血管內(nèi)支架治療顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄和顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤

1、血管內(nèi)支架治療顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄和顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤【摘要】 目的 探討血管內(nèi)支架治療顱內(nèi)、顱外動(dòng)脈狹窄以及顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的安全性和有效性。方法應(yīng)用血管內(nèi)支架成形治療14例顱內(nèi)、顱外動(dòng)脈狹窄;支架結(jié)合彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤5例,單純支架置入治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤1例。結(jié)果14例顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄,經(jīng)支架成形治療后10例血管直徑恢復(fù)正常,4例血管直徑恢復(fù)85%90%。6例顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤,4例獲得致密栓塞,1例疏松栓塞,1例單純支架置入后動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血流滯留。術(shù)中發(fā)生支架移位1例。隨訪136月,無(wú)發(fā)生缺血或出血性事件,10例定期血管造影檢查未發(fā)現(xiàn)支架再狹窄或閉塞,動(dòng)脈瘤無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論應(yīng)用血管內(nèi)支架治療顱內(nèi)、

2、顱外動(dòng)脈狹窄以及輔助彈簧圈治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤是安全、可行、有效的。 【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 腦動(dòng)脈疾病 縮窄 病理性 支架 血管成形術(shù) 栓塞 近年來(lái),神經(jīng)介入治療以其微創(chuàng)、安全、高效等特點(diǎn),逐漸成為治療腦血管性疾病的重要手段。1999年6月2007年2月,筆者科室應(yīng)用血管內(nèi)支架治療14例顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄和6例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,療效滿意,報(bào)告如下。 1對(duì)象與方法 1.1一般資料14例顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄患者,男性8例,女性6例,年齡(63.79±10.21)歲(4776歲);6例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,男性4例,女性2例,年齡(57.67± 5.72)歲(4763歲)。14例顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄的入選標(biāo)

3、準(zhǔn)為:(1)所治血管是導(dǎo)致臨床癥狀的“責(zé)任血管”(導(dǎo)致臨床癥狀的主要病變血管);(2)動(dòng)脈狹窄程度>50%,經(jīng)過(guò)內(nèi)科治療,癥狀無(wú)緩解;(3)狹窄遠(yuǎn)端血管未形成理想的側(cè)支循環(huán),而血管內(nèi)支架成形術(shù)后有助于改善末梢循環(huán);(4)無(wú)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙,或CT、MRI檢查無(wú)嚴(yán)重的梗死病灶;(5)優(yōu)勢(shì)側(cè)血管狹窄,或合并另一側(cè)血管狹窄或閉塞者。14例動(dòng)脈狹窄臨床癥狀見(jiàn)表1;6例顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤均曾有1次以上蛛網(wǎng)膜下腔出血史。 表1顱內(nèi)、顱外動(dòng)脈狹窄患者臨床資料與治療 1.2 影像學(xué)資料所有病例術(shù)前均行CT或MR和腦血管造影檢查。14例顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄病例CT或MR均示有不同程度的腔隙性腦梗死;腦血

4、管造影結(jié)果見(jiàn)表1。動(dòng)脈狹窄程度和分級(jí)方法參照文獻(xiàn)1。6例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦血管造影所見(jiàn)動(dòng)脈瘤所在部位、大小、瘤體/瘤頸見(jiàn)表2。表2顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤臨床資料 1.3治療方法全麻或局麻下,采用Seldinger技術(shù),穿刺股動(dòng)脈置入動(dòng)脈鞘,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將6FENVOY指引導(dǎo)管(接加壓鹽水滴注)送至病變近端。全身肝素化(70 U/kg)后,選好理想的工作角度,在路徑圖下進(jìn)行相關(guān)的操作治療。 1.3.1狹窄組對(duì)高度狹窄影響支架輸送系統(tǒng)通過(guò)狹窄段者(2例),先將微導(dǎo)絲送至狹窄血管遠(yuǎn)端,并經(jīng)此送入直徑為2 mm小球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò),隨后沿導(dǎo)絲將支架送至狹窄部位,準(zhǔn)確定位后釋放。術(shù)畢再次造影以了解支架位置、貼壁情況、狹窄改

5、善情況,決定是否需再行球囊擴(kuò)張。對(duì)于高危病例,如病變局部為不穩(wěn)定斑塊(術(shù)前血管彩超提示為軟斑塊或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄處有潰瘍形成),或狹窄呈線樣者,則先將保護(hù)傘在導(dǎo)絲導(dǎo)引下置入狹窄遠(yuǎn)端,隨后再沿保護(hù)傘導(dǎo)絲置入支架。顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄組所選用的支架、保護(hù)傘型號(hào)及規(guī)格見(jiàn)表1。 1.3.2動(dòng)脈瘤組根據(jù)載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)、近端血管直徑以及動(dòng)脈瘤瘤頸大小,選擇合適支架,本組3例用BX支架(美國(guó)Cordis公司),3例用Neuroform3支架(美國(guó)Bostom公司)。以微導(dǎo)絲引導(dǎo)支架輸送系統(tǒng),確認(rèn)支架完全騎跨瘤頸后釋放。隨后微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下,通過(guò)支架網(wǎng)孔入動(dòng)脈瘤腔內(nèi),再由此置入彈簧圈,栓塞動(dòng)脈瘤。 1.3.3圍手

6、術(shù)期治療術(shù)前治療:術(shù)前3 d予口服腸溶阿斯匹林300 mg/d,氯毗格雷75 mg/d;或術(shù)前1 d予口服腸溶阿斯匹林300 mg/d、氯吡格雷300 mg/d,術(shù)前2 h靜脈泵注尼莫地平35 mL/h?？刂蒲獕?狹窄組收縮壓控制在<140 mmHg(1 mmHg=133 Pa),動(dòng)脈瘤組則將收縮壓控制在原收縮壓的2/3。術(shù)后治療:術(shù)后予低分子肝素鈉4 000 U皮下注射，2/d,連續(xù)3 d,氯吡格雷75 mg/d,連續(xù)服用4周,腸溶阿斯匹林300 mg/d。狹窄組口服6月后改100 mg/d,長(zhǎng)期服用;動(dòng)脈瘤組連續(xù)服用4周。 1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)以x±s表示,采用SP

7、SS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)。 2結(jié)果 2.1支架釋放20例病例,1例椎動(dòng)脈V4段動(dòng)脈瘤,支架置入后發(fā)生移位,即予置入另一支架,使其遠(yuǎn)端疊放入移位的支架近端內(nèi),重塑載瘤動(dòng)脈;余19例支架均1次置入到位。 2.2術(shù)后即刻造影(1)狹窄組:10例血管徑恢復(fù)正常,3例恢復(fù)到正常血管徑的90%,1例恢復(fù)到正常血管徑的85%。4例不穩(wěn)定斑塊(斑塊內(nèi)均有潰瘍)所致狹窄,經(jīng)治療后潰瘍影被支架覆蓋未再顯影(圖1)。術(shù)前、術(shù)后血管狹窄程度、血管直徑比較及統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果見(jiàn)表3。(2)動(dòng)脈瘤組:4例獲得完全致密填塞,瘤腔閉塞(圖2);1例因瘤頸正對(duì)著粗大的原始后交通動(dòng)脈,微導(dǎo)管無(wú)法穩(wěn)固在動(dòng)脈瘤腔

8、內(nèi),僅予疏松填塞,術(shù)后造影示瘤頸處仍有少量血流信號(hào);1例在置入支架后瘤體內(nèi)造影劑明顯滯留,未再予彈簧圈栓塞。術(shù)后載瘤動(dòng)脈以及鄰近主要的分支血管均保持通暢。表314例支架成形術(shù)前與術(shù)后即刻造影結(jié)果 2.3并發(fā)癥狹窄組中4例頸動(dòng)脈分叉處狹窄,在植入支架或在球囊后擴(kuò)時(shí),均出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩,血壓下降。無(wú)血管穿通、破裂出血、血管急性閉塞、夾層動(dòng)脈瘤形成、死亡等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。 2.4隨訪(1)狹窄組:隨訪(17.29±10.68)月(136月)。1例術(shù)后51 d發(fā)生1次短暫性腦缺血發(fā)作(TIA),但無(wú)遺留神經(jīng)缺損癥狀,余均無(wú)TIA或腦梗死、腦出血發(fā)生。8例頭暈、頭痛、肢體麻木、無(wú)力等癥狀均有不

9、同程度緩解;5例原有反復(fù)發(fā)作性的眩暈、黑矇消失。10例腦血管造影隨訪(6.67±2.50)月(39月)，病變血管均保持通暢,支架形狀良好,無(wú)變形、塌陷、移位、再狹窄。主要分支血管無(wú)狹窄或閉塞等,遠(yuǎn)端血管床單位時(shí)間內(nèi)腦血流灌注量明顯增加,達(dá)峰時(shí)間縮短。(2)動(dòng)脈瘤組:腦血管造影隨訪(10±3.35)月(614月)。4例動(dòng)脈瘤瘤體、瘤頸處均無(wú)造影劑進(jìn)入,彈簧圈形態(tài)和術(shù)后即刻比較無(wú)明顯壓縮、變形等改變,且1例在動(dòng)脈瘤頸處的彈簧圈和載瘤動(dòng)脈之間可見(jiàn)一“透明隔絕帶”形成；1例瘤腔疏松填塞者,5個(gè)月后造影隨訪瘤腔有增大征象,予彈簧圈二期致密栓塞；1例單純支架置入者,術(shù)后2個(gè)月造影隨訪瘤

10、腔不再顯影。 3討論 3.1術(shù)前綜合評(píng)價(jià)全腦血管,制定個(gè)體化手術(shù)治療策略本組14例顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄,大部分病例病變位于顱底或頸動(dòng)脈分叉處,術(shù)后臨床癥狀均得到滿意改善,術(shù)后即刻造影結(jié)果,血管徑線恢復(fù)理想,且無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。隨訪10例造影結(jié)果,腦組織供血明顯改善。這些得益于術(shù)前綜合分析、評(píng)判患者腦組織的供血與代償、狹窄是否和臨床癥狀有關(guān),明確是否有必要對(duì)每一“責(zé)任血管”進(jìn)行干預(yù)治療。如“責(zé)任血管”高度狹窄幾近閉塞者,則應(yīng)側(cè)重治療、保護(hù)對(duì)整體腦組織供血能起關(guān)鍵代償作用的“次責(zé)任血管”。 3.2支架置入前后是否需球囊擴(kuò)張成形對(duì)于不穩(wěn)定斑塊所致狹窄者,如支架輸送系統(tǒng)或保護(hù)傘系統(tǒng)足以通過(guò)狹窄段,此時(shí)

11、放置支架的主要目的是覆蓋動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、防止斑塊脫落,則不必行球囊預(yù)擴(kuò)張以免斑塊脫落;對(duì)支架置入后貼壁不理想、殘余狹窄50%,則予球囊進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)張。 3.3是否使用腦保護(hù)傘本組對(duì)4例不穩(wěn)定斑塊在術(shù)中預(yù)先采用遠(yuǎn)端保護(hù)傘裝置(圖1),術(shù)后回收的保護(hù)傘上均可見(jiàn)到術(shù)中脫落的斑塊碎片,而無(wú)遠(yuǎn)端血管繼發(fā)栓塞事件發(fā)生,說(shuō)明在頸動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)中使用腦保護(hù)傘,可有效降低和手術(shù)相關(guān)的腦缺血事件發(fā)生率。 3.4把握血管內(nèi)干預(yù)治療的“度”文獻(xiàn)報(bào)道在支架成形術(shù)后擴(kuò)張時(shí),因支架網(wǎng)眼對(duì)斑塊的切割,導(dǎo)致斑塊脫落造成小卒中發(fā)生23。Vitek等認(rèn)為術(shù)后狹窄程度減小至20%,即可認(rèn)為是血管內(nèi)支架成形術(shù)成功的標(biāo)志4。基

12、于此,本組對(duì)12例狹窄病例進(jìn)行血管內(nèi)支架成形術(shù)治療時(shí),血管徑恢復(fù)到>70%即止,不盲目追求影像學(xué)上的“視覺(jué)解剖效果”,而強(qiáng)求血管直徑完全恢復(fù)至正常。 3.5術(shù)后再狹窄問(wèn)題術(shù)后再狹窄越來(lái)越受到臨床關(guān)注,是直接影響顱內(nèi)、外血管內(nèi)支架成形術(shù)長(zhǎng)期療效的重要因素。再狹窄是由于平滑肌細(xì)胞遷移和增殖或內(nèi)膜和基質(zhì)增生所致,而非動(dòng)脈粥樣硬化斑塊再發(fā)產(chǎn)生。Yadav認(rèn)為,在支架腔內(nèi)形成光滑內(nèi)膜層需1428 d,在人體內(nèi)支架形成穩(wěn)定內(nèi)膜需3個(gè)月5。所以筆者在術(shù)后予低分子肝素鈉0.4 mL皮下注射,每日2次,共3d,予氯毗格雷75 mg/d,共1個(gè)月,阿司匹林300 mg/d,共6個(gè)月,后改阿司匹林10

13、0 mg/d維持,在造影隨訪的病例中未發(fā)現(xiàn)再狹窄發(fā)生。 3.6注意頸動(dòng)脈竇壓力反射頸動(dòng)脈分叉處狹窄在使用支架治療和球囊擴(kuò)張時(shí),可刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器,導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降。本組4例頸動(dòng)脈分叉處狹窄,盡管在植入支架前預(yù)先注射了阿托品或異丙腎上腺素,但在術(shù)中、術(shù)后仍出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩,收縮壓下降>40 mmHg,均需多巴胺、多巴酚丁胺維持治療4872 h,血壓才逐漸恢復(fù)正常。因此,術(shù)前應(yīng)備好急救藥品,對(duì)于術(shù)前心率<50 min1者或伴有心功能不全者,甚至可在術(shù)前置入臨時(shí)起搏導(dǎo)管以防不測(cè)。 3.7支架治療寬頸動(dòng)脈瘤及相關(guān)注意事項(xiàng)本組6例手術(shù)夾閉困難、單純彈圈簧填塞將累及載瘤

14、動(dòng)脈的寬頸動(dòng)脈瘤,通過(guò)植入柔順性好、易通過(guò)顱底迂曲部的顱內(nèi)專用支架,對(duì)瘤頸進(jìn)行重塑形后,后續(xù)填入的彈圈簧不至于脫入載瘤動(dòng)脈。選擇支架長(zhǎng)度足以橫跨動(dòng)脈瘤頸或超出瘤徑23 mm即可;選擇直徑應(yīng)考慮到腦血管痙攣的可能,以防因術(shù)中應(yīng)用了罌粟堿等解痙藥后,血管擴(kuò)張支架向遠(yuǎn)端移位。 3.8支架輔助彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤“度”的把握在支架置入后的彈圈簧填塞,理論上是越致密越好,但亦不應(yīng)強(qiáng)求“視覺(jué)效果”。本組有2例在填塞最后一枚彈圈簧時(shí),出現(xiàn)支架受壓塌陷,載瘤動(dòng)脈血流受阻現(xiàn)象。經(jīng)更換短小型號(hào)的彈圈簧或抽出末個(gè)彈簧圈后,支架恢復(fù)正常形態(tài)。張?chǎng)蔚日J(rèn)為支架結(jié)合彈圈簧疏松栓塞寬頸動(dòng)脈瘤,可明顯改變動(dòng)脈瘤內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)及動(dòng)脈瘤

15、的自然歷程,減少動(dòng)脈瘤破裂出血的可能性;支架植入后,隨著血管內(nèi)皮化出現(xiàn),可有效防止瘤腔內(nèi)血栓進(jìn)入載瘤動(dòng)脈引起腦梗塞;瘤腔疏松填塞具可壓縮性,經(jīng)治療動(dòng)脈瘤腔萎縮后,尚可減輕占位效應(yīng)6?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1North American Symptomatic Carotid Endarteretom Trial Collborators. Benefical effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with highgrade carotid stenosisJ. N Engl J Med, 1991,325:445453.2李慎茂,朱鳳水,繆中榮,等. 頸動(dòng)脈狹窄的血管支架治療J. 中國(guó)介入影像與治療學(xué), 2004,1(1):1418.3劉建民,黃清海,洪波,等. 血管內(nèi)支架成形術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄J. 中華放射學(xué)雜志, 2002,36(11):985988.4Vitek J J,Roubin G S,ALMubarek N,et al. Carotid artery ste