血液透析水質(zhì)與透析液要求與研究進展

1、血液透析水質(zhì)要求與研究血液透析水質(zhì)要求與研究進展進展浙江省中醫(yī)院下沙院區(qū)血透室雷秀芬 血液透析患者需要長期依靠透析治療生存，保障患者透析安全是提供透析技術(shù)的前提和最基本要求。雖然歷來透析中心水處理系統(tǒng)是屬于工程師的領(lǐng)域，醫(yī)生和護士不參與維修水處理系統(tǒng)，然而我們需要負(fù)責(zé)防范和處理透析用水不達標(biāo)時給患者帶來的嚴(yán)重臨床后果，因此讓醫(yī)生護士掌握水處理系統(tǒng)，對患者提供安全及高質(zhì)量的服務(wù)起著極其重要的作用。 確保透析用水的重要性 水處理的原理，裝置及進展 透析用水的質(zhì)控要求 血液透析用水的管理一一 確保純水質(zhì)量的重要確保純水質(zhì)量的重要性性隨著碳酸氫鹽透析、高通量透析膜、容量控制超濾等模式透析的出現(xiàn)，對透析

2、用水的要求越來越高，其實對水處理設(shè)備及管理的要求也提高了，水處理設(shè)備成為血液凈化系統(tǒng)的一個重要組成部分，一旦出現(xiàn)問題即可產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的后果 水處理引發(fā)的事故：是指由于水處理設(shè)備本身的故障、操作維護不當(dāng)?shù)仍蛩鶎?dǎo)致的重大責(zé)任事件 水污染物及對人體的毒性作用：水污染物，主要包括懸浮于水中的顆粒，溶解于水中的物質(zhì)及生長于水中的微生物，主要有鋁、鈣、鎂硬水離子、鋅、氟、氯胺硫酸根，硝酸鹽、微生物致熱原、內(nèi)毒素等。水中顆粒物質(zhì)和微生物不能通過透析膜進入患者體內(nèi)，但可破環(huán)透析設(shè)備。溶于水的無機或有機物質(zhì)，以及細菌產(chǎn)物易通過透析膜進入患者體內(nèi)，引起中毒癥狀。 早期有鋁中毒導(dǎo)致小細胞性貧血、腦病、癡呆、骨病

3、；鈣鎂硬水離子可以導(dǎo)致惡心嘔吐、頭痛、虛弱、高血壓;現(xiàn)今出現(xiàn)的異常的大都是氯胺中毒,導(dǎo)致溶血、貧血、甲基血紅蛋白血癥以及比較嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)和心臟異常表現(xiàn);微生物致熱源和內(nèi)毒素過量可出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱、低血壓、休克等 直接關(guān)系到患者的身體健康 直接關(guān)系到患者的生命安全 直接關(guān)系到患者的透析質(zhì)量 直接關(guān)系到患者的透析費用二二 水處理機的發(fā)展水處理機的發(fā)展, ,原理及裝置原理及裝置 在過去的幾十年里,各項醫(yī)療事故直接或間接地促進了水處理設(shè)備的技術(shù)改良,而科技創(chuàng)新帶動的處理工藝變革提升了水的質(zhì)量,水處理設(shè)備的發(fā)展經(jīng)歷了簡單到完善的過程1 1 水處理系統(tǒng)的發(fā)展階段水處理系統(tǒng)的發(fā)展階段 第一階段:196

4、01970年,此時人們逐漸認(rèn)識到鈣鎂離子的超標(biāo)將導(dǎo)致患者的硬水綜合癥,因此,此階段的設(shè)備特別強調(diào)了軟水工藝,對應(yīng)的水處理設(shè)備相對簡單,主要包括各種精度的過濾裝置和軟水器,此時設(shè)備還沒形成獨立的控制系統(tǒng) 第二階段:19701990年,隨著世界各地水源受污染程度的加劇和各種消毒液特別是氯,氯胺等可能導(dǎo)致患者不良影響的物質(zhì)的加入,水質(zhì)要求開始向純水方向發(fā)展,處理工藝在保證軟水的同時強調(diào)了活性炭吸附有害物質(zhì)的功能,并開始采用反滲透工藝作為主要的除鹽,除菌技術(shù).此時為了保護反滲透中高壓泵等裝置的可靠運行,開始采用了以繼電器,接觸器為核心的控制單元,初步實現(xiàn)設(shè)備的自動控制功能 第三階段:1990年以來,開

5、始認(rèn)識到微生物污染的嚴(yán)重危害,形成了以反滲透為核心,結(jié)合預(yù)處理,精處理和后處理,消毒為一體的綜合性水處理設(shè)備.同時提出了超純透析用水的概念,部分設(shè)備采用了二級反滲透或反滲透聯(lián)合電去離子等更加先進的處理技術(shù),在完善各類化學(xué)消毒的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)了熱消毒,臭氧消毒等新型殺菌技術(shù).控制部分實現(xiàn)了以plc和觸摸屏為核心的控制單位,結(jié)合電導(dǎo)度,水位.壓力等傳感器,實現(xiàn)了故障報警及切換,遠程控制,恒壓供水,自動消毒等一系列改進,極大方便了醫(yī)護人員及技術(shù)人員的操作和安全系數(shù)2 2 原理及裝置原理及裝置 安裝配置水處理系統(tǒng)時主要考慮兩方面因素，一是用水量多少，決定水處理系統(tǒng)規(guī)格和產(chǎn)水量；二是當(dāng)?shù)厮|(zhì)，決定采取哪幾

6、種方式進行組合常用水處理系統(tǒng)的配置常用水處理系統(tǒng)的配置 1自來水-砂濾-炭濾-軟化-反滲-（儲水箱）-加壓泵-透析機；該系統(tǒng)產(chǎn)生的水稱為純水，可用于普通血液透析。 2自來水-加壓泵-砂濾-炭濾-軟化-紗濾-反滲1-反滲2-（儲水箱）-加壓泵-透析機；該套配置產(chǎn)生的水稱為超純水，可用于血液透析濾過和高通量血液透析進水口加壓泵砂錳活濾砂性 碳紗芯濾過樹脂鹽缸測硬度測余氯一級水箱血透機紫外線消毒復(fù)用ro水加壓泵一級反滲機二級反滲機儲水箱反滲水檢測及培養(yǎng)3 3 水處理的發(fā)展方向及研究進展水處理的發(fā)展方向及研究進展 主動節(jié)水系統(tǒng) 血透中心經(jīng)常會有不滿負(fù)荷工作的情況，如果沒有節(jié)水系統(tǒng)，大量未使用的反滲水就

7、會被直接排放，或者參與再循環(huán)中容易二次污染。如果有這項功能，主機會自動監(jiān)測用水量，自動調(diào)整進水，排水和循環(huán)水的比例，避免大量干凈的反滲水被浪費反滲膜雙面加速沖洗技術(shù)反滲膜雙面加速沖洗技術(shù) 反滲膜濃水測，營養(yǎng)成分相對較高而且流速緩慢，細菌更容易滋生。一旦形成生物薄膜，不僅直接影響出水質(zhì)量，降低產(chǎn)水量，嚴(yán)重時會對反滲膜造成不可逆轉(zhuǎn)的損壞全自動反滲膜和反滲機水路化學(xué)全自動反滲膜和反滲機水路化學(xué)消毒功能消毒功能 一般的水處理雖然有內(nèi)置程序，也需要人工配置一定濃度的消毒液或者清洗劑，手工把消毒液注入反滲機。消毒液有較強的腐蝕性和揮發(fā)性，稍有不小心操作人員就會損傷或者中毒。如果濃度低了也會較低消毒效果，濃

8、度高了就會導(dǎo)致反滲膜不可逆轉(zhuǎn)的損害。全自動反滲膜和反滲機水路化學(xué)消毒功能，自動定量吸取消毒液，同時進行稀釋，無需人力配合，節(jié)省操作人員時間水處理聯(lián)合血透機熱水消毒水處理聯(lián)合血透機熱水消毒 使用多年的管路，會逐漸由細菌滋生，這些細菌的生長速度緩慢，胞體細小，但是生命力頑強，大部分的消毒液都不能完全將其殺死。水處理與血透機連接的那段軟管一直都是消毒的死角，也是最容易讓細菌滋生的地方，如果有這項功能，從裝機的第一天起，每天都進行熱水消毒，從根本上杜絕細菌的滋生鹽罐補充報警鹽罐補充報警 當(dāng)鹽罐需要補充時，鹽罐補充報警會提示操作者，更進一步保證反滲膜。以前的鹽罐么有任何監(jiān)測系統(tǒng)，全靠認(rèn)為去觀察，經(jīng)常不知

9、道什么時候鹽水已經(jīng)飽和了。鹽水如果不是飽和狀態(tài)的，會使樹脂再生不充分，這會影響到硬水變?yōu)檐浰馁|(zhì)量，導(dǎo)致硬水綜合癥的發(fā)生。而且硬水會損壞反滲膜模塊化系統(tǒng)模塊化系統(tǒng) 出水量可隨需要擴充如果沒有這項功能，水處理的供水不足或者擴加機器的時候，水處理就成了血液凈化中心擴大的瓶頸三透析用水的質(zhì)控要求三透析用水的質(zhì)控要求 透析用水標(biāo)準(zhǔn)要求：清除所有對人體有害的物質(zhì)，影響透析液電解質(zhì)濃度的物質(zhì)和對透析機造成損壞的物質(zhì)水處理設(shè)備安裝及管理要求水處理設(shè)備安裝及管理要求 水處理的環(huán)境：溫度，濕度，電壓，供水壓力 水處理檔案：水處理設(shè)備出廠信息（技術(shù)信息和操作信息），消毒和沖洗信息記錄，問題和維修記錄取樣口的留置取

10、樣口的留置 血液透析的質(zhì)控要求：必須留置至少三個以上的取樣口，在安裝水處理設(shè)備和連接管時，應(yīng)該考慮到為 主要的三個取樣口是炭罐（或樹脂罐）、后一反滲機前、反滲機后、水路管進入透析機前；還可以增加下列取樣口：回路循環(huán)進入水箱或者反滲機前、配置透析液管路等，以便保證水質(zhì)檢測的方便進水口加壓泵砂錳活濾砂性 碳紗芯濾過樹脂一級水箱血透機取樣口取樣口加壓泵一級反滲機二級反滲機儲水箱取樣口取樣口配置透析液管路取樣口 透析用水的監(jiān)測要求透析用水的監(jiān)測要求監(jiān)測部位 檢測內(nèi)容 檢查頻率 標(biāo)準(zhǔn)（aami）供水管路靠近末端 微量元素 每年水處理系統(tǒng)各部位 細菌和內(nèi)毒素 每月 細菌500cfu/ml 內(nèi)毒素 1eu/

11、ml反滲機 電導(dǎo)率、產(chǎn)水量 每天 根據(jù)廠家數(shù)據(jù)活性炭罐 軟水中的游離氯 每天 氯0.5mg/l軟水器 軟水中的硬度 每天 17ppm血液透析用水允許的化學(xué)污染物最大濃度血液透析用水允許的化學(xué)污染物最大濃度標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)污染物 最大允許量 污染物 最大允許量鈣 2（0.1meq/l) 鋁 0.01(mg/l)鎂 4(0.3meq/l) 砷 0.005(mg/l)鈉 70(3.0meq/l) 0.005(mg/l)鉀 8(0.2meq/l) 銀 0.005(mg/l)氟化物 0.2(mg/l) 鎘 0.001(mg/l)氯 0.5(mg/l 鉻 0.014(mg/l)氯胺 0.1(mg/l 硒 0.09

12、(mg/l)硝酸鹽（氮） 2(mg/l) 汞 0.0002(mg/l)硫酸鹽 100(mg/l) 銻 0.006(mg/l)銅 0.1(mg/l) 鈹 0.0004(mg/l)鋇 0.1(mg/l) 鉈 0.002(mg/l)鋅 0.1(mg/l)四四 血液透析用水的管理血液透析用水的管理 在基層許多單位機器已使用或安裝時因重視不夠，配置較低、環(huán)境、硬件差等。我們除了積極想方設(shè)法改進外，只有依靠軟件去彌補，培養(yǎng)一支高素質(zhì)的血液凈化隊伍就十分必要，只有充分認(rèn)識到水處理與血透質(zhì)量的關(guān)系，不厭其煩的認(rèn)真做好每一項重要而平凡的工作，耐心細致地做好每一天的觀察，才能杜絕不良事件的發(fā)生 每位血液凈化的工作

13、人員應(yīng)能熟練的操作，并熟悉水處理檢測的常用數(shù)據(jù)、方位和注意事項。作為醫(yī)師一旦發(fā)現(xiàn)有成批患者出現(xiàn)血色素下降等的臨床趨勢，必須引起高度重視，積極查找原因，盡快解決問題。余氯的檢測方法和標(biāo)準(zhǔn)判定余氯的檢測方法和標(biāo)準(zhǔn)判定 透析用水余氯檢測應(yīng)該在水處理系統(tǒng)正常運行15分鐘后，從活性炭過濾器出口（進入反滲機或軟水器前）采樣檢測。余氯的檢測大多數(shù)采用鄰聯(lián)甲苯胺（dpd）溶液檢測法 ，水處理設(shè)備的生產(chǎn)商一般可以提供檢測試劑，有比色卡或者比色盤。余氯包括游離氯和結(jié)合氯（氯胺），游離氯濃度應(yīng)小于0.5mg/l,氯胺標(biāo)準(zhǔn)必須小于0.1mg/l水質(zhì)硬度測定方法和標(biāo)準(zhǔn)判定水質(zhì)硬度測定方法和標(biāo)準(zhǔn)判定 水處理機硬度觀測：電

14、導(dǎo)度20us/cm,正常要求硬度小于1gpg,或17.5mg/l內(nèi)毒素測定方法和標(biāo)準(zhǔn)判定內(nèi)毒素測定方法和標(biāo)準(zhǔn)判定 血液透析質(zhì)控中心要求每月測定透析水的內(nèi)毒素水平，凈化水的內(nèi)毒素限定標(biāo)準(zhǔn)小于2eu/l，干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)為1eu/ml，透析液入口的細菌標(biāo)準(zhǔn)必須小于200cfu/ml，干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)位50cfu/ml，達到干預(yù)指標(biāo)應(yīng)及時處理。水處理管路定期消毒水處理管路定期消毒 一般水處理設(shè)備都是設(shè)定程序，可以定時自動沖洗和反沖，比如夜間沒有透析，可以設(shè)定夜間2點自動沖洗，反沖砂濾，以及再生軟化器；也可以手動設(shè)置按時沖洗/再生頻率可以根據(jù)各單位用水量的大小而定。一般要求對整個水處理系統(tǒng)和管路，每6月消毒一次。目前國內(nèi)絕大多數(shù)采用化學(xué)消毒方法消毒凈化水管路，少數(shù)新安裝的水處理采用熱消毒管路。化學(xué)消毒法可采用0.3%0.5%過氧乙酸消毒，管路消毒完畢必須沖洗徹底，嚴(yán)格檢測透析機入口前的水質(zhì)，沒有化學(xué)劑殘留才能允許透析。如果水處理系統(tǒng)配置熱消毒，應(yīng)該達到80攝氏度水溫，保持消毒10分鐘以上。水處理設(shè)備裝置需按生產(chǎn)廠家或水處理設(shè)備裝置需按生產(chǎn)廠家或水質(zhì)情況進行更換水質(zhì)情況進行更換 石英砂過濾器：