危重新生兒內(nèi)環(huán)境紊亂臨床分析

1、危重新生兒內(nèi)環(huán)境紊亂臨床分析 【摘要】目的探討危重新生兒血糖變化和血?dú)?、電解質(zhì)紊亂的臨床特點(diǎn)及其與疾病的關(guān)系。方法對(duì)95例危重新生兒進(jìn)行血糖、血?dú)夂脱邂?、鈉、鈣檢測(cè),并與80例非危重新生兒進(jìn)行比較。結(jié)果危重新生兒高血糖、低血糖、低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥、代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒的發(fā)生率分別為14.7%、24.2%、10.5%、17.9%、42.1%、30.5%、16.8%,其中高血糖、低鈉血癥、低鈣血癥、代謝性酸中毒的發(fā)生率明顯高于非危重新生兒(P<0.05或P<0.01)。危重新生兒高血糖組較低血糖組、正常血糖組更易發(fā)生低鈉血癥、低鈣血癥和代謝性酸中毒(P

2、<0.01)。結(jié)論危重新生兒存在內(nèi)環(huán)境紊亂,血糖升高、血清鈉和鈣降低、代謝性酸中毒與危重新生兒病情關(guān)系密切。 【關(guān)鍵詞】嬰兒新生血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì) 危重新生兒往往存在應(yīng)激反應(yīng),適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)有利于提高機(jī)體的適應(yīng)能力,而過(guò)度或持久的應(yīng)激反應(yīng)可造成內(nèi)環(huán)境紊亂，進(jìn)一步加重機(jī)體的損害，但臨床往往重視對(duì)原發(fā)病的診治而忽視對(duì)內(nèi)環(huán)境紊亂的糾正,從而影響治療效果。對(duì)我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)2006年2月2007年12月?lián)尵鹊?5例危重新生兒的血糖、血?dú)夂脱邂?、鈉、鈣檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析,探討血糖變化和血?dú)?、電解質(zhì)紊亂的臨床特點(diǎn)及其與病情的關(guān)系，現(xiàn)將資料報(bào)道如下。 1資料和方法 1.1對(duì)象20

3、06年2月2007年12月在我科住院治療、符合新生兒危重病例評(píng)分法1、并除外患兒及母親糖尿病的危重新生兒95例，其中：男62例,女33例;日齡3天者65例,7天者18例,28天者12例;胎齡<37周者38例,37周者57例;出生體重1500g者10例,2500g者48例,>2500g者37例；原發(fā)疾病包括新生兒缺氧缺血性腦病43例,肺炎17例,敗血癥11例,早產(chǎn)兒10例,呼吸窘迫綜合征9例,顱內(nèi)出血3例,硬腫癥2例。選擇同期住院的80例非危重新生兒作對(duì)照,其性別、日齡、胎齡、出生體重與危重新生兒比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 1.2監(jiān)測(cè)指標(biāo)及

4、標(biāo)準(zhǔn)均于搶救開(kāi)始時(shí)采血做生化檢查及血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、血糖測(cè)定。其結(jié)果按實(shí)用新生兒學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)2判斷，即pH<7.25、PaCO26.15kPa、BE>+3mmol/L或<-3mmol/L為異常；血鈉<130mol/L為低鈉血癥；血鈣<1.8mmol/L或游離鈣<0.9mmol/L為低鈣血癥；血清鉀<3.0mmol/L為低鉀血癥；血糖<2.2mmol/L為低血糖，>7.0mmol/L為高血糖。 1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料以±s表示,兩樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn),率的比較用2

5、檢驗(yàn)或校正2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2結(jié)果 2.1危重組與非危重組新生兒檢測(cè)結(jié)果比較危重新生兒高血糖、低鈉血癥、低鈣血癥、代謝性酸中毒的發(fā)生率明顯高于非危重新生兒(P<0.05或P<0.01),低血糖、低鉀血癥、呼吸性酸中毒的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。表1危重組與非危重組新生兒檢測(cè)結(jié)果比較 2.2血糖變化與血清鉀、鈉、鈣的關(guān)系危重新生兒高血糖組低鈉血癥、低鈣血癥發(fā)生率明顯高于低血糖組和正常血糖組(P<0.01),低血糖組低鈣血癥發(fā)生率明顯高于正常血糖組(P<0.05),見(jiàn)表

6、2。表2危重新生兒血糖變化與血清鉀、鈉、鈣的關(guān)系與正常血糖組比較：*P<0.05，*P<0.01;與低血糖組比較：#P<0.05 2.3血糖變化與血?dú)獾年P(guān)系危重新生兒低血糖組pH值明顯低于正常血糖組,PaCO2明顯高于正常血糖組(P<0.01);高血糖組pH值明顯低于正常血糖組,-BE值明顯高于正常血糖組和低血糖組(P<0.01),見(jiàn)表3。表3血糖變化與血?dú)獾年P(guān)系與正常血糖組比較：*P<0.01;與低血糖組比較：#P<0.01 3討論 本組結(jié)果顯示,危重新生兒存在應(yīng)激反應(yīng),應(yīng)激性高血糖發(fā)生率為14

7、.7%,與非危重新生兒比較差異顯著,提示新生兒疾病血糖水平的高低與病情輕重有關(guān)。危重患兒為維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,產(chǎn)生應(yīng)激，在應(yīng)激狀態(tài)下,炎癥介質(zhì)的過(guò)度釋放促進(jìn)體內(nèi)蛋白分解,抑制糖代謝;兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等的增高使糖原分解和糖異生作用增強(qiáng);胰島素拮抗使胰島素降血糖作用降低導(dǎo)致血糖升高出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。組織細(xì)胞的攝糖能力下降，血糖不能被組織充分利用,使患兒處于細(xì)胞外高血糖而細(xì)胞內(nèi)能量缺乏的狀態(tài)。危重兒應(yīng)激性高血糖的原因,發(fā)現(xiàn)除與疾病的嚴(yán)重性有關(guān)外,靜脈補(bǔ)液也是重要影響因素3。危重新生兒代謝率增高,耗糖過(guò)多亦能引起低血糖。 本組危重新生兒低鈣血癥和低鈉血癥的發(fā)生率為42.1%和17.9

8、%,明顯高于非危重新生兒,且高血糖組較低血糖組、正常血糖組發(fā)生率增高，這提示危重新生兒過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)可引起電解質(zhì)的改變,血清鈉和鈣的降低與病情輕重有關(guān);應(yīng)激性高血糖可加重機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂,使病情進(jìn)一步加重。新生兒降鈣素較高,且可因窒息和高血糖素的刺激進(jìn)一步升高;維生素D代謝異常,尿排磷減少和腎臟cAMP對(duì)甲狀旁腺激素（PTH）反應(yīng)低下;缺氧導(dǎo)致腎小管功能受損,鈣吸收障礙,從而致低鈣;危重癥時(shí)組織缺氧缺血,細(xì)胞受損使細(xì)胞跨膜電位差下降,使Ca2+-Mg2+-ATP泵功能受損,鈣離子通道開(kāi)放,鈣離子大量?jī)?nèi)流,可造成細(xì)胞內(nèi)鈣離子明顯超載,而血鈣及游離鈣則明顯下降,即“鈣內(nèi)流”現(xiàn)象，可能是危重新生兒易

9、發(fā)生低鈣血癥的主要原因。應(yīng)激狀態(tài)刺激下丘腦垂體,引起抗利尿激素(ADH)分泌增多,作用于腎遠(yuǎn)曲小管和集合管使水的重吸收增多,體內(nèi)水潴留,導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥;且腎上腺功能受到抑制,可出現(xiàn)暫時(shí)性腎上腺皮質(zhì)功能不全,導(dǎo)致低鈉血癥;缺氧致糖酵解使能量來(lái)源不足,使細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP泵功能受損,從而導(dǎo)致部分鈉向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,引起細(xì)胞內(nèi)水腫和細(xì)胞外低鈉;缺氧還導(dǎo)致心鈉素(ANP)分泌增多,抑制腎近曲小管和集合管對(duì)鈉的重吸收,具有強(qiáng)大的利鈉利尿作用;缺氧影響腎濃縮和稀釋功能,使尿鈉排泄增加,且腎臟近曲小管重吸收鈉能力低下,遠(yuǎn)曲小管對(duì)醛固酮反應(yīng)遲鈍,更容易引起低鈉血癥;危重新生兒大多不能進(jìn)食,若鈉的補(bǔ)充

10、不足也可導(dǎo)致低鈉血癥。本組低鉀血癥發(fā)生率10.5%，低鉀血癥可能與新生兒腎功能不成熟、缺氧使腎小管功能受損造成保鉀能力減弱、鉀的補(bǔ)充不足及使用利尿劑有關(guān)。 在應(yīng)激狀態(tài)下,高水平的兒茶酚胺與隨后激活的腎素-血管緊張素和皮質(zhì)激素系統(tǒng)共同造成動(dòng)-靜脈分流,血液重新分布,局部組織發(fā)生缺氧缺血4,無(wú)氧酵解促使乳酸性酸中毒的產(chǎn)生;同時(shí)缺氧等原因?qū)е碌木€粒體功能障礙,改變了還原型和氧化型尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸的比值,對(duì)丙酮酸代謝發(fā)生影響,使血液和細(xì)胞內(nèi)乳酸水平顯著升高,從而發(fā)生代謝性酸中毒。本組危重新生兒代謝性酸中毒的發(fā)生率為30.5%,明顯高于非危重新生兒,且高血糖組較低血糖組和正常血糖組發(fā)生率增高。這提示危重新生兒易發(fā)生代謝性酸中毒,高血糖與嚴(yán)重代謝性酸中毒有關(guān);應(yīng)激性高血糖與代謝性酸中毒相互影響,加重了危重新生兒的病情。 總之,危重新生兒存在內(nèi)環(huán)境的紊亂,血糖升高、血清鈉和鈣降低、代謝性酸中毒與危重新生兒病情關(guān)系密切,是反映新生兒病情輕重的指標(biāo)。積極控制血糖,糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂,維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對(duì)機(jī)體生理功能得到康復(fù)、減輕并發(fā)癥、改善預(yù)后、降低危重新生兒的病死率十分重要。 【參考文獻(xiàn)】 1中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)急診學(xué)組、新生兒學(xué)組.新生兒危重病例評(píng)分法J.中華兒科雜志,2001,39(1)