體表心電T波異常及QRST夾角增大的臨床意義 2 - 副本

1、體表心電T波異常及QRS/T夾角增大的臨床意義 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院黃永麟T波概述 T波是心肌除極后的復極波，其形態(tài)取決于復極時心肌的電生理狀態(tài)及供血情況。 心肌除極時能量消耗極少，而復極時需要更多的能量消耗，因此，T波形態(tài)可以反映心臟功能狀態(tài)。 當心肌復極過程發(fā)生離散時, 可發(fā)生各種心律失常，并提供心臟的預(yù)后信息。T波概述 多數(shù)心臟病都會影響T波形態(tài) 高血壓患者T波可出現(xiàn)平坦乃至倒置。 心肌缺血時T波出現(xiàn)異常并且有定位意義。 離子紊亂、藥物作用、自主神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)分泌功能紊亂等都可以使T波出現(xiàn)形態(tài)不同的異常。本次討論的主要內(nèi)容lT波尖峰到終末部距離，即Tpeak-Tend異常的臨床意

2、義 T波振幅，特別是aVR 導聯(lián)T波直立的臨床意義 T波電交替的臨床應(yīng)用 QRS/T夾角增大的臨床意義Tpeak-Tend（Tp-e）異常的臨床意義（一）l已知QT間期延長與心源性猝死密切相關(guān) l但近年來認識到QT間期的終末部，即T波尖端與T波終點之間的距離代表心臟空間復極離散的時間，離散時間的延長是誘發(fā)惡性室性心律失常的主要原因之一。 Tpeak-Tend（Tp-e）異常的臨床意義（一）l臨床上常見于長QT間期綜合癥、Brugada綜合癥、肥厚性心肌病、急性心肌梗死后等。l 在QT間期延長中，Tp-e的時間較QT間期更能反映實際的心臟復極離散度的變化，特別在急性心肌梗死后，是預(yù)測心臟猝死的確

3、切因素。 此外，還有不少學者發(fā)現(xiàn)Tp-e及Tp-e/QT在多種臨床疾病中，也同樣是發(fā)生室性心律失常致死亡或猝死的可靠預(yù)測指標。例如，對血液透析后心血管意外事件致死（2013）。 PCI后預(yù)后的判定由J波異常是否發(fā)生心臟事件（2010），以及CRT病人是否發(fā)生室顫的預(yù)后等，都證實Tp-e及Tp-e/QT的增加較QT間期延長更有預(yù)測意義。CRT病人值0.25者，其危險度為3.24（2013）Tpeak-Tend（Tp-e）異常的臨床意義（二）lErikssen G等（2012）對1359例心?；颊咦粉櫽^察平均1.5年，其中109例死亡（7.9%）。l發(fā)現(xiàn)Tp-e延長在多因素分析中是最強的死亡預(yù)測因

4、素。圖1注：1.尾端法（Tail Tp-e)：以T波末端與等電位線交點作為T波終點。 2.切線法(Tangent Tp-e)：以T波下降支的切線與等電位線的交 點作為T波終點。該研究同時對T波終末部的兩種判斷方法進行了比較，并最終確定尾端法較切線法更有價值 作者的分析資料認為，尾端法測定的Tp-e值最為可靠，其數(shù)值與預(yù)后的嚴重程度呈正相關(guān)。 切線法因其測定T波終末部仍有T波在等電位線上方，測定值偏小，有較大誤差，無預(yù)后價值。圖2示：縱軸為生存率，橫軸為心梗后30天-1.5年不同時間。曲線代表不同時間Tp-e數(shù)值不同生存率下列圖2、3使用尾端法測定的Tp-e值與患者生存率的分析。其中圖3是心率矯

5、正后的分析圖。圖3示：經(jīng)矯正后，更顯示隨著Tp-e值不斷增加，生存率下降。Q1105ms，Q2：106-120msQ3：121-136ms Q4：137msTpeak-Tend（Tp-e）異常的臨床意義（三） 近期不少學者對Tp-e給予關(guān)注和研究。都認為Tp-e延長是心臟病死亡的確切預(yù)測指標。lPanikkath（2011）等觀察了353例心臟猝死病例與342例冠心病做對照分析，以V5測定的Tp-e為指標 （QRS增寬的除外）。如圖4對照分析圖4示：黑色為猝死數(shù)，空白為對照組。隨Tp-e的值逐漸延長，猝死發(fā)生率也逐漸增加。Tp-e為95-104.9ms時，死亡率高達80%Tpeak-Tend（

6、Tp-e）異常的臨床意義（四）對Tp-e延長的電生理機制還有待深入研究。（1）Porthen K等對影響T波的基因進行研究，在三個主要影響T波及Tend的基因中，只有KCNH2可影響Tp-e并使其延長。（2）Piccinillo G等在實驗中證實交感神經(jīng)使Tp-e延長，而迷走神經(jīng)使Tp-e縮短，說明自主神經(jīng)是影響Tp-e的重要因素。Tpeak-Tend（Tp-e）異常的臨床意義（四）（3）Tereshchenko L等發(fā)現(xiàn)心衰患者短時段Tp-e的心率變異指數(shù)rMSSD對心臟猝死的預(yù)測比值為1.79，與EF35%發(fā)生心臟猝死相關(guān)，而與非心臟猝死無關(guān)。從V5獲得的Tp-e延長認為主要是左室跨壁離散

7、度。（4）Izumi D在動物QT延長模型中，在肢體導聯(lián)上才獲得Tp-e的延長，是代表整個心臟的復極離散，而不單是左心室的跨壁離散度，這對進一步研究Tp-e延長的機理是有重要意義的。T波振幅，特別是aVR T波直立的臨床意義（一）l關(guān)于T波振幅高矮的意義有不少研究l曾認為增高的T波其心臟病死亡與心肌梗死的危險減少，也有學者認為T波增高的患者在溶栓治療心梗后30天死亡率降低，也不易發(fā)生心衰。l但最近一些研究都否認了上述結(jié)論。T波振幅，特別是aVR T波直立的臨床意義（一）lHasan等在研究QT間期變異性時認為QT間期變異性的測定與導聯(lián)的選擇明顯相關(guān)：T波高大的導聯(lián)測得的QT變異性小，而選擇T波

8、矮小的導聯(lián)變異性增大。l因此要注意當采用不同的導聯(lián)時得出的結(jié)論大不相同。T波振幅，特別是aVR T波直立的臨床意義（二）近年來對aVR導聯(lián)的研究發(fā)現(xiàn)有臨床意義的信息。 急性冠脈綜合癥時，如QRS間期正常則可以認為aVR ST段抬高是左主干閉塞的表現(xiàn)，而且此類患者預(yù)后較差。 aVR的P波的形態(tài)及其復極的形態(tài)也有助于鑒別房速的起源點 aVR的高大R波如有Brugada的可疑則有再發(fā)房速的風險。 也有研究發(fā)現(xiàn)，aVR的T波直立盡管少見但不少學者都證明T波直立與老年人的心血管病變、心力衰竭的預(yù)后相關(guān)。T波振幅，特別是aVR T波直立的臨床意義（二） 2002年，Tan等曾報道24270例男性退伍軍人有

9、T波直立的占7.3%，與負性T波比較，其死亡率相當于負性T波死亡率的5倍。 2011年Okuda等對心衰患者在心電QRS間期正常的，T波振幅與死亡率的關(guān)系進行了研究。認為T波直立是死亡的獨立預(yù)測指標,T值與死亡率正相關(guān)。 Ayhan E等也報道了急性心肌梗死后aVR T波極有預(yù)測價值。T波振幅，特別是aVR T波直立的臨床意義（二） aVR導聯(lián)反映的是心臟右上方部位的信息 也可以反映心臟左側(cè)壁的病情,其對應(yīng)導聯(lián)是aVL V5 V6，可以認為aVR是上述導聯(lián)的鏡像反映，這是否就是aVR T波直立或平坦與死亡率相關(guān)的機制尚不清楚。T波振幅，特別是aVR T波直立的臨床意義（三）T波倒置常見于冠心病

10、慢性缺血、心肌梗死恢復期，下列常見原因是T波倒置但與冠心病無關(guān)： V5-V6 T波深倒置見于心尖部心肌肥厚， 彌漫性T波倒置見于心動過速后也常見于射頻消融術(shù)后 室早后第一個QRS后T波平坦或倒置是器質(zhì)性心臟病的特有現(xiàn)象 動態(tài)心電圖時常見T波倒置，但其他一切皆正常，是因為患者左側(cè)臥位時心臟與胸壁接觸使T波倒置，而右側(cè)臥位時心臟離開胸壁，T波恢復直立。故認為這是正常的T波變化。 還有一些病人坐位或臥位時有T波倒置，但直立后T波恢復正常。T波電交替的臨床應(yīng)用 T波電交替是指心律規(guī)則時體表心電圖在同一導聯(lián)相鄰T波的形態(tài)、幅度或極性發(fā)生交替性變化但不伴QRS形態(tài)和心動周期的變化。 顯性T波電交替是肉眼可

11、見的毫伏級。振幅是微伏級的需要用特定軟件通過時閾或頻閾的定量分析。T波電交替的臨床應(yīng)用近年來，不少文獻報道微伏的T波電交替(MTWA）對室性心動過速、心源性猝死的預(yù)測極有意義2011年，Cal o等匯集了15個臨床研究的5681例心臟病患者（平均年齡62歲，平均EF 32%）。在平均26個月的隨訪過程中，陽性預(yù)測價值14%，陰性預(yù)測價值95%。伴有不正常T波電交替的患者發(fā)生心源性猝死及室性心動過速的平均相對危險度為2.4，其中不用受體阻滯劑的RR為1.68，而應(yīng)用的有5.88。T波電交替的臨床應(yīng)用 結(jié)果分析MTWA陽性者發(fā)生心臟死亡和惡性心律失常比陰性者高2.5倍。 無論是缺血或非缺血性心臟病

12、，其陰性預(yù)測值達到95%，而用受體阻滯劑RR增加6倍。 是否要為預(yù)防心動過速和心源性猝死而安裝ICD？ 如果MTWA陽性可考慮使用ICD 如果結(jié)論陰性，因其陰性預(yù)測率很高故不一定要馬上進行ICD的植入。 由于植入ICD會帶來很多不利的影響。而MTWA這種無創(chuàng)檢查既不痛苦，又可重復測定，其結(jié)果可以作為臨床治療的參考。體表心電圖QRS/T夾角異常的預(yù)后意義（QRS/T測定方法見附文） 很多研究已證實空間QRS/T夾角增大是心血管疾病預(yù)后的指標。2007年，Zhang等提出體表額面心電圖導聯(lián)上QRS/T夾角與通過空間向量測定的夾角并無太大的差別，因而提出體表額面心電導聯(lián)測定QRS/T夾角可用來代表空

13、間向量，由此大大方便了臨床應(yīng)用 2011年，Aro Al等在10957例中年人群中對QRS/T夾角觀測了30+/-11年，以QRS/T夾角0-90，QRS軸-3090，T波軸0-90為正常參照指標，發(fā)現(xiàn)在人群中QRS/T夾角100者占2%。因心率失常導致猝死的相對危險度為2.26，（P0.001）,各種原因死亡率相對危險度為1.57，其中由于T軸異常導致的QRS/T夾角增大導致的心率失常猝死危險度為2.13.由于心律失常所致的死亡在男性和女性中是相同的。 QRS/T夾角的增大直接反映了心室結(jié)構(gòu)上的異常，其預(yù)測價值明顯高于已廣泛認知的QTc間期和左室肥厚的預(yù)測價值。此外，很多研究也發(fā)現(xiàn)，老年人Q

14、RS/T夾角增大，死亡率增高，對于婦女也具有預(yù)測心力衰竭等心臟事件及猝死率的價值。并且也有發(fā)現(xiàn)在ICD病例中，增大的QRS/T夾角大于90也是獨立的誘發(fā)心臟猝死的預(yù)測因素。結(jié)語 對T波終末部的測定日益重視， 代表心臟在空間復極離散，有對惡性心律失常和猝死的預(yù)測價值。 要重視aVR導聯(lián)所反映的很多信息，其中T波直立與否，對預(yù)后判定有一定幫助。 T波倒置要考慮到冠心病以外的情況。 T波電交替是無創(chuàng)的判定心臟病預(yù)后的重要、可靠的指標，應(yīng)積極開展，總結(jié)經(jīng)驗以利于決定病人采取何種預(yù)防措施。 QRS/T夾角異常對于心臟病的預(yù)后預(yù)測有一定的臨床價值參考文獻Schwartz PJ,Wolf S.QS inte

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