結(jié)核病的治療

1、第二節(jié) 結(jié)核病的治療第二章 臨床知識(shí)第一講：結(jié)核病的治療簡(jiǎn)介與化療方案本講內(nèi)容導(dǎo)航l 歷史回顧l 化療的生物學(xué)機(jī)理l 化療原則l 治療方法l 各種抗結(jié)核藥物在試管內(nèi) 對(duì)結(jié)核菌的延緩生長(zhǎng)期l 短程化療l 化療方案歷史回顧 自1882年柯赫發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌以來(lái)，通過(guò)一個(gè)世紀(jì)的研究，結(jié)核病的治療才進(jìn)入了今天行之有效的化療時(shí)代1療養(yǎng)時(shí)期約18801930年 以休息、營(yíng)養(yǎng)、空氣、陽(yáng)光為主要手段，臨床治愈率25%2萎陷療法19301950年，采用人工氣胸、氣膠膈神經(jīng)壓榨術(shù)、胸廓成形術(shù)，治愈率40%3化療時(shí)期1944年發(fā)現(xiàn)鏈霉素對(duì)治療結(jié)核有效，上世紀(jì)50年代異煙肼肼等抗癆藥物相繼問(wèn)世，特別是70年代利福平的發(fā)現(xiàn)，

2、結(jié)核病的治療進(jìn)入了高效、安全、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)化療時(shí)期化療的生物學(xué)機(jī)理殺菌藥和抑菌藥：常規(guī)劑量藥物的血濃度達(dá)到試管最小抑菌濃度（mic）、即最低有效濃度10倍以上時(shí)，便發(fā)揮殺菌作用結(jié)核菌代謝狀態(tài)對(duì)化療效果的影響1.結(jié)核病變中存在四種不同代謝狀態(tài)的結(jié)核菌：a、b、c、d2.抗結(jié)核藥物殺菌作用在菌群繁殖旺盛時(shí)最強(qiáng)3.病變中可能存在少數(shù)天然耐藥變異結(jié)核菌4.藥物作用于細(xì)胞內(nèi)外的效應(yīng)全殺菌藥（h、r），不論酸堿度，及細(xì)胞內(nèi) 外藥物可達(dá)mic10倍以上 半殺菌藥（z、）z不易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，適于細(xì)胞外堿性環(huán)境中發(fā)揮對(duì)結(jié)核菌的作用結(jié)核病灶偏堿性，且結(jié)核菌主要在細(xì)胞外繁殖，故z早期效果好適于酸性環(huán)境，細(xì)胞內(nèi)濃度可達(dá)m

3、ic10倍以上，起殺菌作用化療的生物學(xué)機(jī)理化療原則 肺結(jié)核病早期，肺泡內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和滲出 肺泡壁充血，病灶內(nèi)血液供應(yīng)好，有利于藥物 的滲透、分布，同時(shí)巨噬細(xì)胞活躍，可吞噬大 量結(jié)核桿菌，利于促進(jìn)組織的修復(fù)和有效地殺滅結(jié)核菌，所以應(yīng)盡可能早期發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核病人早期化療原則 利用多種抗結(jié)核藥物的交叉殺菌作用，提高殺菌滅菌能力，防止產(chǎn)生耐藥性聯(lián)合適量過(guò)量使用抗結(jié)核藥物，會(huì)增加毒副反應(yīng)的發(fā)生頻 率，用量不足又易誘發(fā)耐藥性的產(chǎn)生，因此在治 療過(guò)程中，必須根據(jù)病人的年齡、體重、參照抗 結(jié)核藥物的劑量表，給予適當(dāng)?shù)闹委熕幜?按照化療方案，規(guī)律投藥可保持相對(duì)穩(wěn)定的血濃度，以達(dá)到殺滅細(xì)菌的作用 不規(guī)律用藥

4、，時(shí)服時(shí)斷，導(dǎo)致血濃度高低不一，在低濃度下達(dá)不到殺菌和抑菌的作用，反而會(huì)誘發(fā)細(xì)菌的耐藥性，為此必須教育病人按時(shí)規(guī)律地服藥化療原則規(guī)律全程病人應(yīng)用抗結(jié)核藥物后，許多癥狀可在短期內(nèi)消失，2個(gè) 月左右大部分敏感菌已被殺滅，但此時(shí)部分非敏感菌及細(xì) 胞內(nèi)的桿菌可能依然存活，只有堅(jiān)持用藥才能最終殺滅敏 感菌和細(xì)胞內(nèi)桿菌，達(dá)到減少?gòu)?fù)發(fā)的目的，所以必須教育 病人堅(jiān)持完成全程治療治療方法頓服，藥物的殺菌作用不在于經(jīng)常維持一定水平的藥物濃度，而在于短時(shí)間較高的高峰血濃度，稱為“頂峰濃度”，頂峰濃度越高，殺菌效果越好間歇療法：結(jié)核菌接觸不同抗結(jié)核藥物后其生長(zhǎng)受到一定程度抑制，在一定時(shí)間內(nèi)暫停生長(zhǎng)繁殖，稱為“延緩生長(zhǎng)

5、期”各種抗結(jié)核藥濃度及接觸時(shí)間不同，其延緩生長(zhǎng)作用各異兩階段治療法，強(qiáng)化治療階段是結(jié)核菌繁殖代謝旺盛階段，繼續(xù)治療階段必須有足夠的時(shí)間殺滅代謝低下或半靜止?fàn)顟B(tài)下的結(jié)核菌，防止復(fù)發(fā)1 各種抗結(jié)核藥物在試管內(nèi)對(duì)結(jié)核菌的延緩生長(zhǎng)期藥物接觸時(shí)間（h）延緩生長(zhǎng)天數(shù)sm9810rfp623inh245101314th24510cs24510emb24510pza2417tb24不延緩短程化療對(duì)繁殖旺盛的a群菌有強(qiáng)大殺菌作用對(duì)繁殖代謝緩慢低下的半休眠菌 （b、c）有強(qiáng)大滅菌作用達(dá)到痰菌迅速轉(zhuǎn)陰、無(wú)復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)率 很低的目的化療方案初治菌陽(yáng) （強(qiáng)化治療階段/繼續(xù)治療階段）i.2h3r3z3s3（e3）/4h3r

6、3 首選免費(fèi)治療ii.2hrzs（e）/4h3r3iii. 2hrzs（e）/4hr iv.2hrzs（e）/4hre v.2hrz/4hr治療中如痰菌持續(xù)不陰轉(zhuǎn)，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程 血行播散性結(jié)核病需療程增至12個(gè)月為宜 復(fù)治菌陽(yáng) （強(qiáng)化治療階段/繼續(xù)治療階段）i. 2h3r3z3s3(e3)/6h3r3e3ii. 3h3r3z3e3s3/5h3r3e3 iii. 2hrzes/6hre iv. 2hrzes/6h3r3e3 v. 3hrzeo/5h3l3o3化療方案初治菌陰 （強(qiáng)化治療階段/繼續(xù)治療階段）i. 2h3r3z3e3/4h3r3ii. 2hrz/4hr iii. 2hrz/4h3r

7、3 iv.2h3r3z3/4h3r3化療方案對(duì)于年老體衰，兒童，有并發(fā)癥的病人可以選擇其他備選方案，否則選擇各種病人治療方案中的第一條肺外結(jié)核（強(qiáng)化治療階段/繼續(xù)治療階段）i.2hrzs（e）/10hreii. 3hrzs（e）/9hre 患結(jié)核性腦膜炎時(shí)其療程可延長(zhǎng)至18個(gè)月至少12個(gè)月化療方案耐藥、耐多藥結(jié)核病i.耐異煙肼肼者：2rez/7re ii.耐異煙肼肼（h）鏈霉素（s）者：2hrzes/1hrze/6reiii. 耐異煙肼肼（h）乙胺丁醇（e）/或耐鏈霉素（s）者：3rth（o）zs（km/ak/cpm）/6rth（o）化療方案耐藥、耐多藥結(jié)核病iv. 耐異煙肼肼（h）利福平（r

8、）者： 3thoezak（sm/km/cpm）/18thoe（p） v.耐異煙肼肼（h）利福平（r）乙胺丁醇（e）鏈霉素 （s）/或不耐鏈霉素（s）者：3thocs（p）zs （km/ak/cpm）/18thocs（p）化療方案耐藥、耐多藥結(jié)核病vi.未獲藥敏試驗(yàn)結(jié)果前可參用以下方案： 3thzos（km/ak/cpm）/18tho或3thoez s （ak/km/cpm）/18th o e（p） 我省耐多藥試點(diǎn)方案： 6e z am lfx pto/18e z lfx pto化療方案 本講內(nèi)容主要介紹了歷史回顧、化療的生物學(xué)機(jī)理、化療原則、治療方法、各種抗結(jié)核藥物在試管內(nèi)對(duì)結(jié)核菌的延緩生長(zhǎng)期

9、、短程化療、化療方案，其中化療方案應(yīng)重點(diǎn)掌握本講內(nèi)容小結(jié)n第二講：基本結(jié)核藥物介紹及其不良反應(yīng) 本講內(nèi)容導(dǎo)航l主要的抗結(jié)核藥l基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介l國(guó)家規(guī)定的基本結(jié)核藥l其它抗結(jié)核藥物l藥物性肝損害l造成藥物性肝炎的原因l引發(fā)原因l引起藥物性肝炎的藥物l藥物性肝炎的主要表現(xiàn)l應(yīng)對(duì)措施l預(yù)防l抗結(jié)核藥引起的藥物性肝炎本講內(nèi)容導(dǎo)航l 預(yù)防藥物主要不良反應(yīng)一般措施和處理原則l 結(jié)核病的免疫治療l 肺結(jié)核病的外科手術(shù)指征l 結(jié)核病的預(yù)防性治療l hiv/aids抗結(jié)核治療方案（tb/aids） 主要的抗結(jié)核藥組別藥物（縮寫）第一組一線口服抗結(jié)核藥物異煙肼肼（h）；利福平（r）；乙胺丁醇（e）；吡嗪酰胺吡嗪

10、酰胺第二組注射用抗結(jié)核藥物鏈霉素（s）；卡那霉素（km）；丁胺卡那霉素（am）；卷曲霉素（cm）；紫霉素（vi）第三組氟喹喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星（cfx）；氧氟沙星（pfx）；左氧氟沙星（lfx）；莫西沙星（mfx）a；加替沙星（gfx）a第四組口服抑菌二線抗結(jié)核藥物乙硫異煙胺（eto）；丙硫異煙胺（pto）；環(huán)絲氨酸（cs）；特立齊酮（trd）；對(duì)氨基水楊酸（pas）；氨硫脲脲（th） b乙酰酰化的速度個(gè)體差異較大，一般可分為慢型和快型inh的用量：成人一日量一般為300mg，兒童為10-15mg/kg，間歇療法成人50kg為0.5；50kg為0.5異煙肼肼（inh，h）：mic為0.02-0

11、.05g/ml，抑菌作用不受環(huán)境ph的影響，對(duì)細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌（a和b菌群）都有殺菌作用，對(duì)間歇生長(zhǎng)菌（c菌群）難以發(fā)揮作用。主要是抑制脫氧核糖核酸（dna）的合成1國(guó)家規(guī)定的基本結(jié)核藥基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介主要不良反應(yīng)有國(guó)家規(guī)定的基本結(jié)核藥1周圍神經(jīng)炎；常規(guī)用量 很少發(fā)生。初期表現(xiàn)末 梢皮膚感覺(jué)異常，多為 兩側(cè)對(duì)稱性改變，進(jìn)而 指趾末端麻木、疼痛、 四肢無(wú)力和關(guān)節(jié)軟弱。 大劑量應(yīng)用及營(yíng)養(yǎng)不良 酗酒、孕婦伴有糖尿病 的患者易發(fā)生末梢神經(jīng) 炎并需加用維生素b62對(duì)中樞神經(jīng)有興奮作 用；可抑制體內(nèi)單胺 氧化酶，使組胺在體 內(nèi)蓄積。當(dāng)服inh同 時(shí)又食用含組胺較高 的魚(yú)類（如沙丁魚(yú)、 馬丁魚(yú)

12、等）時(shí)，易發(fā) 生以上反應(yīng)4其他少見(jiàn)的不良反應(yīng) 貧血、白細(xì)胞減少、 男性乳房發(fā)育、月經(jīng) 失調(diào)、陽(yáng)痿痿、食欲不 振、心動(dòng)過(guò)速等精神病、癲癇癇病病史者禁用基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介國(guó)家規(guī)定的基本結(jié)核藥 主要不良反應(yīng)有3肝損害大劑量易造成肝損害，與利福平并用時(shí)肝損害發(fā)生率增高1利福平（rfp，r）： mic為0.2-0.5g/ml其作用在中性環(huán)境較 好，對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外及 間歇生長(zhǎng)菌（a、b、 c菌群）均有作用2作用機(jī)制是抑 制細(xì)菌核糖核 酸聚合酶的活 性，從而阻礙 核糖核酸合成國(guó)家規(guī)定的基本結(jié)核藥基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介 主要不良反應(yīng)基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介肝損害流感樣綜合征胃腸反應(yīng)其他不良反應(yīng)有藥物熱，皮疹，急性腎功能衰竭國(guó)家

13、規(guī)定的基本結(jié)核藥 rfp能誘導(dǎo)肝微粒體酶而干擾某些藥物的代謝， 如可加速毛地黃毒甙甙的排泄，促進(jìn)雌激素分解 降低避孕藥、抗凝藥、降糖藥、鎮(zhèn)痛藥、皮質(zhì) 類固醇等藥的效價(jià)，而降低效果 動(dòng)物試驗(yàn)顯示有致畸胎作用 嚴(yán)重肝病、膽道梗阻者及妊娠三個(gè)月內(nèi)禁用國(guó)家規(guī)定的基本結(jié)核藥基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介主要不良反應(yīng)孕婦和痛風(fēng)患者禁用基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介為短程化療方案中主要抗結(jié)核藥物之一在酸性環(huán)境中有很好的滅菌作用，對(duì)殺滅b菌群效果明顯成人一日量為1.5g，間歇療法2.0g周三次。兒童劑量30-40mg/kg吡嗪酰胺吡嗪酰胺（pza，z）肝損害關(guān)節(jié)痛胃腸道反應(yīng)主要不良反應(yīng)國(guó)家規(guī)定的基本結(jié)核藥基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介國(guó)家規(guī)定的基本結(jié)

14、核藥常用劑量下對(duì)結(jié)核菌起抑制作用，能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)乙胺丁醇（emb，e）成人一日量為0.75g，間歇療法為1.0-1.25g，兒童一般不用基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介其他不良反應(yīng)，如胃腸不適，末梢神經(jīng)炎，過(guò)敏反應(yīng)等少見(jiàn)視神經(jīng)損害，軸型視神經(jīng)炎、軸旁型視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜炎emb的視神經(jīng)損害與日劑量大小有關(guān)，早期發(fā)現(xiàn)停藥可恢復(fù)糖尿病已發(fā)生眼底病變者、嬰幼兒禁用不良反應(yīng)國(guó)家規(guī)定的基本結(jié)核藥在ph 8左右的弱堿性環(huán)境中作用最強(qiáng)，具有殺菌作用鏈霉素（sm，s）mic為0.5-1.0g/ml，作用機(jī)制是干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，間歇療法為1.0g，兒童劑量20-30mg/kg國(guó)家規(guī)定的基本結(jié)核藥基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介妊娠三個(gè)月內(nèi)禁用

15、基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介對(duì)腎臟損害第八對(duì)顱神經(jīng)的損害其他不良反應(yīng)有：過(guò)敏反應(yīng)，口周發(fā)麻，局部肌肉抽搐等主要不良反應(yīng)國(guó)家規(guī)定的基本結(jié)核藥基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介主要特點(diǎn)是mic為0.04g/ml比rfp低半衰期比rfp長(zhǎng)45倍，細(xì)胞內(nèi)濃度較高利福噴?。╮ft，l）mic為0.5 1.0g/ml，作用機(jī)制是干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，間歇療法為1.0g，兒童劑量 20 30mg/kg國(guó)家規(guī)定的基本結(jié)核藥基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介具有較弱的抑制結(jié)核菌作用。主要使用注射劑靜脈滴注一般成人日用量8.0-10.0g對(duì)氨基水楊酸納（pas，p）主要不良反應(yīng)為肝毒性，其他如過(guò)敏反應(yīng)，低鉀，低鈣多發(fā)性神經(jīng)炎，甲狀腺功能減低等國(guó)家規(guī)定的基本結(jié)核

16、藥 慢性肝病、精神病、孕婦和12歲以下兒童禁用基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介抑制結(jié)核菌作用較弱，成人一日量為0.6g，重要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，口腔炎，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等丙硫異煙胺（pth，th）10%以上病人可有肝損害，其他少見(jiàn)不良反應(yīng)有興奮、失眠、疲乏、頭痛女性月經(jīng)失調(diào)、男性乳房增大、關(guān)節(jié)痛、低血糖等國(guó)家規(guī)定的基本結(jié)核藥 氧氟沙星（oflx，o）：mic約為0.5-2g/ml。在細(xì)胞 內(nèi)有較高濃度與pza有協(xié)同作用，口服成人每日劑量強(qiáng) 化期為600-800mg，繼續(xù)期為400-600mg 主要不良反應(yīng) 胃腸功能失調(diào) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 過(guò)敏反應(yīng) 影響骨的生長(zhǎng)及損害生長(zhǎng)中的軟骨基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介其它抗結(jié)核藥

17、物 左氧氟沙星（lvfx，v）：是oflx的l型異構(gòu)體， 對(duì)結(jié)核菌比oflx強(qiáng)1倍。細(xì)胞內(nèi)藥物濃度較高， 成人每日量強(qiáng)化期為400-600mg，繼續(xù)期為 300-400mg 兒童、有精神病、癲癇癇病病史者禁用氯喹喹諾酮 類藥其它抗結(jié)核藥物基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介 阿米卡星（ak，a）：抗結(jié)核作用不及鏈霉素，但比 卡那霉素（km）殺菌活性高，mic約為4-8g/ml 成人常用劑量為每日400mg肌注或靜脈滴注，不良反 應(yīng)主要是對(duì)顱神經(jīng)和腎臟的損害，電解質(zhì)失衡，注射 局部疼痛基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介其它抗結(jié)核藥物 卷曲霉素（cpm，cm）mic為4g/ml左右，對(duì)耐 sm，kn或ak的結(jié)核菌仍敏感 成人每日量為0

18、.75g 主要不良反應(yīng)為眩暈、耳鳴、腎損害和低血鉀、 低血鈣基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介其它抗結(jié)核藥物 對(duì)氨基水楊酸異煙肼肼（pa）：由inh和pas組成的分 子化合物，對(duì)部分耐inh或pas的結(jié)核菌株仍敏感 成人每日量為0.91.2g，兒童為20 40mg/kg基本抗結(jié)核藥簡(jiǎn)介其它抗結(jié)核藥物藥物性肝損害藥物性肝炎：藥物及代謝產(chǎn)物的毒性作用或機(jī)體內(nèi)的藥物產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)肝臟造成損害，引起肝組織發(fā)炎，即為藥物性肝損害 服藥不當(dāng)引起的肝炎日漸多見(jiàn)，有些藥物性肝炎長(zhǎng)期不愈，甚至危及患者生命，應(yīng)該引起高度重視引發(fā)原因藥物性肝損害藥物及代謝產(chǎn)物直接的肝毒性作用，使肝細(xì)胞膜及細(xì)胞骨架破壞，或使核酸轉(zhuǎn)化而致肝細(xì)胞死亡干

19、擾細(xì)胞代謝的基本環(huán)節(jié)，如抑制酶的活性或阻礙某一部分分泌過(guò)程，造成肝功能降低有酶誘導(dǎo)劑或酶抑制劑作用藥物，產(chǎn)生及增加毒性作用藥物及其代謝產(chǎn)物引起過(guò)敏反應(yīng)，通過(guò)細(xì)胞或體液免疫，造成肝細(xì)胞被免疫系統(tǒng)識(shí)別殺傷造成藥物性肝炎的原因 治療疾病服用肝毒性藥 用藥不當(dāng) 藥量超標(biāo)藥物性肝損害引起藥物性肝炎的藥物 抗生素類、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗精神病藥、抗抑郁藥、抗癲癇癇藥、鎮(zhèn)靜藥、抗甲亢藥、抗腫瘤藥、降糖藥、心血管藥、某些中藥 藥物性肝損害藥物性肝炎的主要表現(xiàn) 一般發(fā)生于用藥后14周，主要臨床癥狀體征與其它肝炎大致相當(dāng)藥物性肝損害以膽汁淤積為主者：表現(xiàn)為肝內(nèi)小膽管膽汁淤積，并伴有肝細(xì)胞損害，表現(xiàn)為皮膚、鞏膜、小便黃染

20、、皮膚瘙瘙癢、大便顏色變淺等嚴(yán)重的藥物性肝損害會(huì)引起大片肝壞死，形成重型肝炎、嚴(yán)重黃疸疸、凝血機(jī)制障礙和肝性腦病，有的發(fā)生上消化道出血，診治不及時(shí)會(huì)危及生命以肝細(xì)胞損害為主者：表現(xiàn)為疲乏、食欲不振、惡心嘔吐、尿黃、肝區(qū)不適等；肝腫大有壓痛、轉(zhuǎn)氨酶升高、嗜酸細(xì)胞升高1應(yīng)對(duì)措施藥物性肝損害立即停藥減少活動(dòng)，保肝解毒。根據(jù)具體藥物應(yīng)用對(duì)癥解毒藥，保肝可用還原谷胱苷肽胱苷肽、強(qiáng)力寧、甘利欣維生素等過(guò)敏體質(zhì)、黃疸疸較深者可用腎上腺皮質(zhì)激素預(yù)防熟悉藥物性能和不良反應(yīng)嚴(yán)格按藥物適應(yīng)證和劑量用藥了解患者既往病史聯(lián)合用藥注意藥物相互作用、避免肝損害疊加有肝毒性及使用新藥，使用前后查肝功，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生情況

21、藥物性肝損害藥物性肝損害利福平、異煙肼、吡嗪酰胺是治療結(jié)核病最主要的藥物。但這三種藥對(duì)均對(duì)肝功能有一定損害。可導(dǎo)致藥物性肝炎。甚至引起致命的急性肝壞死并肝功能衰竭。文獻(xiàn)報(bào)道出現(xiàn)可逆性中度轉(zhuǎn)氨酶升高的比例為15%30%，黃疸發(fā)生率1%2%停藥指征：黃疸是判斷肝細(xì)胞壞死的重要指征，應(yīng)重視肝紅素檢測(cè)，轉(zhuǎn)氨酶為正常的上限值5倍，堿性磷酸酶為正常的上限值1.5倍及總膽紅素上限值2倍之一者，應(yīng)立即停藥停藥標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以ast升高大于正常上限值3倍或黃疸指數(shù)升高為宜抗結(jié)核藥引起的藥物性肝炎僅以alt/ast升高為主要表現(xiàn)，無(wú)黃疸或輕微黃疸，可改用對(duì)肝功能無(wú)影響或影響較小的抗結(jié)核藥，密切動(dòng)態(tài)觀察肝功，抗毒護(hù)肝，多數(shù)

22、患者是能完成全程抗結(jié)核治療抗結(jié)核藥引起的藥物性肝炎藥物性肝損害有肝疾患者應(yīng)用rz或rh要特別慎重，可考慮采用其它抗結(jié)核藥物方案，如異煙肼、乙胺丁醇、丁胺卡那、氧氟沙星或復(fù)合制劑結(jié)核清等預(yù)防藥物主要不良反應(yīng)一般措施和處理原則1詳細(xì)詢問(wèn)病史，注意病人有無(wú)對(duì)藥物或食物的過(guò)敏史，有無(wú)對(duì)抗結(jié)核藥物副反應(yīng)史，病人肝功能情況2要熟識(shí)了解抗結(jié)核藥藥理學(xué)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌癥，對(duì)使用過(guò)抗結(jié)核藥物發(fā)生過(guò)腎功能嚴(yán)重反應(yīng)的病人，嚴(yán)禁使用同類藥物預(yù)防藥物主要不良反應(yīng)一般措施和處理原則3對(duì)過(guò)去已有肝功能損害者（酗酒、肝硬變、急慢性肝炎），尤其是近期使用抗結(jié)核藥物發(fā)生過(guò)肝功能損害者，再使用肝臟毒性大的藥物氨硫脲，乙（丙）

23、硫異煙胺，吡嗪酰胺、對(duì)氨柳酸鈉和利福平等藥物，應(yīng)慎重考慮，應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察4對(duì)聽(tīng)力不正常，有腎功能損害、老年患者、孕婦及嬰兒治療時(shí)。應(yīng)盡可能不用氨基糖甙類抗菌素，必須使用時(shí)應(yīng)減低劑量預(yù)防藥物主要不良反應(yīng)一般措施和處理原則5使用抗結(jié)核藥物過(guò)程中，尤其在頭二個(gè)月中，按常規(guī)定期作肝腎功能，有關(guān)血液方面的常規(guī)檢查和體格檢查，一旦發(fā)現(xiàn)副反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理6輕微反應(yīng)者對(duì)癥治療或嚴(yán)密觀察下繼續(xù)用藥或暫停藥7嚴(yán)重反應(yīng)者立即停藥，視病情輕重積極給予相應(yīng)處理或搶救，直至不良反應(yīng)消失結(jié)核病的免疫治療結(jié)核病人細(xì)胞免疫水平低下，而病情嚴(yán)重的患者，機(jī)體的保護(hù)性免疫更是處于劣勢(shì)，巨噬細(xì)胞吞噬能力減低，不利于組織修復(fù)。應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑作為結(jié)核病人的輔助治療，有助于提高人體的細(xì)胞免疫水平，利于調(diào)節(jié)增強(qiáng)機(jī)體免疫功能多數(shù)結(jié)核病人，尤其是重癥肺結(jié)核、耐藥及無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病患者和結(jié)核病并免疫缺陷患者，可輔予免疫治療免疫調(diào)節(jié)劑常見(jiàn)的種類有細(xì)胞因子類，如重組人干擾素、轉(zhuǎn)移因子，分枝桿菌免疫制劑及其它生物制劑如卡介菌多糖核酸、胸腺肽等。結(jié)核病人的免疫治療應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行肺結(jié)核病的外科手術(shù)指征 大于2cm的肺部結(jié)核瘤 1個(gè)或多個(gè)