copd及病例分析報告

1、一、病情介紹患者，男，85歲，因“慢性咳嗽15年，加重2天”就診?，F(xiàn)病史：患者15年來一直反復咳嗽咳痰，晨起咳痰較多，以白 黏痰為主，近2年偶有勞累后胸悶憋氣，感冒后加重，無發(fā)熱、胸痛， 2天前無明顯誘因出現(xiàn)氣短、咳嗽、咳痰，以白黏痰為主，伴胸悶憋 氣，夜間喘憋不能平臥，伴有發(fā)熱，體溫 38.2 C。既往史：高血壓病1級4年查體：體溫38.2 C,呼吸頻率28次/分，口唇輕度紫紺。雙肺 呼吸音輕度減弱，雙肺可聞及干鳴音，無明顯濕啰音。1、對于這位患者，你下一步還想詳細詢問他哪一部分病史？A 飲食習慣B 工作居住環(huán)境C 吸煙史D 家族遺傳史E 用藥史答案為：BCDE解析：慢阻肺常見的病因有吸煙，

2、包括香煙、斗煙、雪茄和其他類型的煙草在內產生的煙霧，其中吸煙是世界范圍內引起 COPD最 常見的危險因素。采用生物燃料取暖和烹飪所引起的室內污染， 是發(fā)展中國家貧 窮地區(qū)女性COPD的重要危險因素長時間且大量的職業(yè)性粉塵和化學煙霧的暴露，包括蒸汽煙霧、刺激性毒氣和煙熏等室外空氣污染加重肺部可吸入顆粒的累積， 但其對COPD的發(fā) 生影響較小遺傳性抗胰蛋白酶a -1缺乏是最重要的基因易感危險因素。另外，任何可能影響胚胎和幼兒肺部發(fā)育的原因，如低體重兒， 呼吸道感染等，也是潛在可導致 COPD的危險因素，本例患者患有高血壓病，應詳細詢問其服藥史，血管緊張素轉換 酶抑制劑類降壓藥有咽癢干咳的不良反應，

3、發(fā)生率在 10%左右，臨 床診斷咳嗽原因時要注意此類。2、為進一步確診，你認為該患者需要做哪幾種檢查？A肺功能檢查B胸部X線檢查C胸部CT檢查D血氧飽和度監(jiān)測和血氣分析E其他實驗室檢查答案為：ABDE解析： 肺功能檢查是確診COP啲必備條件，應用支氣管舒張 劑后，F(xiàn)EV1/FVCV0.70表明患者存在持續(xù)性氣流阻塞，即COPD所有的醫(yī)務工作者在對COP患者進行診治的時候，必須參考肺功能X線檢查對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾?。ㄈ绶伍g質纖維化、 肺結核等）鑒別具有重要意義。慢阻肺早期X線胸片可無明顯變化， 以后出現(xiàn)肺紋理增多和紊亂等非特征性改變；主要X線征象為肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，

4、肋骨走向變平，肺野透亮度 增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野 外周血管紋理纖細稀少等，有時可見肺大皰形成。CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是在鑒別診斷時，CT檢查有益，高分辨率CT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰 的大小和數量，有很高的敏感性和特異性，對預計肺大皰切除或外科 減容手術等的效果有一定價值。 慢阻肺穩(wěn)定期患者如果 FEV1占預計值<40%或臨床癥狀提示有呼吸衰竭或右側心力衰竭時應檢測血氧飽和度，如果Sp 02<92%應該進行血氣分析檢查。呼吸衰竭的血氣分析診斷標準為海平 面呼吸空氣時PaO2< 60 mmHg,伴或不伴有PaC0

5、2> 50 mmHg 臨床診治時可根據患者的具體情況做實驗室的其他檢測，如該患者，可做血常規(guī)、痰培養(yǎng)等。3、經詢問該患者有40年的吸煙史，體格檢查：視診桶狀胸，肺 部叩診：呈過度清音，輔助檢查結果：胸片示雙肺紋理增粗。肺功能 結果為，1秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比值 （FEV1/FVC 64.63%, FEV1占預計值76.9%。你覺得可以考慮哪種診斷？A慢性阻塞性肺疾病B慢性支氣管炎C支氣管哮喘D支氣管擴張E肺結核答案：A解析：慢阻肺的診斷應根據臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及 實驗室檢查等資料，綜合分析確定。任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳 痰，且有暴露于危險因素病史的患者，臨床上需要

6、考慮慢阻肺的診斷。 診斷慢阻肺需要進行肺功能檢查，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVCV70% 即明確存在持續(xù)的氣流受限，除外其他疾病后可確診為慢阻肺。 慢性 支氣管炎是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有氣喘等反復發(fā)作為主要癥狀， 每年持續(xù)3個 月，連續(xù)2年以上。耒九可考慮診斷為COPD的臨未表現(xiàn)若年齡40歲的患者出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)，可考慮C0FD診斷，并行肺功能檢査點但 這些臨味表現(xiàn)并不能確診COPD,旦同時出現(xiàn)多個臨床表現(xiàn)則提示COP九肺功能檢 查是確診COFD的必備條件*呼吸困難：漸進性（隨著時間加重）典型表現(xiàn)為勞力時加重持續(xù)存在慢性咳嗽；間戳性，或為干

7、咳慢性咳痰;任何形式的慢性咳痰均可提示COPD危險因素暴露史：吸® （包括當地盛廳的水國） 吸入烹飪和取曖燃料產生的煙霧 吸入職業(yè)性粉塵和化學物質COPO家族史哮喘為 COPD的主要鑒別診斷?，F(xiàn)有的影像學和生理學檢查手段并不能將部分慢性哮喘與 COPD鑒別開來。其他的鑒別診斷常容易與 COPD相區(qū)分表2C0PD及其鑒別診斷診斷診斷要點COPD中年發(fā)病癥狀進展緩慢有吸煙史或其他煙霧暴 露史支氣管哮喘早年發(fā)?。ǔＳ啄昶鸩。┌Y狀每日變化快 夜間 或晨起癥狀加重伴有過敏*鼻炎或濕疹有哮喘 家族史充血性心力衰竭胸片可見心影擴大肺水腫征像肺功能提示限制 性通氣匯礙無氣流受限支氣管擴張大量膿痰常伴

8、細菌感染胸片/胸部CE見支弓 管擴張支氣管壁增厚肺結核任何年齡均可發(fā)病胸片可見肺部浸潤影微生物 學確診當地肺結核高發(fā)閉塞性細支氣管炎起病年齡較輕非吸煙者可有風濕性關節(jié)炎病史 或急性煙霧暴需發(fā)生于肺或音髓移植后胸部CT 呼氣相可見低密度影弼漫性泛細支氣管炎主要見于亞裔患者 多數患者為男性和非吸煙者 幾乎所有患者均合井慢性鼻霎炎 胸片和HRC何 見彌漫性小葉中央結節(jié)影伴充氣過度征這些臨床表現(xiàn)均為相應疾病的特征性表現(xiàn)，但并非絕對。例如，一從不吸煙的患 者也可患有COPD（尤其是在發(fā)展中國家，其他的危險因素的影響較吸煙更為顯 ¥）；哮喘也可成年或老年起病。4、接下來你需要為這位患者提供治療方

9、案了，通常選擇以下哪類藥物治療？（3 2受體激動劑B、B 2受體阻滯劑C、甲基黃嘌呤類D糖皮質激素E、磷酸酯酶4抑制劑答案：ACDE解析：藥物治療目的是減輕患者的癥狀，減少急性發(fā)作的頻率和 嚴重程度，并改善患者的健康狀態(tài)和運動耐量。 每一個患者的治療方 案都應該個體化，因為患者癥狀的嚴重程度并不一定總是和氣流受限 的程度相關，還受到其他因素的影響，例如急性發(fā)作的頻率和嚴重程 度、出現(xiàn)呼吸衰竭、合并癥，以及患者整體的健康狀態(tài)。治療COPD的 常用藥物種類有 支氣管舒張劑：B 2受體激動劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類 糖皮質激素：對于FEV1小于60%預計值的COPD患者而言， 規(guī)律使用吸入糖皮質激素

10、可以改善癥狀、提高肺功能和生活質量，并減少急性發(fā)作的 次數。對于輕度至極重度的COPD患者而言，聯(lián)合使用吸入糖皮質激 素和長效B 2受體激動劑治療在改善患者肺功能和生活狀態(tài)，減少急 性發(fā)作等方面均優(yōu)于聯(lián)合制劑中的單一藥物成分。 磷酸酯酶4抑制劑：PDE-4抑制劑的主要作用是通過抑制細 胞內環(huán)腺苷酸降解來減輕炎癥，該類藥物中的羅氟司特已在某些國家 被批準使用。 其他的藥物治療：a -1抗胰蛋白酶增加療法：對于無a -1抗胰蛋白酶缺乏的 COPD患者不推薦?？股兀簩τ诜歉腥拘约毙约又睾推渌毦腥镜那闆r下不推 薦。粘液溶解劑：針對有粘痰的患者止咳藥：不推薦使用。5、本病例涉及的疾病常 與其他疾病并存（合并癥），你認為常 見的合并癥有哪些？A 、心血管疾病B、肺癌C 、重癥感染D 、代謝綜合癥和糖尿病E 、焦慮和認知功能障礙答案：ABCDE解析：合并癥會對COPD的預后產生重大影響?？傮w來說，合并 癥的存在不應改變COPD的治療，而合并癥治療也不應受到 COPD影 響。心血管疾?。òㄈ毖孕呐K病、心衰、房顫和高血壓）是COPD 最常見和最重要的合并癥。心臟選擇性B受體阻滯劑不應在 COPD患 者中禁用。骨質疏松癥、焦慮/抑郁和認知功能障礙：也是 COPD的常 見合并癥。但是這些合并癥往