頭痛的鑒別診斷--ppt課件完整版

1、n 頭痛 指局限于頭顱上半部即眉弓耳輪上緣和枕外隆突連線上部位的疼痛n 面痛 指眉弓以下、脖子以上和耳朵以前部位的疼痛概念n 2.繼發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛5)因頭頸部外傷的頭痛6)因頭部血管病變的頭痛7)因非血管性顱內(nèi)病變的頭痛8)因物質(zhì)或其戒斷的頭痛9)因感染的頭痛10)因顱頸、眼、耳、鼻、鼻竇、齒、口以及其它面、顱組織病變的頭痛及面痛11)因精神疾病的頭痛頭痛的分類國際頭痛分類第二版（ICHD-）（三類14組）n 1.原發(fā)性頭痛1）偏頭痛2）緊張性頭痛3）叢集性頭痛和其它三叉自主神經(jīng)性頭痛4）其它原發(fā)性偏頭痛n3.顱神經(jīng)痛、中樞性原發(fā)面痛以及其它頭痛發(fā)病形式神經(jīng)系統(tǒng)檢查病因神經(jīng)系統(tǒng)異常（）（）

2、神經(jīng)系統(tǒng)異常（+）神經(jīng)系統(tǒng)異常（）（）神經(jīng)系統(tǒng)異常（+）蛛網(wǎng)膜下腔出血、病毒性腦膜炎、細菌性腦膜炎腦出血、腦梗死、腦靜脈竇血栓等血壓急劇上升、感冒、發(fā)燒、宿醉、急性青光眼等結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎、腦膜腫瘤等慢性硬膜下血腫、腦腫瘤、腦膿腫等顏面、頭頸疾病所致頭痛、藥物性頭痛、顳動脈炎等偏頭痛、叢集性頭痛、特發(fā)性三叉神經(jīng)痛等家族性偏癱性偏頭痛、基底動脈性偏頭痛、癥狀性三叉神經(jīng)痛等緊張型頭痛腦血管疾?。云冢?、腦腫瘤等腦膜刺激征（+）局灶神經(jīng)體征（+）神經(jīng)系統(tǒng)異常（）（）腦膜刺激征（+）局灶神經(jīng)體征（+）神經(jīng)系統(tǒng)異常（）（）n急性急性n亞急性亞急性n慢性慢性（以小時、天為單位）（以日、周為單位

3、）（以月、年為單位）反復(fù)性持續(xù)性頭痛的鑒別診斷頭痛疾病的鑒別診斷要點頭痛疾病的鑒別診斷要點1.1.頭痛的發(fā)病形式和經(jīng)過頭痛的發(fā)病形式和經(jīng)過突然發(fā)生的突發(fā)病突然發(fā)生的突發(fā)病( (蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、三蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、三叉叉/ /舌咽神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛等舌咽神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛等) )數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)進展的急性發(fā)病數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)進展的急性發(fā)病( (細菌性細菌性/ /病毒性病毒性腦脊髓膜炎、眼耳鼻喉齒科疾病等腦脊髓膜炎、眼耳鼻喉齒科疾病等) )在數(shù)周內(nèi)進展的亞急性發(fā)病在數(shù)周內(nèi)進展的亞急性發(fā)病( (結(jié)核性結(jié)核性/ /真菌性腦脊真菌性腦脊髓膜炎、硬膜下血腫、腦腫瘤、腦膿腫、顳動脈髓膜炎、硬膜下血

4、腫、腦腫瘤、腦膿腫、顳動脈炎等炎等) )在數(shù)月內(nèi)逐漸加重的慢性發(fā)病在數(shù)月內(nèi)逐漸加重的慢性發(fā)病( (腦腫瘤等腦腫瘤等) )長期反復(fù)發(fā)作長期反復(fù)發(fā)作( (偏頭痛、叢集性頭痛、反復(fù)發(fā)作性偏頭痛、叢集性頭痛、反復(fù)發(fā)作性緊張型頭痛等緊張型頭痛等) )2.2.頭痛的部位、性質(zhì)和程度頭痛的部位、性質(zhì)和程度頭痛的部位：頭痛的部位：一側(cè)性一側(cè)性( (偏頭痛、叢集性頭痛偏頭痛、叢集性頭痛) )兩側(cè)性兩側(cè)性( (緊張型頭痛、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、緊張型頭痛、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、腦腫瘤腦腫瘤) )局限性局限性( (顳動脈炎、三叉顳動脈炎、三叉/ /舌咽神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)舌咽神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛、眼耳鼻喉齒科疾病痛、

5、眼耳鼻喉齒科疾病) )性質(zhì)和程度方面：性質(zhì)和程度方面：與脈搏同步的搏動性跳痛與脈搏同步的搏動性跳痛( (偏頭痛、叢集性頭痛偏頭痛、叢集性頭痛) )非搏動性頭痛非搏動性頭痛( (緊張型頭痛緊張型頭痛) )從未經(jīng)歷過的劇烈爆炸疼痛從未經(jīng)歷過的劇烈爆炸疼痛( (蛛網(wǎng)膜下腔出血）蛛網(wǎng)膜下腔出血）頭痛疾病的鑒別診斷要點頭痛疾病的鑒別診斷要點3.3.持續(xù)時間、頻率和日內(nèi)變化持續(xù)時間、頻率和日內(nèi)變化頭痛的持續(xù)時間：頭痛的持續(xù)時間：瞬間瞬間( (三叉三叉/ /舌咽神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛) )持續(xù)數(shù)小時持續(xù)數(shù)小時( (偏頭痛、叢集性頭痛偏頭痛、叢集性頭痛) )持續(xù)數(shù)日持續(xù)數(shù)日( (反復(fù)發(fā)作性緊

6、張型頭痛、腦膜炎反復(fù)發(fā)作性緊張型頭痛、腦膜炎) )持續(xù)數(shù)月持續(xù)數(shù)月( (腦腫瘤、慢性緊張型頭痛腦腫瘤、慢性緊張型頭痛) )每日幾乎定時反復(fù)發(fā)作每日幾乎定時反復(fù)發(fā)作( (叢集性頭痛叢集性頭痛) )頭痛疾病的鑒別診斷要點頭痛疾病的鑒別診斷要點4.4.先兆和伴隨癥狀先兆和伴隨癥狀先兆包括閃輝性暗點或者手腳的異常感覺等先兆包括閃輝性暗點或者手腳的異常感覺等( (先兆先兆偏頭痛偏頭痛););伴隨癥狀包括：伴隨癥狀包括：與疼痛同時出現(xiàn)的結(jié)膜充血、流淚、流涕、額部與疼痛同時出現(xiàn)的結(jié)膜充血、流淚、流涕、額部出汗、顏面潮紅等自主神經(jīng)癥狀出汗、顏面潮紅等自主神經(jīng)癥狀( (叢集性頭痛叢集性頭痛) )發(fā)熱發(fā)熱( (腦

7、膜炎腦膜炎) )頭痛疾病的鑒別診斷要點頭痛疾病的鑒別診斷要點5.5.誘發(fā)因素和加重因素誘發(fā)因素和加重因素偏頭痛的誘發(fā)因素包括月經(jīng)、精神緊張、空腹等偏頭痛的誘發(fā)因素包括月經(jīng)、精神緊張、空腹等腦腫瘤等顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的頭痛腦腫瘤等顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的頭痛, ,會在咳嗽用力時會在咳嗽用力時疼痛加劇疼痛加劇腦脊液漏或者分流術(shù)后引流過度所造成的低顱壓腦脊液漏或者分流術(shù)后引流過度所造成的低顱壓癥癥, ,在坐位或立位時頭痛在坐位或立位時頭痛, ,而臥位時疼痛消失而臥位時疼痛消失三叉舌咽神經(jīng)痛三叉舌咽神經(jīng)痛, ,觸及特定部位觸及特定部位( (觸發(fā)點觸發(fā)點) )時會誘發(fā)時會誘發(fā)疼痛疼痛頭痛疾病的鑒別診斷要點頭痛疾病的

8、鑒別診斷要點6.6.家族史和既往史家族史和既往史偏頭痛有家族史者較多偏頭痛有家族史者較多既往史要明確是否有頭部外傷史、眼耳鼻喉齒科既往史要明確是否有頭部外傷史、眼耳鼻喉齒科疾病、高血壓等疾病、高血壓等頭痛疾病的鑒別診斷要點頭痛疾病的鑒別診斷要點偏頭痛Migraine(1) 遺傳: 約60%病人有家族史 親屬偏頭痛風(fēng)險是一般人群的36倍病因病因(2) 內(nèi)分泌與代謝因素:女性易患，常始于青春期月經(jīng)期發(fā)作加頻、妊娠期和絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止1. 女性占2/3以上, 10歲前20歲前40歲前發(fā)病分別25%, 55%, 90%2. 大多數(shù)患者有偏頭痛家族史3. 發(fā)作前數(shù)h至數(shù)d 伴前驅(qū)癥狀(嘔吐畏光畏聲抑

9、郁倦怠),4. 發(fā)作頻度不等臨床表現(xiàn)有先兆的偏頭痛 -典型偏頭痛(1) 先兆期: 視覺先兆常見, 視野缺損暗點閃光, 逐漸增大向周圍擴散及視物變形、物體顏色改變 軀體感覺先兆, 如一側(cè)肢體、面部麻木、感覺異常, 運動先兆少見 先兆持續(xù)數(shù)min1h臨床表現(xiàn)(2) 頭痛期: 先兆癥狀同時或隨后出現(xiàn)一側(cè)顳部、眶后搏動性頭痛 伴惡心嘔吐畏光畏聲易激惹疲勞感等 顳動脈突出, 活動時（上樓梯或其它類似活動） 頭痛加重, 睡眠后減輕 發(fā)作時間多為2h1d 頻率不定, 50%以上不超過1次/week 女性在妊娠第2周或絕經(jīng)后發(fā)作常緩解臨床表現(xiàn)有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床最常見類型, 約占偏頭痛的80%

10、 無典型先兆, 常見顳部/眶周疼痛, 可為搏動性 發(fā)作時常有頭皮觸痛臨床表現(xiàn)2. 無先兆的偏頭痛 -普通偏頭痛 偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間72h，可有4h的緩解期 臨床表現(xiàn)4. 偏頭痛持續(xù)狀態(tài) 根據(jù)偏頭痛發(fā)作臨床表現(xiàn)家族史 腦部CTMRIMRA檢查正常 排除顱內(nèi)動脈瘤占位性病變等可確診偏頭痛的診斷 偏頭痛的診斷 根據(jù)國際頭痛協(xié)會(2003)偏頭痛診斷標準 1) 符合下述24項, 發(fā)作至少5次以上2) 每次發(fā)作持續(xù)472h3) 具有以下特征, 至少2項： 單側(cè)性; 搏動性; 中至重度(影響日?；顒?; 上樓或其他類似日常活動使加重4) 發(fā)作期間惡心/嘔吐;畏光/畏聲至少1項5) 無器質(zhì)性或其他系統(tǒng)代謝性

11、疾病證據(jù)(1) 無先兆的(普通型)偏頭痛診斷標準偏頭痛的診斷 1) 至少有2次下述 2項發(fā)作2) 先兆包括至少以下一條,但無運動障礙: 完全可恢復(fù)的視覺癥狀 完全可恢復(fù)的感覺癥狀3) 單側(cè)感覺癥狀 至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展,時間超過5min和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)超過5min 4) 不歸因于其他疾患(2) 有先兆的(典型)偏頭痛診斷標準n 國際頭痛協(xié)會(2003) 診斷標準 1. 發(fā)作期治療 n 急性偏頭痛發(fā)作單用止痛劑u 對乙酰氨基酚u 萘普生 u 布洛芬治療n 為取得最佳療效，通常應(yīng)在出現(xiàn)癥狀時立即服藥曲普坦類： 琥珀酸舒馬普坦2550mg, p.o 佐米普坦2.55.0mg, p.o

12、治療n 副反應(yīng)-惡心嘔吐心悸煩躁焦慮等1. 發(fā)作期治療 (2) 麥角類 二氫麥角胺 0.250.5mg肌肉注射 麥角胺 0.51.0mg, p.o 治療 副反應(yīng)-惡心嘔吐周圍血管收縮 大量常服可引起高血壓2. 發(fā)作期治療 n 麥角生物堿、曲普坦類是強力血管收縮劑n 嚴重高血壓、心臟病患者禁忌 (4) 鈣通道拮抗劑 普通型和典型偏頭痛均有效 氟桂利嗪5mg口服, 每晚1次 尼莫地平2040mg口服, 23次/d治療1. 預(yù)防性治療 頭痛的中醫(yī)病因生理頭為“諸陽之匯”、“清陽之府”,又為髓海所在，凡五臟精華之血，六腑清陽之氣皆上注于頭。病理六淫之邪外襲，上犯巔頂，邪氣稽留，阻抑清陽；內(nèi)傷諸疾，導(dǎo)致

13、氣血逆亂，瘀阻經(jīng)絡(luò)，腦失所養(yǎng)，均可導(dǎo)致頭痛。三、病機：因于肝因于肝因于腎因于腎血虛血虛頭痛頭痛因于脾因于脾病因病機小結(jié)：1 1、病機、病機頭痛頭痛病因病機小結(jié)：外感頭痛屬表，屬實。如風(fēng)寒頭痛、風(fēng)濕頭痛、風(fēng)熱頭痛 內(nèi)傷頭痛虛證氣血虧虛、腎精不足 實證肝陽、痰濁、瘀血3、發(fā)病特點： 外感頭痛一般病程較短, 預(yù)后較好 內(nèi)傷頭痛大多起病較緩, 病程較長四、病證辨析1 1） 辨外感與內(nèi)傷辨外感與內(nèi)傷 外感頭痛外感頭痛起病較急，病程短，頭痛較劇烈，常伴外邪犯肺衛(wèi)之征，應(yīng)區(qū)別風(fēng)、寒、濕、熱之不同； 內(nèi)傷頭痛內(nèi)傷頭痛起病緩慢，病程較長，常反復(fù)發(fā)作，時輕時重。并當(dāng)分辨氣虛、血虛、腎虛、肝陽、痰濁、瘀血之異。 病

14、證辨析2. 頭為諸陽之會，手足之陽經(jīng)均循頭面，厥陰經(jīng)亦會于巔頂。由于臟腑經(jīng)絡(luò)受邪的不同，頭痛的部位亦各異。太陽頭痛太陽頭痛多在頭后部，下連于項陽明頭痛陽明頭痛多在前額及眉棱等處少陽頭痛少陽頭痛多在頭兩側(cè)，并連及耳部厥陰頭痛厥陰頭痛在巔頂部位，或連于目系病證辨析3.辨疼痛性質(zhì)辨疼痛性質(zhì) 因于風(fēng)寒風(fēng)寒者頭痛劇烈而連項背 因于風(fēng)熱風(fēng)熱者頭脹痛如裂 因于風(fēng)濕風(fēng)濕者頭痛如裹 因于痰濕痰濕者頭重墜或脹 因于肝火肝火者頭痛呈跳痛 因于肝陽肝陽者頭痛而脹 因于瘀血瘀血者頭痛劇烈而部位固定 因于虛虛者頭隱痛綿綿，或空痛實證以風(fēng)邪為主主以疏風(fēng)散邪,兼以散寒、清熱、祛濕。 內(nèi)傷頭痛虛證或?qū)嵶C或虛實夾雜證補虛瀉實 虛

15、者以滋陰養(yǎng)血,益腎填精為主 實證當(dāng)平肝、化痰、行瘀太陽頭痛羌活、蔓荊子、葛根、川芎陽明頭痛白芷 、葛根、黃芩、知母少陽頭痛柴胡、川芎 厥陰頭痛吳茱萸 、藁本久痛不愈頭痛較劇烈者，宜選用搜風(fēng)通絡(luò)之蟲類藥物外感頭痛 1風(fēng)寒頭痛 臨床特征：頭痛連及項背,常有拘急收緊感； 或伴惡風(fēng)畏寒,遇風(fēng)尤劇,口不渴； 苔薄白,脈浮緊。治 法:疏散風(fēng)寒止痛。代表方:川芎茶調(diào)散加減。外感頭痛2風(fēng)熱頭痛 臨床特征：頭痛而脹，甚則如裂；發(fā)熱惡風(fēng)，面紅赤，口渴喜飲，大便秘結(jié)，小便黃赤；舌邊尖紅，苔薄黃，浮數(shù)。治法:疏風(fēng)清熱和絡(luò)。代表方:芎芷石膏湯加減。外感頭痛3風(fēng)濕頭痛 臨床特征：頭痛如裹；肢體困重，身熱不揚。胸悶納呆，小

16、便不利，大便溏??；舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈濡或滑。 治法: 祛風(fēng)勝濕通竅。代表方:羌活勝濕湯加減。內(nèi)傷頭痛1、肝陽頭痛 臨床特征：頭脹痛而眩；頭暈?zāi)垦＃臒┮着?，面紅目赤，口苦脅痛，失眠多夢；舌質(zhì)紅，苔薄黃，或少苔，脈弦或弦細數(shù)。治法: 平肝潛陽熄風(fēng)代表方: 天麻鉤藤飲加減內(nèi)傷頭痛 2. 痰濁頭痛臨床特征：頭痛昏蒙；胸脘滿悶, 納呆嘔惡；舌苔白膩, 脈滑或弦滑。治法: 健脾燥濕, 化痰降逆代表方: 半夏白術(shù)天麻湯加減 天麻平肝熄風(fēng)，為治頭痛、眩暈之要藥。 半夏、陳皮和中化痰 白術(shù)、茯苓健脾化濕 天麻、白蒺黎、蔓荊子平肝熄風(fēng)止痛內(nèi)傷頭痛3腎虛頭痛 臨床特征：頭痛而空；腰膝痠軟，眩暈耳鳴，健忘，遺精帶

17、下，神疲乏力；偏腎陽虛則見畏寒肢冷；偏腎陰虛則見面色潮紅，五心煩熱，盜汗；舌質(zhì)淡，體胖，或舌質(zhì)紅，苔薄白，或少苔、剝苔，脈沉細無力或細數(shù)。 治法: 養(yǎng)陰補腎, 填精生髓。代表藥: 大補元煎加減。內(nèi)傷頭痛 4瘀血頭痛 臨床特征：頭痛經(jīng)久不愈, 痛處固定不移, 痛如錐刺；或有頭部外傷史；舌紫暗, 或有瘀斑、瘀點, 苔薄白, 脈細或細澀。治法: 活血化瘀, 通竅止痛 。代表方: 通竅活血湯加減。 加減：若頭痛較劇，久痛不已，可加全蝎、蜈蚣、地鱉蟲等蟲類藥搜風(fēng)剔絡(luò)止痛。 基本治療基本治療治則：疏經(jīng)活絡(luò)、通行氣血，以針為主，虛補實瀉。治則：疏經(jīng)活絡(luò)、通行氣血，以針為主，虛補實瀉。處方：以局部取穴為主，配

18、合循經(jīng)遠端取穴。處方：以局部取穴為主，配合循經(jīng)遠端取穴。（1 1）陽明頭痛：印堂）陽明頭痛：印堂 上星上星 陽白陽白 攢竹透經(jīng)魚腰及絲竹攢竹透經(jīng)魚腰及絲竹空空 合谷合谷 內(nèi)庭內(nèi)庭（2 2）少陽頭痛：太陽）少陽頭痛：太陽 絲竹空絲竹空 角孫角孫 率谷率谷 風(fēng)池風(fēng)池 外關(guān)外關(guān) 足臨泣足臨泣（3 3）太陽頭痛：天柱）太陽頭痛：天柱 風(fēng)池風(fēng)池 后溪后溪 申脈申脈 昆侖昆侖 風(fēng)池風(fēng)池（4 4）厥陰頭痛：百會）厥陰頭痛：百會 通天通天 太沖太沖 行間行間 太溪太溪 涌泉涌泉（5 5）偏正頭痛：印堂）偏正頭痛：印堂 太陽太陽 頭維頭維 陽白陽白 合谷合谷 內(nèi)庭內(nèi)庭 外關(guān)外關(guān) 足臨泣足臨泣（6 6）全頭痛：百會）全頭痛：百會 印堂印堂 太陽太陽 頭維頭維 陽白陽白 風(fēng)池風(fēng)池 合合谷谷 外關(guān)外關(guān) 各部頭痛均可加阿是穴各部頭痛均可加阿是穴。加減：外感風(fēng)邪加減：外感風(fēng)邪加風(fēng)池加風(fēng)池 風(fēng)寒風(fēng)寒加灸大椎加灸大椎、風(fēng)門風(fēng)門 風(fēng)熱風(fēng)熱針瀉曲池針瀉曲池 風(fēng)濕風(fēng)濕針瀉陰陵泉針瀉陰陵泉 痰濁上擾痰濁上擾加豐隆、足三里加豐隆、足三里 氣滯血瘀氣滯血瘀加合谷、太沖、膈俞加合谷、太沖、膈俞 氣血不足氣血不足針補氣海、血海、足三里針補氣海、血海、足三里 肝陽上亢肝陽上亢治同厥陰