劉景源談風(fēng)溫病辨證論治

1、劉景源談風(fēng)溫病辨證論治風(fēng)溫病可以分為初、中、末三期。初期用辛涼輕解法治療。因為病在上焦，所以要用辛散、涼清、輕宣的藥物來疏風(fēng)清熱，解除表邪。中期有氣分熱盛與熱陷心包兩種類型。氣分熱盛者，用清泄氣熱法治療，如果是腸腑熱結(jié)成實，可以用通下法，逆?zhèn)餍陌鼱I分，用清營養(yǎng)陰，豁痰開竅法治療。到末期，邪氣基本上解除了，但是由于在初期、中期的發(fā)熱過程書消耗了陰液，往往出現(xiàn)肺胃陰傷，所以治療用甘寒生津的藥物來清養(yǎng)肺胃。1風(fēng)熱邪氣侵襲肺衛(wèi)風(fēng)熱邪氣侵襲肺衛(wèi)，是指風(fēng)熱邪氣襲表而導(dǎo)致的衛(wèi)分證，簡稱邪襲肺衛(wèi)。這類病變有兩種類型，二種是導(dǎo)致人體衛(wèi)外功能失常，以發(fā)熱，微惡風(fēng)寒為主癥的衛(wèi)外失司證；一種是導(dǎo)致肺的宣發(fā)肅降功能失常

2、，以咳為主癥的肺失宣降證。這兩種證候類型的病機與臨床表現(xiàn)不同，所以治療也有差異，臨床中要加以區(qū)分。(1)衛(wèi)外失司【臨床表現(xiàn)】熱，微惡風(fēng)寒，無汗或少汗，頭痛，咳，口微渴，舌邊尖紅苔薄白，脈浮數(shù)?！咀C候分析】什么會出現(xiàn)發(fā)熱？因為邪氣侵襲到體表，正氣就必然要調(diào)動到體表來祛邪，就如同敵入打到哪里，就要往哪里派兵反擊一樣。因為正氣與邪氣都集中在體表，正邪就相爭予表，從而使體表的功能亢奮，具體表現(xiàn)就是體溫升高而出現(xiàn)發(fā)熱。因為是病變初起，邪氣侵襲的部位表淺，邪淺病輕，正氣與邪氣斗爭并不很激烈，所以發(fā)熱不重，熱勢不很高，二般是中度發(fā)熱，體溫在38左右。為什么微惡風(fēng)寒？是因為體表有風(fēng)熱邪氣。風(fēng)熱雖然是陽邪，可以

3、開泄腠理，但是腠理雖然開泄了，陽氣向外宣發(fā)卻并不通暢。為什么呢？因為邪氣要向里進，陽氣要向外發(fā)散，這樣正氣與邪氣就在體表相爭，陽氣向外宣發(fā)就受到了阻礙，這種惰況稱為表郁。由于邪郁于表，體表的氣機不暢，陽氣的宣發(fā)受阻，所以病人體表的陽氣不足，就出現(xiàn)了輕微的惡風(fēng)寒癥狀。風(fēng)溫病初起的惡風(fēng)寒與太陽傷寒初起比較要輕得多。因為傷寒初起是寒邪束表，陽氣內(nèi)閉，不能宣發(fā)到體表，這種情況稱為表閉，所以病人自覺惡寒重。風(fēng)溫初起不是表閉，而是表郁，陽氣向體表宣發(fā)雖然受阻，但并不是完全閉于里，體表的陽氣雖然不足，但并不像傷寒初起那樣嚴(yán)重，所以惡寒輕而發(fā)熱癥狀更為突出。風(fēng)溫病初起邪襲肺衛(wèi)，既可以無汗，也可以有少量汗出，為

4、什么呢？因為病人感受的是風(fēng)熱邪氣，風(fēng)熱邪氣與正氣相爭，使功能亢奮，體溫升高，體內(nèi)的氣血運行就加快，所以津液被熱邪蒸發(fā)而隨著陽氣向體表調(diào)動，就可能有汗。如果熱勢不重，蒸發(fā)津液的力量不大，也可能無汗。這種病人表氣雖然不通暢，腠理卻并不完全閉塞，津液能夠滲出到體表，所以雖然無汗但皮膚并不于燥，是潮潤的。總的來說，這種病人的特點是有汗也不會是大汗，無汗皮膚也不會干燥，而是潮潤的。頭痛，是風(fēng)熱上攻所致。因為風(fēng)與熱都是陽邪，這兩種陽邪都主升，風(fēng)熱陽邪上攻，就逼迫氣血上行，使氣血塞滯在頭部，頭部充血，所以頭部的經(jīng)絡(luò)就不通暢，不通則痛，就出現(xiàn)頭痛。因為病人有汗，所以身痛不明顯?？龋怯筛杀碛行皻?，肺的宣發(fā)肅降

5、功能障礙，肺氣上逆所致。在生理狀態(tài)下，肺氣的運行一方面是向上、向外，通過皮毛、鼻與自然界進行氣體交換，這就稱為肺主宣發(fā)。一方面是向內(nèi)、向下，這就稱為肺主肅降。這種病人因為有邪氣郁在表而出現(xiàn)表郁，肺的宣發(fā)功能不正常，肅降功能也就不正常這就如同只開門而不開窗，空氣就不能對流，把門窗一起打開，空氣就對流了一樣。所以肺的宣發(fā)功能失常，肅降功能也就失常了。肺氣向外宣氣向下降都受阻，它就只能向上去，這是形成肺氣上逆的機制。肺氣向上是不是都稱為上逆呢？不是。在正常的生理狀態(tài)下，肺氣既向表宣，又向上宣，所以才能司呼吸。既向內(nèi)行，又向下降，所以才能通調(diào)氣機和水道。肺氣的宣發(fā)與肅降功能是相輔相成、對立統(tǒng)一的整體調(diào)

6、節(jié)功能。在這種生理狀態(tài)下，肺氣向上是正常的生理功能，不能稱為上逆。在邪襲肺衛(wèi)的情況下，由于表有風(fēng)熱邪氣，使肺的宣發(fā)與肅降功能受阻，向體表宣發(fā)與向內(nèi)、向下肅降酌道路不通暢了，就只能向上行，氣流向上來得多了，呼吸道就不通暢了，這才是肺氣上逆。由于肺氣逆而上行，沖擊了呼吸道，就出現(xiàn)了咳聲?？谖⒖剩谴我Y狀。風(fēng)溫病初起由于風(fēng)熱兩種陽邪耗傷津液，可以出現(xiàn)口干、口渴。但是邪氣在表，損傷津液并不嚴(yán)重，所以口渴程度輕微，也可能不渴。舌邊尖紅，是因為舌尖屬上焦，邪在上焦氣血充塞在屬上焦的舌尖部，所以舌邊尖部呈紅色。因為邪氣在表而未入里，所以舌苔無變化，仍呈薄白苔。脈浮，是因為邪在表，氣血就-越要調(diào)動到體表來抗

7、邪，所以使脈浮在皮毛，輕取即得。脈數(shù)是因為有熱，熱邪動氣血，使氣血運行加快，而導(dǎo)致脈搏跳動頻數(shù)。風(fēng)溫病衛(wèi)外失司證與太陽傷寒初起的鑒別點是：太陽傷寒初起是惡寒重，發(fā)熱輕。因為寒主收引、主凝滯，使皮膚、肌肉、血脈收引，血液凝滯，而致氣血不通，不通則痛。所以病人頭痛、身痛、腰痛、骨節(jié)疼痛，全身各個部位疼痛很嚴(yán)重。風(fēng)溫病衛(wèi)外失司證是發(fā)熱重，惡寒輕，而且只表現(xiàn)為頭痛，身痛并不嚴(yán)重。再一點，傷寒是表閉，所以無汗，風(fēng)溫病衛(wèi)外失司證是表郁，所以可見有汗。太陽傷寒初起脈浮緊，像牽繩轉(zhuǎn)素一樣。那是因為寒主收引，主凝滯，經(jīng)脈收縮，血液凝滯，以致血液運行發(fā)生障礙，所以脈象有轉(zhuǎn)素樣的緊急感。風(fēng)溫病衛(wèi)外失司證是數(shù)脈，脈不

8、緊。風(fēng)溫病衛(wèi)外失司證與傷寒的太陽中風(fēng)證更需要鑒別：從病因來講，太陽中風(fēng)是外感風(fēng)邪。既然是外感風(fēng)邪，為什么把它列入傷寒的范疇呢？是因為它以風(fēng)邪為主而又夾寒邪。太陽中風(fēng)與太陽傷寒相比較，太陽傷寒是寒邪，太陽中風(fēng)是以風(fēng)邪為主又夾寒邪。風(fēng)溫病的病囚是熱邪為主而又夾風(fēng)邪。由于太陽中風(fēng)與風(fēng)熱侵襲肺衛(wèi)兩個證候的病因有風(fēng)寒與風(fēng)熱的不同，所以二者的臨床表現(xiàn)與治法就必然不同。太陽中風(fēng)汗出的機制是衛(wèi)強營弱。就是說，因為體表衛(wèi)分的風(fēng)邪強，使腠理開泄，進而鼓動津液外泄而為汗。由于汗出而使?fàn)I陰受損，營氣削弱，正氣不足，而致脈浮緩。由于是外感風(fēng)寒，所以病人的舌邊尖不紅，也不口渴。而風(fēng)熱邪氣侵襲肺衛(wèi)，則一中篇各論一是風(fēng)熱邪氣

9、鼓動津液外泄而為汗。由于熱邪鼓動血行，損傷津液，所以脈浮數(shù)，舌邊尖紅，口渴。【治法】涼輕解，疏風(fēng)透熱。【方藥】銀翹散（溫病條辨）連翹一兩(30)金銀花-19(30)苦桔梗六錢(18)薄荷六錢(18)竹葉四餞(128)生甘草五餞156)芥穗四錢(128)淡豆豉五餞(15)牛蒡子六錢(18)1上杵為散，每服六錢(18)，鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過煎。肺藥取輕清，過煎則味厚而入中焦矣。病重者約二時一服，日三服，夜一服；輕者三時一服，日二服，夜卅艮。病不解者，作再服。蓋肺位最高，藥過露，則過病所，少用又有病重藥輕之患，散從普濟消毒飲時時清揚法【方解】翹散出自溫病條辨，是辛涼輕解，疏風(fēng)透熱法的代

10、表方劑。辛涼輕解，疏風(fēng)透熱法的治療作用就是宜肺透邪因為病變的部位是在肺系的衛(wèi)分，所以通過宣通肺氣就可以使邪氣從表而透，這種治法不是發(fā)汗法。為什么這樣說呢？吳鞠通在溫病條辨中反復(fù)強調(diào)太陰溫病不能發(fā)汗，在銀翹散的方論中他就明確地指出“按溫病忌汗，汗之不惟不解，反生它患，該病在，徒傷足太陽無益；病自口，鼻吸受而生，徒發(fā)其表亦無益也。且汗為心，液；陽受傷，必有神明內(nèi)亂，譫語癲狂，內(nèi)閉外脫之變。再，誤汗雖日傷陽，汗乃五液之一，未使不傷陰也，溫病最善傷陰，用藥又復(fù)傷陰，豈非為賊立幟乎？此古來用傷寒法治溫病之大錯也。”在“上焦篇”第6條中，他又提出：“太陰溫病，不可發(fā)汗，發(fā)汗而汗不出者，必發(fā)斑、疹；汗出過多

11、者，必神昏譫語?！睆膮蔷贤ǖ姆治隹梢钥闯?，溫病不同于傷寒，它是外感風(fēng)熱邪氣而不是寒邪。如果誤用了辛溫發(fā)汗的藥物，不僅不能解除邪氣，而且因為發(fā)散力撞太過，既損傷心陽，同時也損傷心陰，等于是火上澆油。不僅不能解除病邪，反而助長了邪氣，損傷了正氣，于是就出現(xiàn)了神昏、動風(fēng)、發(fā)斑、發(fā)疹，甚至內(nèi)閉外脫等變證、壞證。關(guān)于風(fēng)熱邪氣侵襲肺衛(wèi)的治療，葉天士提出了“在表，初用辛涼輕劑”的治法。辛，是指藥物的味，辛味能散、能行。有發(fā)散表邪的功效。涼，是指藥性，涼性有清熱的功效。輕，是指藥物的質(zhì)地，質(zhì)輕的藥物有輕揚升浮，宣透表邪的功效。用辛散、涼清、輕宣的藥物組成方劑，就可以達到疏風(fēng)清熱，宣肺透邪的目的。吳鞠通所說的“

12、治上焦如羽，非輕不舉”，也是強調(diào)治療上焦肺系的病變要用輕揚宣透酌藥物。在這一原則的指導(dǎo)下，吳鞠通總結(jié)葉天士的臨床處方用藥經(jīng)驗，制定了銀翹散這個方劑。銀翹散里加上鮮葦根共有十味藥，君藥是甘寒的銀花與苦寒的連翹，臣藥是辛溫的芥穗與豆豉，芥穗就是荊芥的穗。在銀翹散中，芥穗與豆豉是辛味藥，但它們卻是溫性；銀花與連翹是涼性藥，但它們卻不是辛味?？梢哉f，銀翹散中具體到每一味藥物來講，并不具備既是辛味又是涼性的特性。那么，為什么說它是辛涼之劑呢？這就涉及到中藥學(xué)中“五味”的概念與方劑學(xué)中“方劑”的概念問題。中藥的“味”，有天然味與功能味兩個概念。天然味，是指藥物本身固有的味道。比如說，麻黃、桂枝、細辛、生姜

13、、荊芥是辛味，用舌頭嘗一嘗，它們確實有辛辣的味道，這種味道就是天然生成的毛而有些藥物，比如石膏，用舌頭品嘗未必有辛辣的味道，但中藥學(xué)卻認(rèn)為它是辛寒藥。之所以說它是辛味，是因為它有“解肌”作用，能使足陽明胃經(jīng)的熱邪從肌肉向外發(fā)散，就以它的“散”熱功能符合辛味能散的特性而說它是辛味，這類藥的辛味就屬于功能味。從藥物的特性來看，凡是具有天然辛味的藥物，一般都屬于溫性，而既具有天然辛味又是涼性的藥物實屬罕見。所謂“辛涼解表”藥，實際上是以這類藥物具有清解表熱的功能而歸類的。也就是說；它們一般不具有天然的辛味，說是辛味，其實是指的功能味。治療外感風(fēng)熱的證候，既需要天然的辛味來發(fā)散風(fēng)邪，又需要藥物的涼性來

14、清除熱邪，就不是天然味的“辛涼解表藥”所能奏效的了。因此，就需要用辛溫與寒瓊的藥物來組成方劑，共同起到疏風(fēng)與清熱的作用。中醫(yī)學(xué)的方劑組成，并不是多種藥物的堆砌，而是有著嚴(yán)格的組方要求的。方劑中的“方”，字，是方方正正、規(guī)規(guī)矩矩的意思。矩，是畫出方形圖案的工具，就是曲尺。規(guī)，是畫出圓形圖案的工具，就是圓規(guī)。所謂“無規(guī)矩不能成方圓”，就是指做事要有標(biāo)準(zhǔn)，要符合規(guī)矩。怎樣才能使一個方劑方方正正、中規(guī)中矩、符合臨床治療的需要呢？這就需要遵循中醫(yī)學(xué)的理論，依據(jù)藥物的性、味、歸經(jīng)、升降浮沉功用，按照君、臣、佐使的組方配伍原則，把眾多的藥物組合到一起，使它們的治療作用互相促進，以增強療效，同時各藥物之間又互

15、相制約，以降低、消除毒副作用。也就是說，在方劑中，各藥物之間的相互配合，起到了增效、減毒作用。方劑中的“劑”字，是繁體字“劑”，是一個會意字。左邊是一把刀，右邊把刀反過來寫，是個反刀，兩邊一邊一把刀，中間是個“丫字，形容枝枝權(quán)權(quán)，不整齊，左邊一刀砍下，右邊一刀砍下，再加上旁邊還有一個“刂”。是一把豎立的刀，再砍一刀，經(jīng)過反復(fù)砍削，枝枝權(quán)權(quán)就被砍削得整整齊齊了?？梢哉f，劑者，齊也。方劑二字，就是方正整齊、符合規(guī)矩的意思。中醫(yī)師的處方，和廁師做菜是一個道理。做菜要用很多調(diào)料，比如要做酸辣白菜這道菜，就要放醋和辣椒，還要放少量白糖，就成了具有酸、辣、甜昧的“酸辣白菜”了。白菜本身酸嗎？甜嗎？辣嗎？都

16、沒有。加入調(diào)料，所需要的味道就出來了。中醫(yī)師調(diào)配方劑和廚師的調(diào)味是一樣的道理，在治療疾病時，根據(jù)病情，把性味不同的藥物調(diào)配在一起，使它們共同發(fā)揮作用，才能達到臨床治療的要求。銀翹散這個方劑里的銀花與連翹兩味君藥是涼性，芥穗與豆豉兩味臣藥是辛味。取臣藥的辛味，取君藥的涼性，就共同產(chǎn)生了辛與涼的作用。芥穗與豆豉是辛溫藥，這里只需要它的辛味，不需要它的溫性，所以方中銀花、連翹的用量是各一兩，用量大；而芥穗的用量是四錢、豆敢是五錢，用量小。另外，芥穗與豆豉在辛溫藥中是比較平和的，溫性不像麻黃、桂枝那樣大，所以在方中的作用可以說是取其辛而制其溫，取它的辛味，而用銀花與連翹的涼性制紂了它的溫性。就像往開水

17、里兌涼水一樣，往少量的開水里兌入大量的涼水，最后熱水也變涼了，把它的溫性給矯正過來了。從這四味藥的質(zhì)地來看，銀花是花，連翹是外殼，芥穗是穗，也都符合輕揚的原則這四味藥共用，就奠定了辛涼輕劑酌基礎(chǔ)。關(guān)于豆豉，由于炮制方法不同，藥性也有所不同，一種炮制方法是用少量麻黃、蘇葉與大量黑豆同煮后發(fā)酵，所以性味是辛溫的。另一種炮制方法是用桑葉、青蒿與黑豆同煮后發(fā)酵、晾曬；所以性味是辛涼的。銀翹散中使用的豆豉是辛溫的。為什么說它是辛溫而不是辛涼的呢？因為在溫病條辨中治療發(fā)疹性疾病的方劑“銀翹散去豆豉加細生地丹皮大青時倍元參方”中，為了防止辛溫之性太過，去掉了豆豉，可見銀翹散中使用的豆豉是辛溫的。銀翹散中以君

18、藥銀花、連翹與臣藥芥穗、豆豉配伍共同組成辛涼之劑，有疏風(fēng)、清熱、透表的作用，給熱邪以出路，使從表入之邪，還從表解，遏制了邪向里傳變的道路。方中的其它藥物是佐藥、使藥，薄荷辛涼輕揚，清熱透表，輔助君藥與臣藥透解表邪。牛蒡子辛平，疏散風(fēng)熱，利咽喉。這種病人由于風(fēng)熱邪氣上攻，使咽部氣血壅滯充斥，往往有咽紅、咽痛的兼癥，所以用它清熱利咽止痛?？嘟酃Ｅ渖什菔莻撝械慕酃?，能利咽喉，止咽痛同時，桔梗還能宣肺止咳。銀花、連翹、芥穗、豆豉祛邪宣肺就有止咳的作用，再加苦桔梗就更增強了宣肺止咳之功。竹葉寒涼，輕揚宣透，向外清透熱邪。竹葉還能下行，從小便中泄熱，給熱邪找出路，使熱邪從下而祛。因為熱邪易傷津液，

19、所以用鮮葦根湯煎藥。鮮葦根就是鮮蘆根，有甘寒清熱，保津生津的功效銀翹散中的十味藥共同發(fā)揮辛散、涼清、輕宣、疏風(fēng)清熱，祛除表邪的作用，同時兼顧了保津生津，是辛涼輕解法的代表方劑。所以吳鞠通在方論中說“此方之妙，預(yù)護其虛，純?nèi)磺迕C上焦，不犯中、下。無開門揖盜之弊，有輕以去實之能用之得法，自然奏效，此葉氏立法所以迥出諸家也。”吳鞠通在方論中為什么強調(diào)“用之得法”這句話？這個方劑怎么用才算“得法”呢？這就要求后學(xué)者臨床使用本方要嚴(yán)格遵循吳鞠通所提出的用量，煎法與服法。銀翹散是什么劑型？是湯劑還是散劑？方名是銀翹散，當(dāng)然是散劑。但是為什么散劑還要煎服？說明它與一般的散劑和湯劑都有所不同，它的劑型是“煮散

20、”為什么用散呢？“散者散也”，它有發(fā)散在表的風(fēng)熱邪氣的作用。但是銀翹散與五苓散又不一樣，五苓散是把五味藥研成細末，用米湯或者熱水送服。銀翹散是把除鮮葦根外的九味藥搗成粗末，制成粗散，先煎鮮葦根，再用煎鮮葦根的水來煎銀翹散，煎后熱服，使藥物的散邪作用更強。吳鞠通在銀翹散的煎服法中所說的“上杵為散”，就是把方中的九味藥共五兩六錢，也就是168g,搗成粗末，就成了散劑，它比未搗碎的生藥更容易煎出有效成分，以避免煎煮時間過長而失效。“每服六錢(18)”，就是說，每次的劑量是從總量中取六錢煎煮。怎么煎呢？先煎鮮葦根，不能把鮮葦根與粗散一起煎。因為煎出鮮葦根的有效成分所用的時間長，而煎出粗散的有效成分所用

21、的時間短，所以先煎鮮葦根20分鐘，再用煎出的水去煎粗散，這就是用“鮮葦根湯煎”的道理。煎到什么程度呢？吳鞠通強調(diào)：“香氣大出，即取服，勿過煎?！薄跋銡獯蟪觥本褪侵杆幬蹲顫獾臅r候，一般來說也就是水煮沸以后，再用文火煎5分鐘左右就香氣大出，藥的香味就最濃了。就是說，這些藥里所含的揮發(fā)油都煎出來了。煎的時間長了，那些揮發(fā)油就都揮發(fā)出去了，就沒育香味了。吳鞠通之所以強調(diào)“勿過煎”，是因為人們一般都認(rèn)為湯藥煎的時間越長效果越好，但是這個劑型不是，這是“煮散,是要取藥物的辛味，辛味最易揮發(fā)，所以不能過煎。吳鞠通分析“勿過煎”的原因是“肺藥取輕清，過煎則味厚而入中焦矣”就是說，病在上焦手太陰肺系，只有辛散、

22、涼清、輕宜、味飛辛薄的藥物才能入肺系。過煎的結(jié)果是使能入上焦肺系的味薄辛散的作用消失了。辛味沒有了，那就只剩昧厚的苦味和甘味了，藥的作用就不入上焦而入中焦了，就等于去治胃了。病在肺，用藥去治胃，不是白吃藥嗎？可見銀翹散的煎法是很重要的，煎法不對，就沒有療效。關(guān)于服法，吳鞠通說：“病重者約二時一服?！本褪钦f病情重者，比如體溫較高、咳重、頭痛重，兩個時辰服藥一次。吳鞠通這里所說的“二時”，是指中國古代的計時法，一晝夜是12個時辰，每個時辰就是2小時。“二時一服”就是4小時服藥一次。“日三服，夜一服”，是說白天12個小時服三次藥，夜間還要再服一次，一晝夜要服藥四次?！拜p者三時一服，日二服，夜一服”，

23、是指病輕者每6小時服藥一次，白天12小時服藥二次，夜間再服一次，一晝夜服藥三次?！安〔唤庹撸髟俜?，是說晝夜后病情沒有好轉(zhuǎn)，第二天仍按前一天的服法繼續(xù)服藥。從銀翹散的煎服法中可以看出來，無論一晝夜服4次還是服3次，每次所用的六錢藥，都是新藥。這次拿六錢煎了，下次不是再煎原來的藥了，而是又換新的了，每次都換新藥，就不存在“勿過煎”的問題了。關(guān)于為什么采用這種煎法與服法，吳鞠通的解釋是：“蓋肺位最高，藥過重，則過病所，少用又有病重藥輕之患，故從普濟消毒飲時時清揚法?！边@段話是說，肺為五臟六腑之華蓋，位置在上焦，主一身之表。治療肺系的表熱證，應(yīng)該用辛涼輕劑來疏風(fēng)透熱。這類藥物都不能煎煮時間太長，如

24、果作成湯劑，藥量就要重，煎煮時間勢必過長，就會導(dǎo)致輕揚辛散作用消失，造成味厚而入中焦。如果湯劑中的藥量太輕，則力量不夠，也達不到祛邪除病的目的。所以采用煮散的方法，每次藥量雖然不大，煎煮時間雖短，但每次都用新藥，增加服藥次數(shù)，使藥物持續(xù)發(fā)揮作用，就可以達到疏風(fēng)透熱的目的。他這種做法是仿照普濟消毒飲的煎服法，煮散頻服，使藥物始終在上焦肺系起作用。在這里主要強調(diào)了兩點：一是不能過煎；二是服藥次數(shù)要多，要頻服，不能只是早、晚各一次。吳鞠通的說法確實是經(jīng)驗之談，臨床中按他所說的方法用藥，療效是肯定的。當(dāng)前使用銀翹散的臨床療效怎么樣？一般認(rèn)為療效不太好，這是什么原因。不是這個方劑不好，是因為劑型或者煎法

25、、服法不對。有人把銀翹做作湯劑使用，這種劑型可以用，但是要先用蘆根煎湯晾涼后浸泡藥物。為什么用涼水泡藥呢？因為有些藥里含有淀粉，用熱水泡，淀粉就把藥的表面粘住了，有效成分就煎不出來了，所以泡藥必須用涼水，不能用熱水。浸泡20分鐘后，用武火煮沸再用文火煎5分鐘左右，香氣大出，即取服，這樣煎服療效最好。如果煎的時間過長，香氣揮發(fā)了，反而沒有作用了。這就是說，銀翹散作湯劑使用效果不好的原因，是因為煎法的錯誤。另一方面的原因是服法錯誤。一般的服藥習(xí)慣是早、晚各服一次，每天兩次，夜間不服藥，這種服法不對。應(yīng)該是“重者日三服，夜一服；輕者日二服，夜一服”還有一種劑型是丸劑，比如銀翹解毒丸，或是銀翹解毒丸中

26、加入羚羊角，稱為羚翹解毒丸。有的制成蜜丸，有的制成濃縮丸，還有的制成顆粒劑。蜜丸的服法一般是一次丸，每天服三次，效果好不好呢？效果不好。這是因為藥量太小，力量不夠。蜜丸一般是每，丸三錢，就是這里有一半是蜂蜜，藥量只有4.5g,，也就是一錢半，只有原書用量的四分之一，而且蜜有甘緩作用，加上蜜之后，反而把藥物的發(fā)散作用給牽制住了，更降低了藥效。所以一次丸，每天服三次效果不好。我的用藥經(jīng)驗是突出首次量，第一次服4丸，4丸的重量是36g去掉18g蜜，藥量是18g,，正好是六錢。為了抵消蜜的甘緩牽制作用，服藥時用生姜煎湯送服，促進藥物的宣透作用。首次用突擊量之后，體溫一般都能降下來，癥狀大為減輕，第二次

27、就政為服2丸，第三次服丸，夜間還要服至2丸。羚翹解毒丸中因為加了羚羊角，增強了清肺熱的功效，所以比銀翹解毒丸的效果好，用量和服法與銀翹解毒丸相同。濃縮丸和顆粒劑因為高溫加工時間過長，藥物的發(fā)散作用大部分喪失了，所以療效最差。銀翹散還有一種劑型，是把銀翹散搗成粗末，裝在綿紙袋里，制成袋泡劑，用開水沖服，這種劑型的療效最好。為什么呢？因為這種劑型基本上相當(dāng)于“煮散”，與吳鞠通用藥的原意是一樣的。前面已經(jīng)講過，辛涼輕解法不是發(fā)汗法。因此，銀翹散也不是發(fā)汗的方劑。因為辛涼之劑是以涼性為主，它與辛溫解表劑以溫性為主不同，所以它不發(fā)汗。就如同在一般情況下，入喝熱水可以出汗而喝涼水不會出汗一樣，而葉天士卻提

28、出了“在衛(wèi)汗之可也”的治法，這又怎么解釋呢？應(yīng)該說，葉天士所說的“汗之”的“汗”字，是使動詞，“之”字是代詞，“汗之”就是使入出汗。不用發(fā)汗法怎么使入出汗呢？這就應(yīng)該從出汗的機制來進行分析黃帝內(nèi)經(jīng)）中說：“陽加于陰謂之汗?！标?，是指屬陽的因紊，包括人體的陽氣、自然界的陽氣，屬陽的飲食物、屬陽的邪氣以及屬陽性的藥物等。陰，是指人體的津液。也就是說，屬陽的因素作用于人體，蒸發(fā)體內(nèi)的津液，使津液從毛孔外滲而出，就是汗。在生理狀態(tài)下，如果人體劇烈運動或者喝熱水等，就會導(dǎo)致陽氣亢盛，蒸發(fā)津液外滲而使入出汗，這種汗是生理性的汗出。在病理狀態(tài)下，如果人體內(nèi)有熱邪，或是實熱，或是虛熱，都屬陽邪，也可以逼迫津液

29、外滲而出汗，這種汗屬病理性汗出。在病變過程中，比如寒邪侵襲人體，往往因為寒邪柬表而導(dǎo)致表閉無汗，在這種情況下，用辛溫解表的方劑發(fā)汗散寒，就可以收到邪以汗出，汗出病解的效果。辛溫的藥物屬陽，它是通過藥物的陽熱作用發(fā)散寒邪，通達陽氣，鼓動津液外滲而出汗，這種汗屬藥理作用的汗出。服用銀之后也可以汗出，這種汗是不是藥理性的汗出呢？可以說，不是。為什么這樣說呢？因為外感風(fēng)熱邪氣的病人由于風(fēng)熱邪氣的鼓動，往往有少量的汗堂，但是因為風(fēng)熱襲表而導(dǎo)致表郁，雖然有汗但汗出不暢，而且有汗而熱不解，這種汗屬病理性的汗出。服用銀翹散之后，祛除了在表的邪氣，表郁自然就解除了，體表的氣機通暢了，陽氣與津液就能正常地向全身敷

30、布，津液敷布于表，就可以有少量的汗出。這種情況屬于病解以后的汗出，可以，說是通過銀翹散辛涼輕解的藥理作用，使邪氣解除而正常生理功能恢復(fù)之后的汗出，是不發(fā)汗而得汗。辛溫解表劑與辛涼輕解劑的區(qū)別就在于：辛溫解表劑是通過發(fā)汗而散除寒邪，必然先汗出而后病解，臨床表現(xiàn)是先出汗而后熱退，熱退之后而汗自止，所以稱之為汗出病解。辛涼輕解劑是通過疏風(fēng)透熱而散除風(fēng)熱邪氣，在病解之前就有病理性的汗出，而服藥后病解熱退，仍然有汗，這就說明熱退之后所出的汗不是藥物的發(fā)汗作用，而是生理功能恢復(fù)的正常汗出，所以稱之為病解汗出，簡要地說，辛溫解表劑號辛涼輕解劑臨床作用的區(qū)別就在于汗出病解與病解汗出的不同。還應(yīng)該說明的是，服用

31、銀翹散病解之后，是不是就一定有汗出呢？不一定。也可能有汗出，也可能無汗出，元汗出病也能解。這就是說，服用銀翹散之后出汗與不出汗，不是病解的主要標(biāo)志，而熱退才是病解的標(biāo)志由此可以證明銀翹散不是發(fā)汗的方劑，而是通過疏風(fēng)透熱以使人體機能恢復(fù)正常的方劑。銀翹散應(yīng)該說是溫病條辨中的第一方，它以良好的臨床療效而成為辛涼解表法的代表方劑并被后世廣泛應(yīng)用。這個方劑之所以被重視，是因為它的組方用藥嚴(yán)格遵循了中醫(yī)學(xué)的方藥理論并有所發(fā)揚。關(guān)于本方的組方原則，吳鞠通在銀翹散方論中指出：“本方謹(jǐn)遵內(nèi)經(jīng)風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦之訓(xùn)，又宗喻嘉言芳香逐穢之說”可見本方是遵循內(nèi)經(jīng)的法則，用辛涼

32、、苦甘的藥物疏散風(fēng)熱，用成寒、甘苦的藥物清熱保津。喻嘉言在尚論篇詳論溫疫以破大惑中論述溫疫的治法說：“未病前先飲芳香正氣藥，此為上也。邪既入，急以逐穢為第一義。上焦如霧，升而逐之，兼以解毒”吳鞠通又采納了喻嘉言芳香逐穢解毒以及病在上焦用“升而逐之”的說法；用輕揚的藥物，上行逐邪。方中的銀花、薄荷、芥穗都是芳香輕揚的藥物，確實符合喻嘉言的芳香逐穢之說。方中藥物的性味，辛、苦、甘味與涼性都符合內(nèi)經(jīng)的原則，但是卻沒有咸寒藥。這是為什么呢？我經(jīng)過分析，認(rèn)為吳鞠通在制定銀翹散這個方劑的耐候，原來是使用了成寒的元參，在后來修訂的過程中又去掉了元參而改為鮮葦根，所以方中就沒有成寒的藥了。這樣說的根據(jù)是什么？

33、根據(jù)是溫病條辨）成書于公無1798年，刊行于1813年，從成書到刊行經(jīng)過了15年的時間，在這段時間里，吳鞠通對書稿反復(fù)修訂是在所難免的。在現(xiàn)行的溫病條辨中，銀翹散方出自該書“上焦篇”第4條，方中確實沒有元參。但是，在“上焦篇”第16條中，治療溫病發(fā)疹有“銀翹散去豆豉加細生地丹皮大青葉倍元參方”，它的方劑組成是：“銀翹散內(nèi)去豆豉，加：細生地四錢(12)、大青葉三錢(9)、丹皮三餞(9)、元參加至-兩(30)”。方劑名稱中有“倍元參”之說，用量是“加至一兩”，可見銀翹散原方中不僅使用了元參，而且用量是五錢，所以加減方里才有“倍”字與“加至一兩”之說。因為風(fēng)熱邪氣侵襲肺衛(wèi)的證侯是表證，傷津并不嚴(yán)重，

34、而且元參屬滋陰藥品，表證無須用它，所以吳鞠通把元參改為甘寒輕靈的鮮葦根。這種改法更符合臨床需要，但是吳鞠通在加減方里卻未加修改，所以就遺留了“倍元參”的說法。還需要附帶說明一點，溫病條辨中的元參，正規(guī)名稱應(yīng)該是玄參。玄，就是黑色，因為玄參是黑色的，所以正名為玄參，別名黑參。因為清代的康熙皇帝名玄燁，清代的人要避圣諱，所以清代的醫(yī)學(xué)書籍中把玄參改成了元參。因為銀翹散是辛涼解衷的代表方劑，在溫病治療學(xué)中占有非常重要的地位，所以我在這里講得比較詳細，而且加入了自己的看法和臨床體會。這個方劑疏風(fēng)透熱作用很好，而且非常平和，所以吳鞠通稱它為“辛涼平劑”這里所說的“平”，與葉天士所說的“辛涼輕劑”的“輕”

35、字并不矛盾。輕，是指藥物的質(zhì)地輕。平，是指方劑的作用平和。從方劑的組成來看，它仍然屬于“辛涼輕劑”的范疇，這一點要全面理解，不要造成誤解。 (2)肺失宣降【臨床表現(xiàn)】但咳，身熱不甚，口微渴，舌苔薄白，脈浮。【證候分析】從臨床表現(xiàn)來看，但咳，身熱不甚，口微渴，是以咳的癥狀最為突出，而發(fā)熱與口渴都不明顯。就是說，主癥是咳，而且只咳不嗽，沒有痰，這些癥狀都說明邪淺病輕。由于風(fēng)熱襲表，導(dǎo)致肺的宣發(fā)肅降功能失常，所以主要表現(xiàn)為肺氣上逆，咳聲不止。因為邪氣不重，所以發(fā)熱、口渴癥狀都不嚴(yán)重，舌象、脈象也沒有太大的變化?！局畏ā啃翛鲚p解，宣肺止咳。【方藥】桑菊飲（溫病條辨）杏仁二錢(6)連翹-餞五分

36、(45)薄荷八分(24)桑葉二餞五分(175)菊花一餞(3)苦梗二毫（地）甘草八分(24)葦根=錢(6)。水二杯，煮取一杯，日二服。【方解】方劑以桑菊命名，君藥當(dāng)然是桑葉、菊花。臣藥是杏仁、桔梗。桑葉與菊花質(zhì)地都很輕，都是涼藥，輕涼宣透，清透風(fēng)熱邪氣而宣肺，肺氣宣通了，咳自然就止。桔梗上行而開肺氣，杏仁苦平而降肺氣，一宣一降，調(diào)整肺氣，使它恢復(fù)正常的宣降功能。肺氣的宣通必須以表邪的解除為前提，所以方-墊一中以桑葉、菊花為君，桔梗、杏仁為臣。配伍薄荷疏透風(fēng)熱，甘草調(diào)和諸藥，葦帚根倮津液，共同組成了辛涼輕解；宣肺止咳的方劑。銀翹散與桑菊飲這兩個方劑都屬于辛涼輕解的方劑，它們的區(qū)別在哪里？銀翹散是通

37、過疏風(fēng)透熱而解除表邪，所以它的主要作用是清解表熱，退熱的效果好。桑菊飲的主要作用是宣肺，通過宣肺而止咳，止咳的效果好。在臨床上以發(fā)熱，微惡風(fēng)寒為主癥者，選用銀翹散；以咳為主癥者，選用桑菊飲。吳鞠通把銀翹散稱為“辛涼平劑”，把桑菊飲稱為“辛涼輕劑”溫病條辨的第一方是“辛涼平劑銀翹散”，第二方是“辛涼輕劑桑菊飲”，第三方就是“辛涼重劑白虎湯”這三個方劑都屬于辛涼之劑，都作用于肺系。不過銀翹散、桑菊飲作用于肺的衛(wèi)分，而白虎湯作用于肺的氣分。因為這三個方劑中的藥物作用有輕重之分，所以吳鞠通有“輕劑”、“平劑”、“重劑一之說。實際上，銀翹散與桑菊飲中的藥物質(zhì)地大多屬于輕揚升浮之品，所以這兩方都屬葉天士所

38、說的“辛涼輕劑”的范疇。2熱入氣分風(fēng)溫病衛(wèi)分的表證不解，繼續(xù)發(fā)展，往往就傳入氣分。氣分證的范圍相當(dāng)廣泛，可以涉及多個臟腑，但是它們具有共同的特點。如果邪氣盛而正氣不衰，正邪相爭激烈，就導(dǎo)致臟腑功能亢奮而出現(xiàn)以高熱為特點的氣分實熱證；如果在正邪相爭過程中正氣袁敗，臟腑功能低下，就出現(xiàn)虛脫甚至亡陽的氣分虛證?？偲饋砜?，臨床中以氣分實熱證居多。(1)熱邪壅肺【臨床表現(xiàn)】身熱，汗出，咳喘，或胸悶、胸痛，舌紅苔黃燥，脈數(shù)。【證候分析】身熱而不惡寒，說明熱邪已不在表而是入里。因為有咳喘的癥狀，就可以定位在肺，標(biāo)志熱邪由肺系的淺層進入了肺臟。因為邪氣入肺，全身的正氣就大量調(diào)動到肺部來抗邪，正邪相爭非常激烈，

39、所以體溫就升高，可以高達39°、40°，這種發(fā)熱是高熱。由于里熱盛，鼓動體內(nèi)的津液外滲，就有汗出。肺是清虛之臟，它只能容納清氣，不能容納邪氣，大量的熱邪塞滯在肺，就導(dǎo)致肺的宣發(fā)、肅降功能障礙，肺氣被逼而上逆，就出現(xiàn)咳，甚至喘息氣促。氣粗、氣促、喘這三個名詞，都是形容呼吸功能失常，但是它們之間又有所區(qū)別。氣粗，是指呼吸氣粗，氣流量大，有呼哧呼哧的聲音，一般見于實證。氣促，是指呼吸頻率加快，呼吸急促，因為一呼一吸稱為一息，所以氣促也稱為息促，它既可以見于實證，也可見于虛證。見于實證者，多伴見氣粗；見于虛證者，多伴見氣息微弱，呼吸表淺。喘，是指呼吸時伴見張口、抬肩，表現(xiàn)為張口呼吸

40、，肩膀搖動，說明鼻子呼吸不夠用了，要張口呼吸，還要擴胸運動，由擴胸而引起肩膀搖動，甚至于腹式呼吸也加重，腹壁也跟著上下運動，稱為挺胸擷肚。溫病過程中高熱與咳喘息促并見，就意味著肺熱壅盛，宣降失常。由于肺熱塞盛，氣機不暢，氣血壅滯不通，所以出現(xiàn)胸悶、胸痛的胸膜刺激征。肺熱盛迫使血液運行加快，血流量加大，血液充斥在舌面，所以舌紅。里熱盛，熏烤舌苔，損傷津液，所以舌苔色黃而且干燥。熱邪鼓動血液，運行加速，所以脈數(shù)。【治法】清熱宣肺，止咳平喘?！痉剿帯柯辄S杏仁甘草石膏湯（傷寒論）麻黃四兩(9)（去節(jié)）杏仁十個(9)（去皮尖）甘草二兩(6)（炙）石膏半斤(18)（碎，綿襄）。上四味，以水七升，煮麻黃減二

41、升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓。溫服一升?！痉浇狻柯辄S大辛大溫，它有三個方面的作用：一是發(fā)汗解表；一是宣肺平喘；一是利尿消腫。這三種作用的發(fā)揮，與藥物的配伍有密切關(guān)系。如果需要發(fā)汗解表，常用麻黃配桂枝，解表力非常強。在外感寒邪，皮膚、肌肉收引閉塞的情況下，麻黃可以作用于皮膚，使毛孔張開，腠理開通；桂枝的作用是解肌，能使肌肉松解。麻黃開腠理，桂枝解肌，它們共同使用，使肌肉、皮膚都得到松解，汗才能出來，如果不用桂枝，麻黃的發(fā)汗力量就沒有那么大了。如果需要宣肺平喘，常用麻黃配杏仨，如果是肺熱咳喘：用麻黃配石膏效果最好。如果需要利水消腫，則常用麻黃配白術(shù)、生姜等藥。在這里強調(diào)麻黃的三種作用，主要是

42、提示大家不要狹隘地把麻黃理解為發(fā)汗作用很強的藥物而不敢使用，其實麻黃不配桂枝，發(fā)汗作用并不太強。如果能配伍得當(dāng)，它平喘、利水的作用都很好。在麻杏甘石湯中，石膏辛寒，清透肺熱；麻黃辛溫宣肺平喘。它們配合起來就不在于發(fā)汗了，而是清熱宣肺，止咳平喘這個方劑的作用是清肺熱，宣肺氣，屬于辛寒清氣法。在傷寒論中，麻黃與石膏的用量是1：2。張仲景在煎服法中指出：“以水七升，煮麻黃減二升，去上沫?！毕戎舐辄S的原醫(yī)，一方面是為了“去上沫”，防止出現(xiàn)心煩的副作用；另一方面是煎煮時間長，可以減低麻黃的辛溫燥烈之性。因為石膏是礦物藥，藥的作用不易煎出，而麻黃、杏仁、象甘草都是溫性藥，所以麻杏甘石湯這個方劑基本屬于平性

43、。在臨床中，如果熱勢很重，可以加重石膏的用量一般來說，用到30g才能達到清熱宣肺平喘的目的。石膏是辛寒藥，既能清熱，又能解肌，使熱邪從肌肉處透。它與苦寒燥烈的黃連、黃芩不同，它清熱而不燥，不傷津液，還有泄熱保津的作用，所以在溫?zé)岵夥肿C中使用最多。治療熱邪壅肺的證候，石膏配伍麻黃，清肺熱宣肺氣，開泄腠理，使熱邪有出路，就可以透表而解，咳喘自然平笈。方中的杏仁降肺氣，止咳平喘。甘草調(diào)和諸藥。因為方中的麻黃大辛太溫，石膏辛甘大童寒，一熱一寒，用甘草來調(diào)和，使它們更好地協(xié)同發(fā)揮作用同時甘皋還有扶助正氣、防止正氣損傷的功效。麻杏甘石湯屬辛涼之劑，但是它與銀翹散、桑菊飲不同。它的辛寒之性更強，作用不在于

44、解表，而在于清宣肺臟之熱以平喘，臨床使用麻杏甘石湯時，如果病人肺熱咳喘而痰多的，要加清化熱痰藥，如浙貝母、瓜萎、竹瀝、車前子、葶藶子等。病人大便不干者，用瓜萎皮寬胸化痰，大便干者，瓜萎皮與瓜萎仁同用，稱為全瓜萎，既寬胸理氣化痰又潤暢通便。瓜萎與竹瀝都要用大劑基，一般用30g，肺熱很重，熱邪損傷肺絡(luò)，出現(xiàn)咳痰帶血者，可以加涼血止血藥，如白茅根、藕節(jié)、仙鶴草等。如果痰熱瘀阻，使血肉腐敗成膿而出現(xiàn)咳吐腥臭膿血痰者，可以在方中加生苡仁、冬瓜子、桃仁、蘆根、桔梗等。生苡仁、桔梗都有很好的排膿作用，可以用到30g。如果熱毒熾盛，高熱不退者，可以加銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、魚腥草，以增強清熱解毒的作用。

45、魚腥草性味辛寒，清熱解毒作用好，可以用到30g，但是不耐久煎，要后下。如果肺熱喘息很重：甚至鼻翼煽動者，可似加黃芩、地龍。地龍咸寒，是很好的支氣管解痙藥，平喘作用強。如果用黃芩清肺，要與蘆根同用以保津液。(2)肺胃熱熾【臨床表現(xiàn)】壯熱惡熱，面赤，大汗一出，渴喜冷飲，喘急鼻煽，舌紅苔黃燥，脈浮洪或滑數(shù)有力。【證候分析】這個證候在傷寒病中也可以出現(xiàn)，是太陽傷寒的表寒證化熱：入里而轉(zhuǎn)化成陽明里實熱證，所以在傷寒論中稱之為陽明經(jīng)熱證，是足陽明胃經(jīng)熱盛的證候。吳鞠通在溫病條辨中首先把這個證候列入“上焦篇”中，稱之為“太陰溫病”，而后在“中焦篇”中又列入了這個證候，稱之為“陽明溫病”這個證候到底是“太陰溫

46、病”，還是“陽明溫病”呢？也就是說，病變部位到底是在肺，還是在胃呢？可以說，病變部位既在肺，又在胃，是肺胃同病，所以稱為“肺胃熱熾”。在溫病條辨上焦篇中，第一個方劑是“辛涼平劑銀翹散”，第二個方荊是“辛涼輕劑桑菊飲”，第三個方劑就是“辛涼重劑白虎湯”“上焦篇”第7條說：“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之。由此可見，吳鞠通是用白虎湯來清肺熱的?！爸薪梗浩钡?條說：面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱不惡寒，日晡益甚者，傳至中焦，陽明溫病也脈浮洪躁甚者，白虎湯主之；脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實者，大承氣湯主之”在這條里，

47、吳鞠通是通過脈象來醫(yī)別手、足陽明的病變。“面目俱赤。日晡益甚者”是手、足陽明熱盛的共有癥狀，所以統(tǒng)稱為“陽明溫病”但是陽明胃熱屬于無形熱盛，所以“脈浮洪”，應(yīng)該用白虎湯清胃熱；手陽明大腸熱屬于有形：熱結(jié)所以“脈沉數(shù)有力甚則脈體反小而實”，就應(yīng)該用大承氣湯攻下熱，由這條可以看出，白虎湯是用來清胃熱的。綜合這兩條所述，可以看出，白湯既能清肺熱，又能清胃熱，是肺胃同治的方劑。吳鞠通在溫病條辨中把白虎湯的應(yīng)用范圍由清胃熱擴展到肺、胃兩清，實際上是對傷寒論的一大發(fā)展。在風(fēng)溫病的發(fā)展過程中，風(fēng)熱邪氣“首先犯肺”，出現(xiàn)衛(wèi)分證，或?qū)е滦l(wèi)外失司，治療用銀翹散；或?qū)е路问б私担委熡蒙＞诊?。進一步發(fā)展；就由衛(wèi)分傳

48、入氣分，導(dǎo)致熱邪壅肺，輕證用麻杏甘石湯治療，重證用白虎湯治療。再深入發(fā)展，則有兩種趨勢，一是順傳于胃，在由肺傳胃的過程中，可以出現(xiàn)肺熱不解而胃熱又起的肺胃熱熾證，治療仍然用白虎湯；一是逆?zhèn)餍陌?。為什么肺熱容易傳胃呢？這有四個方面的原因。第一，從體表的器宮來講，肺開竅于鼻胃開竅于口鼻與口在外面看是兩個器宮，但都向里都進入口腔，外感邪氣從鼻入、從口，入，都是既可以入肺，又可以入胃，所以肺與胃往往同時發(fā)病，導(dǎo)致肺胃熱熾。第二，從體表的組織來講，肺合皮毛，胃主肌肉，皮膚與肌肉緊密相連，不可分割。熱邪從皮毛而入，必然內(nèi)傳于肺，皮毛受邪也可以通過肌肉內(nèi)傳于胃，引起肺胃熱熾第三，從經(jīng)脈循行來看，靈樞經(jīng)脈說：

49、“肺手太陰之脈，起子中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈，屬肺?！笨梢?，手太陰肺經(jīng)與胃的關(guān)系非常密切，肺有熱通過經(jīng)脈傳于胃，胃有熱通過經(jīng)于肺，都是勢所必然的。第四，從生理功能來講，肺主一身之氣，與氣的運行有關(guān)；肺朝百脈，與血液的運行有關(guān)。肺通過宣發(fā)、肅降的形式推動氣血運行于周身，肺臟熱盛，也通過宣發(fā)、肅降的形式向周身散熱。胃是水谷之海、十二經(jīng)氣血之源，全身的氣血都由胃消化水谷精微而產(chǎn)生，全身經(jīng)絡(luò)中的氣血都是來自于胃，胃腑熱盛，也通過氣血的運行散布到周身?？傊?，從生理上的聯(lián)系來看，肺、胃熱盛都可以相互影響而敷布到全身，所以，在溫病的發(fā)展過程中，肺熱與胃熱往往互相傳遞，呈現(xiàn)肺胃同熱的證候。肺胃熱熾證之所

50、以呈壯熱之勢，是因為邪氣盛而正氣不衰，正邪相爭激烈，這種病人的體溫一般都在39以上。肺主宣發(fā)肅降，合皮毛；胃為十二經(jīng)氣血之源，主肌肉。肺胃熱熾，必然向體表的肌肉皮毛散發(fā)，所以這種熱勢是里熱外蒸，稱為蒸騰之熱。因為它里熱雖盛，但還未形成有形的實邪，如燥屎之類，所以稱之為無形熱盛。由于里熱外蒸，就要求外環(huán)境的溫度低，才能更好地向外散熱，所以病人惡熱喜冷。熱邪持續(xù)蒸發(fā)津液外滲，就導(dǎo)致大汗不止，就如同蒸饅頭一樣，熱氣向外蒸，就向外冒出大量的水氣。大汗傷津，就導(dǎo)致口渴喜飲，這是人體需要補充津液的自然反應(yīng)，中醫(yī)學(xué)禰之為引水自救。這種病人喜冷飲而不是熱飲，是因為冷水可以降溫。熱邪迫肺，肺氣上逆，就出洼擴現(xiàn)喘

51、息氣急。如果氣逆過甚，就出現(xiàn)鼻翼煽動。面赤與舌紅，是熱邪鼓動氣血充斥于面部與舌面所致。舌苔黃燥，是因為熱熾津傷。脈浮，是因為熱邪內(nèi)蒸，氣血外涌使脈搏隨之而浮于表。洪脈如鉤，是因為熱邪鼓動，氣血涌盛，就像刮大風(fēng)吹得水起波浪一樣，波浪到高峰之后，由于地球引力的作用就打個旋兒而突然下落，使波峰下降而出現(xiàn)“鉤”波峰到來，波形長，波峰突然下落波形短，所以稱為“去衰”。脈象如波濤洶涌，來盛去衰，是熱盛而氣血不衰，氣血涌越的結(jié)果?？偠灾?，脈浮洪標(biāo)志著氣血涌越，向體表鼓動。滑數(shù)脈也是實脈，也是氣血涌盛的標(biāo)志?！局畏ā啃梁鍤猓篃岜＝?。【方藥】白虎湯（引溫病條辨）生石膏（研）一兩（30）知母五鏝(15)生甘

52、草三錢(9)白粳米-合(1g)水八杯，煮取三杯，分溫三服。病退，減后服。不知，再作服?！痉浇狻糠挝笩釤氲臒嵝吞攸c是里熱蒸騰，熱邪有自內(nèi)向外發(fā)越的趨勢，所以治療就要因勢利導(dǎo)，用辛寒清氣的藥物內(nèi)清外透以解除熱邪。為什么用泄熱這個詞而不說清熱呢？因為泄熱比清熱范圍廣。清熱，是指用寒藥以制熱，使熱勢解除，它只是有降溫作用而沒有透熱作用。泄熱，則既包括內(nèi)清，又包括外透，不僅從里面降溫，而且有外透作用。中醫(yī)學(xué)經(jīng)常使用瀉、泄這兩個字，它們讀音雖然相同，但含義卻有區(qū)別。瀉，是指液體很快地流，液體流動當(dāng)然是向下泄，又寫作溲，是指液體或氣體向外排出。液體與氣體排出不僅是向下，而且也向四周彌散，可見泄字的含義比瀉字

53、要廣泛得多。所以說，用泄熱這個名詞，既包括清熱，又包括透熱，正符合白虎湯的特點。方中石膏辛甘大寒，入肺經(jīng)與胃經(jīng)，清熱解肌，是方中的君藥，它既能從里面清肺、胃的熱邪，又能透熱解肌，使熱邪從肌肉外解。吳鞠通所說的“白虎本為達熱出表”，就是指白虎湯中的君藥石膏既能清肺、胃之熱，又能辛散透泄，給熱邪找出路，使熱邪從表而出。因為白虎湯中以辛甘大寒的石膏為君藥，所以吳鞠通稱其方為“辛涼重劑”知母苦寒，它在苦寒藥中是特殊的一味。說它特殊，是因為一般的苦寒藥都燥，知母不僅不燥，而且還能滋陰生津。石膏、知母配伍，既能清透熱邪，又能保津、生津。甘草與粳米有保胃氣的作用，是佐使藥。石膏大寒，肺、胃熱熾雖然應(yīng)該用大寒

54、的藥來泄熱，但是大熱的病用大寒藥難免對臟腑有所傷害。比如說，用鑄鐵鍋燒水，把水燒干了，鐵鍋燒紅了，馬上往鍋里倒冷水，由于熱脹冷縮，鍋就炸裂了。熱鐵鍋突然遇冷都會炸裂，又何況入的胃腑呢？為了防止高熱的胃腑不被大寒的藥物損傷，所以用甘草與粳米來保護胃氣，使石膏、知母清肺、胃之熱而又不傷正氣。粳米就是旱田里生長出的稻米，因為它產(chǎn)量太低，現(xiàn)在很少有人種植了，一般就用水稻米代替。白虎湯的方劑組成非常嚴(yán)謹(jǐn)，既能清氣泄熱，又能保胃氣、存津液，是臨床治療肺胃熱熾的常用方劑因為方中的石膏大寒，用之不當(dāng)，副作用也很大，所以吳鞠通在溫病條辨上焦篇第9條分注中說：“白虎彪悍，邪重非其力不舉，用之得當(dāng)，原有立竿見影之妙

55、，若用之不當(dāng)，禍不旋踵?！滨?，就是腳后，跟，旋踵，就是指轉(zhuǎn)身，形容給病人喂藥后還沒轉(zhuǎn)過身來，危險就表現(xiàn)出來了，所以吳鞠通在溫病條辨上焦篇第9條中就指出了使用白虎湯的四禁，也就是有四種情況不可用。他說：“白虎本為達熱出表，若其入脈浮弦而細者，不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也。常須識此，勿令誤也?！痹谶@四句話里，兩句是講脈象，兩句是講癥狀。應(yīng)當(dāng)怎樣理解呢？不要把它看成是講脈象與癥狀。實際上，這四句都是在講病機，是說脈象不相符、癥狀不相符，就意味著病情不相符，是病機不同，所以就不能用白虎湯。分析這段條文，要以脈象測證、以癥狀測證來分析證候。第一種情況是“脈浮弦而細者，

56、不可與也”。白虎湯證的脈象應(yīng)該是浮洪，是因為邪氣盛而正氣不衰，正邪激爭，氣血涌盛，所以脈浮洪有力，屬于實脈類。脈浮弦而細者，雖然也是浮脈，但不是洪大，而是弦細。脈細主陰傷，脈弦是由于陰液損傷了，陰液不能養(yǎng)筋，筋脈因失養(yǎng)而拘急，已有陰虛動風(fēng)的趨勢。在溫病中，脈弦細為什么又浮呢？一種可能是陰傷不能斂陽，而致陽氣浮越，所以脈象有浮的趨勢；另一種可能是又外感表邪，所以脈浮。無論是陰虛、陽浮，還是陰虛又有外感表邪，都是以陰虛為本，所以都不能用白虎湯。吳鞠通在這里提出“脈浮弦而細”，你就要以脈來測證，這種脈象應(yīng)該出現(xiàn)低熱，顴紅，甚至有手指蠕動，瘼瘋，舌紅絳少苔等癥狀，它當(dāng)然不是白虎湯證。第二種情況是“脈沉

57、者，不可與也”。沉脈主病有兩種類型，一種是沉而有力；一種是沉而無力。脈沉而有力者，以脈測證，往往伴見日晡潮熱，大便數(shù)日不下，腹?jié)M痛拒按，手足讖然汗出，舌苔黃燥或焦燥-這種證候雖然也是陽明病，但它病在手陽明大腸，是有形熱結(jié)之證。治療必須用下法以釜底抽薪，用白虎湯無異于揚湯止沸，反而延誤時機而致陰液大傷，深入下焦，所以不能，用白虎湯。脈沉而無力者，是腎陽虛。如果是氣虛，應(yīng)該是弱脈而不是沉脈。腎陽虛的病人還會誤用白虎湯嗎這種情況是有的，我在臨床中就曾經(jīng)遇到過。這例病人經(jīng)西醫(yī)診斷是急性粒細胞性白血病，到后期合并了敗血癥。他的臨床表現(xiàn)是身大熱，口大渴，大汗出，面赤。醫(yī)生確實就用了白虎湯，而且還與銀翹散、

58、犀角地黃湯合用。這種治療方案對不對呢？不對，是誤治。為什么會誤治呢？是因為誤診。這例病人雖然有大熱、大渴、大汗、面赤，但都是假象。白虎湯遷的病人是高熱惡熱，而這例病人體溫高達40°，的確是身大熱，但是不惡熱，卻怕吹風(fēng)，要關(guān)窗，蓋厚被，正如傷寒論第條所說：“病人身。婁大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也?！彼^“熱在皮膚”，說明熱在淺表。 “寒在骨髓也，說明寒在里，是內(nèi)寒外熱。內(nèi)寒是腎陽虛所致，外熱是浮陽外越的表現(xiàn)。因為腎主骨生髓，所以“寒在骨髓”就是指腎陽虛。因陽虛而生寒，導(dǎo)致陰寒內(nèi)盛。陰盛于內(nèi)，格陽于外，導(dǎo)致浮陽外越而出現(xiàn)內(nèi)真寒外假熱的現(xiàn)象。假熱也可以是高熱，所以張仲景稱之為“身

59、大熱”，但從中醫(yī)理論來講它不是陽盛之熱，而是陰盛陽浮的虛熱，所以稱之為假熱。病人口大渴，但不欲冷飲；而是喜少量的熱飲，說明他不是想喝水，而是喜熱，因為陽氣太虛，所以他喜熱飲以助陽散寒。病人確實有大汗出，甚至順著頭發(fā)梢向下滴汗，但卻是冷汗。白虎湯證是蒸蒸汗出，是熱汗。這例病人出冷汗，這是因為陽氣大襄，不能同密腠理而致津液外泄，是陽不斂陰的表現(xiàn)口這例病人還有面赤，但卻是浮紅嬌嫩，在眺白的面部有一抹淡淡的紅色浮在顴部的皮膚表面，這是浮陽上越的表現(xiàn)，是戴陽證。我認(rèn)為這例病人是真寒假熱證，是里面陽氣太虛而陰寒太盛，陽氣被陰寒給逼到體表而出現(xiàn)的假熱口干這種證候應(yīng)該溫補陽氣，所以處方用六君子湯補氣，加附子、肉桂、仙茅、仙靈脾溫陽散寒，引火歸原，這就是中醫(yī)治療學(xué)中“熱因熱用”理論的臨床運用。為了防止內(nèi)寒格拒熱藥而引起嘔吐，采用熱藥冷服的方法，以起反佐作用。病人下午3點鐘服藥，到晚上體溫就從40降到37多一點，第二天早上就降到36°，這例病人雖然通