驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六

1、驚悸、吐衄、下血、胸滿、瘀血病脈證治第十六【目的要求】1了解驚悸、吐衄、下血、瘀血和胸滿合篇的意義。2了解驚悸的成因和證治。3熟悉吐衄、下血的成因及預(yù)后。4掌握吐衄、下血的辨證論治及瘀血的脈證?！局饕獌?nèi)容】本篇論述驚、悸、吐、衄、下血和瘀血等病，而胸滿則僅是瘀血的一個(gè) 癥狀，不是一個(gè)獨(dú)立的病名，由于上述病證均與心和血脈有密切關(guān)系，故合為一篇討論。驚指驚恐，是神志受驚而引起的精神不定，臥起不安，恐慌不寧的病證；悸是自覺心中跳動(dòng)，筑筑惕惕而不能自主的一種癥狀。一般認(rèn)為，驚之證發(fā)于外，悸之證在于內(nèi)。但驚與悸又可互相影響，同時(shí)存在，所以臨床上每多 并稱。 吐、衄、下血和瘀血，皆為血脈之病，發(fā)病的原因有

2、寒熱虛實(shí)之分，病變的部位又有上、中、下之別，故其治法也應(yīng)隨證而異?！驹闹v解】第1條第2條第5條第6條第7條第10條第11條第12條 第13條第14條第15條第16條第17條 第1條【原文】 寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)即為驚，弱則為悸。 【釋義】 人之心氣素虛，則心神內(nèi)怯，猝遇非常之變，而使心無(wú)所倚，神無(wú)所歸，血?dú)饽鎭y，因而寸口脈動(dòng)亂失序，并見恐懼驚駭之狀，故曰：動(dòng)則為驚。如果心之氣血兩虧，心失充養(yǎng)，以致神虛怵惕，則寸口脈弱無(wú)力，故曰：弱則為悸。 【中心思想】 本條從脈象論述驚和悸的病因病機(jī)。 【教學(xué)參考】 按語(yǔ)驚與悸雖是兩證，又有因外而發(fā)，自內(nèi)而生之分，但從實(shí)質(zhì)上講，驚與悸都是由于氣血虛衰所致，不過有

3、輕重不同而已。所以，受驚之后可發(fā)生心悸，心悸之時(shí)易發(fā)驚恐。由此，在臨床上兩者?？刹⒁?。第2條【原文】 師曰：夫脈浮，目睛暈黃，衄未止。暈黃去，目睛慧了，知衄今止。 【詞解】 目睛暈黃：有兩種情況，一為病人目睛之色暈黃不亮；二為目睛視物暈黃不明。 目睛慧了：謂目睛清明，視物亦清晰。 【釋義】 尺脈以候肝腎。肝腎陰虛，虛火浮動(dòng)，故見尺脈??；肝熱血濁上充于目睛，故目睛暈黃；肝熱上蒸，迫血妄行；或有熱濁之氣從督脈經(jīng)風(fēng)府貫頂下鼻中而出，故見衄血；衄血更傷陰血，血少肝熱更盛，暈黃就不去，此仍有迫血妄行之勢(shì)，故知衄血不止；反之，暈黃消除者，知其肝腎虛火已降，火靖血寧，故知衄血今止。 【中心思想】 本條從脈象

4、論述衄血的預(yù)后。 【教學(xué)參考】 按語(yǔ)本條中“暈黃去，目睛慧了，知衄今止”，結(jié)合臨床，此時(shí)脈亦平靜，而無(wú)虛浮躁動(dòng)之象。第5條【原文】 病人面無(wú)色，無(wú)寒熱。脈沉弦者，衄；浮弱，手按之絕者，下血；煩咳者，必吐血。 【詞解】 寒熱：惡寒，發(fā)熱。 【釋義】 “面無(wú)血色，無(wú)寒熱”是本條總綱，概括衄血、下血、吐血等證候而言的?！懊鏌o(wú)血色”是失血之后，血虛不能上榮，以致面色白；“無(wú)寒熱”是指沒有發(fā)熱惡寒表證，說(shuō)明失血并非由于外感，而是屬于內(nèi)傷。衄血、下血、吐血三種失血證，病機(jī)不同，脈象亦有所不同。病人脈見沉弦，沉以候腎，弦為肝脈，由于腎虛不能涵養(yǎng)肝木，肝旺氣升，血從上逆，則為衄血；若脈見浮弱而按之絕者，夫浮為

5、陽(yáng)浮，弱為血虛，按之絕而不起，則主虛陽(yáng)浮動(dòng)，不能固攝下焦陰血，故見下血；如不見下血，而煩咳為甚者，是為虛陽(yáng)上擾熏灼心肺，故必吐血。 【中心思想】 本條論述內(nèi)傷出血的幾種脈證。 【教學(xué)參考】 按語(yǔ)內(nèi)傷失血有虛實(shí)之分，聯(lián)系血痹虛勞病篇：“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脈浮者，里虛也。”以及“男子脈虛沉弦，無(wú)寒熱，短氣里急，小便不利，面色白，時(shí)目瞑，兼衄，少腹?jié)M，此為勞使之然?！眱蓷l所論，與本條之失血相似，故本條失血亦屬虛勞所致。第6條【原文】 夫吐血，咳逆上氣，其脈數(shù)而有熱，不得臥者，死。 【釋義】 陰虛火旺，熱迫血妄行，故可吐血。吐血之后，陰血耗損，虛陽(yáng)獨(dú)盛，故脈數(shù)而有熱；假如虛熱熏灼肺金，

6、肺津枯竭，故咳逆上氣；陽(yáng)盛于上，不入于陰，熱擾心神，故心煩，不得臥；如此，吐血之后，陰血更虛，虛火更旺，形成陰越虛而陽(yáng)越亢的惡性因果，預(yù)后險(xiǎn)惡，故曰：死。 【中心思想】 本條論述吐血的預(yù)后。 【教學(xué)參考】 按語(yǔ)對(duì)于此證治療，據(jù)陳修園所說(shuō)，可用二加龍骨牡蠣湯加阿膠，愈者頗多。第7條【原文】 夫酒客咳者，必致吐血，此因極飲過度所致也。 【釋義】 嗜酒日久過度，酒性濕熱，積于胃中，蒸灼于肺，肺被熱傷，氣不得宣降，故咳；熱傷肺絡(luò)，肺絡(luò)損傷而咳血，故曰：必致吐血。 【中心思想】 本條論述酒客吐血的病機(jī)。 【教學(xué)參考】 按語(yǔ)本條實(shí)質(zhì)是論濕熱蒸灼所致的吐血之證，故在治療時(shí)不可專治其血，當(dāng)以清除濕熱為主。根據(jù)

7、陳念祖的主張，可用瀉心湯及豬苓湯，或五苓散去桂加知母石膏竹茹治之。第10條【原文】 病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無(wú)寒熱，脈微大來(lái)遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。 【詞解】 言我滿：自覺腹?jié)M。 【釋義】 瘀血留滯，血不外榮，故唇痿；血瘀而色應(yīng)于舌，故舌青；血瘀阻礙氣血化津，不能上潤(rùn)，故口燥，但欲漱水不欲咽；“脈微大來(lái)遲”，大者主熱，遲者主寒，今無(wú)寒熱之證，乃因瘀血壅滯于下，氣機(jī)堵塞于上，故脈微大，胸滿；瘀血內(nèi)結(jié)于腹部深處，血行不暢，脈澀不利，故脈來(lái)見遲；瘀血結(jié)于腹部深處，所以外形不滿，病人卻感覺脹滿，故腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。 【中心思想】 本條論述瘀血的脈證。 【教學(xué)參考

8、】 按語(yǔ)本條“脈微大來(lái)遲”，實(shí)質(zhì)上是指脈象雖大，但脈來(lái)勢(shì)不足，往來(lái)澀滯，即澀脈形象的具體化。第11條【原文】 病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無(wú)熱，此為陰伏，是瘀血也，當(dāng)下之。 【詞解】 陰伏：邪伏陰分。 【釋義】 瘀血不化，瘀郁化熱，故病者如熱狀；熱伏陰分，氣機(jī)不暢，上擾心胸，故煩滿；瘀血不行，郁熱傷陰，津少不潤(rùn)，故口干燥而渴；瘀血化熱，內(nèi)伏陰分，故其脈反無(wú)熱。此為陰伏，為瘀血所致，故曰：當(dāng)下之。 【中心思想】 本條論述瘀血化熱當(dāng)用下法的脈證。 【教學(xué)參考】 按語(yǔ)本條雖言當(dāng)下之，但未出治方，吳謙等認(rèn)為，宜用桃仁承氣或抵當(dāng)湯、丸之類治之。第12條【原文】 火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救

9、逆湯主之。 桂枝救逆湯方： 桂枝三兩（去皮）甘草二兩（炙）生姜三兩牡蠣五兩（熬）龍骨四兩 大棗十二枚 蜀漆三兩（洗去腥）上為末，以水一斗二升，先煮蜀漆，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。 【詞解】 火邪：是指火劫，如用艾灸、燒針發(fā)汗之法。 【釋義】 太陽(yáng)傷寒，醫(yī)以火法迫劫出汗，以致?lián)p傷心陽(yáng)，陽(yáng)氣不化津液而成痰，迷于心宮，故見煩躁、驚悸、臥起不安，甚者發(fā)狂等證。治以桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，通陽(yáng)鎮(zhèn)驚，祛痰安神。方中桂枝、甘草扶助心陽(yáng)；生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；蜀漆除痰化飲；牡蠣、龍骨收斂神氣，安定神志，以治驚狂。諸藥相合，使心陽(yáng)奮起，痰濁消除，則驚止而神定。” 【中心思想】 本條論述火劫

10、致驚的證治。 【教學(xué)參考】 按語(yǔ)本方所主證候緊急，且由火逆所致，故方名“救逆”。 本條應(yīng)與傷寒論有關(guān)火劫病變的條文互參。臨證時(shí)，用本方可不必拘泥于火邪致病，凡屬心陽(yáng)不足，痰擾心神而見上述癥狀者，均可應(yīng)用。第13條【原文】 心下悸者，半夏麻黃丸主之。半夏麻黃丸方：半夏麻黃等分上二味，末之，煉蜜和丸小豆大，飲服三丸，日三服。 【釋義】 脾不健運(yùn)，寒飲內(nèi)停心下，水氣上凌于心，故心下動(dòng)悸。同時(shí)，寒飲上凌可影響到肺，或停于胃中影響到脾胃，故又可兼見喘息短氣、頭暈?zāi)垦！I吐、心下痞等證。治以半夏麻黃丸，一宣一降，以蠲飲邪。方中用麻黃宣通肺氣，以散水邪；半夏和胃降逆，以蠲寒飲。陽(yáng)通飲除，動(dòng)悸則愈。然而，陽(yáng)氣

11、不能過分發(fā)散，停水不易速消，故以丸劑緩緩圖之。 【中心思想】 本條論述寒飲致悸的證治。 【教學(xué)參考】 按語(yǔ)飲邪致悸一般多采用桂枝、茯苓通陽(yáng)利水。本病為寒飲內(nèi)盛，陽(yáng)氣閉郁之證，且應(yīng)有喘、嘔等肺氣閉郁，胃失和降的表現(xiàn)，故用半夏麻黃丸宣陽(yáng)蠲飲。本條還說(shuō)明，悸證不只是氣血虧損引起，其中也有寒飲之為患。第14條【原文】 吐血不止者，柏葉湯主之。柏葉湯方：柏葉干姜各三兩 艾三把上三味，以水五升，取馬通汁一升，合煮取一升，分溫再服。 【釋義】 中氣虛寒，氣不攝血，血不歸經(jīng)而致上溢吐血?！巴卵恢埂蹦酥竿卵獣r(shí)多時(shí)少，時(shí)吐時(shí)停，持久不止，頑固不愈之意。治以柏葉湯，溫經(jīng)止血。方中柏葉止血，其性清涼而降，折其上逆之

12、勢(shì)而止血；干姜、艾葉溫陽(yáng)守中，溫經(jīng)攝血，且散虛寒；馬通汁微溫，引血下行而止血。四藥共奏溫中攝血之效。 【中心思想】 本條論述吐血屬虛寒的證治。 【教學(xué)參考】 按語(yǔ)臨床上如無(wú)馬通汁，可用童便代替。臨床應(yīng)用柏葉湯治虛寒吐血，以方測(cè)證，當(dāng)見面色萎黃，或蒼白，血色淡紅或暗紅，神疲體倦，舌淡苔白，脈虛無(wú)力。為加強(qiáng)止血之功，可將柏葉、干姜、艾葉炒炭應(yīng)用。目前臨床，多用童便取代馬通汁，其效亦佳。本方可用于上消化道出血、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、肝硬化食道靜脈曲張出血、肺結(jié)核出血、血小板減少性紫癜等屬中虛氣寒失于統(tǒng)攝者。第15條【原文】 下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之。黃土湯方：亦主吐血衄血。甘草干地黃白術(shù)

13、附子（炮）阿膠黃芩各三兩 竈中黃土半斤 上七味，以水八升，煮取三升，分溫二服。 【釋義】 中氣虛寒，脾陽(yáng)不足，氣不攝血，大便下行，氣亦下泄，血隨之而下，故為先便后血之遠(yuǎn)血證。中氣虛寒，氣血來(lái)源不足，故兼有面色白，惡寒體倦，腹痛喜按，舌淡脈弱等證。治以黃土湯，溫脾攝血。方中灶中黃土，又名伏龍肝，配白術(shù)、附子、甘草溫中祛寒，健脾統(tǒng)血；阿膠、生地養(yǎng)血止血；黃芩清熱涼血堅(jiān)陰，防止溫藥動(dòng)血。諸藥相合，振奮脾陽(yáng)，統(tǒng)血循行脈中，則便血自止。 【中心思想】 本條論述下血屬虛寒的證治。 【教學(xué)參考】 按語(yǔ)本條與前條均為中氣虛寒的出血證，但有輕重不同。柏葉湯證，虛寒較輕，雖出血不止，但未傷正氣，故僅用干姜溫中陽(yáng)，

14、其它則溫經(jīng)止血；黃土湯證，虛寒較重，出血已傷正氣，故用附子、白術(shù)、甘草溫中補(bǔ)氣，以生地、阿膠滋養(yǎng)陰血，加伏龍肝以達(dá)到護(hù)正而止血的目的。若無(wú)伏龍肝，可用赤石脂代，臨床效果亦佳。第16條【原文】 下血，先血后便，此近血也，赤小豆當(dāng)歸散主之。方見狐惑中。 【釋義】 濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，迫血下行，故為先血后便之近血證。治以赤小豆當(dāng)歸散，清利濕熱，排膿消腫，活血行瘀，使熱除濕祛，下血之證可自止。 【中心思想】 本條論述下血屬濕熱迫血下行的證治。 【教學(xué)參考】 按語(yǔ)本證出血多兼帶膿液，血色鮮紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)等癥狀，后世亦稱此病腸風(fēng)、臟毒。關(guān)于遠(yuǎn)血近血，本篇提出辨便血的遠(yuǎn)近以血便排出的先后為依據(jù)，但后世醫(yī)家皆

15、認(rèn)為是出血部位距離肛門的遠(yuǎn)近。需注意，在臨床上，即使血便排出的先后相同，出血的部位相同，辨證卻可不盡相同。所以，不能局限于近血遠(yuǎn)血，必須從出血的性狀，舌脈，全身癥狀加以考慮。第17條【原文】 心氣不足，吐血、衄血，瀉心湯主之。瀉心湯方：亦治霍亂。大黃二兩黃連黃芩各一兩上三味，以水三升，煮取一升，頓服之。 【釋義】 心中陰氣不中，心火亢盛，迫血妄行而上溢，故見吐血、衄血。治以瀉心湯，清熱瀉火。方中黃連、黃芩清熱降火，瀉心經(jīng)之熱，心血自寧；大黃苦瀉，引血下行，使氣火下降，則血靜而不妄行。此即前人所說(shuō)：“瀉心即瀉火，瀉火即止血。”之意。 【中心思想】 本條論述吐、衄血屬熱盛的證治。 【教學(xué)參考】 按

16、語(yǔ)本證多兼見心煩不安，面赤舌紅，煩渴便秘，脈數(shù)等癥狀。本方與柏葉湯同治吐血，但柏葉湯主治中氣虛寒之吐血；瀉心湯則治熱盛之吐血。臨床應(yīng)用本方是治療三焦熱盛的常用方，臨床多用于火熱邪毒充斥上下表里所致之病證。如熱毒上擾的面赤目赤、口舌生瘡、齒齦腫痛、煩熱胸悶；火熱迫血妄行的吐血衄血；熱毒外發(fā)，損傷肌膚的瘡瘍腫毒等。淺注稱瀉心湯為“吐衄之神方”，本方對(duì)血熱妄行的吐血、衄血、便血、尿血等多種出血，有較好的療效。對(duì)上消化道出血其效尤佳。臨床治療潰瘍病或炎癥所致的上消化道出血的“血寧”沖劑，即本方之制劑；用本方為主隨證加減，治療急性肺出血，如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌和心血管疾病所致的出血，均有一定的療效。

17、支氣管擴(kuò)張咯血可加降香、花蕊石；此外，尚用于流行性出血熱出血、流腦皮膚瘀斑、急性血小板減少出血等屬血熱妄行者。本方尚可用于感染性疾病的治療，對(duì)急性感染性疾病隨證化裁，療效較好。如急性扁桃體炎、急性胃腸炎、急性潰瘍性口腔炎伴高熱、頭痛便秘者，以及濕熱痢、化膿性闌尾炎術(shù)后感染，急性化膿性腦脊髓炎、膀胱炎、瘡瘍、口瘡等。以本方制備的三黃液直腸給藥，可治療肛腸疾患，局部灌注引流可治療慢性脊髓炎。本方有一定降壓作用，可用于高血壓癥，見顏面潮紅、便秘、鼻衄、眼結(jié)膜出血實(shí)證表現(xiàn)者。本方加味對(duì)免疫性疾病，進(jìn)行期尋常性銀屑病有一定療效，不僅可使皮損消退，還有一定提升T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的作用，且T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高與癥

18、狀好轉(zhuǎn)、皮損消退相一致。此外，本方的瀉火解毒、化濕通腑作用，可用于多種眼疾的治療，凡證相合，皆可取效?！緩?fù)習(xí)自測(cè)】1通過驚、悸的脈象，論述驚與悸的發(fā)病機(jī)理。答案答：驚，寸口脈動(dòng)強(qiáng)，是由于驚恐而氣亂；悸，寸口脈動(dòng)弱，是氣血不足。但兩者有一定的聯(lián)系，可以相互轉(zhuǎn)化。 2論述瘀血的脈象和癥狀，并分析病機(jī)。答案答：瘀血留滯，血不外榮，故唇痿；血瘀而色應(yīng)于舌，故舌青；血瘀阻礙氣血化津，不能上潤(rùn)，故口燥，但欲漱水不欲咽；“脈微大來(lái)遲”，大者主熱，遲者主寒，今無(wú)寒熱之證，乃因瘀血壅滯于下，氣機(jī)堵塞于上，故脈微大，胸滿；瘀血內(nèi)結(jié)于腹部深處，血行不暢，脈澀不利，故脈來(lái)見遲；瘀血結(jié)于腹部深處，所以外形不滿，病人卻感覺脹滿，故腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。 3如何鑒別遠(yuǎn)血和近血？并闡述其不同的病機(jī)與治療。答案答：遠(yuǎn)血是大便在先，便后出血，血來(lái)自直腸以上的部位，是中焦脾氣虛寒，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，血下滲所致，用黃土湯溫脾攝