骨骼損傷概論

1、骨骼損傷概論浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科潘志軍骨骼損傷骨折定義 骨的完整性破壞或連續(xù)性中斷骨折的成因 暴力作用 .直接暴力 .間接暴力 積累性勞損 骨骼疾病骨折的分類 骨折處是否與外界相通： 閉合性開放性骨折的分類 骨折的程度及形態(tài)： .不完全骨折：裂紋骨折青枝骨折 .完全骨折：橫行骨折斜行骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折壓縮骨折骨骺分離骨折分類 骨折復(fù)位后是否穩(wěn)定：.穩(wěn)定性骨折：橫行青枝 嵌插裂紋.不穩(wěn)定性骨折：斜形螺旋形 粉碎性骨折段的移位 原因：.暴力的大小、作用的方向及性質(zhì).骨折遠(yuǎn)側(cè)段肢體的重量.肌肉的牽拉力.不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)和治療骨折的移位 成角移位：角頂?shù)耐瓜驗(yàn)槌山欠较?側(cè)方移位：近

2、位骨折端為基準(zhǔn)，遠(yuǎn)位端的移位方向 短縮移位 分離移位 旋轉(zhuǎn)移位骨折的臨床表現(xiàn) 全身表現(xiàn)：.休克：創(chuàng)傷性失血性.發(fā)熱創(chuàng)傷性休克單純失血性休克有效血容量減少創(chuàng)傷性性休克組織的嚴(yán)重?fù)p傷modsmods全身炎癥反應(yīng)綜合征（sirs) sirs sirs ：創(chuàng)傷或其他刺激因素（包括感染和非感染的因素）作用機(jī)體,合成和釋放大量炎性介質(zhì)所產(chǎn)生的一種全身性過(guò)度炎癥反應(yīng)。 sirs sirs 的本質(zhì)是機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷、感染等外來(lái)刺激產(chǎn)生的一種過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，是一種病理生理反應(yīng)而不是一種疾病是一種病理生理反應(yīng)而不是一種疾病。 通常臨床表現(xiàn)類似感染，但是找不到感染的證據(jù)，大劑量抗生素往往無(wú)明顯效果。 由感染導(dǎo)致的sirs稱

3、為膿毒癥。 閉合性創(chuàng)傷和無(wú)菌性胰腺炎可以產(chǎn)生典型的sirs。多發(fā)性損傷骨折病理生理 多部位的損傷/骨折 （ iss 評(píng)分 18） 全身炎癥反應(yīng)綜合癥全身炎癥反應(yīng)綜合癥(sirs)(sirs)早期反應(yīng):低血容量休克 心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定/循環(huán)血容量減少/組織供氧不足 晚期反應(yīng):循環(huán)高動(dòng)力狀態(tài)(代謝負(fù)荷) 發(fā)熱/高血糖/肌肉消耗/蛋白分解多臟器功能衰竭（mods）骨折的臨床表現(xiàn) 局部表現(xiàn)：.骨折的一般表現(xiàn)：疼痛與壓痛局部腫脹與淤癍功能障礙.骨折的專有體征：畸形 反?；顒?dòng) 骨擦音骨折的影像學(xué)檢查 x線片：正、側(cè)位，包括鄰近關(guān)節(jié)，特殊位置投照，健側(cè)對(duì)照 ct和mri骨折的愈合過(guò)程骨折的愈合過(guò)程骨折的愈合過(guò)

4、程骨折的愈合過(guò)程間接愈合 血腫機(jī)化演進(jìn)期：傷后周 原始骨痂形成期：周 .膜內(nèi)化骨：內(nèi)骨痂外骨痂 .軟骨內(nèi)化骨：環(huán)狀骨痂髓腔內(nèi)骨痂 骨痂改造塑形期：周骨折的愈合 骨折的一期愈合（ primary bone healing）或“直接愈合”（direct bone healing）： 骨折通過(guò)骨折斷端直接成骨和骨單位重建達(dá)到骨性連接。 （cutting cone or cutting head） 特點(diǎn)：x 線上無(wú)骨痂形成 組織學(xué)上無(wú)軟骨成骨 可分接觸愈合和間隙愈合 間充質(zhì)干細(xì)胞的分化 與骨折部位的力學(xué)環(huán)境相關(guān)與骨折部位的力學(xué)環(huán)境相關(guān) 肉芽組織和纖維組織比骨和軟骨更加耐受變形mechanical pr

5、operties of repair tissues 不同的組織在斷裂前可以承受不同的最大張力應(yīng)變?nèi)庋拷M織可以承受100的應(yīng)變纖維組織和軟骨承受能力明顯降低致密的骨組織只能承受2的應(yīng)變 骨折愈合與生物因子 bmp tgf- igf fgf pdgf egf il-1 csf骨折的愈合骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無(wú)反?；顒?dòng)，無(wú)壓痛及縱向叩痛。x線顯示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過(guò)骨折線外固定解除后能滿足：上肢向前平舉1公斤重物達(dá)1分鐘。下肢能不扶拐平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形。 功能標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定須慎重，以不損傷骨痂和發(fā)生骨折為原則功能標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定須慎重，以不損傷骨痂和發(fā)生骨折為原

6、則影響骨折愈合的因素影響骨折愈合的因素 全身因素： 年齡、活動(dòng)水平、營(yíng)養(yǎng)狀況、內(nèi)分泌平衡、疾病、周圍環(huán)境、 局部因素：與損傷、治療或并發(fā)癥無(wú)關(guān)的因素：骨的類型、部位、性質(zhì)等。 與損傷、治療或并發(fā)癥有關(guān)的因素：損傷程度、性質(zhì)，治療方法、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)時(shí)間、內(nèi)固定方式 骨折愈合的影響因素血供骨折部位骨折的急救處理 目的目的：用簡(jiǎn)單有效的方法搶救病人生命，保護(hù)患肢，安全迅速的運(yùn)送，以獲得最妥善的治療 基本要求：.搶救生命.創(chuàng)口包扎.妥善固定.迅速轉(zhuǎn)運(yùn) 生命生命 atls (advanced trauma life support)- airway- breathing- circulation -

7、bleeding- disability = brain- environment = temperature嚴(yán)重?fù)p傷救治原則肢體 - 動(dòng)脈修復(fù) - 筋膜切開骨折 - 清創(chuàng) - 復(fù)位與固定生命生命肢體肢體骨折骨折damage control orthopedics (dco) 及時(shí)和快速地控制出血 傷口臨時(shí)包扎 骨折的臨時(shí)/簡(jiǎn)單外固定 icu內(nèi)通過(guò)各種手段恢復(fù)生理狀態(tài) 再探查,沖洗傷口和清創(chuàng) 延期手術(shù)和修復(fù)急救成功指標(biāo) 循環(huán)穩(wěn)定(不用升壓藥) pco2 及po2 正常 乳酸 1ml/kg/hr 體溫正常骨折的治療 目的：目的：是要使骨折在最符合解剖學(xué)的位置上獲得愈合，同時(shí)使患肢恢復(fù)最大功能。

8、原則：復(fù)位、固定和康復(fù)骨折的復(fù)位定義定義：將移位的骨折段恢復(fù)正常或接近正常的解剖關(guān)系，重建骨骼的支架作用。 解剖復(fù)位：恢復(fù)原有解剖形態(tài) 功能復(fù)位： .旋轉(zhuǎn)、分離移位：不允許 .短縮移位：一定范圍內(nèi) .成角移位：一定范圍內(nèi) .側(cè)方移位：一定范圍內(nèi)骨折的復(fù)位 復(fù)位方法：.閉合復(fù)位：手法復(fù)位牽引復(fù)位.切開復(fù)位：適應(yīng)證與相對(duì)適應(yīng)證骨折的復(fù)位切開復(fù)位的適應(yīng)證切開復(fù)位的適應(yīng)證 閉合復(fù)位未達(dá)到要求或復(fù)位后穩(wěn)定不足 骨不連接 有重要結(jié)構(gòu)附著的大塊撕脫性骨折 骨折并發(fā)重要血管神經(jīng)損傷 肢體再植骨折的復(fù)位相對(duì)適應(yīng)癥相對(duì)適應(yīng)癥： 延緩愈合 病理性骨折 同一肢體多處骨折，無(wú)明顯移位 伴發(fā)其他臟器損傷，位治療護(hù)理方便

9、開放性骨折，度 某些內(nèi)固定后能縮短愈合時(shí)間的骨折（舟狀骨） 骨折的復(fù)位 切開復(fù)位的優(yōu)點(diǎn):容易復(fù)位；可同時(shí)坐內(nèi)固定，固定可靠，便于護(hù)理。 切開復(fù)位的缺點(diǎn)：增加損傷，影響愈合；增加感染機(jī)會(huì)；內(nèi)植物本身的副作用；增加手術(shù)次數(shù)骨折的固定 目的：維持骨折復(fù)位后的位置，提供骨折愈合的良好環(huán)境。 種類：.外固定：石膏、夾板、牽引、支具.內(nèi)固定：鋼絲、鋼針、螺釘、鋼板、髓內(nèi)釘.外固定器骨折的內(nèi)固定內(nèi)固定的目的內(nèi)固定的目的： 恢復(fù)或/和維持復(fù)位后的骨折位置，保持骨折斷端間的穩(wěn)定，為骨折的修復(fù)和肢體的功能恢復(fù)提供良好的生理及生物力學(xué)環(huán)境。 骨折的內(nèi)固定內(nèi)固定的基本原則內(nèi)固定的基本原則 有利于骨折的愈合 有利于伴發(fā)

10、傷（神經(jīng)、血管、臟器）的治療 有利于全身狀況的改善 有利于簡(jiǎn)化治療 有利于減少后遺癥的發(fā)生 有助于減少并發(fā)癥、改善功能 非手術(shù)治療不能達(dá)到功能復(fù)位骨折的治療aoao內(nèi)固定原則內(nèi)固定原則 骨折的解剖復(fù)位骨折的解剖復(fù)位 堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定 無(wú)創(chuàng)的操作無(wú)創(chuàng)的操作 早期、主動(dòng)、無(wú)痛的活動(dòng)早期、主動(dòng)、無(wú)痛的活動(dòng) 固定的穩(wěn)定性固定的穩(wěn)定性骨與軟組織的血運(yùn)骨與軟組織的血運(yùn) 九十年代: biological osteosynthesis bo bo 生理接骨術(shù)(ganz) 骨折的治療應(yīng)保持骨的活性，盡量減少非生理性干擾，提 供骨折愈合的最佳生理環(huán)境。 骨折的治療aoao理論的發(fā)展理論的發(fā)展 骨折的解剖復(fù)

11、位-功能復(fù)位 強(qiáng)調(diào)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定-注重生物學(xué)保護(hù) 鋼板下的骨質(zhì)疏松： 應(yīng)力遮擋-壓迫損害血運(yùn)、骨壞死 堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定對(duì)骨折的愈合和死骨血運(yùn)的重建仍是必要的。核心：保護(hù)骨的活力及周圍組織的血供核心：保護(hù)骨的活力及周圍組織的血供 無(wú)創(chuàng)技術(shù)無(wú)創(chuàng)技術(shù)骨折的內(nèi)固定內(nèi)固定的禁忌癥內(nèi)固定的禁忌癥局部有活動(dòng)性感染或化膿性骨髓炎嚴(yán)重骨質(zhì)疏松以致內(nèi)固定無(wú)穩(wěn)定作用局部軟組織條件不佳：疤痕、皮膚營(yíng)養(yǎng)差、 度開放損傷全身狀況不允許無(wú)移位、不影響功能的骨折由于當(dāng)時(shí)條件所限，不能成功進(jìn)行骨折重建開放性骨折的分型 一度 二度 三度低能量, 輕微軟組織損傷 傷口 1 cm 撕裂傷 沒(méi)有皮瓣撕脫輕微污染簡(jiǎn)單骨折，不粉碎高能量，廣泛軟組織

12、損傷（皮膚、肌肉、神經(jīng)、血管）或嚴(yán)重?cái)D壓傷或有需要修復(fù)的血管損傷或嚴(yán)重污染 農(nóng)田損傷、槍傷、外傷性截肢或嚴(yán)重骨折（多段、粉碎或缺損）而不管皮膚創(chuàng)口的大小小開放性骨折的處理原則：1.徹底清創(chuàng)，使開放污染的創(chuàng)口轉(zhuǎn)變?yōu)榻咏鼰o(wú)菌的創(chuàng)面，力爭(zhēng)閉合創(chuàng)口，將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折，為組織的修復(fù)和骨折治療創(chuàng)造有利條件。開放性骨折的處理 清創(chuàng)術(shù)的時(shí)間：傷后6-8小時(shí) 術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估： 清創(chuàng)的步驟及要點(diǎn)：1. 清創(chuàng)：組織活力的判斷，肌肉活力：4c2. 組織修復(fù)：3. 創(chuàng)口閉合和引流4. 抗生素及破傷風(fēng)抗毒素的應(yīng)用5. 止血帶的應(yīng)用？軟組織清創(chuàng) 清除異物清除異物 去除失活的軟組織去除失活的軟組織layer by

13、 layerlayer by layer皮膚 皮下組織筋膜脂肪 肌肉4 cscontractilitycapacity to bleedcolourconsistency骨骼的清創(chuàng)去除失活污染的骨碎片去除失活污染的骨碎片保護(hù)軟組織的附著保護(hù)軟組織的附著保留關(guān)鍵的骨折塊保留關(guān)鍵的骨折塊? ?關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)面在二次清創(chuàng)時(shí)再次評(píng)估在二次清創(chuàng)時(shí)再次評(píng)估“重要組織重要組織”清創(chuàng)術(shù): 沖洗認(rèn)真、細(xì)致認(rèn)真、細(xì)致 足夠的量足夠的量 外固定 軟組織損傷嚴(yán)重 污染嚴(yán)重 嚴(yán)重骨缺損 血管損傷 肢體不穩(wěn)定脫位 骨折 復(fù)雜的關(guān)節(jié)周圍骨折 多發(fā)傷早期傷口處理 目的: 覆蓋神經(jīng)、血管、 肌腱、骨骼等重要組織避免: 失活組織 &

14、amp;死腔, 傷口閉合張力 減張及皮瓣組織瓣 抗生素連珠局部抗生素緩釋系統(tǒng)治療dds （drug deliver system ） 負(fù)壓封閉引流技術(shù)vsd(vacuum sealing drainage) “生物膜” 技術(shù)抗生素連珠抗生素骨水泥連珠 封閉敷料適用于較大深的傷口：死腔的消滅局部高濃度的抗生素阻止外來(lái)污染軟組織覆蓋的選擇一期 vs 二期 閉合皮膚移植皮瓣組織瓣orrs 療法目標(biāo): 創(chuàng)面閉合 5-7 days軟組織覆蓋 創(chuàng)口情況 部位和程度 缺損及形態(tài) 可利用的軟組織 其他需修復(fù)的結(jié)構(gòu)軟組織（血管神經(jīng)）骨關(guān)節(jié) 全身因素年齡 & 全身狀況吸煙血管性疾患 醫(yī)療條件 醫(yī)師技術(shù)和經(jīng)驗(yàn) 設(shè)備骨折的并發(fā)癥及合并傷 早期并發(fā)癥及合并傷：1.休克2.感染3.合并重要內(nèi)臟器官損傷4.神經(jīng)損傷5.脂肪栓塞綜合征6.骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征 由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致肌肉和神經(jīng)的壞死，發(fā)生volkmann contracture. 病因 病理：三個(gè)發(fā)展階段 臨床表現(xiàn)：5p 治療：早期徹底切開減壓。骨筋膜室綜合征骨折