高血壓病及藥物治療

1、高血壓病及藥物治療高血壓病及藥物治療 北京大學(xué)第一醫(yī)院藥劑科北京大學(xué)第一醫(yī)院藥劑科 孫培紅孫培紅 血壓是血液對血管壁的側(cè)壓，通常所說的血壓是指動脈內(nèi)的壓力。動脈血壓的形成是心室射血和外周血管阻力兩者相互作用對血管壁產(chǎn)生的壓力所致。 u收縮壓就是平常所說的“高壓”，心肌收縮射血中期即心室收縮推動血液在動脈內(nèi)前進(jìn)，動脈擴(kuò)張，動脈血壓急劇上升達(dá)到最高值，即動脈內(nèi)最大的壓力稱收縮壓。其高低取決于心肌收縮力大小和心搏出量的多少。 u舒張壓即平時所說的“低壓”，心臟射血末期即心室舒張時動脈壁回縮，此時血液對血管壁壓力降到最低值，即心臟舒張時血液對于血管壁仍有的壓力稱舒張壓。其受動脈壁彈性和小動脈阻力影響。

2、u脈壓即收縮壓與舒張壓之差。 毫米汞柱和千帕 1 mmHg = 0.133 kPa 1 kPa = 7.6 mmHgu高血壓的總定義是根據(jù)收縮壓和舒張壓的數(shù)據(jù)分析來下定義。 u高血壓的診斷是以測量血壓為基礎(chǔ)，為此確定高血壓，是以進(jìn)行反復(fù)測量為宜。 u診室血壓 2次讀數(shù)，每次間隔5分鐘，坐位，血壓高于正常者需測對側(cè)上臂血壓u動態(tài)血壓 “白大衣”高血壓的評估，夜間睡眠時的評估u自測血壓 提供治療反應(yīng)的資料u原發(fā)性高血壓病與遺傳等因素有關(guān) 占 90% u繼發(fā)性高血壓：腎性高血壓（腎炎、腎盂腎炎、糖尿病腎）；內(nèi)分泌疾病、甲亢、腦腫瘤、腦炎等。動脈硬化、主動脈狹窄癥等。u 以收縮壓增高為主u 以舒張壓增

3、高為主 u 流行病學(xué) 全世界高血壓患病率占10% u發(fā)病機(jī)理 多因素疾病，目前機(jī)理未完全搞清楚：1、神經(jīng)原性的，2、受體學(xué)說，3、鈉和高血壓，4、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)是控制血壓的重要機(jī)制。 主要根據(jù)病史、家族史、體檢、有關(guān)化驗(yàn)檢查等排除癥狀性高血壓，即找不到病因的高血壓患者診斷為原發(fā)性高血壓。診斷要點(diǎn)：u年齡多在40歲以上 u癥狀可有可無，可輕可重 u 反復(fù)測量血壓 u叩診：心臟向左擴(kuò)大，眼底：高血壓所致的血管病變 u尿中可出現(xiàn)蛋白及管型 u腦部癥狀：以頭痛、頭昏最常見。u心臟表現(xiàn)：心臟發(fā)生代償性肥厚，左心室肥厚、左心室擴(kuò)大，繼續(xù)發(fā)展可左心衰竭。 u腎臟表現(xiàn)：長期高血壓引起腎動脈硬化、

4、腎功能減退 。u 眼底改變 ： 根據(jù)有無心、腦、腎、眼底等器質(zhì)性損害及輕重程度分三期 ：u期主要指無心、腦、腎、眼底等器質(zhì)性損害u期主要指有心、腦、腎、眼底等器質(zhì)性改變，但臟器功能代償良好 u期心、腦、腎、眼底除可出現(xiàn)器質(zhì)性損害外，常出現(xiàn)臟器的代償功能不全 血壓水平的定義和分類（血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓 120 80正常血壓 130 180 110 單純收縮期高血壓 140 90亞組：單純收縮期高血壓14014955女性 65吸煙總膽固醇5.72mmol/L（220mg/dl）糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡男55，女177 m

5、ol/L或2.0 mg/dl）血管疾病血管疾病夾層動脈瘤癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫 血壓（mmHg） 其它危險因素和病史1級2級3級 SBP 140159或SBP 160179或SBP 180或 DBP 9099DBP 100109DBP 110 無其他危險因素低危中危高危 12個危險因素中危中危很高危 3個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危 并存臨床情況很高危很高危很高危按危險分層，量化地估計(jì)預(yù)后按危險分層，量化地估計(jì)預(yù)后 高血壓的評估與治療高血壓的評估與治療 于不同日多次測收縮壓在140180mmHg或舒張壓90110mmHg(1

6、級和2級高血壓) 評估其他危險因素、靶器官損傷及兼有的臨床情況 開始改善生活方式 按絕對危險分層 u很高危 開始藥物治療 u高危 開始藥物治療 u中危 監(jiān)測血壓及其他危險因素36個月 收縮壓 140 或舒張壓90 開始藥物治療 收縮壓 140 舒張壓 90 繼續(xù)監(jiān)測 u低危收縮壓150或 舒張壓90開始藥物治療 收縮壓 150 舒張壓 95 （臨界）繼續(xù)監(jiān)測 防治高血壓的非藥物措施防治高血壓的非藥物措施 措 施目 標(biāo)減重減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動，BMI保持在2024Kg/m2膳食限鹽北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。減少膳食脂肪總脂肪總熱量的30%

7、，飽和脂肪10%，增加新鮮蔬菜400500g，水果100 g，肉類50100 g，魚蝦類50 g，蛋類每周34個，奶類每日250 g，每日食油2025 g，少吃糖類和甜食。增加及保持適當(dāng)?shù)捏w力活動如運(yùn)動后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動量和運(yùn)動方式合適。保持樂觀心態(tài)和提高應(yīng)激能力通過宣傳和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個體懂得體育、繪畫等文化活動，增加老年人社交機(jī)會，提高生活質(zhì)量戒煙、限酒不吸煙，男性每日飲酒精3mg/dl高血鉀妊娠適應(yīng)癥禁忌癥限制應(yīng)用各類主要降壓藥選用的臨床參考（三）各類主要降壓藥選用的臨床參考（三）適應(yīng)癥禁忌癥限制應(yīng)用鈣拮抗劑鈣拮抗劑心絞痛周圍血管病老年高

8、血壓收縮期高血壓糖耐量減低妊娠心力衰竭、心臟傳導(dǎo)阻滯（非二氫吡啶類）-阻滯劑阻滯劑前列腺肥大糖耐量減低體位性低血壓預(yù)防和治療高血壓的新指南 u50歲以上成人，收縮壓（SBP）140 mmHg是比舒張壓（DBP）更重要的心血管疾?。–VD）危險因素u血壓從115/75 mmHg起，每增加20/10 mmHg，CVD的危險性增加一倍；55歲血壓正常的人，未來發(fā)生高血壓的危險為90%。 u收縮壓120-139 mmHg或舒張壓80-89 mmHg，為高血壓前（prehypertensive），應(yīng)改善生活方式以預(yù)防CVD。 u噻嗪類利尿劑用于大多數(shù)無合并癥的高血壓患者，可單獨(dú)或與其它類型的降壓藥聯(lián)合應(yīng)

9、用。存在高危因素時，應(yīng)首選其它類型的降壓藥（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI，血管緊張素受體拮抗劑ARBs，受體阻滯劑，鈣拮抗劑CCBs）。 u大多數(shù)高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥來達(dá)到目標(biāo)血壓（140/90 mmHg，糖尿病或慢性腎病患者 130/80 mmHg）；u如血壓超過目標(biāo)血壓20/10 mmHg以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥作為初始用藥，其中1種通常為噻嗪類利尿劑。u只有在患者積極配合的前提下，最細(xì)致的臨床醫(yī)生選用最有效的治療，才能控制好血壓。患者的治療效果較好并信任醫(yī)生時，會更好地配合治療。情感交流可使醫(yī)生贏得信任，有助于提高療效。 u最后，指南委員會指出最重要的仍然是負(fù)責(zé)醫(yī)生的判斷力。 u 逐步降壓；u 用藥因人而異；u 單藥開始階梯式加藥（嚴(yán)重者例外）；u 聯(lián)合用藥優(yōu)于大劑量單一用藥；u 用藥需足量； u不驟?；蛲蝗怀返裟骋凰幬?；u 大多數(shù)病人治療需終生服藥，盡量選