 口唇發(fā)紺、皮膚花斑 血壓下降、脈壓更小 無尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS兒科特別注意：感染性休克和過敏性休克兒科特別注意：感染性休克和過敏性休克 感染性休克亦稱中毒性休克，以血管容積擴(kuò)大、感染性休克亦稱中毒性休克，以血管容積擴(kuò)大、微循環(huán)

9、淤滯為特征。微循環(huán)淤滯為特征。 原因：通常由革蘭陰性桿菌感染所致原因：通常由革蘭陰性桿菌感染所致（如敗血（如敗血癥、腹膜炎、壞死性膽管炎等）、中毒性菌痢、癥、腹膜炎、壞死性膽管炎等）、中毒性菌痢、中毒性肺炎、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、流行中毒性肺炎、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱等；性出血熱等； 特點(diǎn)：休克并非由于細(xì)菌直接侵入血流所致，特點(diǎn)：休克并非由于細(xì)菌直接侵入血流所致，而是與細(xì)菌內(nèi)毒素及其細(xì)胞壁脂多糖類部分釋而是與細(xì)菌內(nèi)毒素及其細(xì)胞壁脂多糖類部分釋放入血液有關(guān)。在兒童、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、糖放入血液有關(guān)。在兒童、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、惡性腫瘤和長(zhǎng)期應(yīng)用激素、免疫抑制藥尿病、惡性腫瘤和長(zhǎng)

10、期應(yīng)用激素、免疫抑制藥物和抗代謝藥物的患者中，尤易發(fā)生物和抗代謝藥物的患者中，尤易發(fā)生。 致敏原和抗體作用于致敏細(xì)胞，后者釋放出5-羥色胺、組胺、緩激肽等物質(zhì)引起周圍血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管床擴(kuò)大，滲出，血容量相對(duì)不足。 再加上常有喉頭水腫，支氣管痙攣所致的呼吸困難，使胸腔內(nèi)壓力升高，因而回心血量減少，心排血量亦減少。 意識(shí)和精神行為狀態(tài)意識(shí)和精神行為狀態(tài) 可根據(jù)小兒對(duì)各種刺激的反應(yīng)來判可根據(jù)小兒對(duì)各種刺激的反應(yīng)來判斷意識(shí)水平斷意識(shí)水平(即意識(shí)深、淺度即意識(shí)深、淺度)有無障礙，由輕而重分為思有無障礙，由輕而重分為思睡、嗜睡、昏睡、半昏迷和昏迷等。少數(shù)主要表現(xiàn)為譫妄睡、嗜睡、昏睡、半昏迷和昏迷等。少數(shù)

11、主要表現(xiàn)為譫妄、定向力喪失和精神行為異常等意識(shí)內(nèi)容的減少或異常。、定向力喪失和精神行為異常等意識(shí)內(nèi)容的減少或異常。智力低下者常表現(xiàn)為交流困難、脫離周圍環(huán)境的異常情緒智力低下者常表現(xiàn)為交流困難、脫離周圍環(huán)境的異常情緒與行為等。與行為等。 正常神志清楚、對(duì)答如流，正常神志清楚、對(duì)答如流， 采用格拉斯哥評(píng)分采用格拉斯哥評(píng)分 9分；分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、

12、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度體反應(yīng)）三種程度格拉斯哥昏迷評(píng)分（格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）主要包）主要包括三方面的內(nèi)容，即運(yùn)動(dòng)能力、語括三方面的內(nèi)容，即運(yùn)動(dòng)能力、語言能力和睜眼能力言能力和睜眼能力。正常人為正常人為15分，分，8分以下為昏分以下為昏迷，迷，3分以下為深度昏迷分以下為深度昏迷。(intracranial hypertension)是指腦實(shí)是指腦實(shí)質(zhì)液體增加引起的腦容積和重量增多所致的一系列臨質(zhì)液體增加引起的腦容積和重量增多所致的一系列臨床表現(xiàn)。在病理學(xué)上，腦細(xì)胞組織間隙中游離液體的床表現(xiàn)。在病理學(xué)上，腦細(xì)胞組

13、織間隙中游離液體的積蓄稱為腦水腫，而腦細(xì)胞內(nèi)液體的增多則稱為腦腫積蓄稱為腦水腫，而腦細(xì)胞內(nèi)液體的增多則稱為腦腫脹，統(tǒng)稱為脹，統(tǒng)稱為腦水腫腦水腫。明顯而持續(xù)的腦水腫引起顱內(nèi)高。明顯而持續(xù)的腦水腫引起顱內(nèi)高壓，在某些兒科疾病，尤其是急性感染性疾病比較多壓，在某些兒科疾病，尤其是急性感染性疾病比較多見。早期診斷和及時(shí)治療顱內(nèi)高壓，是控制腦水腫、見。早期診斷和及時(shí)治療顱內(nèi)高壓，是控制腦水腫、預(yù)防腦疝形成、降低病死率和致殘率的重要措施之一預(yù)防腦疝形成、降低病死率和致殘率的重要措施之一。顱高壓的病因顱高壓的病因 小兒引起急性顱高壓的病因主要是腦水腫：小兒引起急性顱高壓的病因主要是腦水腫：(1)急性感染：感

14、染后急性感染：感染后24h即可發(fā)生腦水腫。即可發(fā)生腦水腫。顱內(nèi)感染：顱內(nèi)感染：顱外感染：中毒性痢疾、重癥肺炎、敗血癥、顱外感染：中毒性痢疾、重癥肺炎、敗血癥、 急急性重型肝炎等。性重型肝炎等。(2)腦缺氧：嚴(yán)重缺氧數(shù)小時(shí)，即可發(fā)生腦水腫腦缺氧：嚴(yán)重缺氧數(shù)小時(shí)，即可發(fā)生腦水腫(3)顱內(nèi)出血：顱內(nèi)出血：(4)中毒：一氧化碳或氰化物中毒，農(nóng)藥中毒：一氧化碳或氰化物中毒，農(nóng)藥)、(5)水電解質(zhì)平衡紊亂：急性低鈉血癥、水中毒、水電解質(zhì)平衡紊亂：急性低鈉血癥、水中毒、(6)顱內(nèi)占位病變：顱內(nèi)占位病變：表現(xiàn)： 1.頭痛，嬰幼兒常不能自述頭痛，多表現(xiàn)為煩躁不安，尖聲哭叫，甚至拍打頭部。有時(shí)因耳蝸前庭神經(jīng)受壓，

15、引起耳鳴和眩暈。嬰兒因前囟未閉和顱骨縫裂開，2.噴射性嘔吐3.意識(shí)障礙：躁動(dòng)或狂躁，意識(shí)障礙迅速加深進(jìn)入昏迷狀態(tài)。4.肌張力改變及驚厥5.呼吸障礙6.循環(huán)障礙7.體溫調(diào)節(jié)障礙6、瞳孔 正常直徑 3 35 5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7 7、尿量 正常 3030ml/ /h；如果小于2525ml/ /h稱為尿少、小于5 5ml/ /h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。8 8、皮膚黏膜 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸

16、所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。每日尿量：小兒尿量個(gè)體差異較大，新生兒生后每日尿量：小兒尿量個(gè)體差異較大，新生兒生后48小小時(shí)正常尿量一般每小時(shí)為時(shí)正常尿量一般每小時(shí)為1 3mlkg，2天內(nèi)平均尿天內(nèi)平均尿量為量為3060ml/d，310天為天為l00300mld，2個(gè)月個(gè)月250400ml/d，l歲為歲為400500ml/d，l4歲為歲為8001400ml/d，14歲為歲為10001600ml/d。若新生兒。若新生兒尿量每小時(shí)尿量每小時(shí)1.0ml/kg為少尿，每小時(shí)為少尿，每小時(shí)0.5ml/kg為為無尿。學(xué)齡兒童每晝夜排尿量少于無尿。學(xué)齡兒

17、童每晝夜排尿量少于400ml，學(xué)齡前兒，學(xué)齡前兒童少于童少于300ml，嬰幼兒少于，嬰幼兒少于200ml時(shí)，即為少尿；每晝時(shí)，即為少尿；每晝夜尿量少于夜尿量少于3050ml為無尿。為無尿。30 皮膚粘膜皮膚粘膜skin & membrane523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 1先先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，32( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)( fa

18、tal patient ) 生命垂危患者生命垂?；颊?有生命危險(xiǎn)急癥者有生命危險(xiǎn)急癥者 暫無生命危險(xiǎn)急癥者暫無生命危險(xiǎn)急癥者 普通急診患者普通急診患者 非急診患者非急診患者 33 突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變 救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因 時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療 注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療一、對(duì)發(fā)熱的處理一、對(duì)發(fā)熱的處理1. 發(fā)熱是有利處：人體的免疫系統(tǒng)在體溫較高的時(shí)發(fā)熱是有利處：人體的免疫系統(tǒng)在體溫較高的時(shí)候，白細(xì)胞的吞噬能力得到增強(qiáng)；而不少細(xì)菌和病候，白細(xì)胞的吞噬能力得到增強(qiáng)；而不少細(xì)菌

19、和病毒在溫度較高的情況下，進(jìn)攻的能力也會(huì)降低。毒在溫度較高的情況下，進(jìn)攻的能力也會(huì)降低。2.降降溫時(shí)間：高熱和伴有寒顫溫時(shí)間：高熱和伴有寒顫3.降溫方法：藥物和非藥物降溫方法：藥物和非藥物兩方面。兩方面。物理退熱：給小兒使用物理退熱：給小兒使用35% 45%的酒精或溫水進(jìn)的酒精或溫水進(jìn)行擦浴，主要是在大血管分布的地方。藥物：撲熱行擦浴，主要是在大血管分布的地方。藥物：撲熱息痛和對(duì)乙酰安基酚安息痛和對(duì)乙酰安基酚安方法 氯丙嗪、異丙嗪各0.5-1mg/kg.次，加5%-10%GS2-10ml/kg.次靜點(diǎn)，用一次體溫不退,可間隔4小時(shí)重復(fù)2-6劑。用一劑后熱退可不必重復(fù)，如需保持病人在安靜入睡狀態(tài)

20、則可q4h連續(xù)用1-2天 。體溫較高時(shí)可先用一劑退熱藥。 當(dāng)病情得到控制，可逐漸拉長(zhǎng)給藥間隔，用藥僅1-2劑者可直接停用。1.體位：保持呼吸道通暢、防體位：保持呼吸道通暢、防 止窒息。抽搐時(shí)，應(yīng)止窒息。抽搐時(shí)，應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。2.藥物藥物（1）安定安定 每次每次0.20.3mg/kg，最大劑量不超，最大劑量不超10mg，(2) 水合氯醛水合氯醛 每次每次5060mgkg，配成，配成10溶液，保留溶液，保留灌腸。灌腸。(3)苯巴比妥鈉苯巴比妥鈉 每次每次810mgkg肌內(nèi)注射肌內(nèi)注射（4）脫水劑：同時(shí)給予）脫水劑：同時(shí)給予20%甘露醇甘露醇1-2g/kg/次快速靜滴次快速靜

21、滴，每，每6-8小時(shí)小時(shí)1次。必要時(shí)可同時(shí)選用速尿，增強(qiáng)脫水效果次。必要時(shí)可同時(shí)選用速尿，增強(qiáng)脫水效果。三：呼吸困難的處理三：呼吸困難的處理若昏迷若昏迷 仰臥位仰臥位 頭后仰頭后仰 口打開口打開 清除氣道內(nèi)分泌物及異物清除氣道內(nèi)分泌物及異物 建立人工氣道建立人工氣道 口咽通氣道口咽通氣道 鼻氣管插管或氣管切開鼻氣管插管或氣管切開 若支氣管痙攣若支氣管痙攣 支擴(kuò)藥支擴(kuò)藥 2 2腎上腺受體激腎上腺受體激動(dòng)劑動(dòng)劑 抗膽堿藥抗膽堿藥 激素或茶堿類等激素或茶堿類等 a.鼻導(dǎo)管給氧：氧流量?jī)和菍?dǎo)管給氧：氧流量?jī)和?2L/min，嬰幼兒，嬰幼兒0.51L/min，新生兒，新生兒0.30.5L/min，吸入

22、氧濃度，吸入氧濃度30%40%。b.開式口罩給氧：氧流量在兒童開式口罩給氧：氧流量在兒童35L/min，嬰幼兒，嬰幼兒24L/min，新生兒，新生兒12L/min，氧濃度，氧濃度45%60%。c.氧氣頭罩：氧濃度可根據(jù)需要調(diào)節(jié)，通常氧氣頭罩：氧濃度可根據(jù)需要調(diào)節(jié)，通常36L/min，氧濃度，氧濃度40%50%。 指征 意識(shí)障礙 排痰障礙 誤吸 全身衰竭 嚴(yán)重呼衰 合并多臟器損害 目的 增加通氣量 改善氧合功能 減輕呼吸功 維護(hù)心血管功能 （ 糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào) 重癥患者轉(zhuǎn)入ICU 監(jiān)測(cè)生命體征 防治MODS 一看：看意識(shí)、膚色甲床、頸靜脈、呼吸一看：看意識(shí)、膚色甲床、頸靜脈、呼吸 二摸：

23、摸肢體溫度、濕度和脈搏二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏 三測(cè)：測(cè)血壓和脈壓三測(cè)：測(cè)血壓和脈壓 四量：尿量四量：尿量休克的早期診斷至關(guān)重要！休克的早期診斷至關(guān)重要！四：休克的處理四：休克的處理休克治療休克治療 去除原因、誘因去除原因、誘因 恢復(fù)有效循環(huán)血量恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙糾正微循環(huán)障礙 增進(jìn)心臟功能增進(jìn)心臟功能 恢復(fù)正常代謝恢復(fù)正常代謝 1 1 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 吸氧吸氧 禁食禁食 減少搬動(dòng)減少搬動(dòng) 仰臥頭低位仰臥頭低位 下肢抬高下肢抬高20-30 有心衰或肺有心衰或肺水腫者半臥水腫者半臥位或端坐位位或端坐位注意保暖注意保暖 心電心電 血壓血壓 呼吸呼吸 脈氧飽和度脈氧飽和度2 23 34

24、4治療治療 一般措施（一般措施（1 1）5 5留置導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量監(jiān)測(cè)尿量補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量改善低氧血癥改善低氧血癥糾正酸中毒糾正酸中毒6 67 78 8治療治療 一般措施（一般措施（2 2）擴(kuò) 容 量Volume溶 液 名 稱Solution速 度Speed20ml/kg2:1或1.4NaHCO33060min注：總量不超過注：總量不超過300ml Total volume 300ml多巴胺多巴胺輕、中度休克：輕、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚多巴酚丁胺丁胺心源性休克：心源性休克：2.5-10g/(kgmin)心動(dòng)過緩、房

25、室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：心動(dòng)過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min去甲腎去甲腎上腺素上腺素重度、極重度感染性休克：重度、極重度感染性休克： 4-8g/min腎腎 上上腺腺 素素過敏性克：過敏性克：0.5-1mg皮下或肌注皮下或肌注與多巴胺聯(lián)用，與多巴胺聯(lián)用，100200g/min 立即停止進(jìn)入、輸入可疑的過敏原、或致敏藥物。 立即給0.1%腎上腺素，先皮下注射0.30.5ml，緊接著作靜脈穿刺注入0.10.2ml，5%葡萄糖液滴注，維持靜脈給藥暢通。 若休克持續(xù)不見好轉(zhuǎn)，屬嚴(yán)重病例，應(yīng)及早靜脈注射地塞米松1020mg 通常接受抗原后出現(xiàn)本癥

26、的癥狀越遲者，預(yù)后越好。某些高度過敏而發(fā)生“閃電樣”過敏性休克者，預(yù)后常較差。 抗生素治療治療前應(yīng)采集血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，明確病原微生物?？股刂委熤委熐皯?yīng)采集血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，明確病原微生物。開始只能用廣譜抗生素，最典型的兩種藥物是開始只能用廣譜抗生素，最典型的兩種藥物是B-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類(第第三代頭孢菌素三代頭孢菌素)和氨基甙類。培養(yǎng)結(jié)果出來后再縮小抗菌譜，以和氨基甙類。培養(yǎng)結(jié)果出來后再縮小抗菌譜，以免產(chǎn)生耐藥。免產(chǎn)生耐藥。 有關(guān)置管敗血癥的重要病菌是有關(guān)置管敗血癥的重要病菌是MRSA和凝固酶陰性葡萄球菌，和凝固酶陰性葡萄球菌，應(yīng)當(dāng)選用萬古霉素治療。正確的抗生素治療能改善感染性應(yīng)當(dāng)選用萬古霉素

27、治療。正確的抗生素治療能改善感染性休克休克的預(yù)后。感染性休克的治療較其它類型的預(yù)后。感染性休克的治療較其它類型休克休克復(fù)雜，必需考慮五復(fù)雜，必需考慮五點(diǎn)：點(diǎn)： 1)灌注壓水平；灌注壓水平； 2)足夠的心排血量；足夠的心排血量； 3)避免避免心肌缺血心肌缺血； 4)正性肌力藥的選擇正性肌力藥的選擇; 5)血管加壓藥的恰當(dāng)應(yīng)用等。血管加壓藥的恰當(dāng)應(yīng)用等。 強(qiáng)心治療強(qiáng)心治療 是對(duì)感染性休克的合理治療，對(duì)多數(shù)患者小劑量多巴胺、多巴酚僅輕度提高心室功能，大劑量則導(dǎo)致血管過度收縮；中劑量(510ug/kg/ min)腎上腺素能升高血壓、心輸出量和每搏量，但大劑量( 10ng/kg/min)則增加血管阻力。

28、 腎上腺素可加重乳酸酸中毒，降低胃粘膜pH和內(nèi)臟血流 ；糾正酸中毒：因酸中毒會(huì)引起微循環(huán)功能不全，降低擬交感神因酸中毒會(huì)引起微循環(huán)功能不全，降低擬交感神經(jīng)藥效應(yīng)，所以會(huì)用經(jīng)藥效應(yīng)，所以會(huì)用SB積極處理低血壓引起的代謝性酸中毒。積極處理低血壓引起的代謝性酸中毒。 但最近的研究發(fā)現(xiàn)堿中毒會(huì)降低組織氧的利用并導(dǎo)致離子化但最近的研究發(fā)現(xiàn)堿中毒會(huì)降低組織氧的利用并導(dǎo)致離子化低鈣血癥，同時(shí)還有加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒的危險(xiǎn)性。因此不要低鈣血癥，同時(shí)還有加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒的危險(xiǎn)性。因此不要過于積極處理代謝性酸過于積極處理代謝性酸中毒中毒，除非，除非pH7.25；51 適用于任何急危重癥：（1 1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位（2 2）開放氣道保持呼吸道暢通（3 3）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩（4 4）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠（5 5）糾正水電酸鹼失衡酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）脫水種類Dehydrant category累積損失量Cumulated losi