24利尿藥及脫水藥06

1、 第二十四章第二十四章利利 尿尿 藥藥 及及 脫脫 水水 藥藥 第一節(jié)第一節(jié) 利利 尿尿 藥藥 diuretics 作用于作用于腎臟：腎小管腎臟：腎小管 促進(jìn)水和電解質(zhì)（促進(jìn)水和電解質(zhì)（nana+ +）排泄）排泄 治療治療:各種原因水腫和某些非水腫性疾病各種原因水腫和某些非水腫性疾病分分 類(lèi)類(lèi)1.碳酸酐酶抑制藥碳酸酐酶抑制藥 近曲小管近曲小管 乙酰唑胺乙酰唑胺2.滲透性利尿藥滲透性利尿藥 髓袢及腎小管其他部位髓袢及腎小管其他部位 甘露醇甘露醇3.高效利尿藥（高效利尿藥（high efficacy diuretics） 髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部 呋塞米、布美他尼呋塞米

2、、布美他尼4.中效利尿藥（中效利尿藥（moderate efficacy diuretics） 髓袢升支粗段皮質(zhì)部和遠(yuǎn)曲小管近端髓袢升支粗段皮質(zhì)部和遠(yuǎn)曲小管近端 噻嗪類(lèi)、氯噻酮噻嗪類(lèi)、氯噻酮 5. 低效利尿藥（低效利尿藥（low efficacy diuretics） 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)（一（一 ）腎小球?yàn)V過(guò)）腎小球?yàn)V過(guò) 濾過(guò)形成濾過(guò)形成原原尿尿180l,終終尿尿12l。99%重吸收。重吸收。 藥物：強(qiáng)心苷、氨茶堿、多巴胺等，增加藥物：強(qiáng)心苷、氨茶堿、多巴胺等，增加

3、心肌收縮性、增加腎血流量及小球?yàn)V過(guò)率使心肌收縮性、增加腎血流量及小球?yàn)V過(guò)率使 原尿增加，原尿增加， 但但球球-管平衡管平衡機(jī)制，終尿不明顯機(jī)制，終尿不明顯 增多。利尿作用很弱。增多。利尿作用很弱。1.近曲小管近曲小管 6070% na+重吸收，重吸收，吸收方式：吸收方式： a.na+泵（泵（ na+ -k+-atpase ） 將將na+從腎小管細(xì)胞移入組織間液從腎小管細(xì)胞移入組織間液 ，進(jìn)入間質(zhì)。，進(jìn)入間質(zhì)。 b.將管腔液中的將管腔液中的na+移入腎小管細(xì)胞內(nèi)移入腎小管細(xì)胞內(nèi)（ na+- h+ exchanger） h2o+co2 h2co3 h+hco3- 碳酸酐酶碳酸酐酶(ca)乙酰唑胺乙

4、酰唑胺na+（二（二 ）腎小管的重吸收）腎小管的重吸收2. .髓袢升支粗段髓袢升支粗段：吸收原尿中吸收原尿中30%35%的的na+吸收方式：吸收方式：a.na+-k+-2cl- 協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體將將2個(gè)個(gè)cl-，1個(gè)個(gè)na+和和1個(gè)個(gè)k+同向轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞同向轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞b. na+ - k+ -atp酶酶將胞內(nèi)將胞內(nèi)na+泵入組織間液泵入組織間液 高效利尿藥呋塞米使腎的稀釋和濃縮功能降低高效利尿藥呋塞米使腎的稀釋和濃縮功能降低 atp腎小管細(xì)胞腎小管細(xì)胞管腔管腔管周管周na+2cl-na+k+k+k+2cl-k+na+2cl-髓袢升支粗段髓袢升支粗段na+- k+-2ci-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體同向轉(zhuǎn)運(yùn)體

5、 2cl-na+ca2+,mg2+ca2+,mg2+3.遠(yuǎn)曲小管和集合管遠(yuǎn)曲小管和集合管 吸收原尿吸收原尿na+約約10%15% a.遠(yuǎn)曲小管近端（吸收原尿遠(yuǎn)曲小管近端（吸收原尿na+約約10% ） 吸收方式：吸收方式： na+-cl- 協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體：噻嗪類(lèi)利尿藥噻嗪類(lèi)利尿藥b.b.遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管（吸收原尿（吸收原尿na+約約5% ） 吸收方式：吸收方式： na+ - h+交換交換 na+ - k+交換交換 醛固酮調(diào)節(jié)醛固酮調(diào)節(jié) 留留k+利尿藥：利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶 抗醛固酮的調(diào)節(jié)功能或直接抑制抗醛固酮的調(diào)節(jié)功能或直接抑制k k+ +-na

6、-na+ +交換，造成排交換，造成排nana+ +留留k k+ +而致利尿而致利尿na+- k+-2ci-na+- k+-2ci-na+ h+na+na+cl-na+h2o12mg2+ca2+k+ca2+pth344+醛固酮醛固酮h2o+adhh+k+皮質(zhì)部皮質(zhì)部髓質(zhì)部髓質(zhì)部腎小球腎小球髓袢髓袢近曲小管近曲小管遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管集合管二、常用利尿藥二、常用利尿藥（一）高效能利尿藥（一）高效能利尿藥(袢利尿藥袢利尿藥) 呋呋 塞塞 米米 furosemide (速尿、呋喃苯胺酸速尿、呋喃苯胺酸) 依他尼酸依他尼酸 etacrynic acid ( 利尿酸利尿酸) 布美他尼布美他尼 bumet

7、anide (丁苯氧酸丁苯氧酸) 藥理作用與機(jī)制藥理作用與機(jī)制1.利尿作用利尿作用 作用部位作用部位: :髓袢升支粗段，髓袢升支粗段，選擇性抑制選擇性抑制naclnacl的再吸收的再吸收 作用機(jī)制作用機(jī)制: :抑制抑制 nana+ +-k-k+ +-2cl-2cl- - 協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn) 特點(diǎn)特點(diǎn): : （1）作用強(qiáng)大、迅速而短暫）作用強(qiáng)大、迅速而短暫 （2）na、k、cl排出增多，易引起低血排出增多，易引起低血鉀及低氯堿血癥。鉀及低氯堿血癥。2.促進(jìn)腎臟前列腺素的合成促進(jìn)腎臟前列腺素的合成3.擴(kuò)張腎血管，增加腎血流擴(kuò)張腎血管，增加腎血流 (可能抑制可能抑制pg分解酶，分解酶，pge2) 臨床

8、應(yīng)用臨床應(yīng)用 急性肺水腫及腦水腫急性肺水腫及腦水腫 嚴(yán)重水腫嚴(yán)重水腫 急性腎衰竭急性腎衰竭 高鈣血癥高鈣血癥 加速某些毒物的排泄加速某些毒物的排泄急性肺水腫及腦水腫急性肺水腫及腦水腫 治療急性肺水腫的機(jī)制：治療急性肺水腫的機(jī)制：擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管外周血管阻力外周血管阻力心臟負(fù)荷心臟負(fù)荷； 強(qiáng)大的利尿作用強(qiáng)大的利尿作用血容量血容量回心血量回心血量 左室舒張末期壓力左室舒張末期壓力。 治療腦水腫的機(jī)制治療腦水腫的機(jī)制: 利尿利尿血液濃縮血液濃縮血漿滲透壓血漿滲透壓有利于消有利于消除腦水腫。除腦水腫。嚴(yán)重水腫嚴(yán)重水腫n對(duì)各類(lèi)水腫均有效，主要用于嚴(yán)重對(duì)各類(lèi)水腫均有效，主要用于嚴(yán)重水腫、頑固性水腫。水腫、

9、頑固性水腫。急性腎衰竭急性腎衰竭機(jī)制：機(jī)制： （1）利尿）利尿沖洗阻塞的腎小管，使其不致塌沖洗阻塞的腎小管，使其不致塌陷、萎縮、壞死。陷、萎縮、壞死。 （2）擴(kuò)張腎血管）擴(kuò)張腎血管改善腎血流改善腎血流腎小球?yàn)V過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)率率 尿量尿量 。高鈣血癥高鈣血癥加速某些毒物的排泄加速某些毒物的排泄 強(qiáng)迫利尿強(qiáng)迫利尿： （1）大量輸液）大量輸液 （2）靜注高效利尿藥）靜注高效利尿藥 尿量達(dá)尿量達(dá)5升升/日以上日以上 加速毒物排泄。加速毒物排泄。【不良反應(yīng)】【不良反應(yīng)】 1.水和電解質(zhì)紊亂水和電解質(zhì)紊亂 長(zhǎng)期用藥、利尿過(guò)度可引起低血容量、低血鈉、長(zhǎng)期用藥、利尿過(guò)度可引起低血容量、低血鈉、低血鉀低血鉀（最為

10、常見(jiàn)，應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)鉀。加服留鉀利尿藥有一定（最為常見(jiàn)，應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)鉀。加服留鉀利尿藥有一定預(yù)防作用）預(yù)防作用）及低血鎂、低氯性堿中毒。及低血鎂、低氯性堿中毒。 2.耳毒性耳毒性 表現(xiàn)：眩暈、耳鳴、聽(tīng)力下降、暫時(shí)性耳聾，甚至永久表現(xiàn)：眩暈、耳鳴、聽(tīng)力下降、暫時(shí)性耳聾，甚至永久性耳聾。性耳聾。 腎功能減退和大劑量靜脈注射時(shí)易發(fā)生，應(yīng)腎功能減退和大劑量靜脈注射時(shí)易發(fā)生，應(yīng)避免與有耳避免與有耳毒性的氨基苷類(lèi)抗生素合用。毒性的氨基苷類(lèi)抗生素合用。 機(jī)制：內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)成分改變機(jī)制：內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)成分改變,損傷耳蝸管基底膜損傷耳蝸管基底膜細(xì)胞。細(xì)胞。3.胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng) 惡心、嘔吐、上腹不適及腹瀉

11、；惡心、嘔吐、上腹不適及腹瀉； 大劑量可致胃腸道出血（口服或靜脈注射大劑量可致胃腸道出血（口服或靜脈注射均可發(fā)生）。均可發(fā)生）。4.高尿酸血癥高尿酸血癥 可誘發(fā)痛風(fēng)。可誘發(fā)痛風(fēng)。5.其它其它 過(guò)敏反應(yīng)：偶可引起皮疹，偶致骨髓抑過(guò)敏反應(yīng)：偶可引起皮疹，偶致骨髓抑制。制。 其他高效利尿藥的特點(diǎn)其他高效利尿藥的特點(diǎn) 布美他尼（布美他尼（bumetanide，丁苯氧酸），丁苯氧酸） 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 1、作用：較呋塞咪強(qiáng)、作用：較呋塞咪強(qiáng)50倍；倍； 2、應(yīng)用：作為呋塞咪的代用品，用于頑固性水腫；、應(yīng)用：作為呋塞咪的代用品，用于頑固性水腫； 3、不良反應(yīng)：同呋塞咪。排鉀作用小于呋塞咪，耳毒、不良反應(yīng)：同呋

12、塞咪。排鉀作用小于呋塞咪，耳毒性發(fā)生率低。性發(fā)生率低。 依他尼酸依他尼酸 (etacrynic acid 利尿酸利尿酸) 特點(diǎn)特點(diǎn): 1、易引起耳毒、易引起耳毒 2、過(guò)敏反應(yīng)少、過(guò)敏反應(yīng)少( (二二) ) 中效能利尿藥中效能利尿藥噻嗪類(lèi)利尿藥：噻嗪類(lèi)利尿藥：利尿藥、降壓藥利尿藥、降壓藥 效價(jià)強(qiáng)度效價(jià)強(qiáng)度 氯噻嗪氯噻嗪 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 氫氟噻嗪氫氟噻嗪 芐氟噻嗪芐氟噻嗪 環(huán)戊噻嗪環(huán)戊噻嗪氯噻酮：氯噻酮：( (氯酞酮氯酞酮 chlortalidonchlortalidon）無(wú)噻嗪環(huán)）無(wú)噻嗪環(huán) 【藥理作用】【藥理作用】 1.利尿作用利尿作用 作用部位作用部位遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管近端近端（髓袢升支粗段皮

13、質(zhì)部）髓袢升支粗段皮質(zhì)部） 作用機(jī)制作用機(jī)制抑制抑制na，cl共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體 . 特點(diǎn)：特點(diǎn)： （1）作用溫和而持久；）作用溫和而持久； （2）尿中）尿中k、mg2及及hco3排出增多。故排出增多。故氫氯噻嗪長(zhǎng)期或大量用藥可引起低鉀血癥、低氫氯噻嗪長(zhǎng)期或大量用藥可引起低鉀血癥、低鎂血癥；鎂血癥； （3）可減少尿酸排泄。）可減少尿酸排泄。 2.降壓作用降壓作用 機(jī)制：機(jī)制：（1）用藥初期：）用藥初期： 利尿作用利尿作用血容量血容量血壓血壓 ；（2）長(zhǎng)期用藥：）長(zhǎng)期用藥： 排鈉排鈉血管上皮細(xì)胞血管上皮細(xì)胞na+血管對(duì)兒茶血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性酚胺的敏感性血管張力血管張力血壓血壓 。 3.

14、抗利尿作用抗利尿作用 可使尿崩癥患者尿量明顯減少?？墒鼓虮腊Y患者尿量明顯減少。 機(jī)制：機(jī)制： （1）抑制磷酸二酯酶）抑制磷酸二酯酶 增加遠(yuǎn)曲小管和集合增加遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞內(nèi)管上皮細(xì)胞內(nèi)camp 遠(yuǎn)曲小管和集合遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性管對(duì)水的通透性水重吸收水重吸收； （2） na、cl排出排出血漿滲透壓血漿滲透壓減輕減輕病人渴感病人渴感減少飲水量減少飲水量尿量尿量。 【應(yīng)用】【應(yīng)用】 1.輕、中度水腫輕、中度水腫 用于各類(lèi)輕、中度水腫。用于各類(lèi)輕、中度水腫。 （1）輕、中度心性水腫：）輕、中度心性水腫：首選首選。 （2）腎性水腫：療效與腎功能有關(guān)，腎）腎性水腫：療效與腎功能有關(guān)，腎功

15、能不良者療效差。功能不良者療效差。 2.高血壓高血壓 可單用或與其他降壓藥合用，治療可單用或與其他降壓藥合用，治療輕、中度高血壓。輕、中度高血壓。 3.尿崩癥尿崩癥 輕癥效果好，重癥療效差輕癥效果好，重癥療效差【不良反應(yīng)】【不良反應(yīng)】 1.電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂長(zhǎng)期用藥可引起低血鉀、長(zhǎng)期用藥可引起低血鉀、低血鎂及低氯堿血癥。低血鎂及低氯堿血癥。 2.代謝異常代謝異常 （1）血糖升高）血糖升高 （可能因抑制胰島素的釋（可能因抑制胰島素的釋放）放） 糖尿病患者慎用。糖尿病患者慎用。 （2）高脂血癥）高脂血癥 甘油三酯及甘油三酯及l(fā)dl增加，增加，hdl減少，高脂減少，高脂血癥者不宜使用。血癥者不宜使

16、用。 3.高尿酸血癥高尿酸血癥 原因原因：競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸從腎小管分泌所致，競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸從腎小管分泌所致，痛風(fēng)者慎用。痛風(fēng)者慎用。 4. 過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng) 偶有過(guò)敏性皮炎、粒細(xì)胞減少、血小板減偶有過(guò)敏性皮炎、粒細(xì)胞減少、血小板減少等過(guò)敏反應(yīng)。少等過(guò)敏反應(yīng)。(三三) 低效能利尿藥低效能利尿藥 保鉀利尿藥保鉀利尿藥 碳酸酐酶抑制藥碳酸酐酶抑制藥 保鉀利尿藥保鉀利尿藥螺內(nèi)酯（螺內(nèi)酯（spironolactone,安體舒通安體舒通 antisterone） 是人工合成的抗醛固酮藥。 【藥理作用】【藥理作用】 作用部位作用部位遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管。遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管。 作用機(jī)制作用機(jī)制化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮

17、相似，化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，競(jìng)爭(zhēng)性拮抗醛固酮受體，產(chǎn)生與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)性拮抗醛固酮受體，產(chǎn)生與醛固酮相反的作用（排相反的作用（排na+留留k+的利尿作用）。的利尿作用）。 作用特點(diǎn)作用特點(diǎn) （1）作用弱作用弱； （2）起效慢起效慢（口服后（口服后1天起效，天起效，24天達(dá)天達(dá)高峰）；高峰）； （3）作用持久作用持久（停藥后可持續(xù)（停藥后可持續(xù)56天）；天）； （4）作用的發(fā)揮依賴于體內(nèi)醛固酮的存在作用的發(fā)揮依賴于體內(nèi)醛固酮的存在?！緫?yīng)用】【應(yīng)用】 較少單用較少單用 1、與醛固酮增多有關(guān)的頑固性水腫；與噻嗪類(lèi)與醛固酮增多有關(guān)的頑固性水腫；與噻嗪類(lèi)利尿藥合用利尿藥合用 2、充血性心力衰竭、充血性心力衰

18、竭【不良反應(yīng)】【不良反應(yīng)】其毒性較低其毒性較低 1、消化道反應(yīng)。頭痛、困倦、精神錯(cuò)亂。、消化道反應(yīng)。頭痛、困倦、精神錯(cuò)亂。 2、久用可致高血鉀。、久用可致高血鉀。 3、性激素樣副作用：如男性乳房發(fā)育、女性多、性激素樣副作用：如男性乳房發(fā)育、女性多毛、月經(jīng)不調(diào)等，停藥后可消失。毛、月經(jīng)不調(diào)等，停藥后可消失。 4、 【禁忌癥】【禁忌癥】 腎功能不全及血鉀過(guò)高者。腎功能不全及血鉀過(guò)高者。 氨苯蝶啶和阿米洛利氨苯蝶啶和阿米洛利 【藥理作用】【藥理作用】 作用部位作用部位遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管. 作用機(jī)制作用機(jī)制阻滯阻滯na+通道通道 , 抑制抑制na+-k+交換交換, 抑制抑制na+

19、的重吸收和的重吸收和k +的分泌的分泌. 【應(yīng)用】與排鉀利尿藥合用治【應(yīng)用】與排鉀利尿藥合用治頑固性水腫頑固性水腫 肝硬化腹水，嚴(yán)重水腫肝硬化腹水，嚴(yán)重水腫 。 【不良反應(yīng)及禁忌癥】【不良反應(yīng)及禁忌癥】 1、高鉀血癥、高鉀血癥 ，禁與螺內(nèi)酯合用；，禁與螺內(nèi)酯合用； 2、抑制二氫葉酸還原酶，致葉酸缺乏，引起巨幼、抑制二氫葉酸還原酶，致葉酸缺乏，引起巨幼紅細(xì)胞性貧血。紅細(xì)胞性貧血。 第二節(jié)第二節(jié) 脫水藥（脫水藥（dehydrant agents）滲透性利尿藥滲透性利尿藥（osmotic diuretics）特點(diǎn)特點(diǎn)注射后不易通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入組織注射后不易通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入組織易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)不易被腎小管再吸收不易被腎小管再吸收在體內(nèi)不被