肺病科護(hù)理常規(guī)

1、功能：主宣發(fā)肅降；主氣、司呼吸；主行水；功能：主宣發(fā)肅降；主氣、司呼吸；主行水；朝百脈朝百脈特性 肺為華蓋肺為華蓋“肺為臟之長肺為臟之長” 覆蓋各臟腑，位置最高；衛(wèi)護(hù)諸臟；調(diào)節(jié)覆蓋各臟腑，位置最高；衛(wèi)護(hù)諸臟；調(diào)節(jié)氣機(jī)氣機(jī) 肺為嬌臟肺為嬌臟 生理：肺體嬌嫩，與外界直接相通生理：肺體嬌嫩，與外界直接相通 病理：肺與外界相通病理：肺與外界相通 ，外邪易襲肺；，外邪易襲肺； 它臟病變，常累及于肺。它臟病變，常累及于肺。 迎接病人，確認(rèn)病人身份，進(jìn)行登記（入院登記本） 備好床單位，根據(jù)病情備好急救物品和藥品 妥善安置病人于病床、取舒適體位，（危重患者應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行搶救） 測量生命體征、體重、身高，入

2、院宣教（包括科主任、護(hù)士長、床位醫(yī)生、床位護(hù)士、病區(qū)環(huán)境、陪探制度、安全勸告并簽字）。 填寫住院一覽卡、床頭卡，體溫記錄單，建立病歷，填寫體溫單，入院評估，健康教育計劃單 通知值班醫(yī)生 處理醫(yī)囑，安排檢查、治療、飲食、護(hù)理 運(yùn)用護(hù)理程序的理論與方法，實施系統(tǒng)、計劃、安全的護(hù)理病室環(huán)境清潔、舒適、安靜，空氣流通，每日通風(fēng)兩次，每次1530分鐘。根據(jù)病證性質(zhì)，室內(nèi)溫濕度適宜。一般溫度為18-22度，相對濕度為50-60%按時做好晨晚間護(hù)理，滿足生活需要，保持病人的個人衛(wèi)生，預(yù)防并發(fā)癥。 入院時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、身高新入院患者體溫正常情況下，第一天測量三次體溫、脈搏、呼吸，從第二天開

3、始測量至少一次。體溫大于等于37.5，每天四次t、p、r，體溫大于等于39，每天六次t、p、r，至正常體溫3日后，改為一次。血壓測量遵醫(yī)囑執(zhí)行。無特殊情況下，一級護(hù)理患者每天測量8:00及16:00兩次血壓。病情危重患者按重癥護(hù)理記錄要求執(zhí)行。護(hù)士實施的護(hù)理工作包括：1.密切觀察患者的生命體征和病情變化；2.正確實施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；3.根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：1. 密切觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量記錄出入量；4.根據(jù)患者病

4、情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、 壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；5.保持患者的舒適和功能體位；6.實施床旁交接班。對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化;2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全

5、措施；5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、舌脈、二便等變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告值班醫(yī)師。觀察分泌物、排泄物、治療效果及藥物的不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告值班醫(yī)師注意本系統(tǒng)疾病的局部表現(xiàn)如咳嗽、咳痰、咯血、氣喘、胸痛等。注意感染性疾病所致的全身毒性反映，如畏寒、發(fā)熱、乏力、食欲減退、體重減輕、衰竭 。及時了解患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，實施相應(yīng)的護(hù)理措施。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：思傷脾、憂傷肺，

6、應(yīng)消除患者緊張及恐懼心理，避免憂思惱怒，保持心情舒暢。介紹疾病知識，使患者了解疾病的原因和轉(zhuǎn)歸指導(dǎo)如何減輕癥狀鼓勵病友間多溝通交流通過運(yùn)動音樂等移情易性，保持開朗樂觀情緒鼓勵家屬多陪伴，給予患者情感支持清淡易消化、含豐富維生素、高熱量、高蛋白的飲食，避免肥甘油膩刺激性食物。風(fēng)寒者，宜熱食，忌生冷風(fēng)熱、燥邪者，清熱潤肺之品氣虛者，多溫補(bǔ)、易消化哮喘患者禁食魚蝦牛奶、海鮮等易致過敏的食物。 常規(guī)進(jìn)行皮試，按醫(yī)囑執(zhí)行常規(guī)進(jìn)行皮試，按醫(yī)囑執(zhí)行皮試液的配制方法：皮試液的配制方法：取頭孢類藥物（使用的具體藥物）進(jìn)行皮取頭孢類藥物（使用的具體藥物）進(jìn)行皮試試用藥期間及用藥后用藥期間及用藥后3天均不能飲酒，可

7、能會天均不能飲酒，可能會出出 現(xiàn)面部潮紅、頭痛、眩暈、呼吸困難、現(xiàn)面部潮紅、頭痛、眩暈、呼吸困難、惡心、嘔吐、血壓下降，心電圖正?；驉盒?、嘔吐、血壓下降，心電圖正常或st-t改變（改變（雙硫侖反應(yīng)雙硫侖反應(yīng)）長期大量使用需觀察全身皮膚情況。長期大量使用需觀察全身皮膚情況。(凝血凝血障礙障礙)1、充分稀釋，適當(dāng)控制輸液速度，預(yù)防、充分稀釋，適當(dāng)控制輸液速度，預(yù)防靜脈炎靜脈炎2、監(jiān)測胃腸道反應(yīng)，觀察有無惡心、嘔、監(jiān)測胃腸道反應(yīng)，觀察有無惡心、嘔吐等吐等3、半衰期長，每日一次給藥、半衰期長，每日一次給藥4、如果發(fā)生假膜性腸炎，應(yīng)停藥、如果發(fā)生假膜性腸炎，應(yīng)停藥1、影響軟骨發(fā)育，、影響軟骨發(fā)育，18歲

8、以下及慎用或禁歲以下及慎用或禁用用2、可引起少見的光毒性反應(yīng)，用藥期間、可引起少見的光毒性反應(yīng)，用藥期間避免陽光暴曬和人工紫外線避免陽光暴曬和人工紫外線3、控制液體速度：每、控制液體速度：每100ml滴注時間不滴注時間不少于少于60分鐘分鐘4、觀察神志改變情況、觀察神志改變情況給藥速度不宜過快，滴注時應(yīng)在給藥速度不宜過快，滴注時應(yīng)在30-60min以上；以上；易發(fā)生惡心嘔吐、易激動、失眠、心動易發(fā)生惡心嘔吐、易激動、失眠、心動過速等不良反應(yīng)。過速等不良反應(yīng)。適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：除了平喘也可用于化療引起的除了平喘也可用于化療引起的惡心嘔吐等癥惡心嘔吐等癥 狀狀注意事項：注意事項：逐漸減量逐漸減量副作

9、用：副作用：體重增加、滿月臉、創(chuàng)口愈合體重增加、滿月臉、創(chuàng)口愈合不良不良 骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍、低鉀骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍、低鉀綜合癥綜合癥觀察發(fā)熱規(guī)律、特點及伴隨癥狀，有無大大量出汗、虛脫、抽搐、血壓下降、神志改變等癥狀。高熱期間臥床休息。保持室內(nèi)空氣新鮮，定時開窗通風(fēng)，但注意勿使病人著涼。低于39可通過提供合適的環(huán)境如加強(qiáng)通風(fēng)、調(diào)整蓋被來使患者感覺舒適。39以上，給予物理降溫（溫水擦浴或冰袋）或遵醫(yī)囑使用藥物降溫，采取任何降溫措施后半小時觀察療效。飲食：發(fā)熱期間給予清淡高營養(yǎng)易消化飲食，保證足夠熱量。鼓勵病人多進(jìn)食、多吃水果蔬菜、進(jìn)食清熱生津之品，如：苦瓜、冬瓜、綠豆、荸薺等。多飲水，大于2

10、000毫升天?？谇慌c皮膚護(hù)理：飲食前后漱口。高熱患者在退熱過程中往往大量出汗，應(yīng)及時擦干汗液，更換衣被，保持全身皮膚的清潔，但要防止著涼。安全護(hù)理：高熱患者有時會躁動不安、譫妄，應(yīng)注意防止墜床、舌咬傷。必要時使用護(hù)欄、約束帶固定患者。遵醫(yī)囑予刮痧療法：感外邪引起的發(fā)熱可選擇大椎、風(fēng)池、肺腧、脾腧等穴位。觀察：咳嗽的聲音、時間、性質(zhì)、伴隨癥狀（如有無惡寒發(fā)熱、紫紺、汗出等）。有無咳痰，痰的性質(zhì)、顏色、量。嚴(yán)重者臥床休息，咳嗽胸悶者半臥位或半坐臥位，少說話。痰多者取側(cè)臥位，經(jīng)常變換體位，有利將痰排出，必要時協(xié)助翻身拍背（咯血及胸腔積液者禁止翻身拍背）保持口腔清潔，咳痰后以淡鹽水或漱口液漱口。加強(qiáng)氣

11、道濕化，持續(xù)性咳嗽時，可頻飲溫開水以減輕咽喉部刺激；痰液粘稠時多飲水，大于1500毫升以上，必要時霧化吸入。霧化吸入后觀察咳痰及痰液的性質(zhì)、顏色、量。指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰、深呼吸的方法遵醫(yī)囑耳穴埋豆：可選擇肺、氣管、神門、皮質(zhì)下等穴位。遵醫(yī)囑拔罐、穴位貼敷、中藥離子導(dǎo)入、中藥霧化等。觀察喘息氣短的程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀。觀察二氧化碳潴留表現(xiàn)：皮膚紅潤、溫暖多汗、球結(jié)膜充血、博動性頭痛。病室內(nèi)避免灰塵、刺激性氣味。根據(jù)病情適宜體位，高枕臥位、半臥位或端坐位，遵醫(yī)囑吸氧，一般給予鼻導(dǎo)管、低流量（1-2升分）、低濃度持續(xù)吸氧，氧療時間不少于15小時天。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如腹式呼吸、縮唇呼

12、吸等遵醫(yī)囑予耳穴埋豆、穴位按摩、艾灸療法等。介紹霧化吸入目的、作用及副作用。 使用電驅(qū)動或氧氣驅(qū)動，二氧化碳潴留的患者禁止氧氣驅(qū)動。連接霧化吸入管道。打開電驅(qū)動霧化泵開關(guān)或打開氧氣開關(guān)（將流量定在46l/min），用口包住口含嘴，嘴巴緊閉，用口吸氣鼻呼氣，有條不紊呼吸。霧化期間觀察患者有無頭痛、惡心、劇烈咳嗽、喉痙攣等不適。霧化完畢，關(guān)閉電源或?qū)⒀趿髁空{(diào)至原濃度，予以漱口。拍背是以手掌均勻叩擊胸背部，使粘附在支氣管壁的分泌物松動，落入大支氣管內(nèi)以便咳出，防止肺不張；還可促進(jìn)心臟和肺部的血液循環(huán)，幫助疾病早日恢復(fù)。 飯后1小時內(nèi)不宜，以免引起嘔吐。合并有氣胸、肋骨骨折時禁做叩擊。拍背時患者側(cè)臥位

13、，去枕，以利于痰液引流。操作者五指并攏呈杯狀，用指腹與大小魚際著落，叩擊時應(yīng)放松手腕，均勻叩擊。叩擊順序：沿支氣管走行方向，自下而上，由邊緣到中央，（背部從 第十肋間隙，胸部從第六肋間隙），注意避開乳房和心前區(qū)，有節(jié)律的扣拍患者背部，同時矚病人緩慢深呼吸。每次叩擊時間以5-15分鐘為宜，每分鐘120-180次，叩擊時發(fā)出一種空而深的拍擊音則表明手法正確。如感到不適應(yīng)立即停止。叩背時要有單衣保護(hù)，避免直接叩擊皮膚發(fā)紅。 叩擊時避開衣服拉鏈和紐扣。 飯后1-2小時進(jìn)行為宜。不宜空腹、飽餐時進(jìn)行。盡量坐位，可環(huán)抱枕頭?，F(xiàn)進(jìn)行深而慢的腹式呼吸5-6次，然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3-5秒，繼而縮唇，

14、緩慢的經(jīng)口將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣屏氣3-5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2-3次短促有力的咳嗽，咳嗽時同時收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出引流的時間以飯前、睡前或晨起為宜。依病變部位的不同而采取痰液易流出的體位。引流時間可從每次5-10分鐘到每次15-30分鐘，囑病人間斷做深呼吸后用力咳痰，同時用手輕拍患部以提高引流的效果，引流結(jié)束后給予漱口，保持口腔清潔。觀察并記錄排出的痰液的顏色、量、性質(zhì)，痰液靜置數(shù)分鐘后是否分層。注意：引流宜在空腹進(jìn)行，在為痰液量較多的病人引流時，應(yīng)注意將痰液咳出，以防發(fā)生痰液過多涌出而窒息；引流過程中注意觀察，如病人出現(xiàn)咯血，發(fā)紺，頭暈，出汗，疲勞等情況，應(yīng)及

15、時終止；如患有高血壓、心力衰竭及高齡病人禁止體位引流。呼吸功能鍛煉包括腹式呼吸，縮唇呼吸，呼吸操等呼吸功能鍛煉時，全身肌肉放松，節(jié)奏自然輕松，動作由慢而快。宜飯后1-2小時進(jìn)行要長期堅持患者取立位、坐位、半臥位，兩膝半屈或膝下墊小枕，使腹肌放松。一手放腹部，一手放胸部鼻緩慢吸氣，使膈肌最大幅度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不動，抑制胸廓運(yùn)動呼氣時，腹肌收縮幫助膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，增加呼氣潮氣量?？赏瑫r配合縮唇呼氣法?；颊唛]嘴經(jīng)鼻吸氣縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，同時收縮腹部吸氣和呼氣的時間比為： 1：2或1:3每分鐘呼吸7-8次，每次10-20分鐘坐于椅上或床旁，全身肌肉放松雙手握拳，肘關(guān)節(jié)屈伸4-8次，屈吸伸呼平靜深呼吸4-8次展臂吸氣，抱胸呼氣4-8