結(jié)核病各論課件

1、結(jié)核病各論1. 原 發(fā) 性 肺 結(jié) 核原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核 結(jié)核菌初次侵入人結(jié)核菌初次侵入人體后發(fā)生的原發(fā)感染。包括原發(fā)綜合征和體后發(fā)生的原發(fā)感染。包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，是小兒肺結(jié)核的主要支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%85.3%。結(jié)核病各論 原發(fā)綜合征：原發(fā)綜合征： 原發(fā)病灶、淋巴管炎、淋巴結(jié)炎三者原發(fā)病灶、淋巴管炎、淋巴結(jié)炎三者 稱為原發(fā)綜合征。稱為原發(fā)綜合征。原發(fā)病灶及淋巴管炎多原發(fā)病灶及淋巴管炎多可自然吸收?？勺匀晃?。 但淋巴結(jié)內(nèi)的干酪樣病變但淋巴結(jié)內(nèi)的干酪樣病變 不易吸收不易吸收。結(jié)核病各論支氣管

2、淋巴結(jié)結(jié)核：支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：以胸腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)為主，以胸腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)為主，而肺部原發(fā)病灶范圍小或被縱隔影掩蓋，而肺部原發(fā)病灶范圍小或被縱隔影掩蓋，x x線無法查出，或原發(fā)病灶已經(jīng)吸收，線無法查出，或原發(fā)病灶已經(jīng)吸收，僅遺留局部腫大的淋巴結(jié)，故在臨床上僅遺留局部腫大的淋巴結(jié)，故在臨床上為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。結(jié)核病各論病 理基本病理改變：滲出、增殖、壞死滲出性病變：滲出性病變：以炎癥細(xì)胞、單核細(xì)胞和纖維蛋白以炎癥細(xì)胞、單核細(xì)胞和纖維蛋白 為主要成分。為主要成分。增殖性病變：增殖性病變：以結(jié)核結(jié)節(jié)和結(jié)核性肉芽腫為主。以結(jié)核結(jié)節(jié)和結(jié)核性肉芽腫為主。壞死性病變：壞死性病變：其特

3、征性病變?yōu)楦衫覙硬∽儯３銎涮卣餍圆∽優(yōu)楦衫覙硬∽?，常?現(xiàn)于滲出性病變中?，F(xiàn)于滲出性病變中。結(jié)核病各論 小兒肺結(jié)核的病理轉(zhuǎn)歸小兒肺結(jié)核的病理轉(zhuǎn)歸 吸收好轉(zhuǎn)： 病變完全吸收、鈣化或硬結(jié)。 進(jìn)展： 原發(fā)病灶擴(kuò)大，產(chǎn)生空洞；支氣管淋巴結(jié)周圍炎，形成淋巴 結(jié)支氣管瘺，導(dǎo)致支氣管內(nèi)膜結(jié)核或干酪性肺炎。 結(jié)核病各論或全身粟粒性結(jié)核病?；蛉硭诹Ｐ越Y(jié)核病。 惡化：惡化： 血行播散，導(dǎo)致急性粟粒性肺結(jié)核血行播散，導(dǎo)致急性粟粒性肺結(jié)核支氣管淋巴結(jié)腫大， 造成肺不張 或阻塞性肺氣腫。結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎結(jié)核病各論臨床表現(xiàn)（1）多數(shù)患兒無明顯癥狀；一般患兒常緩慢起病，有長期低熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、逐漸

4、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。（2）呼吸道癥狀常不明顯，部分患兒可有咳嗽、咯痰。（3）腫大的淋巴結(jié)壓迫支氣管時，可出現(xiàn)類似百日咳的痙攣性咳嗽、哮喘； 壓迫喉返神經(jīng)時，可出現(xiàn)聲音嘶啞。 癥狀：癥狀：結(jié)核病各論（3 3）高度過敏狀態(tài)的小兒，可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性）高度過敏狀態(tài)的小兒，可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性（1 1）肺部檢查無陽性體征，）肺部檢查無陽性體征， 體 征：（2 2）全身淋巴結(jié)可輕度或中度腫大。）全身淋巴結(jié)可輕度或中度腫大。 紅斑或皰性角膜結(jié)膜炎、關(guān)節(jié)腫痛等。紅斑或皰性角膜結(jié)膜炎、關(guān)節(jié)腫痛等。（3）當(dāng)腫大的淋巴結(jié)壓迫了支氣管時， 可出現(xiàn)類似百日咳的痙攣性咳嗽、 哮喘；壓迫喉返神經(jīng)時，可出現(xiàn) 聲音嘶啞。結(jié)核病各論診 斷一

5、、病史應(yīng)詳細(xì)詢問卡介苗接種史、結(jié)核接觸史和應(yīng)詳細(xì)詢問卡介苗接種史、結(jié)核接觸史和有關(guān)麻疹或百日咳等傳染病既往史。有關(guān)麻疹或百日咳等傳染病既往史。二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)除上述癥狀體征外，應(yīng)注意檢查雙上臂有除上述癥狀體征外，應(yīng)注意檢查雙上臂有無卡痕，若發(fā)現(xiàn)眼皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)無卡痕，若發(fā)現(xiàn)眼皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑，活動性節(jié)性紅斑，活動性結(jié)核的可能性大。結(jié)核的可能性大。結(jié)核病各論三、結(jié)核菌素試驗(yàn)三、結(jié)核菌素試驗(yàn) 為簡便實(shí)用的診斷方法，結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性或由陰轉(zhuǎn)陽者，應(yīng)做進(jìn)一步檢查。四、四、x x線檢查線檢查 是診斷小兒肺結(jié)核的重要方法之一，是診斷小兒肺結(jié)核的重要方法之一，最好同時拍正、側(cè)位

6、胸片，側(cè)位片有助最好同時拍正、側(cè)位胸片，側(cè)位片有助于發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)或靠近肺門于發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)或靠近肺門 部位的原部位的原發(fā)灶。結(jié)核病各論 五、纖維支氣管鏡檢查五、纖維支氣管鏡檢查 可檢查結(jié)核病蔓延至支氣管內(nèi)造成的結(jié)可檢查結(jié)核病蔓延至支氣管內(nèi)造成的結(jié) 核病變，可見到：核病變，可見到： 腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管導(dǎo)致的管腔狹窄。腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管導(dǎo)致的管腔狹窄。 粘膜充血、水腫、炎性浸潤、潰瘍。粘膜充血、水腫、炎性浸潤、潰瘍。 可見突入支氣管腔的腫塊?？梢娡蝗胫夤芮坏哪[塊。 淋巴結(jié)穿孔形成的淋巴淋巴結(jié)穿孔形成的淋巴 結(jié)支氣管瘺。結(jié)支氣管瘺。結(jié)核病各論治 療一、無明顯癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核一、無明顯癥狀的

7、原發(fā)性肺結(jié)核選用標(biāo)準(zhǔn)療法：服inh + rfp 和/或 emp療程912個月。二、活動性原發(fā)性肺結(jié)核二、活動性原發(fā)性肺結(jié)核宜采用直接監(jiān)督下短程療法：強(qiáng)化階段：inh + rfp + pza 或 sm23個月。維持階段：inh + rfp 或 emp 4個月 結(jié)核病各論5、無其它原因解釋的血沉增快 判斷小兒結(jié)核病活動性的參考指標(biāo)判斷小兒結(jié)核病活動性的參考指標(biāo) 1、 結(jié)核菌素試驗(yàn)20mm2、3歲、尤其是1歲嬰兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性3、有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀者4、胸部x線顯示活動性原發(fā)肺結(jié)核改變者6、纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核病變結(jié)核病各論結(jié) 核 性 腦 膜 炎結(jié)核病各論 是小兒結(jié)

8、核病中最嚴(yán)重的一型； 一般多在原發(fā)結(jié)核感染后1年內(nèi)發(fā)?。?多見于3歲的小兒（占60%）； 早期診斷和早期合理治療，大多數(shù)病例可獲痊愈； 診斷不及時、治療不洽當(dāng)，其死亡率及后遺癥的發(fā)生率仍然較高； 早期診斷及合理治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵；結(jié)核病各論發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制 小兒結(jié)核性腦膜炎常為全身性血行播散性結(jié)核的一部分。 由于小兒血腦屏障功能不完善，原發(fā)結(jié)核病病變形成時，病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌可經(jīng)血行而停留在腦膜、腦實(shí)質(zhì)、脊髓內(nèi)，形成隱匿的結(jié)核病灶，包括結(jié)核節(jié)結(jié)、結(jié)核瘤。當(dāng)上述病灶一旦破潰。結(jié)核菌直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，造成結(jié)核性炎癥。 此外，腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結(jié)核病灶，亦可直接蔓延，侵

9、犯腦膜，但較為少見。結(jié)核病各論病 理 腦膜彌漫性充血、水腫、炎性滲出，腦回普遍變平，尤以腦底部病變最為明顯，故又有腦底腦膜炎之稱。 1. 1.腦膜腦膜 膿稠的滲出物及腦水腫可包圍擠壓腦神經(jīng)，引起腦神經(jīng)損害。有時炎癥可蔓延到脊髓及神經(jīng)根。 早期主要表現(xiàn)為急性動脈內(nèi)膜炎。病程越長則腦血管增生性病變越明顯，可見閉塞性動脈內(nèi)膜炎，內(nèi)皮細(xì)胞增生，使管腔狹窄，終致腦實(shí)質(zhì)軟化或出血。 2. 2.腦血管腦血管 結(jié)核病各論 炎性病變從腦膜蔓延到腦實(shí)質(zhì),或腦實(shí)質(zhì)原來就有結(jié)核病變,可致結(jié)核性腦膜腦炎,少數(shù)病例在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有結(jié)核瘤。 3. 3.腦實(shí)質(zhì)腦實(shí)質(zhì) 初期由于脈絡(luò)膜充血及室管膜炎而致腦脊液生成增加； 后期由于腦膜

10、炎癥粘連，使腦蛛網(wǎng)膜粒及其它表淺部的血管間隙神經(jīng)根周圍間隙腦脊液回吸收功能障礙，可致交通性腦積水。 粘稠炎性滲出物堵塞大腦導(dǎo)水管及第四腦室諸孔，可致阻塞性腦積水。 4. 4.腦積水腦積水 結(jié)核病各論 臨床表現(xiàn) 結(jié)核性腦膜炎起病常較緩慢，但也有驟起者。 （一）典型結(jié)腦的臨床表現(xiàn)可分為三期性情改變性情改變:在原有結(jié)核病基礎(chǔ)上，如少言、懶動、易倦、煩躁、易怒、好哭；結(jié)核感染中毒癥狀結(jié)核感染中毒癥狀: :食欲不振、消瘦，并有低熱，年長兒可自訴頭痛，初可為間歇性，后持續(xù)性頭痛。嬰幼兒表現(xiàn)為皺眉、以手擊頭、啼哭等。 1. .前驅(qū)期（早期）前驅(qū)期（早期）約1 2周結(jié)核病各論 腦膜剌激征及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：腦膜

11、剌激征及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)： 低熱：低熱：頭痛加劇可呈持續(xù)性；頭痛加劇可呈持續(xù)性； 嘔吐：嘔吐：嘔吐頻繁、常呈噴射狀，嘔吐頻繁、常呈噴射狀， 意識改變：意識改變：逐淅出現(xiàn)嗜睡、意識障礙。逐淅出現(xiàn)嗜睡、意識障礙。 腦膜剌激征：腦膜剌激征：年長兒多表現(xiàn)典型，年長兒多表現(xiàn)典型， 嬰兒主要表現(xiàn)為前囟飽滿或膨隆，腹壁反射嬰兒主要表現(xiàn)為前囟飽滿或膨隆，腹壁反射 消失、腱反射亢進(jìn)，可有驚厥發(fā)作。消失、腱反射亢進(jìn)，可有驚厥發(fā)作。 顱神經(jīng)受累：顱神經(jīng)受累：最常見為面神經(jīng)癱瘓；最常見為面神經(jīng)癱瘓； 2.2.腦膜剌激期（中期）腦膜剌激期（中期）約1 2周 結(jié)核病各論 3. 3.晚期（昏迷期）晚期（昏迷期） 意誤障礙加重

12、，反復(fù)驚厥，意誤障礙加重，反復(fù)驚厥，神志進(jìn)入半昏迷、昏迷狀態(tài)，神志進(jìn)入半昏迷、昏迷狀態(tài)，極度消瘦，舟狀腹，極度消瘦，舟狀腹，瞳孔散大，對光反射消失、瞳孔散大，對光反射消失、呼吸節(jié)律不整，潮式呼吸、呼吸暫停。呼吸節(jié)律不整，潮式呼吸、呼吸暫停。約1 3周結(jié)核病各論 其特點(diǎn)是漿液滲出物只限于顱底，腦膜剌激其特點(diǎn)是漿液滲出物只限于顱底，腦膜剌激征及腦神經(jīng)障礙不明顯，腦脊液改變輕微。此型征及腦神經(jīng)障礙不明顯，腦脊液改變輕微。此型屬早期病例。屬早期病例。根據(jù)病理變化、病情輕重和臨床表現(xiàn)，結(jié)核根據(jù)病理變化、病情輕重和臨床表現(xiàn)，結(jié)核性腦膜炎可以分為以下性腦膜炎可以分為以下 4 4 型：型：1.漿液型 炎性病變

13、主要位于腦底。但漿液纖維蛋白性滲出物較彌漫。其臨床特點(diǎn)是明顯的腦膜剌激征及顱神經(jīng)障礙，有不同程度的腦壓增高及腦積水癥狀。但無腦實(shí)質(zhì)局灶性癥狀，腦脊液呈典型的結(jié)核性腦膜炎改變，多屬疾病中期。2.腦底腦膜炎型結(jié)核病各論3 炎癥病變從腦膜蔓延到腦實(shí)質(zhì)。腦血管變化明顯?？梢鹁衷钚园Y狀，如肢體癱瘓或偏癱，語言障礙。除腦膜剌激征、顱神經(jīng)受損及腦實(shí)質(zhì)損害癥狀不相平行。本型以3歲以下小兒多見，遠(yuǎn)較前兩型嚴(yán)重，病程長、遷延反復(fù)，預(yù)后惡劣，常留有嚴(yán)重后遺癥。3.腦膜腦炎型 炎性病變蔓延到脊髓膜及脊髓，除腦和腦膜癥狀外。有脊髓及其神經(jīng)根的損害癥狀。此型多見于年長兒，病程長、恢復(fù)慢，如未合并腦積水，死亡率不高。但常

14、遺留截癱等后遺癥。44.（脊髓型）結(jié)核病各論診 斷 小兒結(jié)核性腦膜炎的早期診斷是早期、合理治療的前提，據(jù)國內(nèi)最近報(bào)導(dǎo)，本病早期診治者, 無一例死亡，中期診治者4.824%死亡，晚期診治者則有40.6 72.4%死亡，因此，診斷、治療的及時合理與否，是影響本病予后的關(guān)鍵。結(jié)核病各論 結(jié)核接觸史，特別是家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核患者結(jié)核接觸史，特別是家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核患者一、病史 接觸史。接觸史。 卡介苗接種史，約卡介苗接種史，約92%92%的患兒未接種過卡介苗。的患兒未接種過卡介苗。 既往結(jié)核病史，尤其在既往結(jié)核病史，尤其在1 1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)核又未治療年內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)核又未治療者，對診斷有幫助。者，對診斷有幫助

15、。 近期急性傳染病史，如麻疹、百日咳等常為結(jié)近期急性傳染病史，如麻疹、百日咳等常為結(jié) 核病惡化的誘因。核病惡化的誘因。結(jié)核病各論二、臨床表現(xiàn) 凡小兒出現(xiàn)不明顯原因的嘔吐、性情改變、凡小兒出現(xiàn)不明顯原因的嘔吐、性情改變、頭痛、便秘、嗜睡或煩躁不安交替，續(xù)發(fā)熱經(jīng)一頭痛、便秘、嗜睡或煩躁不安交替，續(xù)發(fā)熱經(jīng)一般抗感染無效者，應(yīng)考慮本病的可能性。般抗感染無效者，應(yīng)考慮本病的可能性。三、腦脊液檢查（1 1）常規(guī)檢查）常規(guī)檢查 壓力壓力 ，外觀無色透明或毛玻璃樣，外觀無色透明或毛玻璃樣，靜置靜置2424小時有蜘蛛網(wǎng)膜形成。小時有蜘蛛網(wǎng)膜形成。涂片作抗酸染色，結(jié)核菌檢出率高。涂片作抗酸染色，結(jié)核菌檢出率高。結(jié)

16、核病各論 三、腦脊液檢查三、腦脊液檢查（1 1）常規(guī)檢查）常規(guī)檢查細(xì)胞數(shù)一般為細(xì)胞數(shù)一般為50 50 50050010106 6/l/l，急性進(jìn)展期或，急性進(jìn)展期或糖糖 與氯與氯 化物同時降低為化物同時降低為結(jié)核性腦膜炎的典型改變結(jié)核性腦膜炎的典型改變。氯化物含量常減低。氯化物含量常減低。糖定量減少，常在糖定量減少，常在1.65mmol1.65mmoll l以下。以下。蛋白定量增加，多在蛋白定量增加，多在0.4g0.4gl l以上。以上。 結(jié)核瘤破潰時可顯著增高，甚至可超過1000106l，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，可占7080。結(jié)核病各論 (2) (2) 其它檢查其它檢查1、結(jié)核菌抗原的檢測用

17、elisa法敏感、快速的檢測腦脊液結(jié)核抗原。2、抗結(jié)核抗體的檢測用elisa法檢測腦脊液ppd-igm 和 ppd-iggppd-igm于病后24周開始出現(xiàn)，2周達(dá)高峰，8周基本降至正常，可為早期診斷的依據(jù)之一。3、結(jié)核菌培養(yǎng)是診斷結(jié)腦的可靠依據(jù)。是診斷結(jié)腦的可靠依據(jù)。結(jié)核病各論4 4、聚合酶鏈反應(yīng)（、聚合酶鏈反應(yīng)（pcrpcr） 能使腦脊液中極微量結(jié)核菌體dna被準(zhǔn)確檢測。四、x線檢查 約85%結(jié)核性腦膜炎患兒的胸片有結(jié)核改變；其中90%為活動性病變，呈粟粒型結(jié)核占48%。胸片有血行播散性結(jié)核病對確診結(jié)腦有意義。五、腦ct和mri可顯示腦部病變（腦積水、腦室擴(kuò)大、鈣化）六、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性對診斷有幫助，但約50%患兒可呈陰性反應(yīng)。結(jié)核病各論鑒別診斷一、化膿性腦膜炎 結(jié)腦如急性起病易被誤診為化腦，而治療不徹底的化腦腦脊液細(xì)胞數(shù)不高時，也易被誤診。 化腦腦脊液外觀渾濁，呈膿性，細(xì)胞數(shù)多1000 106/l，涂片或培養(yǎng)可找到致病菌。二、病毒性腦膜炎 起病急，腦脊液無色透明，白細(xì)胞數(shù)50200 106/l，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白、糖、氯化物一般正常。結(jié)核病各論 三、隱球菌腦膜炎 起病緩慢，病程長，多有長期應(yīng)用抗生素和起病緩慢，病程長，多有長期應(yīng)用抗生素和免疫抑制劑史。