血管內(nèi)支架治療顱內(nèi)外動脈狹窄和顱內(nèi)寬頸動脈瘤

1、血管內(nèi)支架治療顱內(nèi)、外動脈狹窄和顱內(nèi)寬頸動脈瘤【摘要】 目的 探討血管內(nèi)支架治療顱內(nèi)、顱外動脈狹窄以及顱內(nèi)寬頸動脈瘤的安全性和有效性。方法應(yīng)用血管內(nèi)支架成形治療14例顱內(nèi)、顱外動脈狹窄;支架結(jié)合彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤5例,單純支架置入治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤1例。結(jié)果14例顱內(nèi)、外動脈狹窄,經(jīng)支架成形治療后10例血管直徑恢復(fù)正常,4例血管直徑恢復(fù)85%90%。6例顱內(nèi)寬頸動脈瘤,4例獲得致密栓塞,1例疏松栓塞,1例單純支架置入后動脈瘤腔內(nèi)血流滯留。術(shù)中發(fā)生支架移位1例。隨訪136月,無發(fā)生缺血或出血性事件,10例定期血管造影檢查未發(fā)現(xiàn)支架再狹窄或閉塞,動脈瘤無復(fù)發(fā)。結(jié)論應(yīng)用血管內(nèi)支架治療顱內(nèi)、

2、顱外動脈狹窄以及輔助彈簧圈治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤是安全、可行、有效的。 【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)動脈瘤 腦動脈疾病 縮窄 病理性 支架 血管成形術(shù) 栓塞 近年來,神經(jīng)介入治療以其微創(chuàng)、安全、高效等特點,逐漸成為治療腦血管性疾病的重要手段。1999年6月2007年2月,筆者科室應(yīng)用血管內(nèi)支架治療14例顱內(nèi)外動脈狹窄和6例顱內(nèi)動脈瘤,療效滿意,報告如下。 1對象與方法 1.1一般資料14例顱內(nèi)、外動脈狹窄患者,男性8例,女性6例,年齡(63.79±10.21)歲(4776歲);6例顱內(nèi)動脈瘤,男性4例,女性2例,年齡(57.67± 5.72)歲(4763歲)。14例顱內(nèi)、外動脈狹窄的入選標

3、準為:(1)所治血管是導(dǎo)致臨床癥狀的“責(zé)任血管”(導(dǎo)致臨床癥狀的主要病變血管);(2)動脈狹窄程度>50%,經(jīng)過內(nèi)科治療,癥狀無緩解;(3)狹窄遠端血管未形成理想的側(cè)支循環(huán),而血管內(nèi)支架成形術(shù)后有助于改善末梢循環(huán);(4)無嚴重的神經(jīng)功能障礙,或CT、MRI檢查無嚴重的梗死病灶;(5)優(yōu)勢側(cè)血管狹窄,或合并另一側(cè)血管狹窄或閉塞者。14例動脈狹窄臨床癥狀見表1;6例顱內(nèi)寬頸動脈瘤均曾有1次以上蛛網(wǎng)膜下腔出血史。 表1顱內(nèi)、顱外動脈狹窄患者臨床資料與治療 1.2 影像學(xué)資料所有病例術(shù)前均行CT或MR和腦血管造影檢查。14例顱內(nèi)、外動脈狹窄病例CT或MR均示有不同程度的腔隙性腦梗死;腦血

4、管造影結(jié)果見表1。動脈狹窄程度和分級方法參照文獻1。6例顱內(nèi)動脈瘤腦血管造影所見動脈瘤所在部位、大小、瘤體/瘤頸見表2。表2顱內(nèi)寬頸動脈瘤臨床資料 1.3治療方法全麻或局麻下,采用Seldinger技術(shù),穿刺股動脈置入動脈鞘,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將6FENVOY指引導(dǎo)管(接加壓鹽水滴注)送至病變近端。全身肝素化(70 U/kg)后,選好理想的工作角度,在路徑圖下進行相關(guān)的操作治療。 1.3.1狹窄組對高度狹窄影響支架輸送系統(tǒng)通過狹窄段者(2例),先將微導(dǎo)絲送至狹窄血管遠端,并經(jīng)此送入直徑為2 mm小球囊進行預(yù)擴,隨后沿導(dǎo)絲將支架送至狹窄部位,準確定位后釋放。術(shù)畢再次造影以了解支架位置、貼壁情況、狹窄改

5、善情況,決定是否需再行球囊擴張。對于高危病例,如病變局部為不穩(wěn)定斑塊(術(shù)前血管彩超提示為軟斑塊或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄處有潰瘍形成),或狹窄呈線樣者,則先將保護傘在導(dǎo)絲導(dǎo)引下置入狹窄遠端,隨后再沿保護傘導(dǎo)絲置入支架。顱內(nèi)、外動脈狹窄組所選用的支架、保護傘型號及規(guī)格見表1。 1.3.2動脈瘤組根據(jù)載瘤動脈遠、近端血管直徑以及動脈瘤瘤頸大小,選擇合適支架,本組3例用BX支架(美國Cordis公司),3例用Neuroform3支架(美國Bostom公司)。以微導(dǎo)絲引導(dǎo)支架輸送系統(tǒng),確認支架完全騎跨瘤頸后釋放。隨后微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下,通過支架網(wǎng)孔入動脈瘤腔內(nèi),再由此置入彈簧圈,栓塞動脈瘤。 1.3.3圍手

6、術(shù)期治療術(shù)前治療:術(shù)前3 d予口服腸溶阿斯匹林300 mg/d,氯毗格雷75 mg/d;或術(shù)前1 d予口服腸溶阿斯匹林300 mg/d、氯吡格雷300 mg/d,術(shù)前2 h靜脈泵注尼莫地平35 mL/h?？刂蒲獕?狹窄組收縮壓控制在<140 mmHg(1 mmHg=133 Pa),動脈瘤組則將收縮壓控制在原收縮壓的2/3。術(shù)后治療:術(shù)后予低分子肝素鈉4 000 U皮下注射，2/d,連續(xù)3 d,氯吡格雷75 mg/d,連續(xù)服用4周,腸溶阿斯匹林300 mg/d。狹窄組口服6月后改100 mg/d,長期服用;動脈瘤組連續(xù)服用4周。 1.4統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)以x±s表示,采用SP

7、SS 10.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理,采用配對資料t檢驗。 2結(jié)果 2.1支架釋放20例病例,1例椎動脈V4段動脈瘤,支架置入后發(fā)生移位,即予置入另一支架,使其遠端疊放入移位的支架近端內(nèi),重塑載瘤動脈;余19例支架均1次置入到位。 2.2術(shù)后即刻造影(1)狹窄組:10例血管徑恢復(fù)正常,3例恢復(fù)到正常血管徑的90%,1例恢復(fù)到正常血管徑的85%。4例不穩(wěn)定斑塊(斑塊內(nèi)均有潰瘍)所致狹窄,經(jīng)治療后潰瘍影被支架覆蓋未再顯影(圖1)。術(shù)前、術(shù)后血管狹窄程度、血管直徑比較及統(tǒng)計學(xué)結(jié)果見表3。(2)動脈瘤組:4例獲得完全致密填塞,瘤腔閉塞(圖2);1例因瘤頸正對著粗大的原始后交通動脈,微導(dǎo)管無法穩(wěn)固在動脈瘤腔

8、內(nèi),僅予疏松填塞,術(shù)后造影示瘤頸處仍有少量血流信號;1例在置入支架后瘤體內(nèi)造影劑明顯滯留,未再予彈簧圈栓塞。術(shù)后載瘤動脈以及鄰近主要的分支血管均保持通暢。表314例支架成形術(shù)前與術(shù)后即刻造影結(jié)果 2.3并發(fā)癥狹窄組中4例頸動脈分叉處狹窄,在植入支架或在球囊后擴時,均出現(xiàn)心動過緩,血壓下降。無血管穿通、破裂出血、血管急性閉塞、夾層動脈瘤形成、死亡等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。 2.4隨訪(1)狹窄組:隨訪(17.29±10.68)月(136月)。1例術(shù)后51 d發(fā)生1次短暫性腦缺血發(fā)作(TIA),但無遺留神經(jīng)缺損癥狀,余均無TIA或腦梗死、腦出血發(fā)生。8例頭暈、頭痛、肢體麻木、無力等癥狀均有不

9、同程度緩解;5例原有反復(fù)發(fā)作性的眩暈、黑矇消失。10例腦血管造影隨訪(6.67±2.50)月(39月)，病變血管均保持通暢,支架形狀良好,無變形、塌陷、移位、再狹窄。主要分支血管無狹窄或閉塞等,遠端血管床單位時間內(nèi)腦血流灌注量明顯增加,達峰時間縮短。(2)動脈瘤組:腦血管造影隨訪(10±3.35)月(614月)。4例動脈瘤瘤體、瘤頸處均無造影劑進入,彈簧圈形態(tài)和術(shù)后即刻比較無明顯壓縮、變形等改變,且1例在動脈瘤頸處的彈簧圈和載瘤動脈之間可見一“透明隔絕帶”形成；1例瘤腔疏松填塞者,5個月后造影隨訪瘤腔有增大征象,予彈簧圈二期致密栓塞；1例單純支架置入者,術(shù)后2個月造影隨訪瘤

10、腔不再顯影。 3討論 3.1術(shù)前綜合評價全腦血管,制定個體化手術(shù)治療策略本組14例顱內(nèi)、外動脈狹窄,大部分病例病變位于顱底或頸動脈分叉處,術(shù)后臨床癥狀均得到滿意改善,術(shù)后即刻造影結(jié)果,血管徑線恢復(fù)理想,且無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。隨訪10例造影結(jié)果,腦組織供血明顯改善。這些得益于術(shù)前綜合分析、評判患者腦組織的供血與代償、狹窄是否和臨床癥狀有關(guān),明確是否有必要對每一“責(zé)任血管”進行干預(yù)治療。如“責(zé)任血管”高度狹窄幾近閉塞者,則應(yīng)側(cè)重治療、保護對整體腦組織供血能起關(guān)鍵代償作用的“次責(zé)任血管”。 3.2支架置入前后是否需球囊擴張成形對于不穩(wěn)定斑塊所致狹窄者,如支架輸送系統(tǒng)或保護傘系統(tǒng)足以通過狹窄段,此時

11、放置支架的主要目的是覆蓋動脈粥樣硬化斑塊、防止斑塊脫落,則不必行球囊預(yù)擴張以免斑塊脫落;對支架置入后貼壁不理想、殘余狹窄50%,則予球囊進行適當(dāng)擴張。 3.3是否使用腦保護傘本組對4例不穩(wěn)定斑塊在術(shù)中預(yù)先采用遠端保護傘裝置(圖1),術(shù)后回收的保護傘上均可見到術(shù)中脫落的斑塊碎片,而無遠端血管繼發(fā)栓塞事件發(fā)生,說明在頸動脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)中使用腦保護傘,可有效降低和手術(shù)相關(guān)的腦缺血事件發(fā)生率。 3.4把握血管內(nèi)干預(yù)治療的“度”文獻報道在支架成形術(shù)后擴張時,因支架網(wǎng)眼對斑塊的切割,導(dǎo)致斑塊脫落造成小卒中發(fā)生23。Vitek等認為術(shù)后狹窄程度減小至20%,即可認為是血管內(nèi)支架成形術(shù)成功的標志4?；?/p>

12、于此,本組對12例狹窄病例進行血管內(nèi)支架成形術(shù)治療時,血管徑恢復(fù)到>70%即止,不盲目追求影像學(xué)上的“視覺解剖效果”,而強求血管直徑完全恢復(fù)至正常。 3.5術(shù)后再狹窄問題術(shù)后再狹窄越來越受到臨床關(guān)注,是直接影響顱內(nèi)、外血管內(nèi)支架成形術(shù)長期療效的重要因素。再狹窄是由于平滑肌細胞遷移和增殖或內(nèi)膜和基質(zhì)增生所致,而非動脈粥樣硬化斑塊再發(fā)產(chǎn)生。Yadav認為,在支架腔內(nèi)形成光滑內(nèi)膜層需1428 d,在人體內(nèi)支架形成穩(wěn)定內(nèi)膜需3個月5。所以筆者在術(shù)后予低分子肝素鈉0.4 mL皮下注射,每日2次,共3d,予氯毗格雷75 mg/d,共1個月,阿司匹林300 mg/d,共6個月,后改阿司匹林10

13、0 mg/d維持,在造影隨訪的病例中未發(fā)現(xiàn)再狹窄發(fā)生。 3.6注意頸動脈竇壓力反射頸動脈分叉處狹窄在使用支架治療和球囊擴張時,可刺激頸動脈竇壓力感受器,導(dǎo)致心動過緩、血壓下降。本組4例頸動脈分叉處狹窄,盡管在植入支架前預(yù)先注射了阿托品或異丙腎上腺素,但在術(shù)中、術(shù)后仍出現(xiàn)心動過緩,收縮壓下降>40 mmHg,均需多巴胺、多巴酚丁胺維持治療4872 h,血壓才逐漸恢復(fù)正常。因此,術(shù)前應(yīng)備好急救藥品,對于術(shù)前心率<50 min1者或伴有心功能不全者,甚至可在術(shù)前置入臨時起搏導(dǎo)管以防不測。 3.7支架治療寬頸動脈瘤及相關(guān)注意事項本組6例手術(shù)夾閉困難、單純彈圈簧填塞將累及載瘤

14、動脈的寬頸動脈瘤,通過植入柔順性好、易通過顱底迂曲部的顱內(nèi)專用支架,對瘤頸進行重塑形后,后續(xù)填入的彈圈簧不至于脫入載瘤動脈。選擇支架長度足以橫跨動脈瘤頸或超出瘤徑23 mm即可;選擇直徑應(yīng)考慮到腦血管痙攣的可能,以防因術(shù)中應(yīng)用了罌粟堿等解痙藥后,血管擴張支架向遠端移位。 3.8支架輔助彈簧圈填塞動脈瘤“度”的把握在支架置入后的彈圈簧填塞,理論上是越致密越好,但亦不應(yīng)強求“視覺效果”。本組有2例在填塞最后一枚彈圈簧時,出現(xiàn)支架受壓塌陷,載瘤動脈血流受阻現(xiàn)象。經(jīng)更換短小型號的彈圈簧或抽出末個彈簧圈后,支架恢復(fù)正常形態(tài)。張鑫等認為支架結(jié)合彈圈簧疏松栓塞寬頸動脈瘤,可明顯改變動脈瘤內(nèi)血液動力學(xué)及動脈瘤

15、的自然歷程,減少動脈瘤破裂出血的可能性;支架植入后,隨著血管內(nèi)皮化出現(xiàn),可有效防止瘤腔內(nèi)血栓進入載瘤動脈引起腦梗塞;瘤腔疏松填塞具可壓縮性,經(jīng)治療動脈瘤腔萎縮后,尚可減輕占位效應(yīng)6?！緟⒖嘉墨I】 1North American Symptomatic Carotid Endarteretom Trial Collborators. Benefical effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with highgrade carotid stenosisJ. N Engl J Med, 1991,325:445453.2李慎茂,朱鳳水,繆中榮,等. 頸動脈狹窄的血管支架治療J. 中國介入影像與治療學(xué), 2004,1(1):1418.3劉建民,黃清海,洪波,等. 血管內(nèi)支架成形術(shù)治療頸動脈狹窄J. 中華放射學(xué)雜志, 2002,36(11):985988.4Vitek J J,Roubin G S,ALMubarek N,et al. Carotid artery ste