曲安奈德在增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切除術(shù)中的應(yīng)用

1、曲安奈德在增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切除術(shù)中的應(yīng)用【摘要】 目的：討論曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）在增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferate diabetic retinopathy，PDR）玻璃體切除術(shù)（pars plana vitrectomy，PPV）中的輔助作用。 方法：增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者107例107眼隨機(jī)分為曲安奈德玻璃體切除組（治療組53眼）和傳統(tǒng)玻璃體切除組（對照組54眼）,其中TA組經(jīng)大部分玻璃體切除后，術(shù)中抽取0.30.5mLTA注入玻璃體腔，完成余下玻璃體皮質(zhì)切除及視網(wǎng)膜前膜的剝離。觀察術(shù)中并發(fā)癥如視網(wǎng)膜裂孔形成、視網(wǎng)膜

2、脫離、玻璃體出血。術(shù)后最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、黃斑水腫情況。 結(jié)果：總共有104例（97.2%）患者完成612mo隨訪,其中TA組51例(96.2%),傳統(tǒng)玻璃體切除組53例(98.1%)。TA組術(shù)中視網(wǎng)膜裂孔明顯低于對照組（P<0.05），術(shù)中視網(wǎng)膜脫離、玻璃體出血及術(shù)后BCVA、眼壓、黃斑水腫兩組無明顯差異。 結(jié)論：增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切除時注射TA能夠加玻璃體皮質(zhì)的可視性，使視網(wǎng)膜前膜的剝離更安全有效，減少術(shù)中視網(wǎng)膜破裂，術(shù)后沒有與之相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。 【關(guān)鍵詞】 玻璃體切除術(shù)；曲安奈德；增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變AbstractAIM: To discuss

3、 the role of the triamcinolone acetonide（TA）injection applied in the pars plana vitrectomy(PPV) surgery for proliferate diabetic retinopathy（PDR）. METHODS: A prospective controlled clinical study was carried out on 107 eyes from 107 patients with PDR,with 53 patients undergoing TAassisted PPV and 54

4、 patients in control group undergoing conventional PPV.The retinal break,retinal detachment,vitreous hemorrhage were obeserved and recorded during operation.After treatment, the changes in bestcorrected visual acuity (BCVA), intraocular pressure (IOP), macular edema were recorded. RESULTS:Total 104

5、patients(97.2%) were followedup for 612 months,51 patients(96.2%) in TAassisted PPV, 53 patients（98.1%） in conventional PPV. The incidence of retinal breaks was significantly lower in TAassisted PPV than in conventional PPV(P<0.05). Retinal breaks were seen in 3 eyes(5.7%)undergoing TAassiste

6、d PPV compared with 11 eyes (20.4%) undergoing conventional PPV.Retinal detachment,vitreous hemorrhage during operation,and the BCVA,IOP, macular edema after treatment all had no significiant difference.CONCLUSION: TAassisted PPV offers improved visu alization, and allows surgeons to excise the epir

7、etinal membrane(ERM) safely and effectively，reduces the incidence of retinal breaks during the surgical management of PVR for PDR. There were no serious adverse events related to the intraoperative use of TA. KEYWORDS: pars plana vitrectomy；triamcinolone acetonide；proliferated diabetic retinopathy0引

8、言 增生性糖尿病視網(wǎng)病變（proliferate diabetic retinopathy，PDR）的形成過程中,纖維膜在玻璃體視網(wǎng)膜交界面形成并收縮,造成視網(wǎng)膜脫離視力喪失。經(jīng)睫狀體平垣部PPV盡可能干凈的切除殘留玻璃體及增殖膜，是一種切實有效的治療方法。由于殘留玻璃體及增殖膜的透明性，要干凈切除是不容易的。吲哚青綠（ICG）及臺盼藍(lán)（TB）術(shù)中的應(yīng)用，極大的提高了玻璃體內(nèi)界膜及視網(wǎng)膜前膜的剝除效果，但是近來發(fā)現(xiàn)二者均會對視網(wǎng)膜產(chǎn)生一定的毒性損傷1，2。Peyman等3報道了曲安奈德（triamcinolone acetonide， TA）在經(jīng)睫狀體平坦部PPV中的應(yīng)用，以顯示透明的玻璃體和

9、玻璃體后皮質(zhì)。通過該方法可以從視網(wǎng)膜安全、完全切除后極部玻璃體及殘存增殖膜。我院自200508/200810對收治的107例107眼PDR患者中的53例53眼隨機(jī)進(jìn)行了TA玻璃體腔注射，增加了術(shù)中剝離增殖膜的徹底性及安全性?，F(xiàn)報告如下。 1對象和方法 1.1對象 自200508/200810共收治PDR患者107例107眼。所有患者術(shù)前血糖均控制在正常水平，眼壓正常。男62例，女45例。年齡 2871歲，中位數(shù)57歲。單純性玻璃體出血33例，玻璃體出血并視網(wǎng)膜前膜59例，視網(wǎng)膜部分脫離15例。最佳矯正視力(bestcorrected visual acuity，BCVA)手動0.3。手術(shù)前用隨

10、機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組（曲安奈德組53例53眼）和對照組（常規(guī)玻璃體切除組54例54眼），兩組患者在性別、年齡、最佳矯正視力、病情程度等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。 1.2方法采用標(biāo)準(zhǔn)三通道切口切除中央玻璃體后，大部分患者在玻璃體和視網(wǎng)膜間有纖維血管增殖膜黏著。曲安奈德組（治療組）注入0.30.5mL TA混懸液（40g/L,1mL裝，昆明積大制藥有限公司生產(chǎn)），可見銀白色顆粒迅速附著于殘留的玻璃體皮質(zhì)和視網(wǎng)膜前膜上，呈現(xiàn)白色凝膠狀外觀，表現(xiàn)為彌散膜狀、局部島狀，以吸引視盤顳側(cè)制造人工玻璃體后脫離，然后切除增生的纖維血管膜，沖出眼內(nèi)的TA顆粒。這些殘留的玻璃體皮質(zhì)在沒有TA的情況下很難顯現(xiàn)，TA

11、也有助于顯現(xiàn)周邊部玻璃體，對安全切除殘存玻璃體及增殖膜有很大幫助。視具體情況眼內(nèi)光凝、注入C3F8氣體或者硅油，結(jié)膜下注射適量抗菌藥物。常規(guī)玻璃體切除組（對照組）使用光纖和玻璃體切除頭分離玻璃體皮質(zhì)及視網(wǎng)膜前膜等增殖組織，200300mmHg負(fù)壓下，以玻璃體切除頭吸引視盤顳側(cè)制造人工玻璃體后脫離，盡量切除可見的玻璃體皮質(zhì)及視網(wǎng)膜前膜，眼內(nèi)光凝，注入膨脹氣體或者硅油，結(jié)膜下注射適量抗菌藥物。觀察并記錄術(shù)中并發(fā)癥如視網(wǎng)膜新裂孔形成、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體出血，術(shù)后視力、眼壓、黃斑水腫情況。手術(shù)由同一術(shù)者及助手完成。 統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 11.1統(tǒng)計軟件,采用計數(shù)資料兩樣本率間的檢驗，以P0.05

12、為差異有顯著性意義。 2結(jié)果 兩組手術(shù)步驟差異無統(tǒng)計學(xué)意義，如內(nèi)界膜剝離、激光光凝、眼內(nèi)充填物的應(yīng)用及白內(nèi)障手術(shù)等。術(shù)中并發(fā)癥,視網(wǎng)膜裂孔形成治療組高于對照組，其中治療組53眼中3眼發(fā)生了視網(wǎng)膜裂孔,占5.7%,對照組54眼中有11眼發(fā)生了視網(wǎng)膜裂孔,占20.4%,二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.04）。視網(wǎng)膜脫離、玻璃體出血差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表 1）。隨訪612mo,TA組有51例完成隨訪,傳統(tǒng)組53例完成隨訪。兩組術(shù)后最佳矯正視力（BCVA）均較術(shù)前有明顯提高（P0.05,視力以變化兩行及以上為提高或下降,在兩行之內(nèi)為不變),但是兩組之間的術(shù)后視力及眼壓、黃斑水腫等情況兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

13、表1）。表 1兩組術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后情況比較眼（略） 3討論 去除玻璃體及纖維血管組織是經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除手術(shù)（PPV）的關(guān)鍵步驟，術(shù)中最常見的并發(fā)癥是視網(wǎng)膜裂孔,其發(fā)生率為3%20%,多見于增生性糖尿病視網(wǎng)膜病4。因為糖尿病性的玻璃體有其特殊特征謂之糖尿病性玻璃體病變5。它有大量糖化末端物連接起細(xì)胞外基質(zhì)的膠原，導(dǎo)致組織強(qiáng)度加強(qiáng)，降低其可溶性和對酶消化的易感性。這種增高的組織強(qiáng)度可以導(dǎo)致玻璃體層間分離，繼而導(dǎo)致玻璃體裂形成和玻璃體后皮質(zhì)殘留。當(dāng)玻璃體視網(wǎng)膜發(fā)生異常黏附，界面間通透性發(fā)生改變時，玻璃體內(nèi)出現(xiàn)膠質(zhì)細(xì)胞和上皮細(xì)胞，提示早期糖尿病視網(wǎng)膜病變已經(jīng)開始。糖尿病眼容易發(fā)生的彌散性玻璃體

14、皮質(zhì)殘留可能就是這些因素的綜合。臨床對于真正的玻璃體后皮質(zhì)的認(rèn)識至關(guān)重要，對其錯誤認(rèn)識會導(dǎo)致術(shù)后患者再次發(fā)病。因為有些與視網(wǎng)膜相連的玻璃體是透明的，手術(shù)中玻璃體切除頭吸切玻璃體時誤吸切著視網(wǎng)膜從而導(dǎo)致裂孔形成。近年文獻(xiàn)報道術(shù)中注射TA能夠增加玻璃體的可視性，以利于內(nèi)界膜及增殖的纖維血管膜的剝離，我們的研究也證實了這一觀點。術(shù)中應(yīng)用TA后視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生率有了明顯降低，由傳統(tǒng)PPV的20.4%下降到5.7%,顯示了TA的優(yōu)勢6，7。 TA是非水溶性甾體激素，又名丙羥基潑尼松龍、曲安縮松、去炎松，是人工合成的一種含氟長效糖皮質(zhì)激素，作為一種抗炎藥已用于臨床治療多種眼科疾病，如玻璃體腔注射治療糖尿性

15、黃斑水腫等,并顯示了一定的療效和較好的安全性?？偨Y(jié)我院經(jīng)驗及不同研究報告可以發(fā)現(xiàn) TA應(yīng)用于PPV中存在很多優(yōu)點8，能有效分辨玻璃皮質(zhì)及視網(wǎng)膜前膜。PDR中的玻璃體內(nèi)界膜較其它PVR更難以剝離，因為PDR中玻璃體與視網(wǎng)膜粘連更為緊密,所以我們在術(shù)中應(yīng)用了TA作為PPV中的輔助劑，并顯示了較好效果。術(shù)中剝離玻璃體皮質(zhì)及視網(wǎng)膜前增殖膜過程視網(wǎng)裂孔明顯減少,雖然視網(wǎng)膜出血及視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥統(tǒng)計學(xué)上差異無顯著性,但是例數(shù)仍較對照組多,這需要大樣本多中心進(jìn)一步統(tǒng)計分析。視網(wǎng)膜前或者視網(wǎng)膜下殘余的TA顆粒經(jīng)過23wk會自然吸收,并沒有產(chǎn)生視網(wǎng)膜功能及形態(tài)學(xué)變化,眼壓正常810。雖然術(shù)中我們盡量切吸出殘余

16、的TA但有時仍會留下點狀顆粒，但是術(shù)后眼壓與常規(guī)玻璃體切除組相比沒有統(tǒng)計學(xué)差異。玻璃體腔注射TA治療糖尿病性黃斑水腫有效11從而提高術(shù)后BCVA,我們研究中雖然沒有統(tǒng)計學(xué)差異,但是例數(shù)較對照組多,這有待于大樣本進(jìn)一步觀察。 總之,增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切除時注射TA能夠加玻璃體皮質(zhì)的可視性，使視網(wǎng)膜前膜的剝離更安全有效，減少術(shù)中視網(wǎng)膜破裂，術(shù)后沒有與之相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。【參考文獻(xiàn)】 1Uemura A, Kanda S, Sakamoto Y, et al. Visual field defects after uneventful vitrectomy for epiretinal

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