copd及病例分析報(bào)告

1、一、病情介紹患者，男，85歲，因“慢性咳嗽15年，加重2天”就診?，F(xiàn)病史：患者15年來(lái)一直反復(fù)咳嗽咳痰，晨起咳痰較多，以白 黏痰為主，近2年偶有勞累后胸悶憋氣，感冒后加重，無(wú)發(fā)熱、胸痛， 2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)氣短、咳嗽、咳痰，以白黏痰為主，伴胸悶憋 氣，夜間喘憋不能平臥，伴有發(fā)熱，體溫 38.2 C。既往史：高血壓病1級(jí)4年查體：體溫38.2 C,呼吸頻率28次/分，口唇輕度紫紺。雙肺 呼吸音輕度減弱，雙肺可聞及干鳴音，無(wú)明顯濕啰音。1、對(duì)于這位患者，你下一步還想詳細(xì)詢問(wèn)他哪一部分病史？A 飲食習(xí)慣B 工作居住環(huán)境C 吸煙史D 家族遺傳史E 用藥史答案為：BCDE解析：慢阻肺常見(jiàn)的病因有吸煙，

2、包括香煙、斗煙、雪茄和其他類型的煙草在內(nèi)產(chǎn)生的煙霧，其中吸煙是世界范圍內(nèi)引起 COPD最 常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。采用生物燃料取暖和烹飪所引起的室內(nèi)污染， 是發(fā)展中國(guó)家貧 窮地區(qū)女性COPD的重要危險(xiǎn)因素長(zhǎng)時(shí)間且大量的職業(yè)性粉塵和化學(xué)煙霧的暴露，包括蒸汽煙霧、刺激性毒氣和煙熏等室外空氣污染加重肺部可吸入顆粒的累積， 但其對(duì)COPD的發(fā) 生影響較小遺傳性抗胰蛋白酶a -1缺乏是最重要的基因易感危險(xiǎn)因素。另外，任何可能影響胚胎和幼兒肺部發(fā)育的原因，如低體重兒， 呼吸道感染等，也是潛在可導(dǎo)致 COPD的危險(xiǎn)因素，本例患者患有高血壓病，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)其服藥史，血管緊張素轉(zhuǎn)換 酶抑制劑類降壓藥有咽癢干咳的不良反應(yīng)，

3、發(fā)生率在 10%左右，臨 床診斷咳嗽原因時(shí)要注意此類。2、為進(jìn)一步確診，你認(rèn)為該患者需要做哪幾種檢查？A肺功能檢查B胸部X線檢查C胸部CT檢查D血氧飽和度監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治鯡其他實(shí)驗(yàn)室檢查答案為：ABDE解析： 肺功能檢查是確診COP啲必備條件，應(yīng)用支氣管舒張 劑后，F(xiàn)EV1/FVCV0.70表明患者存在持續(xù)性氣流阻塞，即COPD所有的醫(yī)務(wù)工作者在對(duì)COP患者進(jìn)行診治的時(shí)候，必須參考肺功能X線檢查對(duì)確定肺部并發(fā)癥及與其他疾?。ㄈ绶伍g質(zhì)纖維化、 肺結(jié)核等）鑒別具有重要意義。慢阻肺早期X線胸片可無(wú)明顯變化， 以后出現(xiàn)肺紋理增多和紊亂等非特征性改變；主要X線征象為肺過(guò)度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，

4、肋骨走向變平，肺野透亮度 增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野 外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時(shí)可見(jiàn)肺大皰形成。CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是在鑒別診斷時(shí)，CT檢查有益，高分辨率CT對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰 的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對(duì)預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科 減容手術(shù)等的效果有一定價(jià)值。 慢阻肺穩(wěn)定期患者如果 FEV1占預(yù)計(jì)值<40%或臨床癥狀提示有呼吸衰竭或右側(cè)心力衰竭時(shí)應(yīng)檢測(cè)血氧飽和度，如果Sp 02<92%應(yīng)該進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查。呼吸衰竭的血?dú)夥治鲈\斷標(biāo)準(zhǔn)為海平 面呼吸空氣時(shí)PaO2< 60 mmHg,伴或不伴有PaC0

5、2> 50 mmHg 臨床診治時(shí)可根據(jù)患者的具體情況做實(shí)驗(yàn)室的其他檢測(cè)，如該患者，可做血常規(guī)、痰培養(yǎng)等。3、經(jīng)詢問(wèn)該患者有40年的吸煙史，體格檢查：視診桶狀胸，肺 部叩診：呈過(guò)度清音，輔助檢查結(jié)果：胸片示雙肺紋理增粗。肺功能 結(jié)果為，1秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比值 （FEV1/FVC 64.63%, FEV1占預(yù)計(jì)值76.9%。你覺(jué)得可以考慮哪種診斷？A慢性阻塞性肺疾病B慢性支氣管炎C支氣管哮喘D支氣管擴(kuò)張E肺結(jié)核答案：A解析：慢阻肺的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及 實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，綜合分析確定。任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳 痰，且有暴露于危險(xiǎn)因素病史的患者，臨床上需要

6、考慮慢阻肺的診斷。 診斷慢阻肺需要進(jìn)行肺功能檢查，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVCV70% 即明確存在持續(xù)的氣流受限，除外其他疾病后可確診為慢阻肺。 慢性 支氣管炎是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有氣喘等反復(fù)發(fā)作為主要癥狀， 每年持續(xù)3個(gè) 月，連續(xù)2年以上。耒九可考慮診斷為COPD的臨未表現(xiàn)若年齡40歲的患者出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)，可考慮C0FD診斷，并行肺功能檢査點(diǎn)但 這些臨味表現(xiàn)并不能確診COPD,旦同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)臨床表現(xiàn)則提示COP九肺功能檢 查是確診COFD的必備條件*呼吸困難：漸進(jìn)性（隨著時(shí)間加重）典型表現(xiàn)為勞力時(shí)加重持續(xù)存在慢性咳嗽；間戳性，或?yàn)楦?/p>

7、咳慢性咳痰;任何形式的慢性咳痰均可提示COPD危險(xiǎn)因素暴露史：吸® （包括當(dāng)?shù)厥d的水國(guó)） 吸入烹飪和取曖燃料產(chǎn)生的煙霧 吸入職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)COPO家族史哮喘為 COPD的主要鑒別診斷。現(xiàn)有的影像學(xué)和生理學(xué)檢查手段并不能將部分慢性哮喘與 COPD鑒別開(kāi)來(lái)。其他的鑒別診斷常容易與 COPD相區(qū)分表2C0PD及其鑒別診斷診斷診斷要點(diǎn)COPD中年發(fā)病癥狀進(jìn)展緩慢有吸煙史或其他煙霧暴 露史支氣管哮喘早年發(fā)?。ǔＳ啄昶鸩。┌Y狀每日變化快 夜間 或晨起癥狀加重伴有過(guò)敏*鼻炎或濕疹有哮喘 家族史充血性心力衰竭胸片可見(jiàn)心影擴(kuò)大肺水腫征像肺功能提示限制 性通氣匯礙無(wú)氣流受限支氣管擴(kuò)張大量膿痰常伴

8、細(xì)菌感染胸片/胸部CE見(jiàn)支弓 管擴(kuò)張支氣管壁增厚肺結(jié)核任何年齡均可發(fā)病胸片可見(jiàn)肺部浸潤(rùn)影微生物 學(xué)確診當(dāng)?shù)胤谓Y(jié)核高發(fā)閉塞性細(xì)支氣管炎起病年齡較輕非吸煙者可有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史 或急性煙霧暴需發(fā)生于肺或音髓移植后胸部CT 呼氣相可見(jiàn)低密度影弼漫性泛細(xì)支氣管炎主要見(jiàn)于亞裔患者 多數(shù)患者為男性和非吸煙者 幾乎所有患者均合井慢性鼻霎炎 胸片和HRC何 見(jiàn)彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影伴充氣過(guò)度征這些臨床表現(xiàn)均為相應(yīng)疾病的特征性表現(xiàn)，但并非絕對(duì)。例如，一從不吸煙的患 者也可患有COPD（尤其是在發(fā)展中國(guó)家，其他的危險(xiǎn)因素的影響較吸煙更為顯 ¥）；哮喘也可成年或老年起病。4、接下來(lái)你需要為這位患者提供治療方

9、案了，通常選擇以下哪類藥物治療？（3 2受體激動(dòng)劑B、B 2受體阻滯劑C、甲基黃嘌呤類D糖皮質(zhì)激素E、磷酸酯酶4抑制劑答案：ACDE解析：藥物治療目的是減輕患者的癥狀，減少急性發(fā)作的頻率和 嚴(yán)重程度，并改善患者的健康狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)耐量。 每一個(gè)患者的治療方 案都應(yīng)該個(gè)體化，因?yàn)榛颊甙Y狀的嚴(yán)重程度并不一定總是和氣流受限 的程度相關(guān)，還受到其他因素的影響，例如急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程 度、出現(xiàn)呼吸衰竭、合并癥，以及患者整體的健康狀態(tài)。治療COPD的 常用藥物種類有 支氣管舒張劑：B 2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類 糖皮質(zhì)激素：對(duì)于FEV1小于60%預(yù)計(jì)值的COPD患者而言， 規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素

10、可以改善癥狀、提高肺功能和生活質(zhì)量，并減少急性發(fā)作的 次數(shù)。對(duì)于輕度至極重度的COPD患者而言，聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激 素和長(zhǎng)效B 2受體激動(dòng)劑治療在改善患者肺功能和生活狀態(tài)，減少急 性發(fā)作等方面均優(yōu)于聯(lián)合制劑中的單一藥物成分。 磷酸酯酶4抑制劑：PDE-4抑制劑的主要作用是通過(guò)抑制細(xì) 胞內(nèi)環(huán)腺苷酸降解來(lái)減輕炎癥，該類藥物中的羅氟司特已在某些國(guó)家 被批準(zhǔn)使用。 其他的藥物治療：a -1抗胰蛋白酶增加療法：對(duì)于無(wú)a -1抗胰蛋白酶缺乏的 COPD患者不推薦?？股兀簩?duì)于非感染性急性加重和其他細(xì)菌感染的情況下不推 薦。粘液溶解劑：針對(duì)有粘痰的患者止咳藥：不推薦使用。5、本病例涉及的疾病常 與其他疾病并存（合并癥），你認(rèn)為常 見(jiàn)的合并癥有哪些？A 、心血管疾病B、肺癌C 、重癥感染D 、代謝綜合癥和糖尿病E 、焦慮和認(rèn)知功能障礙答案：ABCDE解析：合并癥會(huì)對(duì)COPD的預(yù)后產(chǎn)生重大影響?？傮w來(lái)說(shuō)，合并 癥的存在不應(yīng)改變COPD的治療，而合并癥治療也不應(yīng)受到 COPD影 響。心血管疾病（包括缺血性心臟病、心衰、房顫和高血壓）是COPD 最常見(jiàn)和最重要的合并癥。心臟選擇性B受體阻滯劑不應(yīng)在 COPD患 者中禁用。骨質(zhì)疏松癥、焦慮/抑郁和認(rèn)知功能障礙：也是 COPD的常 見(jiàn)合并癥。但是這些合并癥往