股骨粗隆間骨折伴高血壓護(hù)理教學(xué)查房

1、主講人：趙瑩瑩主講人：趙瑩瑩參與人員：孟君2查房查房?jī)?nèi)容內(nèi)容定義定義解剖解剖損傷機(jī)損傷機(jī)制制分類分類臨床表臨床表現(xiàn)現(xiàn)治療原治療原則則護(hù)理護(hù)理功能功能鍛練鍛練出院出院指導(dǎo)指導(dǎo)查房目的查房目的4病歷介紹病歷介紹 患者齊存義，男性，患者齊存義，男性，9292歲歲 因因“摔傷致右髖部腫痛、活動(dòng)受限摔傷致右髖部腫痛、活動(dòng)受限2 2天余天余 來(lái)來(lái)院就診院就診 查體：右髖部腫脹明顯，右下肢屈曲、內(nèi)查體：右髖部腫脹明顯，右下肢屈曲、內(nèi)收短縮畸形，右髖部壓痛及叩擊痛陽(yáng)性，收短縮畸形，右髖部壓痛及叩擊痛陽(yáng)性，右下肢縱向叩擊痛陽(yáng)性。右下肢縱向叩擊痛陽(yáng)性。 X X線示：線示：右股骨粗隆間骨折右股骨粗隆間骨折5病歷介紹

2、病歷介紹 入院診斷：右股骨粗隆間骨折，于入院診斷：右股骨粗隆間骨折，于20142014年年9 9月月1515日日收入骨科五區(qū)收入骨科五區(qū) 既往史：高血壓既往史：高血壓 9 9月月1515日在腰硬聯(lián)合麻醉下行右股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)日在腰硬聯(lián)合麻醉下行右股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后給予對(duì)癥支持抗感染治療固定術(shù)，術(shù)后給予對(duì)癥支持抗感染治療6定定 義義股骨粗隆間骨折股骨粗隆間骨折 ：股骨頸基底以下至粗隆水股骨頸基底以下至粗隆水平以上部位發(fā)生的骨折。平以上部位發(fā)生的骨折。多發(fā)生于老年人，女性的多發(fā)生于老年人，女性的發(fā)生率大于男性患者，平發(fā)生率大于男性患者，平均年齡為均年齡為70歲以上。歲以上。7解剖解剖89

3、10應(yīng)用解剖特點(diǎn)應(yīng)用解剖特點(diǎn)11損傷機(jī)制損傷機(jī)制年輕患者年輕患者高能損傷高能損傷老年患者老年患者骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松肢體不靈活肢體不靈活下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒等倒等12分類：分類：目前常用的是目前常用的是Evans分類法。分類法。13臨床表臨床表現(xiàn)及診斷現(xiàn)及診斷癥狀和體征：癥狀和體征：髖部疼痛髖部疼痛 下肢短縮下肢短縮 外旋外旋畸形。局部可見(jiàn)腫脹及瘀斑，壓痛明顯。畸形。局部可見(jiàn)腫脹及瘀斑，壓痛明顯。外傷史：外傷史：患者多為老年人患者多為老年人典型體征：典型體征：叩擊足跟部常引起患處劇烈叩擊足跟部常引起患處劇烈疼痛，壓痛點(diǎn)多在大粗隆部。疼痛，壓痛點(diǎn)多在大粗隆部。輔助檢查：輔助檢查：根據(jù)根

4、據(jù)X線片可進(jìn)行骨折的分型線片可進(jìn)行骨折的分型14視：老齡、平車推、皮下淤血、外旋、短縮畸形觸：粗隆部壓痛、足底叩擊痛動(dòng)：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)疼痛加重量：外旋畸形大于90，肢體短縮程度15外旋畸形外旋畸形1617治療原則治療原則（一）、非手術(shù)治療（一）、非手術(shù)治療方法：方法：骨牽引（通常用脛骨結(jié)節(jié)牽引）骨牽引（通常用脛骨結(jié)節(jié)牽引）脛骨結(jié)節(jié)牽脛骨結(jié)節(jié)牽引引.ppt適用于適用于Evans 穩(wěn)定性或內(nèi)臟穩(wěn)定性或內(nèi)臟疾患不適于手術(shù)者、骨折嚴(yán)疾患不適于手術(shù)者、骨折嚴(yán)重粉碎骨質(zhì)疏松不適宜內(nèi)固重粉碎骨質(zhì)疏松不適宜內(nèi)固定治療者。定治療者。18牽引的護(hù)理牽引的護(hù)理1、把新上牽引的患者列入交班項(xiàng)目。、把新上牽引

5、的患者列入交班項(xiàng)目。2、保持患者的體位正確及牽引的有效性。、保持患者的體位正確及牽引的有效性。3、針眼處滴酒精、針眼處滴酒精2/日，防針眼感染。日，防針眼感染。4、觀察患肢末梢血運(yùn)及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)，皮溫、顏色等、觀察患肢末梢血運(yùn)及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)，皮溫、顏色等5、注意保暖。、注意保暖。6、預(yù)防壓瘡。、預(yù)防壓瘡。7、預(yù)防墜積性肺炎、預(yù)防墜積性肺炎8、預(yù)防下肢靜脈血栓、預(yù)防下肢靜脈血栓9、預(yù)防泌尿系感染、預(yù)防泌尿系感染10、預(yù)防足下垂、預(yù)防足下垂19（二）、手術(shù)治療（二）、手術(shù)治療1、術(shù)前教育：、術(shù)前教育：（1）協(xié)助完成術(shù)前檢查。）協(xié)助完成術(shù)前檢查。（2）術(shù)前）術(shù)前1天測(cè)生命體征天測(cè)生命體征2次，術(shù)晨測(cè)生命體征

6、。次，術(shù)晨測(cè)生命體征。（3）術(shù)前準(zhǔn)備）術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、備血、皮試、個(gè)人衛(wèi)生等）（備皮、備血、皮試、個(gè)人衛(wèi)生等）（4）術(shù)前告知相關(guān)注意事項(xiàng)）術(shù)前告知相關(guān)注意事項(xiàng)（5）訓(xùn)練床上排便）訓(xùn)練床上排便（6）保證睡眠）保證睡眠20術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷恐懼、焦慮恐懼、焦慮疼痛疼痛軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有便秘的危險(xiǎn)有便秘的危險(xiǎn)21恐懼、焦慮恐懼、焦慮 熱情接待病人，向病人及家屬介紹與病情熱情接待病人，向病人及家屬介紹與病情有關(guān)的問(wèn)題和本科的技術(shù)水平有關(guān)的問(wèn)題和本科的技術(shù)水平 鼓勵(lì)病人講述恐懼、焦慮、緊張的心理感鼓勵(lì)病人講述恐懼、焦慮、緊張的心理感受受 舉例說(shuō)明

7、治療的安全性、必要性及治療效舉例說(shuō)明治療的安全性、必要性及治療效果，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心果，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心22疼痛疼痛 要求病人嚴(yán)格臥床，限制骨折部髖關(guān)節(jié)活動(dòng)要求病人嚴(yán)格臥床，限制骨折部髖關(guān)節(jié)活動(dòng) 注意保護(hù)患肢，為病人做治療和護(hù)理時(shí)動(dòng)作注意保護(hù)患肢，為病人做治療和護(hù)理時(shí)動(dòng)作要輕柔要輕柔 做好心理護(hù)理，使病人保持精神愉快，指導(dǎo)做好心理護(hù)理，使病人保持精神愉快，指導(dǎo)并幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實(shí)施放松療法并幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實(shí)施放松療法 及時(shí)評(píng)估患者疼痛的程度使用長(zhǎng)海痛尺評(píng)分及時(shí)評(píng)估患者疼痛的程度使用長(zhǎng)海痛尺評(píng)分法法23軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙 向病人講解牽引的重要性，使病人了解并向

8、病人講解牽引的重要性，使病人了解并配合治療，協(xié)助翻身，經(jīng)常檢查牽引部位配合治療，協(xié)助翻身，經(jīng)常檢查牽引部位皮膚，防止壓瘡皮膚，防止壓瘡 要保持牽引的有效性，密切觀察患肢血液要保持牽引的有效性，密切觀察患肢血液循環(huán)及足趾活動(dòng)情況，并嚴(yán)格交接班循環(huán)及足趾活動(dòng)情況，并嚴(yán)格交接班 指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，協(xié)助患者做好生指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，協(xié)助患者做好生活護(hù)理活護(hù)理24有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 協(xié)助其保持正確、舒適的體位，用軟枕置協(xié)助其保持正確、舒適的體位，用軟枕置于傷側(cè)的踝部、膝部、髖部于傷側(cè)的踝部、膝部、髖部 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，睡氣墊床，定時(shí)翻身，并加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，睡氣墊床，定時(shí)翻身，

9、并保持床鋪清潔，平整，無(wú)渣屑保持床鋪清潔，平整，無(wú)渣屑 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、易消加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物化的食物25有便秘的危險(xiǎn)有便秘的危險(xiǎn) 訓(xùn)練患者床上排便訓(xùn)練患者床上排便 鼓勵(lì)患者按常規(guī)習(xí)慣定時(shí)排便鼓勵(lì)患者按常規(guī)習(xí)慣定時(shí)排便 指導(dǎo)患者進(jìn)食富含纖維素的飲食，多飲水指導(dǎo)患者進(jìn)食富含纖維素的飲食，多飲水 教會(huì)病人促進(jìn)排便的按摩手法教會(huì)病人促進(jìn)排便的按摩手法262 2、手術(shù)治療、手術(shù)治療：（1 1）髓內(nèi)固定）髓內(nèi)固定 27（2）釘）釘-板類固定板類固定28（3）空心螺絲釘）空心螺絲釘29（4）外固定架）外固定架手術(shù)后X線片3031 如何治療粗隆間骨折 如何減少并發(fā)癥

10、 如何降低死亡率 該類病人治療成功的關(guān)鍵在于護(hù)理32天使神圣的職責(zé)33術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷組織灌注量不足組織灌注量不足有內(nèi)固定松動(dòng)的危險(xiǎn)有內(nèi)固定松動(dòng)的危險(xiǎn)有發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)有發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏34組織灌注量不足組織灌注量不足 監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖及血糖的變化監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖及血糖的變化 根據(jù)病情嚴(yán)格計(jì)劃和控制輸液速度，防止根據(jù)病情嚴(yán)格計(jì)劃和控制輸液速度，防止發(fā)生心衰發(fā)生心衰 術(shù)后術(shù)后24h24h內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征35有內(nèi)固定松動(dòng)的危險(xiǎn)有內(nèi)固定松動(dòng)的危險(xiǎn) 術(shù)后平臥，術(shù)肢保持外展中立位術(shù)后平臥，術(shù)肢保持外展中立位3030

11、必要時(shí)雙下肢之間放置一個(gè)梯形枕不要把必要時(shí)雙下肢之間放置一個(gè)梯形枕不要把患肢架在另一條腿上患肢架在另一條腿上 避免傷肢外旋、內(nèi)收動(dòng)作，翻身時(shí)，動(dòng)作避免傷肢外旋、內(nèi)收動(dòng)作，翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，兩腿之間應(yīng)夾梯形枕并將整個(gè)關(guān)節(jié)輕柔，兩腿之間應(yīng)夾梯形枕并將整個(gè)關(guān)節(jié)托起，不可單純牽拉，抬動(dòng)患肢托起，不可單純牽拉，抬動(dòng)患肢3637有發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)有發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn) 早期指導(dǎo)病人行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，早期指導(dǎo)病人行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，踝泵運(yùn)動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng) 避免在下肢靜脈穿刺避免在下肢靜脈穿刺 觀察皮膚的顏色、溫度、周圍靜脈充盈度、觀察皮膚的顏色、溫度、周圍靜脈充盈度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況以及患肢有無(wú)腫脹

12、，有足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況以及患肢有無(wú)腫脹，有無(wú)異常感覺(jué)，被動(dòng)牽拉痛等無(wú)異常感覺(jué)，被動(dòng)牽拉痛等 遵醫(yī)囑使用小劑量抗凝劑如皮下注射低分遵醫(yī)囑使用小劑量抗凝劑如皮下注射低分子肝素吶或口服利伐沙班片子肝素吶或口服利伐沙班片 抗栓泵治療抗栓泵治療38有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 保持切口敷料清潔、干燥，引流管通暢，保持切口敷料清潔、干燥，引流管通暢，防止引流液倒流防止引流液倒流 引流液少于引流液少于50ml50ml時(shí)，可以拔出引流管時(shí)，可以拔出引流管 換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，保持床鋪清潔、換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，保持床鋪清潔、干燥干燥 嚴(yán)密觀察體溫變化，遵醫(yī)囑合理使用抗生嚴(yán)密觀察體溫變化，遵醫(yī)囑合理使用抗生素素

13、 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)行全身支持療法，提高機(jī)體加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)行全身支持療法，提高機(jī)體抵抗力抵抗力39知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 功能鍛煉知識(shí)功能鍛煉知識(shí) 康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)40功能鍛煉功能鍛煉 術(shù)前指導(dǎo)術(shù)前指導(dǎo) 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練41術(shù)前指導(dǎo)術(shù)前指導(dǎo) 盡量維持患側(cè)下肢處于伸直狀態(tài)，無(wú)內(nèi)旋、盡量維持患側(cè)下肢處于伸直狀態(tài)，無(wú)內(nèi)旋、外旋外旋 加強(qiáng)患側(cè)髖外展肌群、股四頭肌的等長(zhǎng)收加強(qiáng)患側(cè)髖外展肌群、股四頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)以及踝關(guān)節(jié)、足趾的主動(dòng)活動(dòng)，要縮練習(xí)以及踝關(guān)節(jié)、足趾的主動(dòng)活動(dòng)，要求每次收縮保持求每次收縮保持1010秒，重復(fù)秒，重復(fù)10-1510-15次，每天次，每天2- 2-3 3次次 加強(qiáng)健側(cè)下肢各關(guān)

14、節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)和肌力練加強(qiáng)健側(cè)下肢各關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)和肌力練習(xí)習(xí)42 術(shù)后功能鍛煉術(shù)后功能鍛煉1、麻醉消失后，指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾屈伸運(yùn)動(dòng)、麻醉消失后，指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾屈伸運(yùn)動(dòng)2、術(shù)后、術(shù)后12天踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸、跖屈活動(dòng)即踝關(guān)節(jié)的踝天踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸、跖屈活動(dòng)即踝關(guān)節(jié)的踝泵運(yùn)動(dòng)泵運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)練習(xí)踝關(guān)節(jié)練習(xí).rmvb，指導(dǎo)股四頭肌等長(zhǎng)收縮，指導(dǎo)股四頭肌等長(zhǎng)收縮股股四頭肌靜力收縮四頭肌靜力收縮.rmvb。有條件可行空氣壓力波治療。有條件可行空氣壓力波治療。壓力波壓力波.ppt3、術(shù)后、術(shù)后35天，可抬高上身天，可抬高上身2030度，逐漸進(jìn)行膝關(guān)度，逐漸進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行全身功能鍛煉。節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，

15、同時(shí)進(jìn)行全身功能鍛煉。屈膝鍛屈膝鍛煉煉.ppt4、術(shù)后、術(shù)后5-7天，患肢可以使用天，患肢可以使用CPM儀治療。儀治療。CPM機(jī)機(jī).ppt435、術(shù)后、術(shù)后24周后，逐漸被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，但屈曲不宜超周后，逐漸被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，但屈曲不宜超過(guò)過(guò)90度，在醫(yī)生的指導(dǎo)下扶雙拐或助行器、患側(cè)下肢度，在醫(yī)生的指導(dǎo)下扶雙拐或助行器、患側(cè)下肢不負(fù)重下地恢復(fù)人體直立模式，練習(xí)行走。不負(fù)重下地恢復(fù)人體直立模式，練習(xí)行走。助行助行器器.ppt6、術(shù)后、術(shù)后512周，對(duì)癥鍛煉，使肢體功能盡快恢復(fù)，負(fù)周，對(duì)癥鍛煉，使肢體功能盡快恢復(fù)，負(fù)重須重須12周臨床骨折愈合堅(jiān)實(shí)后才確定。周臨床骨折愈合堅(jiān)實(shí)后才確定。44出院指導(dǎo)出院

16、指導(dǎo)注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)服藥指導(dǎo)服藥指導(dǎo)功能鍛煉功能鍛煉飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)復(fù)診指導(dǎo)復(fù)診指導(dǎo)高血壓的護(hù)理 定義 診斷標(biāo)準(zhǔn) 病因 發(fā)病機(jī)制 癥狀 并發(fā)癥 治療用藥 護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前，我國(guó)采用國(guó)際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即在靜息狀態(tài)下動(dòng)脈收縮壓和舒張壓增高（140/90mmhg)即診斷為高血壓。病因原發(fā)性高血壓病因尚不明確，可與下列因素有關(guān)一、遺傳因素二、環(huán)境因素1、飲食2、精神應(yīng)激三、其他1、體重2、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征發(fā)病機(jī)制 交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn) 腎性水鈉儲(chǔ)溜 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活 細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常 胰島素抵抗高血壓癥狀 早期表現(xiàn)：早期多無(wú)癥狀，偶爾體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓增高，或在精神緊張，情緒激

17、動(dòng)或勞累后感頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力、注意力不集中、肢體麻木等癥狀 腦部表現(xiàn)：頭痛、頭暈常見(jiàn)，頭痛可表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛或搏動(dòng)性脹痛 心臟表現(xiàn)：早期，心功能代償，癥狀不明顯，后期，心功能失代償，發(fā)生心力衰竭，乏力、疲倦、頭暈、心慌 腎臟表現(xiàn)：長(zhǎng)期高血壓致腎小動(dòng)脈硬化，腎功能減退時(shí)，可引起夜尿、多尿、尿中含蛋白、管型及紅細(xì)胞。尿濃縮功能低下，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及尿毒癥 眼底改變并發(fā)癥 短暫性腦缺血發(fā)作：指局灶性腦缺血或視網(wǎng)膜缺血所致的短暫性神經(jīng)功能障礙，發(fā)病突然，持續(xù)時(shí)間多在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥，但可反復(fù)發(fā)作 高血壓腦病 缺血性腦卒中 主動(dòng)脈夾層：指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液

18、滲入主動(dòng)脈壁中層 閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化治療用藥 非藥物治療：在對(duì)高血壓病的治療過(guò)程中起著非常重要的作用，且不可小視之。具體包括改善生活方式、消除不利于心理及身體健康的行為及習(xí)慣，達(dá)到減少加重高血壓及其它心血管病的危險(xiǎn) 降壓藥物治療用藥原則 個(gè)體化原則 單藥開(kāi)始 最小劑量 根據(jù)藥物療效和患者耐受情況酌情增加該藥劑量 聯(lián)合用藥：如第一種藥無(wú)效，血壓未能達(dá)到目標(biāo)，聯(lián)合用藥優(yōu)于大劑量單藥治療，顧通常是加用小劑量的第二種抗高血壓藥物 盡量選用一天服一次具有24小時(shí)平穩(wěn)降壓作用的長(zhǎng)效藥物 逐步降壓用藥原則 治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)在藥物應(yīng)用達(dá)到充分劑量之后再?zèng)Q定一類藥物的取舍 不驟然停藥或突然停掉某一種藥物 熟練掌握并堅(jiān)持使用藥物，新藥未必是最好的 盡量選用不影響情緒和思維的藥 長(zhǎng)期治療病情觀察 血壓、脈搏、呼吸、瞳孔、意識(shí)、注意有無(wú)腦病的前驅(qū)癥狀 觀察尿量及外周血管灌注情況，評(píng)估出入量是否平衡 觀察用藥效果及副作用，有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生一般護(hù)理 急性期絕對(duì)臥床休息或半臥位，減少搬動(dòng)病人，教會(huì)病人緩慢改變體位 用藥護(hù)理：監(jiān)測(cè)血壓變化，以判斷療效，并觀察藥物副作用，防止急性低血壓反應(yīng)。