社區(qū)獲得性肺炎教學(xué)查房實(shí)用課件

1、社區(qū)獲得性肺炎教學(xué)查房(實(shí)用課件)2教學(xué)查房計(jì)劃書醫(yī)院醫(yī)院科室科室：呼吸科級別級別：二級甲等：社區(qū)獲得性肺炎教學(xué)查房教學(xué)對象教學(xué)對象：一、二、三年級的規(guī)培住院醫(yī)師依托病例依托病例：典型的社區(qū)獲得性肺炎患者準(zhǔn)備材料準(zhǔn)備材料：患者病史資料、輔助檢查結(jié)果、聽診器、社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)課件等：1.社區(qū)獲得性肺炎的概念。2.如何區(qū)分感染和非感染。3.如何判斷病情嚴(yán)重程度。4.常見的致病菌及不同人群特征。5.經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇。6.如何評價治療效果。教學(xué)要點(diǎn)教學(xué)要點(diǎn)：1.社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.社區(qū)獲得性肺炎六步診療法。3.肺部影像學(xué)的判讀。實(shí)施手段實(shí)施手段：以實(shí)際病例為依托，將患者的病史、體格檢查

2、、診治過程制作成幻燈片，引導(dǎo)學(xué)員在實(shí)際的診治過程中參與思考和討論，實(shí)現(xiàn)掌握社區(qū)獲得性肺炎的診治。3對各年級段學(xué)員要求一年級學(xué)員：以臨床基本功為主，需掌握病史資料、體格檢查、病歷書寫、基本理論知識、基本臨床技能操作。二年級學(xué)員：以臨床技能為主，需掌握讀片、ct、血?dú)夥治?、肺功能報告、胸腔穿刺術(shù)、氧療、吸痰。三年級學(xué)員：以臨床決策為主，需掌握病例分析、診治方案選擇、支氣管鏡檢查（見習(xí)）、經(jīng)皮肺穿刺（見習(xí)）、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測、無創(chuàng)及有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用。4設(shè)置的主要問題1.社區(qū)獲得性肺炎的概念？診斷標(biāo)準(zhǔn)有那幾條？2.如何從臨床表現(xiàn)上、影像學(xué)上、實(shí)驗(yàn)室檢查上初步區(qū)分感染和非感染。3.肺部查體：正常呼吸頻率？叩

3、診聽診方法？正常呼吸音？啰音？4.crub-65評分如何評？重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)有那幾條？5.cap的常見致病菌、hap的常見致病菌，特殊人群的特征？6.抗菌藥物的分類、典型的代表藥物、針對的菌群？7.選擇抗菌藥物時應(yīng)考慮患者的哪些情況對病原體的影響？8.抗菌藥物的pk/pd？9.什么是磨玻璃影、什么是實(shí)變、什么是團(tuán)塊？10.病原學(xué)的檢查有哪些方法，應(yīng)該注意什么？11.炎性指標(biāo)有哪些？意義如何？12.如何評價治療效果，當(dāng)治療效果不佳時怎么辦？5第一階段一、采集病史二、體格檢查6檢查病人注意事項(xiàng)一 注意保護(hù)患者隱私 請離閑雜人員，只問癥狀及體格檢查，勿在床前討論病情、分析檢查單。注意醫(yī)風(fēng)醫(yī)貌 衣著

4、整潔，精神飽滿，佩戴胸牌及聽診器，不得大聲喧嘩，多用禮貌用語。注意院內(nèi)感染 戴口罩，手衛(wèi)生操作（兩前三后）7病史介紹患者xxx，男，xx歲，工人。因“發(fā)熱伴咳嗽咳痰1周?！庇?018-01-24入院?，F(xiàn)病史：患者于1周前因受涼后開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，量中等，痰呈黃色濃痰，不易咳出，伴發(fā)熱畏寒，最高體溫39，夜間居多，無寒戰(zhàn)盜汗，發(fā)熱時頭痛、乏力，熱退緩解，無噴射性嘔吐，無胸悶氣閉，無胸痛及放射痛，無鐵銹色痰，無咯血及痰中帶血，無心悸，無咽痛聲嘶，無肌肉酸痛，無四肢關(guān)節(jié)疼痛，無腰痛眼眶痛，無禽類接觸史，在社區(qū)自購 “感冒藥、頭孢類”治療3天，癥狀未見好轉(zhuǎn)，今來我院門診就診，門診行胸片提示“右下肺炎

5、”，為進(jìn)一步診治，擬“肺炎”收住院?；颊卟砩裰厩?，精神軟，睡眠可，胃納可，大小便正常，體力有所下降，近期體重?zé)o明顯變化。8病史介紹既往史：既往體健，否認(rèn)“心臟病、糖尿病、腎炎”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史和接觸史，否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，無明顯藥物、食物過敏史，無藥物成癮史，預(yù)防接種史不詳。個人史 ：出生于浙江省金華市蘭溪市，長期居住生活在原地，無疫區(qū)居住史，從事機(jī)修工，有吸煙史10余年，1包/日，無飲酒嗜好，無其他特殊嗜好，無放射物、毒物、粉塵接觸史，無冶游史?；橛罚夯颊?1歲結(jié)婚，否認(rèn)近親結(jié)婚，配偶健康狀況良好，育有1子1女，子女健康狀況良好。 家族史：父母健在，有1

6、弟1妹均體健，否認(rèn)兩系三代內(nèi)遺傳性 疾病史。9病史介紹查體：t38.2，p102次/分，r16次/分，bp122/78mmhg，神志清，精神軟，顏面潮紅，呼吸尚平，唇無紺，口唇有皰疹，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音粗，右下肺可聞及少許濕性啰音，hr 102次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，ns（-）。輔助檢查：2018.01.24我院胸片提示右下肺炎。血常規(guī)：wbc 12.2*109/l，n92.0%。10初步診斷？11初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎 非重癥社區(qū)獲得性肺炎的定義？12社區(qū)獲得性肺炎的定義社區(qū)獲得性肺炎（communi

7、ty-acquired pneumonia 簡稱cap）,是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。13cap臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1 1、社區(qū)發(fā)病社區(qū)發(fā)病2 2、肺炎相關(guān)臨床表肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)現(xiàn) 胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉/段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液3 3、胸部影像學(xué)檢查胸部影像學(xué)檢查capcap的臨床的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)聞及濕啰音外周血白細(xì)胞（wbc）10109/l或1pct1 g/lg/l對診

8、斷對診斷capcap的敏感性為的敏感性為90%90%、特異性為、特異性為83%83%2 2 病毒性疾病時病毒性疾病時pctpct不增高或僅輕度增高，一般不會超過不增高或僅輕度增高，一般不會超過1-2 1-2 g /lg /l1 1 crpcrp是經(jīng)典的炎性標(biāo)志物，在急性創(chuàng)傷和感染時其是經(jīng)典的炎性標(biāo)志物，在急性創(chuàng)傷和感染時其血濃度急劇升高，升高幅度與感染程度呈正相關(guān)血濃度急劇升高，升高幅度與感染程度呈正相關(guān)3 3 crp6 mg/lcrp6 mg/l，其診斷，其診斷capcap敏感性敏感性90%90%，特異性，特異性38%38%2 2pctpctpctpct：降鈣素原：降鈣素原 crp crp：

9、c c反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白其他其他 血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)升高血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)升高 血沉加快血沉加快 胸水有核細(xì)胞增加、胸水胸水有核細(xì)胞增加、胸水ldhldh顯著升高顯著升高20 實(shí)變影多是細(xì)菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中實(shí)變影多是細(xì)菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不張、機(jī)化性肺炎等均可表現(xiàn)為實(shí)變影的肺梗塞、肺不張、機(jī)化性肺炎等均可表現(xiàn)為實(shí)變影 磨玻璃影最多見于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，但非感磨玻璃影最多見于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，但非感染性疾病中的間質(zhì)性肺炎、肺水腫等亦可為磨玻璃影染性疾病中的間質(zhì)性肺炎、肺水腫等亦可為磨玻璃影 影像診斷是臨床指導(dǎo)抗感染治療的重要工具，為針對性治療提

10、供依影像診斷是臨床指導(dǎo)抗感染治療的重要工具，為針對性治療提供依據(jù)據(jù) 重點(diǎn)分析實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、空洞影、彌漫性肺泡滲出影的鑒別診斷重點(diǎn)分析實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、空洞影、彌漫性肺泡滲出影的鑒別診斷區(qū)分肺部感染和非感染性疾?。河跋裨\斷區(qū)分肺部感染和非感染性疾?。河跋裨\斷張波. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志. 2010(2):184-18621患者的ct片部位？磨玻璃？實(shí)變？占位？肺不張？22病人門診治療還是收住院呢？23第二步：評估cap病情嚴(yán)重程度，選擇治療場所建議使用建議使用curb-65curb-65評分作為判斷評分作為判斷capcap患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)重癥根據(jù)重癥capca

11、p主要臨床特征建立的主要臨床特征建立的piropiro評分系統(tǒng)：易感因素評分系統(tǒng)：易感因素(predisposition)(predisposition)、感染、感染(infection)(infection)、臨床應(yīng)答、臨床應(yīng)答(response)(response)、器、器官功能障礙官功能障礙(organ dysfunction)(organ dysfunction)24c-c-意識障礙意識障礙u-u-尿素氮尿素氮 7 mmol/l 7 mmol/lr-r-呼吸頻率呼吸頻率 30/min 30/minb-b-血壓血壓 ( (收縮壓收縮壓90mmhgmic tmic ：表示在給藥后，血藥濃度

12、大于mic的持續(xù)時間pae(pae(抗生素后效應(yīng)抗生素后效應(yīng)) )：指細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)pk/pdpk/pdc cmaxmax/mic auc/mic auc24h24h/mic tmic/mic tmic抗菌藥物抗菌藥物pk/pdpk/pd研究將藥代動力學(xué)與藥效動力學(xué)參數(shù)合二為一研究將藥代動力學(xué)與藥效動力學(xué)參數(shù)合二為一主要參數(shù)主要參數(shù)51多數(shù)-內(nèi)酰胺類多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素等主要參數(shù)auc/mic(auic) cmax/mic 主要參數(shù)tmic主要參數(shù)auc/mic 阿奇霉素萬古霉素 氟康唑等氨基糖苷類氟喹諾酮類甲硝唑等時間依賴且pae較長

13、抗菌作用與和細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)，當(dāng)血藥濃度致病菌4-5 mic時達(dá)到飽和對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度 時間依賴性且pae較長時間依賴性濃度依賴性抗菌藥物的pk/pd分類52抗菌藥物殺菌模式和pk/pd參數(shù)53濃度依賴性抗菌藥物濃度依賴性抗菌藥物在日劑量不變的情況下，單次給藥較一日多次給藥能夠得到更高的cmax ，從而使cmaxmic、aucmic比值增大，提高臨床療效aucmiccmaxcmaxcmaxcmax54時間依賴性抗菌藥物：總藥量不變通過增加時間依賴性抗菌藥物：總藥量不變通過增加給藥次數(shù)給藥次數(shù)可可增增加加tamtam（%tmic)%tmic)可獲得更高的可獲得更高的細(xì)菌學(xué)療效細(xì)

14、菌學(xué)療效55第四步：第四步： capcap初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇病人類病人類別別用藥推薦用藥推薦門診治門診治療療（推薦（推薦口服給口服給藥）藥）無基礎(chǔ)疾病青無基礎(chǔ)疾病青壯年壯年（1）氨基青霉素、青霉素類）氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（酶抑制劑復(fù)合物；（2）一代、二代頭孢菌素；（一代、二代頭孢菌素；（3）四環(huán)素類；（）四環(huán)素類；（4）呼吸喹）呼吸喹諾酮類；（諾酮類；（5）大環(huán)內(nèi)酯類）大環(huán)內(nèi)酯類有基礎(chǔ)疾病或有基礎(chǔ)疾病或老年人老年人（年齡（年齡65歲）歲）（1）青霉素類）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（酶抑制劑復(fù)合物；（2）二代、三代頭）二代、三代頭孢菌素（口服）；（

15、孢菌素（口服）；（3）呼吸喹諾酮類；（）呼吸喹諾酮類；（4）青霉素）青霉素類類/酶抑制劑復(fù)合物、二代頭孢菌素、三代頭孢菌素聯(lián)酶抑制劑復(fù)合物、二代頭孢菌素、三代頭孢菌素聯(lián)合四環(huán)素類合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類需入院需入院治療、治療、但不必但不必收住收住icu（可選（可選擇靜脈擇靜脈或者口或者口服給藥）服給藥）無基礎(chǔ)疾病青無基礎(chǔ)疾病青壯年壯年（1）青霉素）青霉素g、氨基青霉素、青霉素類、氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合酶抑制劑復(fù)合物；（物；（2）二代、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯）二代、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類；（類；（3）上述藥物聯(lián)合四環(huán)素類）上述藥物聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類

16、；（大環(huán)內(nèi)酯類；（4）呼吸喹諾酮類；（呼吸喹諾酮類；（5）四環(huán)素類；（）四環(huán)素類；（6）大環(huán)內(nèi)酯類）大環(huán)內(nèi)酯類有基礎(chǔ)疾病或有基礎(chǔ)疾病或老年人（老年人（65歲）歲）（1）青霉素類）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（酶抑制劑復(fù)合物；（2）三代頭孢菌素）三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他或其酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類；（培南等碳青霉烯類；（3）上述藥物單用或者聯(lián)合四環(huán)）上述藥物單用或者聯(lián)合四環(huán)素類素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（大環(huán)內(nèi)酯類；（4）呼吸喹諾酮類）呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星56病人類別病人類別用藥推薦用藥推薦需入住需入住

17、icu（推薦靜脈（推薦靜脈給藥）給藥）無基礎(chǔ)疾病青壯無基礎(chǔ)疾病青壯年年（1）青霉素類）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南聯(lián)合四環(huán)素類頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（大環(huán)內(nèi)酯類；（2）呼吸喹諾酮類）呼吸喹諾酮類有基礎(chǔ)疾病或老有基礎(chǔ)疾病或老年人年人（年齡（年齡65歲）歲）（1）青霉素類）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類或其酶抑制劑的復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合四環(huán)素類聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（大環(huán)內(nèi)酯類；（2）青霉素類）青霉素

18、類/酶抑酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合呼吸喹諾酮類厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合呼吸喹諾酮類有銅綠假單有銅綠假單胞菌感染危胞菌感染危險因素險因素cap，需住院或者需住院或者入住入住icu（推薦靜脈（推薦靜脈給藥）給藥） 有結(jié)構(gòu)性肺病有結(jié)構(gòu)性肺病患者患者（1）具有抗假單胞菌活性的）具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類；（內(nèi)酰胺類；（2）有抗假單胞菌活性的喹諾酮類；（有抗假單胞菌活性的喹諾酮類；（3）具有抗假單）具有抗假單胞菌活性的胞菌活性的-內(nèi)酰胺類聯(lián)合有抗假單胞菌活性的內(nèi)酰胺類聯(lián)合有抗假單胞菌活性的喹諾酮類或氨基糖苷類；（喹諾酮類或氨基糖苷類；（4）具有抗假單胞菌活）具有抗假單胞菌活性的性的-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類三藥聯(lián)內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類三藥聯(lián)合合呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星第四步：第四步： capcap初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇57如何評價治療效果？治療時間多長？什么時候出院？58第五步：初始治療后第五步：初始治療后72h72h內(nèi)進(jìn)行病情評價內(nèi)進(jìn)行病情評價1 12 2 應(yīng)在初始治療后應(yīng)在初始治療后7272小時對病情進(jìn)行評價，小時對病情進(jìn)行評價，只要臨床表現(xiàn)無惡化，可繼續(xù)觀察，不必只要臨床表現(xiàn)無惡化，可繼續(xù)觀察，不必急于更換抗感染藥物急于更換