多器官功能衰竭

1、2021-10-221多器官功能衰竭多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome, mods)外科學(xué)教研室外科學(xué)教研室 李前龍李前龍2021-10-222【概述】【概述】 mods是目前重危病人死亡的主要原因是目前重危病人死亡的主要原因 嚴(yán)重外傷、感染或大手術(shù)后容易發(fā)生嚴(yán)重外傷、感染或大手術(shù)后容易發(fā)生mods 急癥手術(shù)后發(fā)病率約為急癥手術(shù)后發(fā)病率約為7，而一般擇期，而一般擇期手術(shù)只有手術(shù)只有1.2。 嚴(yán)重感染病例中，其發(fā)病率高達(dá)嚴(yán)重感染病例中，其發(fā)病率高達(dá)34。2021-10-223 mods常在外傷或手術(shù)后第常在外傷或手術(shù)后第5天發(fā)病天發(fā)病 一般說來

2、，肺、腎和肝，尤其是肺受累一般說來，肺、腎和肝，尤其是肺受累最多最多。 mods的預(yù)后較差的預(yù)后較差： 總的死亡率為總的死亡率為70-85， 單個(gè)臟器功能不全的死亡率（單個(gè)臟器功能不全的死亡率（23-40）。）。 功能不全的臟器數(shù)目越多，預(yù)后就越差。功能不全的臟器數(shù)目越多，預(yù)后就越差。 2021-10-224【多器官衰竭的概念】【多器官衰竭的概念】 多器官衰竭這一名稱是從多器官衰竭這一名稱是從70年代開始在年代開始在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中應(yīng)用。通常從一個(gè)臟器開始，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中應(yīng)用。通常從一個(gè)臟器開始，以后其它臟器序貫地接著發(fā)生，情況特以后其它臟器序貫地接著發(fā)生，情況特別嚴(yán)重時(shí)也可多個(gè)臟器同時(shí)發(fā)生衰竭，別嚴(yán)重

3、時(shí)也可多個(gè)臟器同時(shí)發(fā)生衰竭，又稱之為序貫性或多系統(tǒng)多器官衰竭。又稱之為序貫性或多系統(tǒng)多器官衰竭。 2021-10-225 近近50年來，危重病的病程得以全面地展年來，危重病的病程得以全面地展現(xiàn)于臨床。人們開始注意到危重病人往現(xiàn)于臨床。人們開始注意到危重病人往往不是死于原發(fā)病本身，而是死于多個(gè)往不是死于原發(fā)病本身，而是死于多個(gè)器官或系統(tǒng)共同受損的結(jié)果。器官或系統(tǒng)共同受損的結(jié)果。 2021-10-2261973年，年，tilney等首次提出了等首次提出了“序序貫性系統(tǒng)功能衰竭貫性系統(tǒng)功能衰竭”； baue(1975)和和eiseman(1977)正式正式提出了提出了“多器官功能衰竭多器官功能衰竭”

4、的概的概念。念。2021-10-227 概念的提出試圖描述這樣的臨床過程：概念的提出試圖描述這樣的臨床過程：在急性損傷因素的作用下，出現(xiàn)似乎與在急性損傷因素的作用下，出現(xiàn)似乎與原發(fā)病不直接相關(guān)的遠(yuǎn)隔器官的功能損原發(fā)病不直接相關(guān)的遠(yuǎn)隔器官的功能損害，象多米諾骨牌一樣呈序貫性發(fā)展，害，象多米諾骨牌一樣呈序貫性發(fā)展，而病人的死亡原因往往不能用單一器官而病人的死亡原因往往不能用單一器官功能的損害來解釋。功能的損害來解釋。 2021-10-228以前曾認(rèn)為，當(dāng)感染發(fā)生后，機(jī)體的炎以前曾認(rèn)為，當(dāng)感染發(fā)生后，機(jī)體的炎性反應(yīng)作為性反應(yīng)作為“抵抗能力抵抗能力”的主要部分與的主要部分與感染進(jìn)行抗衡。但忽略了燒傷、

5、急性胰感染進(jìn)行抗衡。但忽略了燒傷、急性胰腺炎早期無細(xì)菌感染，卻出現(xiàn)嚴(yán)重的全腺炎早期無細(xì)菌感染，卻出現(xiàn)嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)的現(xiàn)象。身炎癥反應(yīng)的現(xiàn)象。 2021-10-229機(jī)體不僅是受害者，同時(shí)也是積極的參加者。機(jī)體不僅是受害者，同時(shí)也是積極的參加者。機(jī)體產(chǎn)生大量的炎性細(xì)胞因子，同時(shí)機(jī)體又失機(jī)體產(chǎn)生大量的炎性細(xì)胞因子，同時(shí)機(jī)體又失去了對這些因子的正?？刂疲瑥亩纬闪艘粋€(gè)去了對這些因子的正?？刂疲瑥亩纬闪艘粋€(gè)自身放大的連鎖反應(yīng)，使更多的內(nèi)源性有害物自身放大的連鎖反應(yīng)，使更多的內(nèi)源性有害物質(zhì)產(chǎn)生，引起組織細(xì)胞功能的廣泛破壞，導(dǎo)致質(zhì)產(chǎn)生，引起組織細(xì)胞功能的廣泛破壞，導(dǎo)致mods的發(fā)生。的發(fā)生。 202

6、1-10-2210心血管功能衰竭心血管功能衰竭 肺功能衰竭肺功能衰竭 腎功能衰竭腎功能衰竭 肝功能衰竭肝功能衰竭 胃腸道功能衰竭胃腸道功能衰竭 常見的mods2021-10-2211 常見的mods 代謝功能衰竭代謝功能衰竭 凝血系統(tǒng)功能衰竭凝血系統(tǒng)功能衰竭 免疫系統(tǒng)功能衰竭免疫系統(tǒng)功能衰竭 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭2021-10-2212腎腎+肺肺 呼吸呼吸+代謝代謝 心心+肺；等肺；等致死性組合致死性組合2021-10-2213三 死亡率 單系統(tǒng)：25% 三系統(tǒng)：85% 四系統(tǒng)：100%2021-10-2214【病因】【病因】 多器官衰竭雖是創(chuàng)傷和手術(shù)后常見的現(xiàn)多器官衰竭雖

7、是創(chuàng)傷和手術(shù)后常見的現(xiàn)象，但它的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明象，但它的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。2021-10-2215 （一）發(fā)病因素（一）發(fā)病因素1 1休克休克 休克時(shí)由于休克時(shí)由于長時(shí)間組織灌流不足，引長時(shí)間組織灌流不足，引起低氧血癥和細(xì)胞損害；起低氧血癥和細(xì)胞損害；毒性因子或毒性因子或體液因子直接影響組織細(xì)胞；體液因子直接影響組織細(xì)胞；休克治休克治療時(shí)某些藥物的副作用，均可引起多個(gè)療時(shí)某些藥物的副作用，均可引起多個(gè)臟器功能不全。臟器功能不全。2021-10-22162 2感染和內(nèi)毒素感染和內(nèi)毒素 腹腔膿腫病人的多器官衰竭發(fā)病率較高，腹腔膿腫病人的多器官衰竭發(fā)病率較高，感染性休克后臟器功能障

8、礙的發(fā)生率明感染性休克后臟器功能障礙的發(fā)生率明顯高于出血性休克。顯高于出血性休克。2021-10-22173播散性血管內(nèi)凝血（播散性血管內(nèi)凝血（dic） 嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、外傷、休克、產(chǎn)嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、外傷、休克、產(chǎn)科疾病均可誘發(fā)科疾病均可誘發(fā)dic，在各種組織和臟，在各種組織和臟器的毛細(xì)血管內(nèi)形成彌漫性微血栓，引器的毛細(xì)血管內(nèi)形成彌漫性微血栓，引起出血壞死和臟器功能不全。起出血壞死和臟器功能不全。2021-10-22184代謝障礙代謝障礙 嚴(yán)重外傷、大手術(shù)，大量輸血的患者常嚴(yán)重外傷、大手術(shù)，大量輸血的患者常有嚴(yán)重代謝障礙。有人認(rèn)為，代謝障礙有嚴(yán)重代謝障礙。有人認(rèn)為，代謝障礙引起的能量不

9、足是引起的能量不足是mods的發(fā)病原因之的發(fā)病原因之一，但代謝障礙與一，但代謝障礙與mods之間的關(guān)系目之間的關(guān)系目前尚不清楚。前尚不清楚。2021-10-22195. 醫(yī)原性因素醫(yī)原性因素 在危重病人的治療過程中，如輸液不當(dāng)，在危重病人的治療過程中，如輸液不當(dāng)，或使用有毒性作用的藥物，常能加深臟或使用有毒性作用的藥物，常能加深臟器的損害而促使多器官衰竭的發(fā)生。器的損害而促使多器官衰竭的發(fā)生。 2021-10-2220 （二）發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制 1.1. 多器官衰竭雖是創(chuàng)傷和手術(shù)后常見的現(xiàn)多器官衰竭雖是創(chuàng)傷和手術(shù)后常見的現(xiàn)象，但它的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。象，但它的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全闡

10、明。 2.2. 在發(fā)病過程中，機(jī)體的防御性反應(yīng)一方在發(fā)病過程中，機(jī)體的防御性反應(yīng)一方面可穩(wěn)定自身，另一方面又損害自身。面可穩(wěn)定自身，另一方面又損害自身。 3.3. 組織缺血組織缺血兒茶酚胺和血管加壓素兒茶酚胺和血管加壓素血管收縮，微循環(huán)障礙血管收縮，微循環(huán)障礙輸液糾正輸液糾正再灌注損再灌注損傷傷器官功能失常器官功能失常2021-10-2221（三）病理改變 1. 組織水腫 特別是肺和外周組織水腫，提示微血管與間質(zhì)液平衡的破壞可能是多器官衰竭的發(fā)病機(jī)理之一。2021-10-2222 創(chuàng)傷和膿毒癥均會促使毛細(xì)血管通透性發(fā)生改創(chuàng)傷和膿毒癥均會促使毛細(xì)血管通透性發(fā)生改變，血管內(nèi)液體外滲而致組織水腫。毛

11、細(xì)血管變，血管內(nèi)液體外滲而致組織水腫。毛細(xì)血管功能改變和血管通透性增加的原因極為復(fù)雜，功能改變和血管通透性增加的原因極為復(fù)雜，除了靜水壓和膠體壓差外，很多體液因子和組除了靜水壓和膠體壓差外，很多體液因子和組織因子均可造成毛細(xì)血管功能改變，例如內(nèi)毒織因子均可造成毛細(xì)血管功能改變，例如內(nèi)毒素的釋放、補(bǔ)體的激活，免疫復(fù)合物沉淀、白素的釋放、補(bǔ)體的激活，免疫復(fù)合物沉淀、白細(xì)胞停滯、血小板破裂、纖維素栓子及其裂解細(xì)胞停滯、血小板破裂、纖維素栓子及其裂解產(chǎn)物以及內(nèi)皮細(xì)胞與基底膜的粘附等產(chǎn)物以及內(nèi)皮細(xì)胞與基底膜的粘附等。2021-10-2223 2. 組織破壞灶，由嚴(yán)重創(chuàng)傷造成；組織破壞灶，由嚴(yán)重創(chuàng)傷造成；

12、 3.組織灌流不足和缺血，由于原發(fā)病伴隨組織灌流不足和缺血，由于原發(fā)病伴隨的循環(huán)血容量不足和心輸出量降低所致，的循環(huán)血容量不足和心輸出量降低所致，臟器的細(xì)胞受到一定程度的損害；臟器的細(xì)胞受到一定程度的損害；4.敗血癥或局部感染灶，通常是革蘭氏陰敗血癥或局部感染灶，通常是革蘭氏陰性菌感染對機(jī)體有雙重?fù)p害。性菌感染對機(jī)體有雙重?fù)p害。2021-10-2224 革蘭氏陰性菌死亡或破裂時(shí)，從細(xì)菌壁中革蘭氏陰性菌死亡或破裂時(shí)，從細(xì)菌壁中釋出內(nèi)毒素釋出內(nèi)毒素激活補(bǔ)體，產(chǎn)生過敏毒素激活補(bǔ)體，產(chǎn)生過敏毒素等一系列血管活性物質(zhì)。等一系列血管活性物質(zhì)。過敏毒素過敏毒素引起強(qiáng)烈的血管痙攣、郁血、引起強(qiáng)烈的血管痙攣、郁

13、血、靜脈回流降低，導(dǎo)致低血壓和兒茶酚胺靜脈回流降低，導(dǎo)致低血壓和兒茶酚胺的釋放。的釋放。革蘭氏陰性菌還與組織起相互作用，產(chǎn)革蘭氏陰性菌還與組織起相互作用，產(chǎn)生某些激肽生某些激肽作用于遠(yuǎn)隔臟器作用于遠(yuǎn)隔臟器引起毛引起毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管通透性增加細(xì)血管擴(kuò)張、血管通透性增加動靜脈動靜脈分流和氧利用降低。分流和氧利用降低。2021-10-2225（四）各臟器間的相互影響（四）各臟器間的相互影響1. 肺功能不全對其它臟器的影響肺功能不全對其它臟器的影響 肺功能不全血氧張力臟器組織缺氧，發(fā)生厭氧代謝和atp缺乏細(xì)胞膜電位差鈉、氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，鉀離子外溢細(xì)胞水腫。 急性肺衰肺動脈壓和肺血管阻力右心后負(fù)荷右

14、心衰竭中心靜脈壓左心壓力 心輸出量2021-10-2226 2. 腎功能不全對其它臟器的影響腎功能不全對其它臟器的影響 腎功能不全血內(nèi)含氮代謝產(chǎn)物種種精神神經(jīng)癥狀。 腎功能不全水和電解質(zhì)平衡紊亂高血鉀癥心肌功能障礙。 腎功能不全體內(nèi)尿素氮和水份尿毒癥性肺炎或肺水腫，導(dǎo)致呼吸功能不全。 2021-10-22273. 肝臟功能不全對其它臟器的影響肝臟功能不全對其它臟器的影響 肝功能不全枯否氏細(xì)胞的清除能力各種本應(yīng)在肝臟內(nèi)清除或滅活的物質(zhì)，通過肝臟而進(jìn)入其它臟器組織其它臟器細(xì)胞的損害。由于醛固酮不能被滅活繼發(fā)性醛固酮過多癥腎血流肝腎綜合征。 嚴(yán)重肝病患者常有心輸出量和外周阻力 2021-10-222

15、82021-10-2229 mods區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點(diǎn)區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點(diǎn) （1）mods患者發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、sirs （2）衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官 （3）從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙，常有幾天的間隔2021-10-2230（4）mods的功能障礙與病理損害在程度上不一致，病理變化沒有特異性（5）mods病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高 （6）除非到終末期，mods可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺，不會轉(zhuǎn)入慢性階段 2021-10-2231【防治原則】【防治原則】 嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和大手術(shù)病人容易發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和大

16、手術(shù)病人容易發(fā)生多器官衰竭，在臨床上剛出現(xiàn)一個(gè)器官多器官衰竭，在臨床上剛出現(xiàn)一個(gè)器官衰竭的癥狀時(shí)，如不及時(shí)處理，就有可衰竭的癥狀時(shí)，如不及時(shí)處理，就有可能序貫地引起其它臟器的衰竭。能序貫地引起其它臟器的衰竭。 2021-10-2232 1. 治療嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染時(shí)治療嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染時(shí)(1)首先必須保持充份的循環(huán)血容量，進(jìn)行心血管的監(jiān)測，常用的是中心靜脈壓（cvp） (2) 有低血容量存在，須迅速輸晶體和膠體溶液，以維持正常血容量，若血細(xì)胞壓積低于30，還須補(bǔ)充全血，以防影響攜氧和細(xì)胞的氧供。 2021-10-22332. 2. 循環(huán)血容量補(bǔ)足后，必須注意尿量，并循環(huán)血容量補(bǔ)足后，必須注意尿量，并

17、設(shè)法保護(hù)腎功能。設(shè)法保護(hù)腎功能。 補(bǔ)足血容量后，如尿量25ml/h，就須應(yīng)用速尿，開始時(shí)可靜脈推注40mg， 每隔半小時(shí)推注一次，劑量加倍，劑量可增加至500mg或更多，直到獲得滿意的尿量，總劑量可達(dá)2-3g。 2021-10-22343.血?dú)夥治鰧ΡO(jiān)測危重病人的肺功能非常血?dú)夥治鰧ΡO(jiān)測危重病人的肺功能非常必要必要 (1) 不管急性肺衰的病因和病理生理變化如何，臨床醫(yī)師的注意力必須集中于保持動脈血的充份氧合，使pao2保持于正常水平12kpa（90mmhg） 2021-10-2235(2)為了預(yù)防急性肺衰，必須防止超負(fù)荷補(bǔ)液，每小時(shí)尿量須保持不少于25ml，以多于50ml為宜。 (3)避免補(bǔ)鈉

18、或補(bǔ)碳酸氫鈉過多。 (4)補(bǔ)液后如pao2降低，應(yīng)給予利尿劑和白蛋白，以減少肺間質(zhì)水腫，并維持血管內(nèi)膠體滲透壓 2021-10-2236(5)類固醇的應(yīng)用對于預(yù)防肺泡的彌散缺陷也有重要作用。心功能不佳時(shí)尤其必要 (6)大量輸血時(shí)需用20-40m的微孔濾器濾去血液中的微顆粒，以防堵塞肺毛細(xì)血管。 (7)手術(shù)時(shí)和手術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)病人深吸呼。如發(fā)現(xiàn)pao2已有異常降低，應(yīng)迅速采用定容呼吸器進(jìn)行peep，并應(yīng)與間歇性強(qiáng)制呼吸（imv）聯(lián)合應(yīng)用，使病人盡量利用呼吸肌 2021-10-22374.4.心輸出量必須保持充分，有條件時(shí)需測心輸出量必須保持充分，有條件時(shí)需測定心輸出量定心輸出量 (1)心臟支持從補(bǔ)充

19、血容量開始，繼之以強(qiáng)心藥和血管活性藥 (2)多巴胺是最常用的血管活性藥 (3)當(dāng)容量補(bǔ)充仍不能產(chǎn)生正常的循環(huán)而cvp上升時(shí)，提示血容量補(bǔ)充已夠，需用血管擴(kuò)張劑 2021-10-22385.5.胃腸道的處理胃腸道的處理 (1)置胃管使胃排空以防急性胃擴(kuò)張 (2)應(yīng)用抗酸劑以防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。使胃液ph保持在3.5-4以上 2021-10-22396.6.組織有廣泛損傷時(shí)，應(yīng)用抗生素以預(yù)防細(xì)菌侵組織有廣泛損傷時(shí)，應(yīng)用抗生素以預(yù)防細(xì)菌侵入和感染發(fā)生入和感染發(fā)生 (1)膿毒病灶，特別是腹腔膿腫的早期引流，對于預(yù)防多器官衰竭非常重要 (2)腹腔手術(shù)病人，術(shù)后t380c、pao2，必須高度懷疑腹腔內(nèi)膿腫

20、的存在，外科醫(yī)師須盡力找尋膿腫病灶，早期引流，病情雖屬危重，腹腔內(nèi)膿腫如不引流，器官衰竭就不可能扭轉(zhuǎn) 2021-10-22407.7.為了預(yù)防代謝和免疫功能衰竭，對危重為了預(yù)防代謝和免疫功能衰竭，對危重病人必須進(jìn)行營養(yǎng)支持病人必須進(jìn)行營養(yǎng)支持 (1)病人不能充分進(jìn)食，需通過中心大靜脈進(jìn)行全胃腸道外營養(yǎng)（tpn），供應(yīng)充分的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪和必要的維生素和微量元素 (2)如腸道完整，術(shù)后也可采用空腸造口術(shù)，經(jīng)導(dǎo)管灌注要素飲食，因手術(shù)后小腸功能的恢復(fù)常較胃和結(jié)腸功能的恢復(fù)早 2021-10-2241 總之，多器官衰竭或序貫性多系統(tǒng)衰竭是七十總之，多器官衰竭或序貫性多系統(tǒng)衰竭是七十年代醫(yī)學(xué)中

21、出現(xiàn)的一個(gè)新概念，已日益受到大年代醫(yī)學(xué)中出現(xiàn)的一個(gè)新概念，已日益受到大家的重視。近年來由于搶救措施和重癥監(jiān)護(hù)的家的重視。近年來由于搶救措施和重癥監(jiān)護(hù)的改善和建立，使很多過去無法挽救的病人獲得改善和建立，使很多過去無法挽救的病人獲得了存活，單一臟器衰竭的現(xiàn)象逐漸為多器官衰了存活，單一臟器衰竭的現(xiàn)象逐漸為多器官衰竭所代替。關(guān)于多器官衰竭的發(fā)病機(jī)制，目前竭所代替。關(guān)于多器官衰竭的發(fā)病機(jī)制，目前的知識尚較膚淺，尚待從多方面進(jìn)行研究，涉的知識尚較膚淺，尚待從多方面進(jìn)行研究，涉及基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)的很多領(lǐng)域，我們的最終目及基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)的很多領(lǐng)域，我們的最終目標(biāo)是預(yù)防多器官衰竭的發(fā)生，使這一綜合征的標(biāo)是預(yù)防多

22、器官衰竭的發(fā)生，使這一綜合征的發(fā)生率和死亡率不斷降低。發(fā)生率和死亡率不斷降低。 2021-10-2242急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭(acute renal failure) 2021-10-2243概念概念 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭(arf)是各種原因引起腎是各種原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境臟泌尿功能急劇降低，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合癥臨床綜合癥。臨床上主。臨床上主要表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性要表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒，并常伴有少尿或無尿。酸中毒，并常伴有少尿或無尿。 2021-10-2244arf的原因與分類的原因與分類 根

23、據(jù)發(fā)病原因可根據(jù)發(fā)病原因可arf分為分為:腎前性腎前性腎性腎性腎后性腎后性2021-10-2245一、腎前性一、腎前性arf1. 是由于腎臟是由于腎臟血液灌流量急劇減少血液灌流量急劇減少所致所致 2. 早期早期無無腎實(shí)質(zhì)的腎實(shí)質(zhì)的器質(zhì)性損害器質(zhì)性損害 3. 但若腎缺血持續(xù)但若腎缺血持續(xù)過久就會引起過久就會引起腎臟腎臟器器 質(zhì)性損害質(zhì)性損害，從而導(dǎo)致腎性急性腎功能，從而導(dǎo)致腎性急性腎功能 衰竭。衰竭。 2021-10-2246腎缺血腎缺血入球小動脈收縮入球小動脈收縮腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率少尿少尿2021-10-2247二、腎性二、腎性arf1.1.腎臟本身的器質(zhì)

24、性病變腎臟本身的器質(zhì)性病變所引起的所引起的2. 較為常見的是較為常見的是腎缺血腎缺血及及腎毒物腎毒物引起的引起的急急性腎小管壞死性腎小管壞死所致的所致的arf。2021-10-2248腎缺血、腎毒物腎缺血、腎毒物腎血液灌流量腎血液灌流量入球小動脈收縮入球小動脈收縮腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率少尿少尿腎小管上皮腎小管上皮細(xì)胞受損細(xì)胞受損重吸收鈉重吸收鈉刺激致密斑刺激致密斑腎素血管緊張素腎素血管緊張素腎小管上皮腎小管上皮細(xì)胞壞死細(xì)胞壞死尿外滲尿外滲間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫管型管型形成形成梗阻梗阻2021-10-2249 在許多病理?xiàng)l件下，腎缺血與腎毒物經(jīng)在許多病理?xiàng)l件下，腎缺血

25、與腎毒物經(jīng)常同時(shí)或相繼發(fā)生作用。常同時(shí)或相繼發(fā)生作用。 腎缺血也常伴有毒性代謝產(chǎn)物的堆積。腎缺血也常伴有毒性代謝產(chǎn)物的堆積。 一般認(rèn)為腎缺血時(shí)再加上腎毒物的作用，一般認(rèn)為腎缺血時(shí)再加上腎毒物的作用，最易引起最易引起arf。2021-10-2250 在臨床上分為在臨床上分為少尿型少尿型和和非少尿型非少尿型兩大類。兩大類。 少尿型較為少尿型較為常見常見，患者突然出現(xiàn)少尿甚，患者突然出現(xiàn)少尿甚至無尿。至無尿。 非少尿型患者尿量并不減少，甚至可以非少尿型患者尿量并不減少，甚至可以增多，但氮質(zhì)血癥逐日加重，此型約占增多，但氮質(zhì)血癥逐日加重，此型約占20%。2021-10-2251三、腎后性三、腎后性ar

26、f 從腎盂到尿道口任何部位的從腎盂到尿道口任何部位的尿路梗阻尿路梗阻，都有可，都有可能引起腎后性急性腎功能衰竭。（詳見第五十能引起腎后性急性腎功能衰竭。（詳見第五十五章，第一節(jié)）五章，第一節(jié)） 在腎后性急性腎功能衰竭的早期并無腎實(shí)質(zhì)的在腎后性急性腎功能衰竭的早期并無腎實(shí)質(zhì)的器質(zhì)性損害。及時(shí)解除梗阻?？墒鼓I臟泌尿功器質(zhì)性損害。及時(shí)解除梗阻。可使腎臟泌尿功能迅速恢復(fù)。因此對這類病人，應(yīng)及早明確診能迅速恢復(fù)。因此對這類病人，應(yīng)及早明確診斷，并給予適當(dāng)?shù)奶幚?。斷，并給予適當(dāng)?shù)奶幚怼?021-10-2252臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性腎功能衰竭按其病程演變可分為急性腎功能衰竭按其病程演變可分為少少尿期，多尿期

27、尿期，多尿期及及恢復(fù)期恢復(fù)期三個(gè)階段三個(gè)階段 。2021-10-2253一、少尿期一、少尿期 屬病情危急階段，屬病情危急階段，持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間3 3天到數(shù)周天到數(shù)周不不等，此期間由于水、電解質(zhì)、酸堿平衡等，此期間由于水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留可有以下癥狀。紊亂，氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留可有以下癥狀。2021-10-2254 1. 1. 少尿少尿: : 24h尿量少于尿量少于400ml者稱為者稱為少尿少尿， 少于少于100ml者稱為者稱為無尿無尿。 2021-10-2255 尿液性質(zhì)亦有改變，除有蛋白質(zhì)、紅白尿液性質(zhì)亦有改變，除有蛋白質(zhì)、紅白細(xì)胞、壞死的上皮細(xì)胞和管型外，細(xì)胞、壞死的上皮

28、細(xì)胞和管型外，尿比尿比重重常固定在常固定在1.010左右，尿中含左右，尿中含鈉鈉量增加，量增加，常超過常超過40mmol/l。2021-10-2256 2. 水中毒水中毒: 主要由于分解代謝加強(qiáng)，使內(nèi)生水主要由于分解代謝加強(qiáng)，使內(nèi)生水增多以及大量補(bǔ)液和攝入水量過多，產(chǎn)增多以及大量補(bǔ)液和攝入水量過多，產(chǎn)生水潴留而引起代謝與功能上的障礙。生水潴留而引起代謝與功能上的障礙。2021-10-2257 急性腎功能衰竭中約有一半病人出現(xiàn)高急性腎功能衰竭中約有一半病人出現(xiàn)高 血壓，可能與體液過多有關(guān)；嚴(yán)重者血壓，可能與體液過多有關(guān)；嚴(yán)重者 可出現(xiàn)急性肺水腫、肺水腫和心功能不可出現(xiàn)急性肺水腫、肺水腫和心功能不

29、 全全。 2021-10-22583. 3. 代謝性酸中毒及尿毒癥代謝性酸中毒及尿毒癥: : 主要為代謝產(chǎn)物潴留的結(jié)果。主要為代謝產(chǎn)物潴留的結(jié)果。2021-10-22594. 4. 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂: :可在少尿期出現(xiàn)，包括有可在少尿期出現(xiàn)，包括有以下各項(xiàng)：以下各項(xiàng)： （1）高鉀血癥高鉀血癥少尿使鉀潴留，更因少尿使鉀潴留，更因感染及組織分解代謝亢進(jìn)而增劇，感染及組織分解代謝亢進(jìn)而增劇，是是arf少尿期發(fā)生死亡的主要原因之一少尿期發(fā)生死亡的主要原因之一。2021-10-2260（2）低鈉血癥）低鈉血癥 （3）低鈣血癥）低鈣血癥arf多伴有代謝性酸中多伴有代謝性酸中毒，使血鈣游離度增加而不發(fā)生

30、低鈣性毒，使血鈣游離度增加而不發(fā)生低鈣性搐搦，但當(dāng)酸中毒得到糾正時(shí)，則易于搐搦，但當(dāng)酸中毒得到糾正時(shí)，則易于發(fā)生。發(fā)生。2021-10-2261（4）高鎂血癥）高鎂血癥在重癥時(shí)可出現(xiàn)，一般在重癥時(shí)可出現(xiàn)，一般少見，可導(dǎo)致肌力軟弱及輕度昏迷。少見，可導(dǎo)致肌力軟弱及輕度昏迷。 （5）有貧血及出血傾向。）有貧血及出血傾向。2021-10-2262二、多尿期二、多尿期 在少尿后期，尿量漸增，在少尿后期，尿量漸增，排尿超過排尿超過600800ml/天天即可認(rèn)為是多尿期開始，即可認(rèn)為是多尿期開始，當(dāng)每日尿量超過當(dāng)每日尿量超過1500ml/天天正式進(jìn)入多尿正式進(jìn)入多尿期。期。 2021-10-2263 患者

31、癥狀開始好轉(zhuǎn)，血尿素氮及肌酐開患者癥狀開始好轉(zhuǎn)，血尿素氮及肌酐開始下降，水腫好轉(zhuǎn)。其他代謝紊亂也逐始下降，水腫好轉(zhuǎn)。其他代謝紊亂也逐漸恢復(fù)，此時(shí)鉀、鈉、水從尿中大量排漸恢復(fù)，此時(shí)鉀、鈉、水從尿中大量排出，可出現(xiàn)出，可出現(xiàn)低鉀、低鈉及脫水低鉀、低鈉及脫水，應(yīng)及時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，多尿期持續(xù)數(shù)天至補(bǔ)充，多尿期持續(xù)數(shù)天至2 2周，尿量逐漸周，尿量逐漸恢復(fù)正常。恢復(fù)正常。2021-10-2264三、恢復(fù)期三、恢復(fù)期 多尿期后即進(jìn)入恢復(fù)期多尿期后即進(jìn)入恢復(fù)期 此時(shí)水、電解質(zhì)均已恢復(fù)正常，血此時(shí)水、電解質(zhì)均已恢復(fù)正常，血尿素氮已不高，但腎小管濃縮功能需經(jīng)尿素氮已不高，但腎小管濃縮功能需經(jīng)數(shù)月才能復(fù)原。少數(shù)病人

32、可留下永久性數(shù)月才能復(fù)原。少數(shù)病人可留下永久性功能損害。功能損害。 2021-10-2265診斷診斷 一、病史一、病史 通過詢問病史以確定是屬于腎前通過詢問病史以確定是屬于腎前性、腎性或腎后性性、腎性或腎后性arf。2021-10-22661了解擠壓傷、燒傷、大出血及大手術(shù)等了解擠壓傷、燒傷、大出血及大手術(shù)等的嚴(yán)重程度和當(dāng)時(shí)的具體情況。的嚴(yán)重程度和當(dāng)時(shí)的具體情況。2有無嚴(yán)重感染史。有無嚴(yán)重感染史。3有無腎小球腎炎、腎盂腎炎和尿路梗阻有無腎小球腎炎、腎盂腎炎和尿路梗阻病史。病史。2021-10-22674有無嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及有無嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及嚴(yán)重低血壓等病史。嚴(yán)重低

33、血壓等病史。5發(fā)病前是否使用過對腎臟有損害的藥物發(fā)病前是否使用過對腎臟有損害的藥物及毒物史。及毒物史。6有無少尿、無尿及尿毒癥的各種癥狀。有無少尿、無尿及尿毒癥的各種癥狀。2021-10-2268二、體格檢查二、體格檢查 要做全面的體檢，特別要注意血壓、要做全面的體檢，特別要注意血壓、心音、心律、呼吸、神志、體重的改變。心音、心律、呼吸、神志、體重的改變。并應(yīng)觀察水腫、貧血的程度，肺部有無并應(yīng)觀察水腫、貧血的程度，肺部有無濕羅音，腹部檢查要注意膀胱的充盈情濕羅音，腹部檢查要注意膀胱的充盈情況等。況等。 2021-10-2269三、輔助檢查三、輔助檢查 1. 尿液檢查尿液檢查 尿少、尿量尿少、尿

34、量17ml/h或或400ml/d，尿比，尿比重低，重低，1.014甚至固定在甚至固定在1.010左右，尿左右，尿呈酸性，尿蛋白定性呈酸性，尿蛋白定性+，尿沉渣鏡，尿沉渣鏡檢可見檢可見粗大顆粒管型粗大顆粒管型，少數(shù)紅、白細(xì)胞。，少數(shù)紅、白細(xì)胞。 2021-10-22702. 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 血尿素氮和肌酐升高。血肌酐增高，血尿素氮和肌酐升高。血肌酐增高，血血尿素氮血肌酐尿素氮血肌酐10是重要診斷指標(biāo)。此是重要診斷指標(biāo)。此外，尿血尿素外，尿血尿素15（正常尿中尿素（正常尿中尿素200600mmol/24h，尿血尿素，尿血尿素20），尿），尿血肌酐血肌酐10也有診斷意義。也有診斷意義。 2021-

35、10-22712021-10-2272 3. 3. 血液檢查血液檢查 紅細(xì)胞及血紅蛋白均下降，白細(xì)胞增多，紅細(xì)胞及血紅蛋白均下降，白細(xì)胞增多，血小板減少。血中鉀、鎂、磷增高，血血小板減少。血中鉀、鎂、磷增高，血鈉正?；蚵越档?，血鈣降低，二氧化碳鈉正?；蚵越档停}降低，二氧化碳結(jié)合力亦降低。結(jié)合力亦降低。 2021-10-2273尿少，血肌酐中心靜脈壓低低輸液有反應(yīng)有反應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液正常正常甘露醇有反應(yīng)有反應(yīng)繼續(xù)5%甘露醇無反應(yīng)無反應(yīng)高速尿有反應(yīng)有反應(yīng)繼續(xù)利尿無反應(yīng)無反應(yīng)無反應(yīng)無反應(yīng)按arf處理2021-10-2274治療治療 一、少尿期的治療：一、少尿期的治療： 1. 1. 早期可試用血管擴(kuò)張藥

36、物如罌粟堿早期可試用血管擴(kuò)張藥物如罌粟堿3040mg，2次次/d，肌注：或酚妥拉明，肌注：或酚妥拉明1020mg，如無效，可用速尿如無效，可用速尿8001000mg加入加入5葡萄葡萄糖糖250ml內(nèi)靜滴，有時(shí)可達(dá)到增加尿量的目的。內(nèi)靜滴，有時(shí)可達(dá)到增加尿量的目的。在血容量不足情況下，該法慎用在血容量不足情況下，該法慎用。 2021-10-2275 2. 保持液體平衡保持液體平衡 一般采用一般采用“量出為入量出為入”的原則，每日進(jìn)的原則，每日進(jìn)水量為一天液體總排出量加水量為一天液體總排出量加500ml； 2021-10-2276具體每日進(jìn)水量計(jì)算式為：具體每日進(jìn)水量計(jì)算式為： 不可見失水量（不可

37、見失水量（981141ml）內(nèi)生水）內(nèi)生水（30330ml）細(xì)胞釋放水（）細(xì)胞釋放水（12475ml）可見的失水量（尿、嘔吐物、創(chuàng)面分泌物、可見的失水量（尿、嘔吐物、創(chuàng)面分泌物、胃腸或膽道引流量等）胃腸或膽道引流量等） 體溫每升高體溫每升高1攝氏度，成人酌加入水量攝氏度，成人酌加入水量6080ml/d。2021-10-2277 3. 3. 飲食與營養(yǎng)：飲食與營養(yǎng)： 每日熱量應(yīng)每日熱量應(yīng)6277焦耳，其中蛋白質(zhì)為焦耳，其中蛋白質(zhì)為2040g/d，以牛奶、蛋類、魚或瘦肉為，以牛奶、蛋類、魚或瘦肉為佳，葡萄糖不應(yīng)佳，葡萄糖不應(yīng)150g/d，據(jù)病情給予，據(jù)病情給予適量脂肪，適量脂肪，防止酮癥發(fā)生，防止

38、酮癥發(fā)生，重癥可給全重癥可給全靜脈營養(yǎng)療法。靜脈營養(yǎng)療法。2021-10-2278 4. 4. 注意鉀平衡：注意鉀平衡：重在防止鉀過多重在防止鉀過多 (1)要嚴(yán)格限制食物及藥品中鉀的攝入要嚴(yán)格限制食物及藥品中鉀的攝入 (2)徹底清創(chuàng)，防止感染。徹底清創(chuàng)，防止感染。 (3)如已出現(xiàn)高鉀血癥應(yīng)及時(shí)處理；可用如已出現(xiàn)高鉀血癥應(yīng)及時(shí)處理；可用10葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10ml，緩慢靜注，以拮，緩慢靜注，以拮抗鉀離子對心肌及其它組織的毒性作用抗鉀離子對心肌及其它組織的毒性作用2021-10-2279 (4)25葡萄糖液葡萄糖液300ml加普通胰島素加普通胰島素15iu，靜滴，以促進(jìn)糖原合成，使鉀離子轉(zhuǎn)入靜

39、滴，以促進(jìn)糖原合成，使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。細(xì)胞內(nèi)。 (5) 鈉型離子交換樹脂鈉型離子交換樹脂2030g加入加入25山梨醇山梨醇100200ml作高位保留灌腸，作高位保留灌腸，1g鈉型樹脂約可交換鉀鈉型樹脂約可交換鉀0.85mmol 2021-10-2280(6) 糾正酸中毒，促使細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)糾正酸中毒，促使細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。移。(7) 重癥高鉀血癥應(yīng)及時(shí)作透析療法。此外，重癥高鉀血癥應(yīng)及時(shí)作透析療法。此外，對其它電解質(zhì)紊亂亦應(yīng)作相應(yīng)處理。對其它電解質(zhì)紊亂亦應(yīng)作相應(yīng)處理。2021-10-2281 5. 糾正酸中毒，根據(jù)血?dú)?、酸堿測定結(jié)果，糾正酸中毒，根據(jù)血?dú)?、酸堿測定結(jié)果，可按一般公式計(jì)

40、算補(bǔ)給堿性藥物?？砂匆话愎接?jì)算補(bǔ)給堿性藥物。 hco3-需要量需要量=（24- hco3-測得值）測得值）體重體重0.4 6.積極控制感染；急性腎衰患者易并發(fā)肺積極控制感染；急性腎衰患者易并發(fā)肺部、尿路或其它感染，應(yīng)選用針對性強(qiáng)，部、尿路或其它感染，應(yīng)選用針對性強(qiáng)，效力高而腎臟無毒性的抗菌素。效力高而腎臟無毒性的抗菌素。 2021-10-22827. 血液凈化療法：血液凈化療法： 是救治是救治arf的主要措施的主要措施，可選用血液透可選用血液透析、腹膜透析、血液濾過或連續(xù)性動靜析、腹膜透析、血液濾過或連續(xù)性動靜脈血液濾過，療效可靠。脈血液濾過，療效可靠。 2021-10-22832021-1

41、0-2284血液凈化法指征：血液凈化法指征：（1）為急性肺水腫；）為急性肺水腫；（2）高鉀血癥，血鉀達(dá)）高鉀血癥，血鉀達(dá) 6.5mmol/l以上；以上；（3）無尿或少尿達(dá)）無尿或少尿達(dá)4天以上；天以上；（4）二氧化碳結(jié)合力在）二氧化碳結(jié)合力在15mmol/l以下，以下，血尿素氮、血尿素氮、28.56mmol/l(80mg/dl）2021-10-2285（5）或每日上升、）或每日上升、10.7mmol/l(30mg/dl）無尿或少尿無尿或少尿2日以上，而伴有下列情況之日以上，而伴有下列情況之一者；持續(xù)嘔吐，體液過多，出現(xiàn)奔馬一者；持續(xù)嘔吐，體液過多，出現(xiàn)奔馬律或中心靜脈壓持續(xù)高于正常；律或中心靜

42、脈壓持續(xù)高于正常；（6）煩燥或嗜睡；血肌酐）煩燥或嗜睡；血肌酐707.2umol(8mg/dl）及心電圖提示高鉀圖）及心電圖提示高鉀圖形者。形者。2021-10-2286腹膜透析2021-10-2287 適應(yīng)癥適應(yīng)癥： 非高分解代謝型非高分解代謝型arf 心血管功能異常心血管功能異常 建立血管通路有困難建立血管通路有困難 全身肝素化有禁忌全身肝素化有禁忌2021-10-2288 禁忌癥禁忌癥 有腹部手術(shù)史有腹部手術(shù)史 腹腔有粘連腹腔有粘連 肝功能不全肝功能不全2021-10-22892021-10-2290二、多尿期的治療二、多尿期的治療 頭頭12天仍按少尿期的治療原則處理。天仍按少尿期的治療

43、原則處理。尿量明顯增多后要特別注意水及電解質(zhì)尿量明顯增多后要特別注意水及電解質(zhì)的監(jiān)測，的監(jiān)測，尤其是鉀的平衡。尤其是鉀的平衡。2021-10-2291 尿量過多可適當(dāng)補(bǔ)給葡萄糖、林格氏液、尿量過多可適當(dāng)補(bǔ)給葡萄糖、林格氏液、用量為尿量的用量為尿量的1/32/3，并給予足夠的熱，并給予足夠的熱量及維生素，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，以促進(jìn)量及維生素，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，以促進(jìn)康復(fù)?？祻?fù)。2021-10-2292四、恢復(fù)期的治療四、恢復(fù)期的治療 除繼續(xù)病因治療外，一般無需特殊治療，除繼續(xù)病因治療外，一般無需特殊治療，注意營養(yǎng)，避免使用損害腎臟的藥物。注意營養(yǎng)，避免使用損害腎臟的藥物。 2021-10-2293第三

44、節(jié)第三節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征 ards2021-10-2294 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 進(jìn)行性呼吸困難進(jìn)行性呼吸困難 診斷診斷 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?pao250mmhg 治療治療 呼吸治療（呼吸治療（peep）2021-10-2295 各種血?dú)夥治鰞x各種血?dú)夥治鰞x 2021-10-2296第四節(jié)第四節(jié) 急急 性性 肝肝 衰衰 竭竭 2021-10-2297肝臟在肝臟在mods中的作用中的作用中樞樣作用？中樞樣作用？2021-10-2298急性肝衰竭急性肝衰竭 臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷 肝性腦病，黃疸，肝肝性腦病，黃疸，肝臭，出血等臭，出血等 治療治療 限制蛋白攝入，維持水電解質(zhì)平

45、衡，限制蛋白攝入，維持水電解質(zhì)平衡，抗感染，支持臟器功能，人工肝?？垢腥荆С峙K器功能，人工肝。2021-10-2299肝臟移植的作用肝臟移植的作用 人工肝與透析的差別人工肝與透析的差別 迅速改善全身狀況迅速改善全身狀況 肝功能迅速恢復(fù)，其它器官功能也隨肝功能迅速恢復(fù)，其它器官功能也隨即恢復(fù)即恢復(fù) 2021-10-22100肝臟移植概況肝臟移植概況 1963年年3月月1日，日，starzl完成全球第一例完成全球第一例 1年存活率年存活率90%，5年存活率年存活率7580% 最長存活超過最長存活超過30年年 移植后身心健康，能繼續(xù)工作、生育，移植后身心健康，能繼續(xù)工作、生育，一如常人。一如常人。2021-10-22101國內(nèi)肝移植概況國內(nèi)肝移植概況 1977年年1983年全國共完成年全國共完成57例。例。 1994年之后陸續(xù)恢復(fù)，年之后陸續(xù)恢復(fù)，1998年掀起了第二次高年掀起了第二次高潮，至今年移植例數(shù)已經(jīng)超過潮，至今年移植例數(shù)已經(jīng)超過1000例。例。 手術(shù)成功率達(dá)手術(shù)成功率達(dá)90%以上，術(shù)后以上，術(shù)后1年生存率也達(dá)年生存率也達(dá)80%以上，最長存活時(shí)間已達(dá)以上，最長存活時(shí)間已達(dá)10年。年。 由于我國乙肝和肝癌的高發(fā)，使得肝臟移植的由于我國乙肝和肝癌的高發(fā)，使得肝臟移植的發(fā)展前景無限。發(fā)展前景無限。2021-10-22102肝臟移植的指征肝臟移植的指征 挽救生命挽救生命提