2012年腎功能不全(4學(xué)時)

1、2021/6/161 醫(yī)學(xué)生理學(xué)教研室醫(yī)學(xué)生理學(xué)教研室2021/6/162近端小管近端小管髓袢髓袢遠端小管遠端小管 腎單位腎單位腎小球腎小球 腎小囊腎小囊腎小體腎小體腎小管腎小管腎的功能解剖腎的功能解剖(復(fù)習(xí)復(fù)習(xí))2021/6/163腎臟生理功能腎臟生理功能 排泄代謝產(chǎn)物排泄代謝產(chǎn)物 排排 酸酸 保保 堿堿 保持內(nèi)環(huán)境恒定保持內(nèi)環(huán)境恒定 泌泌尿尿 內(nèi)內(nèi)分分泌泌功功能能 分泌內(nèi)分泌激素分泌內(nèi)分泌激素 滅活內(nèi)分泌激素滅活內(nèi)分泌激素 調(diào)節(jié)正常功能代謝調(diào)節(jié)正常功能代謝 促胃液素促胃液素甲狀旁腺素甲狀旁腺素胰島素胰島素促紅細胞生成素促紅細胞生成素 1,25-1,25-二羥二羥D3 D3 前列腺素前列腺素

2、 腎素腎素 Introduction2021/6/164腎功能不全腎功能不全(Renal Insufficiency) 當(dāng)各種病因引起腎功能嚴重障當(dāng)各種病因引起腎功能嚴重障礙時礙時, ,會出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物和會出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸毒物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能障礙障礙的臨床表現(xiàn)。的臨床表現(xiàn)。腎功能衰竭腎功能衰竭 (renal failure)概念概念2021/6/165 急性腎功能不全急性腎功能不全 慢性腎功能不全慢性腎功能不全尿毒癥尿毒癥腎功能不全腎功能不全(Renal Insufficienc

3、y) 分類分類2021/6/166患者患者, ,男，男，68歲，因浮腫歲，因浮腫、無尿入院。無尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和和復(fù)方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進行性減少。復(fù)方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進行性減少。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫。化驗：尿蛋白化驗：尿蛋白（+），尿比重，尿比重1.015，尿鈉，尿鈉64 mmol/L，血肌酐，血肌酐809 ummol/L，尿素氮，尿素氮16.2 mmol/L。Clinical Example2021/6/1672.2.患者少尿患者少尿、無尿的機制是什么？無尿的機制是什么？

4、 患者治療后出現(xiàn)少尿、無尿和患者治療后出現(xiàn)少尿、無尿和水腫等的原因是什么？水腫等的原因是什么？Questions3.3.少尿少尿、無尿?qū)C體有什么影響？無尿?qū)C體有什么影響？2021/6/168v概念概念 v病因和類型病因和類型 v發(fā)病機制發(fā)病機制 v機體功能代謝變化機體功能代謝變化 (acute renal failure, ARF) v防治原則防治原則 2021/6/169概念概念 原因原因 腎臟泌尿功能腎臟泌尿功能 急劇障礙急劇障礙內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境紊亂紊亂病理過程病理過程 少尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中少尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、水中毒等綜合征毒、水中毒等綜合征表現(xiàn)表現(xiàn)20

5、21/6/1610概念概念 原因原因 GFR降低降低內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境紊亂紊亂病理過程病理過程 2021/6/1611病因與類型病因與類型 腎性腎性 ARF ( intrarenal failure) 腎前性腎前性ARF (prerenal failure) 腎后性腎后性ARF (postrenal failure) 2021/6/1612腎前性腎前性ARF 腎灌流腎灌流急劇降低急劇降低GFR降低降低有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 腎血管收縮腎血管收縮 失血失血 脫水脫水 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 感染感染 心衰心衰 少尿少尿內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂2021/6/1613及時治療及時治療可恢復(fù)正?？苫謴?fù)正常持續(xù)缺血持續(xù)缺血腎

6、性腎性ARF 特點特點無腎實質(zhì)損害無腎實質(zhì)損害為為功能性功能性腎衰腎衰預(yù)后預(yù)后2021/6/1614由由下泌尿道急性堵塞下泌尿道急性堵塞引起引起 v泌尿道結(jié)石泌尿道結(jié)石 盆腔腫瘤盆腔腫瘤前列腺肥大前列腺肥大前列腺癌前列腺癌v泌尿道周圍腫物壓迫泌尿道周圍腫物壓迫 腎后性腎后性ARF 原因原因尿路梗阻尿路梗阻 有效濾過壓有效濾過壓 腎灌流腎灌流 囊內(nèi)壓囊內(nèi)壓 腎間質(zhì)壓腎間質(zhì)壓 GFR 少尿少尿 ？壓迫壓迫血管血管 2021/6/1615特點特點2021/6/1616腎實質(zhì)發(fā)生器質(zhì)性病變腎實質(zhì)發(fā)生器質(zhì)性病變 腎性腎性ARF 腎小管壞死腎小管壞死腎臟本身病變腎臟本身病變腎小球病變腎小球病變腎間質(zhì)病變腎

7、間質(zhì)病變腎血管病變腎血管病變2021/6/1617v持續(xù)腎缺血和再灌注損傷持續(xù)腎缺血和再灌注損傷 急性腎小管壞死急性腎小管壞死 （acute tubular necrosis，ATN）功能性功能性 器質(zhì)性器質(zhì)性重金屬、有機毒物、藥物、生物毒物、重金屬、有機毒物、藥物、生物毒物、 異型輸血、瘧疾、擠壓綜合癥等異型輸血、瘧疾、擠壓綜合癥等v腎毒物腎毒物 v體液因素異常體液因素異常 低鉀、高鈣、高膽紅素血癥等低鉀、高鈣、高膽紅素血癥等2021/6/1618 臨床上多見臨床上多見 有腎實質(zhì)損害有腎實質(zhì)損害( (器質(zhì)性器質(zhì)性) ) 常有常有急性腎小管壞死急性腎小管壞死 去除病因，腎功能不能迅速恢復(fù)去除病

8、因，腎功能不能迅速恢復(fù)特點特點2021/6/1619腎泌尿功能急劇障礙腎泌尿功能急劇障礙 (少尿無尿少尿無尿)病因病因？GFR病因病因GFR？ 以腎缺血、以腎缺血、腎毒物所致腎毒物所致腎性腎性ARF為例：為例： 腎小球因素腎小球因素腎小管因素腎小管因素2021/6/1620腎血流自身調(diào)節(jié)腎血流自身調(diào)節(jié) GFR不變BP 80180 mmHgGFR降低降低BP80 mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血管腎血管舒張或收縮舒張或收縮腎血管腎血管 舒張舒張腎小球因素腎小球因素-腎血流減少腎血流減少 1.腎灌注壓降低腎灌注壓降低2021/6/1621腎血管收縮腎血管收縮腎血流減少腎血流減少GF

9、R降低降低病因病因CA，RAS，ETPG、kinin2.腎血管收縮腎血管收縮GFR降低降低腎血管阻塞腎血管阻塞腎血流減少腎血流減少病因病因腎血管腎血管C腫脹、腎內(nèi)腫脹、腎內(nèi)DIC3.腎血管阻塞腎血管阻塞2021/6/1622腎小球因素腎小球因素-腎小球病變腎小球病變 病因病因（急性腎小球腎炎等）（急性腎小球腎炎等）濾過面積減少濾過面積減少GFR降低降低2021/6/1623腎小管因素腎小管因素-腎小管阻塞腎小管阻塞 原尿原尿剝露的小管表皮剝露的小管表皮損傷的小管上皮損傷的小管上皮壞死細胞及碎片壞死細胞及碎片各種管型各種管型( (細胞、細胞、蛋白蛋白) )阻塞阻塞 2021/6/1624原尿排出

10、受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、擠壓綜合征溶血、擠壓綜合征Hb、Mb腎小管阻塞腎小管阻塞腎缺血、腎中毒腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死急性腎小管壞死脫落細胞及碎片脫落細胞及碎片藥物結(jié)晶等藥物結(jié)晶等管腔沉積管腔沉積管腔內(nèi)壓升高管腔內(nèi)壓升高GFR有效濾過有效濾過 壓降低壓降低2021/6/1625腎小管因素腎小管因素-原尿回漏原尿回漏 GFR降低降低少尿少尿病因病因腎小管損傷、壞死腎小管損傷、壞死原尿漏入腎間質(zhì)原尿漏入腎間質(zhì)有效濾過壓降低有效濾過壓降低腎間質(zhì)水腫腎間質(zhì)水腫2021/6/1626圖圖 原尿回漏原尿回漏2021/6/1627腎灌注壓下降腎灌注壓下降腎血管收縮腎血管收縮腎血管腔阻塞腎血管腔阻塞

11、病病因因腎血腎血流減流減少少腎小球病變腎小球病變腎小管阻塞腎小管阻塞原尿回漏原尿回漏GFR降低降低2021/6/1628腎細胞損傷腎細胞損傷主要損傷腎小管主要損傷腎小管C是是GFR持續(xù)持續(xù) 和內(nèi)環(huán)境紊亂的基礎(chǔ)和內(nèi)環(huán)境紊亂的基礎(chǔ)2021/6/1629壞死性損傷壞死性損傷（necrotic lesion） 小管破裂性損傷小管破裂性損傷腎小管上皮細胞壞死、脫落，腎小管上皮細胞壞死、脫落，基底膜受損基底膜受損 腎毒性損傷腎毒性損傷上皮細胞大片狀死，上皮細胞大片狀死，基底膜完整基底膜完整2021/6/1630凋亡性損傷凋亡性損傷( apoptotic lesion) 部位：遠端腎小管部位：遠端腎小管表現(xiàn)

12、：細胞核染色質(zhì)邊集，核斷裂，出現(xiàn)凋亡小體表現(xiàn)：細胞核染色質(zhì)邊集，核斷裂，出現(xiàn)凋亡小體2021/6/1631腎小管腎小管C受損受損腎小管細胞壞死腎小管細胞壞死腎小管阻塞腎小管阻塞原尿返流原尿返流GFR 2021/6/1632腎血管內(nèi)皮腎血管內(nèi)皮C受損受損內(nèi)皮細胞腫脹內(nèi)皮細胞腫脹內(nèi)皮細胞損傷內(nèi)皮細胞損傷血流減少血流減少血栓血栓形成形成舒血管舒血管因子因子 管腔管腔變小變小內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞窗變小窗變小GFR 2021/6/1633球內(nèi)系膜球內(nèi)系膜C受損受損系膜細胞收縮系膜細胞收縮腎小球血腎小球血管阻力管阻力 腎小球濾腎小球濾過面積過面積 GFR 2021/6/1634 系膜細胞系膜細胞腎小管上皮細胞

13、腎小管上皮細胞缺血、中毒缺血、中毒血管內(nèi)血管內(nèi)皮細胞皮細胞腎血管收縮腎血管收縮管球管球反饋反饋腎小管腎小管阻塞阻塞原尿原尿返流返流囊內(nèi)壓囊內(nèi)壓間質(zhì)壓間質(zhì)壓GFRGFR腎血流腎血流2021/6/1635缺血缺氧缺血缺氧ATP減少減少鈉泵障礙鈉泵障礙細胞水腫細胞水腫細胞損傷細胞損傷自由基自由基缺血再灌缺血再灌鈣泵障礙鈣泵障礙鈣超載鈣超載磷脂酶激活磷脂酶激活腎細胞損傷機制腎細胞損傷機制2021/6/1636 C增生與修復(fù)機制增生與修復(fù)機制缺血缺氧的基因調(diào)節(jié)反應(yīng)缺血缺氧的基因調(diào)節(jié)反應(yīng) 應(yīng)激蛋白的產(chǎn)生與激活應(yīng)激蛋白的產(chǎn)生與激活 生長因子的作用生長因子的作用重建細胞骨架與小管結(jié)構(gòu)重建細胞骨架與小管結(jié)構(gòu) （

14、自學(xué)）（自學(xué)）2021/6/1637 GFR 是是ARF的中心環(huán)節(jié)的中心環(huán)節(jié) 不同原因所致不同原因所致ARF的機制不盡相同的機制不盡相同 腎細胞損傷腎細胞損傷是是GFR 的病生基礎(chǔ)的病生基礎(chǔ) 小結(jié)小結(jié) 2021/6/1638少尿型少尿型ARI的發(fā)病過程的發(fā)病過程少尿型少尿型非少尿型非少尿型ARF少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期2021/6/1639 “四高一低四高一低”l低：少尿低：少尿l水高：水中毒水高：水中毒lK K+ +高：高鉀血癥高：高鉀血癥lH H+ +高：代謝性酸中毒高：代謝性酸中毒lN N高：氮質(zhì)血癥高：氮質(zhì)血癥少尿期少尿期 內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂 2021/6/164

15、0持續(xù)幾天到幾周持續(xù)幾天到幾周 1.1.尿變化尿變化 少尿或無尿少尿或無尿 低比重尿低比重尿 尿鈉高尿鈉高 血尿、蛋白血尿、蛋白尿尿及管型尿及管型尿 2021/6/1641White Cell Casts2021/6/1642尿比重尿比重 1.020尿滲透壓尿滲透壓 500mmol/L尿鈉尿鈉 40mmol/L 20mmol/L尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐 40 尿常規(guī)尿常規(guī) 蛋白、細胞、蛋白、細胞、正常正常管型管型 尿指標尿指標 器質(zhì)性器質(zhì)性 功能性功能性器質(zhì)性與功能性器質(zhì)性與功能性ARI的尿指標鑒別的尿指標鑒別2021/6/1643少尿無尿少尿無尿分解代謝分解代謝內(nèi)生水內(nèi)生水 攝入或輸入水過

16、多攝入或輸入水過多水中毒水中毒低鈉血癥低鈉血癥心功能不全心功能不全, 肺水腫肺水腫, 腦水腫等腦水腫等2.2.水中毒水中毒 2021/6/1644少尿少尿K+ 排出排出分解代謝分解代謝 K+ 釋放釋放酸中毒酸中毒低鈉血癥低鈉血癥醫(yī)源性醫(yī)源性: 庫存血庫存血, 輸入輸入K+過多過多 高鉀血癥高鉀血癥3.3.高鉀血癥高鉀血癥 最危險變化：少尿期致死主因最危險變化：少尿期致死主因 2021/6/1645GFR固定酸排出固定酸排出腎小管分泌腎小管分泌 H+, NH4+腎小管重吸收腎小管重吸收 HCO3-分解代謝分解代謝 固定酸固定酸 酸中毒酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、酶等受抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管

17、系統(tǒng)、酶等受抑制 進行性加重、不易糾正進行性加重、不易糾正 3.3.代酸代酸2021/6/16465.5.氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥（azotemia）GFR腎臟排出腎臟排出蛋白分解蛋白分解 N氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥尿毒癥尿毒癥(Uremia)2021/6/1647多尿期多尿期 尿量尿量400ml/d，可，可3-5 L/d 持續(xù)約持續(xù)約1-2周周2021/6/1648腎血流及腎小球腎血流及腎小球濾過功能逐漸恢復(fù)濾過功能逐漸恢復(fù)尿素等大量濾過（尿素等大量濾過（滲透性利尿滲透性利尿）腎間質(zhì)水腫消退，腎小管腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除阻塞解除新生腎小管上皮新生腎小管上皮濃縮功能較低濃縮功能較低機制機制2021/6

18、/1649早期：仍有少尿期表現(xiàn)早期：仍有少尿期表現(xiàn)后期：特別注意后期：特別注意低鈉、低鉀、脫水低鈉、低鉀、脫水 表現(xiàn)表現(xiàn)2021/6/1650腎功能漸恢復(fù)正常腎功能漸恢復(fù)正常 約需約需3個月個月1年年也可轉(zhuǎn)為慢性也可轉(zhuǎn)為慢性 恢復(fù)期恢復(fù)期 2021/6/16512021/6/16522021/6/1653消除病因消除病因 鑒別鑒別ARF,ARF,采取不同補液措施采取不同補液措施 1、病因?qū)W防治、病因?qū)W防治 功能性：功能性：器質(zhì)性：器質(zhì)性：充分擴容充分擴容 量出而入，寧少勿多量出而入，寧少勿多 2021/6/16542、透析治療、透析治療 原則原則: :早做、多做早做、多做 血液透析血液透析 腹

19、膜透析腹膜透析 2021/6/1655血液透析示意圖血液透析示意圖 2021/6/1656高鉀、代酸、氮質(zhì)血癥、抗感染等高鉀、代酸、氮質(zhì)血癥、抗感染等 3、對癥治療、對癥治療 2021/6/1657v概念概念 v病因病因 v發(fā)病機制發(fā)病機制 v發(fā)展進程發(fā)展進程 v機體功能代謝變化機體功能代謝變化 (chronic renal failure, CRF) 2021/6/1658病因病因 進行性破壞進行性破壞 健存腎單位健存腎單位 內(nèi)分泌嚴重障礙內(nèi)分泌嚴重障礙 泌尿功能障礙泌尿功能障礙內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂 病理過程病理過程 各種慢性腎疾病惡化的最終結(jié)局各種慢性腎疾病惡化的最終結(jié)局 2021/6/1

20、6591 1、腎疾患：、腎疾患：慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎多囊腎多囊腎局灶性節(jié)段性腎小球硬化局灶性節(jié)段性腎小球硬化 糖尿病腎病糖尿病腎病 高血壓病高血壓病2021/6/16602 2、腎血管疾患、腎血管疾患 3 3、尿路慢性梗阻、尿路慢性梗阻 尿路尿路梗阻梗阻2021/6/1661病因病因死亡數(shù)死亡數(shù) %慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎37864.4慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎8714.8高血壓動脈硬化高血壓動脈硬化183.1腎結(jié)核腎結(jié)核294.9多囊腎多囊腎162.7膠原病膠原病467.8糖尿病糖尿病30.5遺傳性腎炎遺傳性腎炎30.5其他其他71.1總計總計587100引起慢性腎功能衰竭的常見病

21、因2021/6/1662 儲備功能降低期儲備功能降低期 腎功能不全期腎功能不全期 腎功能衰竭期腎功能衰竭期 尿毒癥期尿毒癥期 緩慢而漸進緩慢而漸進2021/6/1663內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 (GFR)30%以上以上 無無25%30% 輕或中度輕或中度20%25% 較重較重20%以下以下 嚴重嚴重代代 償償 期期不不 全全 期期衰衰 竭竭 期期尿毒癥期尿毒癥期慢性腎功能不全的發(fā)展階段慢性腎功能不全的發(fā)展階段2021/6/1664255075100腎腎儲備功能降低儲備功能降低腎功能不全腎功能不全腎功能衰竭腎功能衰竭尿毒癥尿毒癥腎衰臨床表現(xiàn)腎衰臨床表現(xiàn) 內(nèi)生肌酐清除率占正常

22、值的內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%CRICRI的臨床表現(xiàn)與腎功能的關(guān)系的臨床表現(xiàn)與腎功能的關(guān)系多尿多尿 夜尿夜尿 乏力乏力酸中毒酸中毒 輕度貧血輕度貧血 癥狀加重癥狀加重 電解質(zhì)電解質(zhì) 紊亂紊亂 中毒癥狀中毒癥狀癥狀加重癥狀加重 嚴重中毒癥狀嚴重中毒癥狀 無癥無癥狀期狀期 2021/6/1665健存腎單位學(xué)說健存腎單位學(xué)說 intact nephron hypothesis 腎小球過度濾過學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說 glomerular hyperfiltration hypothesis 矯枉失衡學(xué)說矯枉失衡學(xué)說 trade-off hypothesis CRF的三個學(xué)說的三個學(xué)說 2021/6/1

23、666健存腎單位學(xué)說健存腎單位學(xué)說 健存腎單位健存腎單位(intact nephron)：殘存的功能（基本）正常的腎單位殘存的功能（基本）正常的腎單位健存腎單位健存腎單位 足夠足夠 功能性功能性 代償代償內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 很少很少 代償不足代償不足 內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂 2021/6/1667健存腎單位學(xué)說健存腎單位學(xué)說2021/6/1668腎小球過度濾過學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說 健存腎單位腎小球濾過過度增加健存腎單位腎小球濾過過度增加 健存腎單健存腎單位腎小球位腎小球 結(jié)構(gòu)功能結(jié)構(gòu)功能 受損受損 CRF 加重加重 長期負荷過度長期負荷過度 纖維化纖維化 硬化硬化單個腎小球濾過單個腎小球濾過

24、 破壞破壞 2021/6/1669矯枉失衡矯枉失衡(trade-off)學(xué)說學(xué)說 機體產(chǎn)生的某種代償機制，在發(fā)揮某種溶質(zhì)平機體產(chǎn)生的某種代償機制，在發(fā)揮某種溶質(zhì)平衡適應(yīng)性反應(yīng)的同時，對其他系統(tǒng)產(chǎn)生有害作用，衡適應(yīng)性反應(yīng)的同時，對其他系統(tǒng)產(chǎn)生有害作用，導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境紊亂。導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境紊亂。2021/6/1670機體損害機體損害( (失衡失衡) )矯枉失衡矯枉失衡(trade-off)學(xué)說學(xué)說GFR血中某些物質(zhì)量血中某些物質(zhì)量 ( (高磷血癥高磷血癥) )濃度正常濃度正常( (矯枉矯枉) )體內(nèi)某些激素分泌體內(nèi)某些激素分泌 (PTH) (PTH)( (促進排泄促進排泄) )2021/6/1671

25、CRF的三個學(xué)說的三個學(xué)說 健存腎單位學(xué)說健存腎單位學(xué)說 腎小球過度濾過學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說 矯枉失衡學(xué)說矯枉失衡學(xué)說 腎單位腎單位功能喪失功能喪失 ？ 2021/6/1672腎單位功能喪失腎單位功能喪失 原發(fā)病的作用原發(fā)病的作用 繼發(fā)性進行性腎小球硬化繼發(fā)性進行性腎小球硬化 o多種因素漸進性破壞腎實質(zhì)多種因素漸進性破壞腎實質(zhì) o原發(fā)病因并非是主要原因原發(fā)病因并非是主要原因 o系膜細胞過度生長系膜細胞過度生長o細胞外基質(zhì)蛋白過分積累細胞外基質(zhì)蛋白過分積累 腎內(nèi)腎內(nèi)RAS激活激活 氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激蛋白尿蛋白尿醛固酮醛固酮 2021/6/1673腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)（血管緊張素系統(tǒng)（RA

26、SRAS）激活）激活A(yù)ng Ang 腎小球毛細血管腎小球毛細血管壓壓細胞表型改變細胞表型改變生物活性物質(zhì)基因生物活性物質(zhì)基因表達表達成纖維成纖維C等細胞內(nèi)等細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)級聯(lián)激活信號轉(zhuǎn)導(dǎo)級聯(lián)激活腎小球系膜細胞肥大和增腎小球系膜細胞肥大和增殖殖腎小球腎小球硬化硬化2021/6/1674氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激激活轉(zhuǎn)錄因子激活轉(zhuǎn)錄因子誘導(dǎo)單核巨噬誘導(dǎo)單核巨噬C C浸潤增殖浸潤增殖終末器官損傷終末器官損傷對縮血管藥敏對縮血管藥敏感性感性腎血管內(nèi)皮腎血管內(nèi)皮依賴性擴張依賴性擴張受損受損氧自由基氧自由基結(jié)合并失活結(jié)合并失活NONO活性氧活性氧炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)第二信使第二信使2021/6/1675高血壓高血壓糖尿

27、病糖尿病腎臟損傷腎臟損傷氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激腎衰末期最重要的兩個原因腎衰末期最重要的兩個原因2021/6/1676及早治療及早治療蛋白尿蛋白尿大量蛋白濾過大量蛋白濾過阻塞腎小管阻塞腎小管損傷小管細胞與間質(zhì)損傷小管細胞與間質(zhì)激活近曲小管上皮細胞激活近曲小管上皮細胞蛋白應(yīng)激反應(yīng)蛋白應(yīng)激反應(yīng)炎癥和血管活性基因表達炎癥和血管活性基因表達進行性腎功能喪失的最后共同通路進行性腎功能喪失的最后共同通路管型管型重吸收重吸收2021/6/1677夜間尿量夜間尿量 白天尿量白天尿量 尿量尿量2000ml/d 尿的變化尿的變化 尿量尿量 夜尿夜尿: 多多尿尿: 少尿少尿: （晚期）（晚期）腎單位及腎單位

28、及GFR極度減少極度減少機制：機制：尿沒濃縮尿沒濃縮 健存腎單位濾過健存腎單位濾過 原尿流速過快原尿流速過快 滲透性利尿滲透性利尿 髓質(zhì)高滲狀態(tài)破壞髓質(zhì)高滲狀態(tài)破壞 2021/6/1678 稀釋功能仍可正常稀釋功能仍可正常 尿滲透壓尿滲透壓 早期早期 低滲尿低滲尿 晚期晚期 等滲尿等滲尿 （尿比重固定在（尿比重固定在1.0081.0121.0081.012）2021/6/1679尿液成分尿液成分 蛋白尿蛋白尿:血血尿和膿尿尿和膿尿:2021/6/1680氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 血漿非蛋白氮血漿非蛋白氮(NPN)(NPN) o血漿尿素氮血漿尿素氮（blood urea nitrogen, BUN） o

29、血漿肌酐血漿肌酐（plasma creatinine） 取決于生成量和腎排肌酐功能取決于生成量和腎排肌酐功能 用內(nèi)生肌酐清除率判斷病情用內(nèi)生肌酐清除率判斷病情 與與GFR的變化呈平行關(guān)系的變化呈平行關(guān)系 內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率=尿中肌酐濃度尿中肌酐濃度每分鐘尿量每分鐘尿量血漿肌酐含量血漿肌酐含量2021/6/1681水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂 o鈉水代謝障礙鈉水代謝障礙 攝入增加：水潴留、鈉水潴留攝入增加：水潴留、鈉水潴留 限制攝入：脫水、低鈉血癥限制攝入：脫水、低鈉血癥 腎保鈉功能腎保鈉功能鈉排出鈉排出“失鹽性腎失鹽性腎”2021/6/1682水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂 o鉀代謝障

30、礙鉀代謝障礙 早期：血鉀多正常早期：血鉀多正常 低鉀血癥低鉀血癥厭食而攝食不足厭食而攝食不足嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉長期應(yīng)用排鉀利長期應(yīng)用排鉀利尿劑尿劑2021/6/1683晚期：高鉀血癥晚期：高鉀血癥水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂 o鉀代謝障礙鉀代謝障礙 早期：血鉀多正常早期：血鉀多正常 低鉀血癥低鉀血癥尿少尿少酸中毒、感染、酸中毒、感染、溶血、溶血、 長期應(yīng)用長期應(yīng)用保鉀利尿劑保鉀利尿劑含鉀飲食或藥物含鉀飲食或藥物攝入過多攝入過多2021/6/1684水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂 o鎂代謝障礙鎂代謝障礙 晚期可引起高鎂血癥晚期可引起高鎂血癥 2021/6/1685水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂 o

31、鈣磷代謝障礙鈣磷代謝障礙 高磷血癥：晚期高磷血癥：晚期 磷排出磷排出 PTH加強溶骨作用加強溶骨作用 2021/6/1686水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂 o鈣磷代謝障礙鈣磷代謝障礙 低鈣血癥：低鈣血癥：？2021/6/1687毒性物質(zhì)毒性物質(zhì)低鈣血癥低鈣血癥:腸磷酸鈣腸磷酸鈣 腸吸收腸吸收鈣鈣 低低 血血 鈣鈣1,25(OH)2D3 血磷血磷 2021/6/1688代謝性酸中毒代謝性酸中毒 晚期晚期 GRF降低降低繼發(fā)性繼發(fā)性PTH分泌增多分泌增多 泌氫障礙泌氫障礙2021/6/1689腎性高血壓腎性高血壓 鈉鈉依賴性高血壓依賴性高血壓 (sodium-dependent hypertensi

32、on) 腎素腎素依賴性高血壓依賴性高血壓（renin-dependent hypertension) 2021/6/1690腎素分泌腎素分泌 鈉水潴留鈉水潴留 腎降壓物質(zhì)腎降壓物質(zhì)生成生成 腎性高血壓腎性高血壓 2021/6/1691腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良(renal osteodystrophy) -腎性骨病腎性骨病幼兒：腎性佝僂?。挥變海耗I性佝僂??；成人：骨軟化、纖維性骨炎，成人：骨軟化、纖維性骨炎， 骨質(zhì)疏松和骨硬化，轉(zhuǎn)移性鈣化等。骨質(zhì)疏松和骨硬化，轉(zhuǎn)移性鈣化等。2021/6/16921, 25-(OH)2VD3生成生成 PHT分泌分泌 酸中毒酸中毒腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良20

33、21/6/1693佝僂病佝僂病2021/6/1694腎性骨營養(yǎng)不良時指關(guān)節(jié)的鈣結(jié)節(jié)形成腎性骨營養(yǎng)不良時指關(guān)節(jié)的鈣結(jié)節(jié)形成2021/6/1695腎性骨營養(yǎng)不良時的骨質(zhì)疏松（病理性骨折）腎性骨營養(yǎng)不良時的骨質(zhì)疏松（病理性骨折） 2021/6/1696出血傾向出血傾向 見于見于1720%患者患者 o血小板第血小板第3因子釋放因子釋放 o血小板粘聚功能血小板粘聚功能 2021/6/1697腎性貧血腎性貧血 見于見于97%的患者的患者 o促紅素生成促紅素生成 o毒性物質(zhì)抑制紅細胞生成毒性物質(zhì)抑制紅細胞生成o紅細胞破壞紅細胞破壞 o鐵再利用障礙鐵再利用障礙o抑制抑制Pt功能致出血功能致出血2021/6/1

34、698急、慢性腎功不全的區(qū)別急、慢性腎功不全的區(qū)別2021/6/1699v概念概念 v發(fā)病機制發(fā)病機制 v機體代謝變化機體代謝變化 2021/6/16100概念A(yù)RFARF和和CRFCRF發(fā)展的最后階段發(fā)展的最后階段水、電解質(zhì)、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂內(nèi)分泌功能失調(diào)內(nèi)分泌功能失調(diào)代謝終產(chǎn)物和代謝終產(chǎn)物和內(nèi)源性毒性物質(zhì)內(nèi)源性毒性物質(zhì)自身中毒癥狀自身中毒癥狀2021/6/16101發(fā)病機制發(fā)病機制尿毒癥毒素尿毒癥毒素(uremia toxin)尿毒癥癥狀相關(guān)的毒性物質(zhì)尿毒癥癥狀相關(guān)的毒性物質(zhì)v來源來源正常代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積正常代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積某些外源性物質(zhì)進入體內(nèi)未解毒某些外源性物質(zhì)

35、進入體內(nèi)未解毒毒性物質(zhì)經(jīng)代謝產(chǎn)生新毒性物質(zhì)毒性物質(zhì)經(jīng)代謝產(chǎn)生新毒性物質(zhì)生理活性物質(zhì)濃度持續(xù)升高生理活性物質(zhì)濃度持續(xù)升高2021/6/16102v分類分類小分子毒素：小分子毒素：分子量分子量5000發(fā)病機制發(fā)病機制尿毒癥毒素尿毒癥毒素(uremia toxin)2021/6/16103v常見的常見的尿毒癥毒素尿毒癥毒素:增多的增多的PTH 腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良皮膚瘙癢和軟組織壞死皮膚瘙癢和軟組織壞死促潰瘍形成促潰瘍形成 胃泌素胃泌素 胃酸胃酸 神經(jīng)系統(tǒng)損害神經(jīng)系統(tǒng)損害蛋白分解蛋白分解 , ,血脂血脂 , ,貧血貧血促促CaCa2+2+進入軸突進入軸突破壞血腦屏障破壞血腦屏障促鋁在腦內(nèi)沉積

36、促鋁在腦內(nèi)沉積發(fā)病機制發(fā)病機制2021/6/16104v常見的常見的尿毒癥毒素尿毒癥毒素:胍類化合物胍類化合物(guanidine compound) 甲基胍毒性最強甲基胍毒性最強 胍基琥珀酸抑制胍基琥珀酸抑制Pt功能，促進溶血功能，促進溶血 發(fā)病機制發(fā)病機制2021/6/16105厭食、頭痛、惡心、出血傾向厭食、頭痛、惡心、出血傾向 v常見的常見的尿毒癥毒素尿毒癥毒素:尿素尿素 其它其它發(fā)病機制發(fā)病機制多胺、未知中分子量物質(zhì)多胺、未知中分子量物質(zhì) 2021/6/16106水電解質(zhì)、酸堿水電解質(zhì)、酸堿和內(nèi)分泌紊亂和內(nèi)分泌紊亂尿毒癥毒素尿毒癥毒素各個系統(tǒng)各個系統(tǒng)器官機能器官機能代謝障礙代謝障礙尿毒癥發(fā)生是多因素綜合作用的結(jié)果尿毒癥發(fā)生是多因素綜合作用的結(jié)果 2021/6/16107機體功能代謝變化機體功能代謝變化 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 皮膚變化皮膚變化 免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng) 代謝紊亂代謝紊亂2021/6/16108 1 1. .中樞功能障礙中樞