腸外營養(yǎng)-教學ppt課件

1、腸外營養(yǎng)Parenteral Nutrition，PN全胃腸道外營養(yǎng)Total Parenteral Nutrition，TPNn腸內(nèi)營養(yǎng) (Enteral Nutrition ,EN)n 目的： TPN PN+EN ENn PN到EN的過渡4階段：n 1.PN+管飼n 2.單純管飼n 3.管飼+經(jīng)口攝食n 4.正常ENn營養(yǎng)成分：水，糖，蛋白，脂肪，維生素，礦物質(zhì)院內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的順應征n強順應征：n 1.胃腸道梗阻n 2.胃腸道吸收功能妨礙n 3.大劑量放化療后或接受骨髓移植病人n 4.中重急性胰腺炎n 5.嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能妨礙3-5天可恢復者無須PNn 6.嚴重的分解代謝形狀5-7

2、天內(nèi)胃腸道無法利用者院內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的順應征n中順應征n 1.大手術創(chuàng)傷和復合性外傷5-7天內(nèi)胃腸道無法利用者于手術后48小時內(nèi)開場n 2.中度應激形狀n 3.腸瘺n 4.腸道炎性疾病n 5.妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食n 6.需接受大手術或劇烈化療的中度營養(yǎng)不良大手術前7-10天開場n 7.入院后7-10內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營養(yǎng)n 8.炎性粘連性腸梗阻院內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的順應征n弱順應征n 1.營養(yǎng)良好的病人于輕度應激或創(chuàng)傷情況下，消化道功能10天內(nèi)可恢復n 2.肝臟，小腸等臟器移植后功能尚未恢復期間院內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的忌諱癥n無治療價值而繼續(xù)盲目治療者n心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需求控制或糾正者

3、n胃腸道功能正常或能腸內(nèi)營養(yǎng)者n短期腸外營養(yǎng)估計時間小于5天者n原發(fā)病需急診手術者n腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于益處者腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥n中心靜脈置管的并發(fā)癥n 氣胸、血胸、心臟填塞，臂叢神經(jīng)損傷，動脈損傷，血腫，動靜脈瘺，空氣栓塞，誤入其它靜脈，導管折斷n中心靜脈血栓構成4-50%，鎖骨下靜脈33%經(jīng)外周中心靜脈插管PICC在PN時更加平安有效。導管尖端在右房時血栓構成率低于在上腔靜脈時。預防可運用肝素，1000IU/LPNn肺堵塞腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥-感染n 敗血癥n 1.導管敗血癥 發(fā)生率3-27%有感染病癥應做血培育，原那么上中心靜脈應拔除其發(fā)生與手術傷口能否感染關系不明確n 2.內(nèi)源性敗血癥

4、n 腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥代謝方面n糖代謝異常n 1.高滲性非酮性高血糖昏迷：多見于老年人，血糖33.3 mmol/L600mg/dL很少145 mmol/L,血BUN明顯升高，浸透壓350mOsm/L。小劑量繼續(xù)輸注胰島素效果好于大劑量延續(xù)給藥。n 2.低血糖腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥代謝方面n蛋白質(zhì)代謝異常n 1.高血氨與氨基酸輸入速度有關n 2.高氯性代謝性酸中毒氨基酸液含氯高n 3.谷氨酰氨GLN外援性缺乏n 4.氨基酸配比不當所致并發(fā)癥n 5.肉毒堿缺乏，影響脂肪酸氧化過程腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥代謝方面n脂肪代謝異常n 1.必需脂肪酸亞油酸和亞麻酸缺乏n 2.脂肪超載綜合征脂肪最大用量3g/kgday，占

5、總熱量70%n運用脂肪乳劑的忌諱癥-組織正常氧運輸?shù)貌坏奖ＷC時不宜運用n 1.糖尿病昏迷n 2.維生素B1缺乏呵斥的乳酸酸中毒n 3.急性肝壞死n 4.急性重癥肝炎n 5.任何類型的休克腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥代謝方面n電解質(zhì)代謝異常n代謝性骨病 與鈣磷代謝紊亂，維生素D，激素有關，留意鈣磷監(jiān)測，補充。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥肝臟膽道n肝臟酶譜升高- 4-20天開場，普通6天。達峰后4-10天恢復恢復基值。緣由能夠：n 1.熱卡過高n 2.熱氮比過高n 3.必需脂肪酸缺乏n 4.防腐劑的肝毒性n 5.膽汁淤積 n膽汁淤積直接膽紅素34.2mol/L或以總膽酸為診斷規(guī)范可用熊去氧膽酸治療。n膽囊炎，膽泥，膽結石

6、構成營養(yǎng)代謝n危重病人糖代謝特點：n 胰島素n 胰高血糖素n 糖原分解及糖異生n 血糖。n 假設葡萄糖輸注過多易呵斥肝臟負擔添加。營養(yǎng)代謝-根本概念n根底能量代謝 (Basal energy expenditure,BEE)n靜息能量耗費 (Resting energy expenditure , REE)n代謝能量耗費 (Metabolic energy expenditure , MEE)n總能量耗費 (Total energy expenditure, TEE)n根底代謝率 (Basal metabolic rate ,BMR)nTEE=BEE+AME(活動能耗)+SDA食物特殊動力作用

7、營養(yǎng)代謝-BEE 的計算方法nHarris-Benedict 多元回歸公式n 男性BEEkcal/d=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550An 女性BEEkcal/d=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756An W-體重kg，以理想體重計算合理n H-身高cm；A-年齡歲n男，60歲，60kg，170cm，BEE=1333.47kcaln國人 BMR=13.88W+4.6H-3.43A-112.4男 0，女 1營養(yǎng)代謝-BEE 的計算方法n體外表積計算n 男性體外表積n =0.00607H+0.0127W-0.0698n 女性體外表積n =0.005

8、86H+0.012W-0.0461n-趙松山公式營養(yǎng)代謝-REE 的計算方法nREE較BEE高出10%，危重病人REE=MEE體溫1（37 )感染大手術 骨折創(chuàng)傷燒傷ARDSREE增加量12%10-30%10-30%10-30%50-150%20%感染感染綜合征 感染性休克 感染恢復期15514124 12102 24161 22感染分級與能量代謝率感染病人TEE=REE1.030.071營養(yǎng)代謝-熱量正常嬰兒幼兒學齡前兒童學齡兒童成人熱量（kcal/kg.d）100-12090-10080-9060-8030-40 體溫上升1熱量添加12%，大手術后添加20-30%，敗血癥添加40-50%，

9、燒傷添加100%營養(yǎng)代謝n過度營養(yǎng)over feedingn 脂肪過量 肺內(nèi)堆積及高血脂n 糖過量 呼吸商添加 ，二氧化碳儲留，脂肪肝，血糖300mg/dL時會抑制免疫功能營養(yǎng)代謝n代謝支持-經(jīng)過PN來維護支持器官的構造與功能完好，防止底物限制性代謝，不因營養(yǎng)供應不當加重器官功能損害n危重病人的代謝支持戰(zhàn)略n 1.底物由糖，脂肪，氨基酸混合組成n 2.降低NPC中糖的熱卡比，40%由脂肪供應n 3.提高蛋白質(zhì)供應量，2-3g/kg.d，降低熱氮比至100kcal：1gN營養(yǎng)代謝n脂代謝異常的緣由n 高血脂，肝硬化，胰腺炎，梗黃，糖尿病，嚴重感染nPN時的本卷須知n 1.降低脂肪量0.5-1g/

10、kg.d，監(jiān)測血脂，呼吸商n 2.多伴有糖代謝異常，亦應限制糖的運用，不應過多強調(diào)氮平衡，僅需維持根本營養(yǎng)形狀，減輕分解代謝和負平衡的程度，降低總能量和營養(yǎng)素的供應。n 3.運用MCT/LCT脂乳，補充必需脂肪酸。水n嬰幼兒100-150ml/kg.d，成人30-40ml /kg.dn充血性心衰、腎衰時減量，發(fā)熱和胃腸喪失時添加。糖n代謝率： 小兒 0.210.63g/kg.h515g/kg.dn 成人 0.250.5g/kg.h 612g/kg.dn 胰島素：糖相當于1 IU：410g糖n 應激反響時病人糖耐量下降，葡萄糖運用亦應下降。高代謝病人TPN葡萄糖開場輸注速度，兒童0.250.4g

11、/kg.h ，成人從0.25 g/kg.h 開場。外周靜注葡萄糖不應超越10%，假設超越15%需cvp。成人cvp輸注葡萄糖濃度可至2530%。假設配成4050%，不很快廓清會引起細胞脫水。嚴厲限液且需大量熱卡時濃度最高可至50%浸透壓達2800 mOsm/L。糖n果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被運用，但肝損害大。n理想的碳水化合物是穩(wěn)定的多聚化合物，浸透壓低，能與氨基酸配伍。n運用碳水化合物的方針：n 葡萄糖是首選來源n 需求時運用胰島素n 仍以結合靜脈脂乳供能脂肪n目的n 提供熱卡，防止葡萄糖過量，補充必需脂肪酸。n特點n 容量??；熱量高；有足夠的膽堿供日常所需；不被腎排泄，無腎負擔；等

12、滲可外周輸入。n組成n 紅花油或豆油，加卵磷脂和甘油。浸透壓在270380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。脂肪乳-運用n由0.51g/kg.d起，每12天提高0.5g/kg，總量不超越34g/kg.dn輸注時間4小時n占總熱卡的2040%，最好50%。n最正確比例無定論n輸注技術最好為全合一，簡易者為脂肪和糖雙能源法Y型接頭。脂肪-質(zhì)量的評價n質(zhì)量與乳化技術和工藝有關，乳糜微粒為水包油，直徑應小于人乳糜微粒0.43mn磷脂與甘油三脂的比例PL/TG低時，脂肪去除較快。濃度越高的脂肪乳PT/TG越低，10%脂乳PT/TG為0.12，20%為0.06，30%為0.04。但PL/TG過

13、低會構成有毒的脂蛋白。n植物固醇的溶解度小于膽固醇，易堆積在肝臟，假設含量過多可呵斥肝損害，小兒明顯，成人無定論。Intralipid膽固醇含量最高，力能最低脂肪乳n忌諱癥：n 虛脫和休克；緣由不明的昏迷；家族性獲得性血脂蛋白增高；出血傾向；血栓構成和栓塞，脂肪栓塞；突發(fā)或繼發(fā)的高血脂癥；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝?。粍用}硬化癥心肌梗死和中風；迸發(fā)性嚴重感染和敗血癥；網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾?。惶悄虿。桓吣懠t素血癥；低鉀，水中毒，脫水。低鉀，體液過多，低滲性脫水也是腸外營養(yǎng)的忌諱n 脂乳靜脈給藥將嚴重抑制微循環(huán)系統(tǒng)的說法曾經(jīng)過時。脂肪乳肝功的影響n肝功不良病人術后輸脂肪乳能否加重肝損害有爭議。目前有肝

14、內(nèi)淤膽可逆，酶暫時升高，嗜酸粒增多癥，肝內(nèi)脂肪積聚。肝功輕中異常，短期輸脂乳平安有效。n對膽紅素代謝影響 游離脂肪酸FFAs與白蛋白摩爾比4時，其與膽紅素或藥物競爭結合，置換出膽紅素。TBIL3mg/dl時脂乳輸入1g/kg.d， MCT無影響。n肝功Child C級時，MCT/LCT體內(nèi)去除無影響。脂蛋白脂酶下降，脂乳輸入受限。脂肪乳呼吸功能影響n輸脂乳致暫時高脂血癥肝素可治療影響氣體交換，推測與脂類包被紅細胞膜，堆積致肺泡間隔增厚及血粘度添加有關n脂肪堆積后發(fā)生肺栓塞n緩慢輸注擴血管，抗炎。快速輸注縮血管，分泌炎癥介質(zhì)。前列腺素前體ARDS有肺動脈壓和分流暫時添加，停脂乳4h前往正常。脂肪

15、乳-MCTn中鏈甘油三脂MCT長鏈甘油三脂LCTnMCT的優(yōu)點：分子量小，溶解度高，易水解，體內(nèi)迅速去除；MCT/LCT很少再脂化，不在肝臟和組織中堆積，對肝功影響小。不干擾膽紅素代謝；直接進入線粒體供能迅速；不影響體液細胞免疫；節(jié)氮效應顯著；抑制胰腺分泌。氨基酸n不同年齡和生理形狀所需蛋白質(zhì)g/kg.dn假設NPC缺乏，氨基酸將作為熱量耗費。nN：NPC應在1：150200有報道為250為宜嬰兒 年長兒成人術后膿毒血癥多發(fā)創(chuàng)傷燒傷2.512.50.51 2.12.6 1.51.81.53氨基酸n作用n 合成蛋白質(zhì)；合成其它生理活性物質(zhì)；分解產(chǎn)能。n正常血漿游離氨基酸濃度23 mmol/L氨基

16、酸-支鏈氨基酸n支鏈氨基酸branched chain amion acid, BCAA包括頡，亮，異亮氨基酸。獨一不被肝臟吸收。特殊作用：骨骼肌的能量來源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸從肌肉的流動。n規(guī)范氨基酸中的支鏈氨基酸濃度為23%，強化液中為40%。運用后有更多的氮儲留，但無統(tǒng)計學差別。n術后運用氨基酸BCAA 35% 52% 100%，其中35%氮平衡最好。40% 45% 50%中45%最好。大白鼠氨基酸-谷氨酰氨n谷氨酰氨的作用n 防止肌肉分解n 促進胃腸愈合n 支持肝臟，預防脂肪肝n 強化免疫系統(tǒng)，用于骨髓移植和AIDSn 改善抑郁、憤怒和疲勞。n 癌癥和衰老電解質(zhì)-鈉

17、n總量為4550mmol/kg，40%在細胞外液，9%在細胞外液，47%在骨骼。1g NaCl含17mmol Na+ n生理需求量NaCl4.59g76.5153mmoln尿排泄90%，汗和糞35 mmol，機體假設停頓攝鈉，腎排泄幾為零。nTPN時鈉40120 mmol/d，量出為入。n在低蛋白血癥伴低鈉血癥時，除非糾正血漿膠體浸透壓，否那么單純補鈉那么補多排多，難以糾正。電解質(zhì)-鉀n總鉀4854mmol/kg，98%細胞內(nèi)，2%細胞外。日需鉀2.5g。8090%腎排泄，810mmol糞排，68mmol汗排。不攝鉀時腎能排鉀1030mmol。n應激形狀下，每日耗費600800g瘦體組織，釋放

18、出5570mmol鉀。合成瘦體組織100g需鉀3555mmol。電解質(zhì)-鉀n低鉀時，血鉀下降1mmol/L體內(nèi)丟鉀100 200 mmol，血清鉀 3mmol/L時，下降1mmol/L，體內(nèi)丟鉀200400mmol。n低鉀時每日補68g，嚴重時可達20g。n輸鉀速度1g/h，嚴重時可達2g/h。nTPN普通每日補鉀60100mmol約4.5 7.5g KCln細胞外液的鉀需15小時才干與細胞外液到達平衡，有疾病時明顯延伸。電解質(zhì)-鈣n總量7001200g，99.7%以骨鹽存在，消化道排泄占80%，腎排占20%。n成人需鈣0.61g/d口服，TPN時200400mg0.51g CaCl2及維生素

19、D200IU。n尿鈣13372mg/d，汗液15mg/d。n血清總鈣正常值：2.12.55 mmol/L。n血氣鈣離子參考值 1.121.32 mmol/L電解質(zhì)-鎂n體內(nèi)總量1224g，正常值0.81.2mmol /L23 mg/dL。1g MgSO4 含鎂8mmol200 mg。鎂缺乏診斷運用鎂負荷實驗nPN時每天補鎂量1214mmol1.41.7g MgSO4 ，57ml25% MgSO4 n胃腸道喪失添加時補鎂量添加，12g/d可預防低鎂。n補鎂量過多可導致呼吸麻木；腎功能正常時不會中毒，腎功能不全時補鎂要慎重。nMg7.5mmol/L心臟停搏。電解質(zhì)-磷n總量400800g，87.6

20、%為骨鹽，腎排60%，正常濃度是0.871.46mmol/L2.54.5 mg/dL。600IU/d, VitC 1g/d的治療無預防性研討，但不宜超越此范圍。n再灌注手術CABG維生素要求增高。全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA ) 的運用n概念：將營養(yǎng)素全部混合于一個容器內(nèi)，稱為TNA或全合一溶液n外周TPN浸透壓低于600mOsm/Ln 混合順序：n 1.微量元素和電解質(zhì)入氨基酸溶液n 2.磷酸鹽入葡萄糖液n 3.將1，2入三升袋n 4.水溶和脂溶維生素混合后入脂肪乳n 5.將4入三升袋n 6.排氣，搖勻混合物全合一 ( Total Nutrient A

21、dmixture,TNA )配置本卷須知n混合順序重要，氨基酸對脂肪乳劑有維護作用，應防止PH值下降或電解質(zhì)引起的乳劑破裂。n鈣和磷應分別稀釋。n混合液中盡量不加用其它藥物。n液體總量1500ml，葡萄糖濃度在023%間。n現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時內(nèi)輸完，最多不超越48小時。不用時在4保管。n電解質(zhì)不能直接參與脂肪乳中，否那么可引起破乳。一價陽離子濃度150mmol/L，Mg 3.4 mmol/L, Ca1.7mmol/LPN的配伍忌諱n鈣和磷：PH、溫度、濃度、氨基酸濃度、放置時間、鈣鹽種類。n胰島素、肝素、西咪替丁、氨茶堿在靜脈營養(yǎng)制劑中穩(wěn)定。n確保營養(yǎng)液的平安有效，不主張在其中參與其他藥物。腸

22、外營養(yǎng)的常規(guī)監(jiān)測n每日出入水量n體溫、脈搏、呼吸變化、神志n尿糖和血糖，開場24/天，穩(wěn)定后2天1次n電解質(zhì)，最初3日1次/天，穩(wěn)定后2次/周，疑心電解質(zhì)紊亂時隨時監(jiān)測。n血常規(guī)、肝腎功能，蛋白濃度，12次/周。血脂1次/2周n血脂廓清實驗，1次/周n體重，營養(yǎng)評價和氮平衡，12次/周n血氣分析，最初1次/日，正常后1次/12周腸外營養(yǎng)的特殊監(jiān)測n血清浸透壓285310mOsm/L，計算公式：2 (Na+k+)+血糖+尿素氮mmol/Ln24小時尿鈉130217mmol/d尿鉀50100 mmol/d ，代謝紊亂時1次/天n膽囊的B超檢測，TPN超越兩周者1次/周n血清氨基酸譜分析，1次/周n

23、血清微量元素和維生素含量n微生物污染的監(jiān)測成人不同病生理形狀下每日需求水 ml/kg熱量kcal/kg氨基酸g/kg葡萄糖g/kg脂肪g/kg鈉mmol/kg鉀mmol/kg鈣mmol/kg鎂mmol/kg基本30300.72211.40.70.90.110.04消耗50501.52532320.150.150.2高代謝100150506033.573434340.20.30.4例1-成人限液n水：1530 mln熱量：2100kcal NPC1750Kcaln氨基酸：N 13.5 g 11.4%樂凡命750mln葡萄糖：250g 50%葡萄糖500mln脂肪：75g 30%脂乳250ml n

24、胰島素：2562IUn本制劑的糖脂供能比為4：3熱氮比1：130 浸透壓 1639mOms/l危重病人TPN的實施原那么n合理供能，防止過度營養(yǎng)，外科危重病人 HB公式計算的BEE添加1020%或2535 kcal/kg.dNPCnNPC由糖，脂肪雙能源供應，糖34g/kg.d，不高于5g/kg.d，不低于100g/d；脂肪2040%，11.5 g/kg.d。n降低熱氮比 NPC:N 100kcal：1g危重病人營養(yǎng)支持精氨酸Argn危重病人高代謝形狀下Arg成為必需氨基酸。n作用n添加氮潴留，促進蛋白合成n改善腸粘膜屏障，減少細菌易位n改善免疫防御及調(diào)理n其代謝產(chǎn)物NO對急性胰腺炎有維護作用

25、 心功能不全營養(yǎng)代謝特點組織缺氧，水鈉潴留能量耗費添加：呼吸肌，心肌作功添加血漿蛋白降低，出現(xiàn)低蛋白血癥，貧血電解質(zhì)失衡微量元素改動：急性心梗時鋅下降，銅上升。體外術后均下降，但Cu/Zn上升。心功能不全圍手術期營養(yǎng)支持n營養(yǎng)不良合并心衰，宜短期營養(yǎng)支持，糾正貧血及低蛋白血癥，不強調(diào)高程度n限制能量供應，維持較低程度。術后早期7-10天不強調(diào)到達氮平衡。n術后早期以PN為主，過渡到EN，予低脂低氮食品。n控制液體入量n過高游離脂肪酸，加重心肌損害。TPN時葡萄糖150-300g/d，脂肪25g/d，氮量5-10g/d。限液，濃度高，須CVP輸入。FDP對心肌，肝細胞維護作用，5-10g/d。術

26、后營養(yǎng)治療n能量 BEE x 應激系數(shù)：輕度應激25 Kcal/kgd為1.3；中度應激25-30Kcal/kgd 1.5 ；重度應激30-35 Kcal/kgd 2.0n氮量：NPC:N為100Kcal:1g n糖脂比1-2：1n時機 無循環(huán)不穩(wěn)定或電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，術后第1日可PN。n靜脈高營養(yǎng)演化為營養(yǎng)治療和代謝支持。肝不全的營養(yǎng)肝功能治療n代謝改動n輕度或中度肝損害，無顯著血糖變化。肝硬化時機體往往處于胰島素抵抗IR形狀，RI受體數(shù)量和活性均降低，肝糖原減少n脂肪酸利用及脂蛋白均下降，脂肪轉運受阻n白蛋白合成減少，分解添加，氨基酸代謝異常BCAA/AAA，尿素合成減少n由以葡萄糖轉為以脂肪為主要能源40%增至60-80%肝不全的營養(yǎng)治療n葡萄糖3-3.5g/kg.d， 1