兒童流感重癥救治-曾健生

1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院曾曾 健健 生生小兒流行性感冒小兒流行性感冒流行特點流行特點小兒是流感的易感人群小兒是流感的易感人群6 6個月以下嬰兒受到來自母體的被動免疫保護(hù)，較少感染個月以下嬰兒受到來自母體的被動免疫保護(hù)，較少感染本病本病6 6個月至個月至3 3歲年齡組是流感高危人群，且易得重型流感，歲年齡組是流感高危人群，且易得重型流感，并發(fā)癥的發(fā)生率較高。并發(fā)癥的發(fā)生率較高。5 5歲至歲至20 20 歲兒童和青少年是流感高發(fā)年齡歲兒童和青少年是流感高發(fā)年齡小兒流行性感冒臨床表現(xiàn)小兒流行性感冒臨床表現(xiàn) 常因年齡不同而有差異常因年齡不同而有差異年長兒癥狀與成人相似年

2、長兒癥狀與成人相似起病急驟起病急驟發(fā)熱、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、頭痛發(fā)熱、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、頭痛部分出現(xiàn)肌痛、嘔吐、腹瀉、乏力部分出現(xiàn)肌痛、嘔吐、腹瀉、乏力小兒流行性感冒臨床表現(xiàn)小兒流行性感冒臨床表現(xiàn) 嬰幼兒嬰幼兒癥狀不典型，部分患兒突發(fā)高熱伴全身中毒癥狀，輕微癥狀不典型，部分患兒突發(fā)高熱伴全身中毒癥狀，輕微流涕流涕常伴有嘔吐和腹瀉等胃腸道癥狀常伴有嘔吐和腹瀉等胃腸道癥狀胃腸型流感胃腸型流感可見高熱驚厥可見高熱驚厥新生兒新生兒少見少見一旦發(fā)生常呈敗血癥表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等，一旦發(fā)生常呈敗血癥表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等，常伴有肺炎常伴有肺炎實驗室檢查實驗室檢查外周血常規(guī)外周血

3、常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低血生化血生化部分病例出現(xiàn)低鉀血癥部分病例出現(xiàn)低鉀血癥少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)多數(shù)患者無肺內(nèi)受累多數(shù)患者無肺內(nèi)受累發(fā)生肺炎者胸片可見肺內(nèi)斑片狀、多葉段滲出性病灶發(fā)生肺炎者胸片可見肺內(nèi)斑片狀、多葉段滲出性病灶進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶冞M(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶儾≡瓕W(xué)相關(guān)檢查病原學(xué)相關(guān)檢查病毒分離病毒分離-金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)病毒抗原病毒抗原病毒核酸病毒核酸病毒抗

4、體病毒抗體-回顧性調(diào)查回顧性調(diào)查早期診斷早期診斷確診標(biāo)準(zhǔn)確診標(biāo)準(zhǔn)有臨床表現(xiàn)，以下有臨床表現(xiàn)，以下1 1種或種或1 1種以上的病原學(xué)檢測結(jié)種以上的病原學(xué)檢測結(jié)果呈陽性者果呈陽性者流感病毒核酸檢測陽性流感病毒核酸檢測陽性流感病毒快速抗原檢測陽性，需結(jié)合流行病學(xué)史作流感病毒快速抗原檢測陽性，需結(jié)合流行病學(xué)史作綜合判斷。綜合判斷。流感病毒分離培養(yǎng)陽性。流感病毒分離培養(yǎng)陽性。急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgGIgG抗抗體水平呈體水平呈4 4倍或倍或4 4倍以上升高倍以上升高流感重癥病例流感重癥病例流感后并發(fā)流感后并發(fā)重癥肺炎、并發(fā)細(xì)菌感染重癥肺炎、并發(fā)細(xì)菌

5、感染呼吸窘迫綜合癥呼吸窘迫綜合癥神經(jīng)系統(tǒng)損傷神經(jīng)系統(tǒng)損傷休克、心力衰竭休克、心力衰竭肌炎、橫紋肌溶解綜合征肌炎、橫紋肌溶解綜合征多器官功能不全多器官功能不全彌漫性血管內(nèi)凝血彌漫性血管內(nèi)凝血重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn)重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn)流感病例出現(xiàn)下列流感病例出現(xiàn)下列1 1項或項或1 1項以上情況者項以上情況者呼吸困難和呼吸困難和/ /或呼吸頻率加快或呼吸頻率加快新生兒新生兒-2-2月齡月齡6060次次/min/min。2 -122 -12月齡月齡5050次次/min/min1 -51 -5歲歲4040次次/min/min成人及成人及5 5歲以上兒童歲以上兒童3030次次/min/minPaOPaO2 260

6、 mmHg60 mmHg或或PaOPaO2 2/ FiO/ FiO2 2300mmHg300mmHg重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn)重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等原有基礎(chǔ)疾病明顯加重，出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭原有基礎(chǔ)疾病明顯加重，出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn)重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn)少尿少尿成人尿量成人尿量400ml/24hr400ml/24hr小兒尿量小兒尿量0.8ml/kg/h0.8ml/kg/h嬰幼兒嬰幼兒 200ml/m200ml/m2 2/d/d學(xué)齡前兒學(xué)齡前兒 300ml/m30

7、0ml/m2 2/d/d學(xué)齡兒學(xué)齡兒 400ml/m400ml/m2 2/d/d1414歲以上兒童歲以上兒童17ml/h17ml/h重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn)重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn)動脈血壓降低動脈血壓降低 年齡年齡 血壓血壓（mmHgmmHg） 01 01月月 6060 1 1月月11歲歲 7070 1 1歲歲-10-10歲歲 701010歲或成人歲或成人 90/60 90/60 重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn)重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn)胸片顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤影，或入院胸片顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤影，或入院4848小時內(nèi)肺部小時內(nèi)肺部浸潤影擴(kuò)大浸潤影擴(kuò)大50%50%肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）、肌酸激酶同工酶（）、肌酸激酶同工酶（CK

8、-MBCK-MB）等酶水）等酶水平迅速增高平迅速增高高危因素高危因素高危人群高危人群年齡年齡55歲的兒童歲的兒童( (年齡年齡255歲更多歲更多中國小兒急救醫(yī)學(xué)，中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2009，16(6)：533-536MSWR Morb Mortal WHy Rep，2009，58(34)：941-947中華兒科雜志，中華兒科雜志， 2010,48（8）：）：571-574高危因素高危因素基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病慢性肺部疾?。合苑尾考膊。合窠?jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉性疾病：影響氣道分泌物清楚神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉性疾?。河绊憵獾婪置谖锴宄I病腎病肝病肝病肥胖肥胖先天性心臟病先天性心臟病糖尿病糖尿病遺傳代謝疾

9、病遺傳代謝疾病免疫功能抑制（長期使用免疫抑制劑、腫瘤、免疫功能抑制（長期使用免疫抑制劑、腫瘤、HIVHIV感染）感染）1919歲以下長期服用阿司匹林者（川崎?。q以下長期服用阿司匹林者（川崎?。┲匕Y流感識別重癥流感識別觀察患兒癥狀體征變化觀察患兒癥狀體征變化嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化：體溫、脈搏、呼吸、血壓嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化：體溫、脈搏、呼吸、血壓持續(xù)發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱病程中突然咳嗽加重和呼吸急促病程中突然咳嗽加重和呼吸急促 （病程（病程4-6d4-6d）精神狀態(tài)變差精神狀態(tài)變差毛細(xì)血管再充盈時間延長毛細(xì)血管再充盈時間延長尿量減少尿量減少 化驗檢查化驗檢查血常規(guī)：血常規(guī)：WBCWBC升高升高血生化：血生

10、化：CKCK、ASTAST、ALTALT、LDHLDH、CrCr等升高等升高動脈血氣分析：低氧血癥動脈血氣分析：低氧血癥小兒流行性感冒治療小兒流行性感冒治療單純性流感治療單純性流感治療居家隔離，充分休息，多飲水，居家隔離，充分休息，多飲水， 密切觀察病情變化密切觀察病情變化對癥治療對癥治療解熱鎮(zhèn)痛、緩解鼻粘膜充血、抗過敏、止咳解熱鎮(zhèn)痛、緩解鼻粘膜充血、抗過敏、止咳兒童忌用阿司匹林及其他水楊酸制劑兒童忌用阿司匹林及其他水楊酸制劑發(fā)病發(fā)病3636小時或小時或4848小時內(nèi)小時內(nèi)開始抗流感病毒藥物治療開始抗流感病毒藥物治療抗病毒治療抗病毒治療減輕癥狀和縮短病程減輕癥狀和縮短病程1-21-2天天防止流

11、感嚴(yán)重并發(fā)癥防止流感嚴(yán)重并發(fā)癥尤其對伴有哮喘、糖尿病和慢性心臟病等高危因尤其對伴有哮喘、糖尿病和慢性心臟病等高危因素的患者尤為重要素的患者尤為重要抗流感病毒藥物抗流感病毒藥物抗流感病毒藥物抗流感病毒藥物住院治療標(biāo)準(zhǔn)住院治療標(biāo)準(zhǔn)符合重癥流感診斷標(biāo)準(zhǔn)符合重癥流感診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)疾病明顯加重基礎(chǔ)疾病明顯加重伴有器官功能障礙伴有器官功能障礙重癥病例治療重癥病例治療治療原則治療原則積極治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥進(jìn)行有效的器官功能支持進(jìn)行有效的器官功能支持流感重癥病例應(yīng)收入重癥監(jiān)護(hù)室治療流感重癥病例應(yīng)收入重癥監(jiān)護(hù)室治療呼吸支持呼吸支持氧療氧療-脈搏氧飽和度脈搏氧飽和度90%90%無創(chuàng)通氣無創(chuàng)

12、通氣持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓 CPAPCPAP雙水平氣道內(nèi)正壓通氣雙水平氣道內(nèi)正壓通氣- BiPAPBiPAP 有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣常頻機(jī)械通氣常頻機(jī)械通氣高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣體外膜肺（體外膜肺（ECMOECMO）持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓- CPAP 指征指征面罩吸氧（流量面罩吸氧（流量5 L/min5 L/min）SpOSpO2 293%93%或或PaOPaO2 265 mmHg65 mmHgPaOPaO2 2/ FiO/ FiO2 2300 mmHg300 mmHg呼吸頻率快（大于同年齡呼吸頻率快（大于同年齡2 2標(biāo)準(zhǔn)差）標(biāo)準(zhǔn)差） 呼吸費力（三凹征、呼吸音低）呼吸費力（三凹征、呼吸音低）持

13、續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓- CPAP 壓力壓力維持合適的肺容量或功能殘氣量維持合適的肺容量或功能殘氣量4 4 6cmH6cmH2 2O O，逐漸升高，但一般不超過，逐漸升高，但一般不超過10cmH10cmH2 2O O流量流量嬰兒嬰兒 6 612 L/min12 L/min兒童兒童 8 820L/min20L/min持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓- CPAP 雙水平氣道內(nèi)正壓通氣雙水平氣道內(nèi)正壓通氣- BiPAP 初始參數(shù)初始參數(shù)吸氣相壓力吸氣相壓力 7-9 cmH7-9 cmH2 2O O呼氣相壓力呼氣相壓力 3 cmH2O呼吸頻率呼吸頻率 20 204040次次/ /分分吸氣時間吸氣時間 0.60

14、.60.80.8秒秒吸氧濃度吸氧濃度 0.4-0. 0.4-0.7 7在在5 520 20 分鐘內(nèi)逐步調(diào)節(jié)至分鐘內(nèi)逐步調(diào)節(jié)至合適的水平合適的水平胸廓起伏適度胸廓起伏適度經(jīng)皮氧飽和度經(jīng)皮氧飽和度95%95%左右左右雙水平氣道內(nèi)正壓通氣雙水平氣道內(nèi)正壓通氣- BiPAP 機(jī)械通氣機(jī)械通氣指征指征2-42-4小時的規(guī)范無創(chuàng)通氣后，小時的規(guī)范無創(chuàng)通氣后，患者病情仍惡化患者病情仍惡化FiOFiO2 260%60%PaOPaO2 2不能改善，不能改善，PaOPaO2 2/FiO2/FiO2200 mmHg200 mmHg或進(jìn)行或進(jìn)行性下降性下降呼吸窘迫不能緩解呼吸窘迫不能緩解機(jī)械通氣機(jī)械通氣策略：保護(hù)性通

15、氣策略策略：保護(hù)性通氣策略小潮氣量通氣，小潮氣量通氣，6 ml/kg6 ml/kg根據(jù)脈搏根據(jù)脈搏/ /氧飽和度調(diào)節(jié)氧濃度氧飽和度調(diào)節(jié)氧濃度PEEPPEEP：5-12 cmH5-12 cmH2 2O O，一般，一般15 cmH15 cmH2 2O O平臺壓平臺壓30cmH30cmH2 2O O高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為FiOFiO2 2 1.01.0MAPMAP較常頻通氣時高較常頻通氣時高2 26cmH6cmH2 2O O偏置氣流偏置氣流小嬰兒小嬰兒15-25L/min15-25L/min兒童兒童20-30L/min20-30L/min青少

16、年青少年30-40L/min30-40L/min吸氣時間吸氣時間3333振蕩頻率振蕩頻率小嬰兒和新生兒小嬰兒和新生兒 10-15Hz10-15Hz兒童兒童 8-10Hz8-10Hz青少年青少年 5-8Hz5-8HzP P 10 kg 2030kg 40-60 cmH30kg 40-60 cmH2 2O O機(jī)械通氣中應(yīng)注意的問題機(jī)械通氣中應(yīng)注意的問題密切監(jiān)測生命體征與參數(shù)變化密切監(jiān)測生命體征與參數(shù)變化充分鎮(zhèn)靜，以利于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷充分鎮(zhèn)靜，以利于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷初始從較高濃度氧開始，視病情逐漸降低氧濃度初始從較高濃度氧開始，視病情逐漸降低氧濃度減少不必要的氣道吸引，以免影響減少不必

17、要的氣道吸引，以免影響PEEPPEEP水平水平防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生需高度重視液體管理需高度重視液體管理恰當(dāng)使用抗菌藥物恰當(dāng)使用抗菌藥物僅在繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、中耳僅在繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等炎和鼻竇炎等最常見病原菌最常見病原菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎可選用抗生素可選用抗生素阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸二代或三代頭孢菌素二代或三代頭孢菌素糖肽類糖肽類利奈唑胺利奈唑胺感染性休克治療感染性休克治療重視早期液體復(fù)蘇重視早期液體復(fù)蘇血管活性藥物：去甲腎上腺素血管活性藥物：去甲腎上腺素正性肌力藥物正性肌力藥物對于依賴血管活性藥物的感染性休克患者，可應(yīng)用小對于依賴血管活性藥物的感染性休克患者，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素劑量糖皮質(zhì)激素腎臟支持腎臟支持急性腎功能衰竭可采用持續(xù)的靜脈靜脈血液濾過或間急性腎功能衰竭可采用持續(xù)的靜脈靜脈血液濾過或間斷血液透析治療斷血液透析治療有助于合并急性腎功能不全的有助于合并急性腎功能不全的ARDSARDS患者的液體管理患者的液體管理對血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，持續(xù)腎臟替代治療可能更有利對血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，持續(xù)腎臟替代治療可能更有利糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療指征指征