循證醫(yī)學(xué)-系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析

1、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析分析Systematic Review and Meta-analysis西安交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院西安交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院回顧回顧 循證醫(yī)學(xué)概念循證醫(yī)學(xué)概念 五步曲（五步曲（Ask，Access，Appraise，Apply，Improve） 問題構(gòu)成（問題構(gòu)成（PICO） 證據(jù)證據(jù)（Evidences）治療效果證據(jù)質(zhì)量的分級(jí)治療效果證據(jù)質(zhì)量的分級(jí) 系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述 隨機(jī)試驗(yàn)隨機(jī)試驗(yàn) 對(duì)照研究對(duì)照研究 病例系列病例系列 個(gè)人經(jīng)驗(yàn)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)最高最高最低最低GRADE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2004年年GRADE證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)問題的提出證明一種療法有效應(yīng)該：證明一種療法有效

2、應(yīng)該： 1.排除疾病的自然恢復(fù)排除疾病的自然恢復(fù)2.排除由同時(shí)使用的其它療法所起的效果（混排除由同時(shí)使用的其它療法所起的效果（混雜因素）雜因素）3.能改善自然史的療法才是有效的療法，能改善自然史的療法才是有效的療法， 對(duì)照對(duì)照組的設(shè)置即代表了自然病程組的設(shè)置即代表了自然病程4.隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）是解決上述情況的最）是解決上述情況的最佳方法佳方法 為什么提倡大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為什么提倡大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)？1.疾病譜發(fā)生變化疾病譜發(fā)生變化 惡性腫瘤，心腦血管病及其他疾病成為危害人民惡性腫瘤，心腦血管病及其他疾病成為危害人民健康的主要疾病健康的主要疾病2.多因素疾病不可能獲得象急性

3、傳染病或營(yíng)養(yǎng)缺乏多因素疾病不可能獲得象急性傳染病或營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病那樣明顯的療效而只能取得一定程度（性疾病那樣明顯的療效而只能取得一定程度（moderate）的療效。）的療效。-需要大樣本需要大樣本RCT（Mega trial）證實(shí)）證實(shí)為什么要進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)？為什么要進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)？ 大規(guī)模大規(guī)模RCTRCT消耗人力，財(cái)力和時(shí)間消耗人力，財(cái)力和時(shí)間 多數(shù)單位沒有條件作大規(guī)模多數(shù)單位沒有條件作大規(guī)模RCTRCT 多數(shù)單個(gè)多數(shù)單個(gè)RCTRCT樣本量小而不能得出準(zhǔn)確可靠的結(jié)論樣本量小而不能得出準(zhǔn)確可靠的結(jié)論 系統(tǒng)評(píng)價(jià)聯(lián)合單個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)聯(lián)合單個(gè)RCTRCT，增大了樣本含量，增大了樣本含量 高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)類

4、似于大規(guī)模多中心高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)類似于大規(guī)模多中心RCTRCT（金標(biāo)（金標(biāo)準(zhǔn)）準(zhǔn)） 系統(tǒng)評(píng)價(jià)使證據(jù)的使用更加方便系統(tǒng)評(píng)價(jià)使證據(jù)的使用更加方便第一節(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)（第一節(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR） 一、定義：是一種綜合原始研究結(jié)果的研究方法，按一、定義：是一種綜合原始研究結(jié)果的研究方法，按照特定的問題，照特定的問題，系統(tǒng)系統(tǒng)地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，去粗取精，得出綜合可靠的結(jié)論，并性

5、或定量合成，去粗取精，得出綜合可靠的結(jié)論，并進(jìn)行及時(shí)的更新。進(jìn)行及時(shí)的更新。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的要點(diǎn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的要點(diǎn) 研究設(shè)計(jì)：需專業(yè)知識(shí)及研究能力研究設(shè)計(jì)：需專業(yè)知識(shí)及研究能力 嚴(yán)格評(píng)價(jià)：需流行病學(xué)知識(shí)嚴(yán)格評(píng)價(jià)：需流行病學(xué)知識(shí) 統(tǒng)計(jì)分析：需統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)統(tǒng)計(jì)分析：需統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ) 結(jié)果解釋：需專業(yè)及研究能力，客觀，理性結(jié)果解釋：需專業(yè)及研究能力，客觀，理性 基本原則與原始試驗(yàn)的設(shè)計(jì)類似基本原則與原始試驗(yàn)的設(shè)計(jì)類似，原始試驗(yàn)以人，原始試驗(yàn)以人為研究對(duì)象及單位，系統(tǒng)評(píng)價(jià)以為研究對(duì)象及單位，系統(tǒng)評(píng)價(jià)以單個(gè)的臨床研究單個(gè)的臨床研究論文論文為研究對(duì)象及單位為研究對(duì)象及單位系統(tǒng)評(píng)價(jià)的主要特征系統(tǒng)評(píng)價(jià)的主要特征 全面收集所有

6、有關(guān)研究全面收集所有有關(guān)研究 對(duì)所有納入的研究逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)對(duì)所有納入的研究逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià) 聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià) 必要時(shí)進(jìn)行必要時(shí)進(jìn)行 Meta-Meta-分析分析( (定量合成的統(tǒng)計(jì)方法定量合成的統(tǒng)計(jì)方法) ) 得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)進(jìn)一步研究得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)進(jìn)一步研究) ) 提供盡可能減少偏倚，接近真實(shí)的科學(xué)證據(jù)提供盡可能減少偏倚，接近真實(shí)的科學(xué)證據(jù)“在中度哮喘的成年病人中，與中等劑量的類固醇噴霧在中度哮喘的成年病人中，與中等劑量的類固醇噴霧治療比較，治療比較，Salmeterol噴霧治療對(duì)控制癥狀和預(yù)防遠(yuǎn)期噴霧治療對(duì)控

7、制癥狀和預(yù)防遠(yuǎn)期肺損害的效果如何肺損害的效果如何?問題問題例子例子1.病人特征病人特征“在中度哮喘的成年病人中在中度哮喘的成年病人中2a. 所要評(píng)價(jià)的干預(yù)措施所要評(píng)價(jià)的干預(yù)措施?Salmeterol噴霧治療噴霧治療2b. 所考慮的對(duì)照治療所考慮的對(duì)照治療?與中等劑量的類固醇噴霧治療相比與中等劑量的類固醇噴霧治療相比較較3.最重要的療效結(jié)果是什么最重要的療效結(jié)果是什么?.控制癥狀和預(yù)防長(zhǎng)期的肺損害控制癥狀和預(yù)防長(zhǎng)期的肺損害? 中草藥治療慢性乙型肝炎隨機(jī)中草藥治療慢性乙型肝炎隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中草藥治療慢性乙型肝炎：中草藥治療慢性乙型肝炎： 治療尚沒有特效藥物治療尚沒有特效藥

8、物 臨床上廣泛使用中草藥臨床上廣泛使用中草藥 使用的變異性很大使用的變異性很大:地區(qū)、種類、劑量、方地區(qū)、種類、劑量、方法法 哪些被證明是有效的？證據(jù)的強(qiáng)度如何？哪些被證明是有效的？證據(jù)的強(qiáng)度如何？中草藥治療慢性乙型肝炎：中草藥治療慢性乙型肝炎： 按病原分型按病原分型 肝炎病毒達(dá)肝炎病毒達(dá)7種，臨床結(jié)局有很大差異種，臨床結(jié)局有很大差異 預(yù)后不同預(yù)后不同 急性肝炎、慢性乙型肝炎、乙型肝炎病毒無癥急性肝炎、慢性乙型肝炎、乙型肝炎病毒無癥狀攜帶者、慢性丙型肝炎等狀攜帶者、慢性丙型肝炎等中草藥治療慢性乙型肝炎中草藥治療慢性乙型肝炎 評(píng)價(jià)中草藥治療治療慢性乙型肝炎的療效評(píng)價(jià)中草藥治療治療慢性乙型肝炎的療

9、效 不治療不治療 安慰劑安慰劑 非特異性治療如維生素類非特異性治療如維生素類 干擾素和干擾素和/或拉米夫定或拉米夫定中草藥治療慢性乙型肝炎：中草藥治療慢性乙型肝炎：背景背景 重要性：疾病負(fù)擔(dān)重要性：疾病負(fù)擔(dān) 目前的治療方法和存在的問題目前的治療方法和存在的問題 干擾素和拉米夫定：復(fù)發(fā)率、嚴(yán)重的副作用、干擾素和拉米夫定：復(fù)發(fā)率、嚴(yán)重的副作用、昂貴昂貴 中醫(yī)藥治療的意義中醫(yī)藥治療的意義 目的：目的： 評(píng)價(jià)中草藥治療治療慢性乙型肝炎的療效評(píng)價(jià)中草藥治療治療慢性乙型肝炎的療效中草藥治療慢性乙型肝炎中草藥治療慢性乙型肝炎 1998年：年：Cochrane肝膽疾病組注冊(cè)題目、肝膽疾病組注冊(cè)題目、研究方案的

10、撰寫研究方案的撰寫 19992000年：系統(tǒng)評(píng)價(jià)年：系統(tǒng)評(píng)價(jià) 2001年：完成系統(tǒng)評(píng)價(jià)并發(fā)表年：完成系統(tǒng)評(píng)價(jià)并發(fā)表中草藥治療慢性乙型肝炎：文獻(xiàn)檢中草藥治療慢性乙型肝炎：文獻(xiàn)檢索方法索方法 電子與手工檢索電子與手工檢索 MEDLINE、EMBASE、BIOSIS、Cochrane肝肝膽病組等臨床試驗(yàn)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)膽病組等臨床試驗(yàn)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù) Cochrane圖書館對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)圖書館對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù) 手工檢索中文發(fā)表及未發(fā)表的文獻(xiàn)手工檢索中文發(fā)表及未發(fā)表的文獻(xiàn) 文獻(xiàn)檢索無語種限制。文獻(xiàn)檢索無語種限制。 兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立選擇試驗(yàn)并提取資料，如兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立選擇試驗(yàn)并提取資料，如遇不一致通過討論解決。遇不一致

11、通過討論解決。中草藥治療慢性乙型肝炎：納入標(biāo)準(zhǔn)中草藥治療慢性乙型肝炎：納入標(biāo)準(zhǔn) RCT或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（不完全隨機(jī)）或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（不完全隨機(jī)） 干預(yù)：中草藥干預(yù)：中草藥 平行對(duì)照組：安慰劑、不治療、非特異性平行對(duì)照組：安慰劑、不治療、非特異性保肝治療或干擾素治療保肝治療或干擾素治療 隨訪至少隨訪至少3個(gè)月個(gè)月中草藥治療慢性乙型肝炎：中草藥治療慢性乙型肝炎：納入標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn):血清指標(biāo)血清指標(biāo) 結(jié)局：結(jié)局： 病死率病死率 肝硬化或原發(fā)性肝癌發(fā)生率肝硬化或原發(fā)性肝癌發(fā)生率 血清血清HBV 標(biāo)志、生化指標(biāo)標(biāo)志、生化指標(biāo) 組織病理學(xué)組織病理學(xué) 生活質(zhì)量生活質(zhì)量 副作用副作用中草藥治

12、療慢性乙型肝炎：中草藥治療慢性乙型肝炎：質(zhì)量評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià) 質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用Jadad質(zhì)量記分法質(zhì)量記分法 RCT：1-5分分 盲法盲法 編盲編盲 ITT分析分析中草藥治療慢性乙型肝炎中草藥治療慢性乙型肝炎統(tǒng)計(jì)分析方法統(tǒng)計(jì)分析方法 RR、均數(shù)、均數(shù)、95%CI 異質(zhì)性異質(zhì)性 失訪：最差情況分析失訪：最差情況分析 發(fā)表偏倚、發(fā)表偏倚、 到漏斗圖形分析到漏斗圖形分析中草藥治療慢性乙型肝炎：結(jié)果中草藥治療慢性乙型肝炎：結(jié)果研究特征與質(zhì)量研究特征與質(zhì)量 （描述性）（描述性） 最初檢索鑒定出最初檢索鑒定出521篇：篇： 312電子檢索，電子檢索，209篇手工檢索篇手工檢索 9篇篇RCTs滿足全

13、部納入標(biāo)準(zhǔn)，平均樣本量滿足全部納入標(biāo)準(zhǔn)，平均樣本量106 試驗(yàn)藥物不同，未進(jìn)行試驗(yàn)藥物不同，未進(jìn)行Meta分析分析 1篇高質(zhì)量、篇高質(zhì)量、8篇低質(zhì)量篇低質(zhì)量中草藥治療慢性乙型肝炎：中草藥治療慢性乙型肝炎：結(jié)果結(jié)果描述性統(tǒng)計(jì)分析描述性統(tǒng)計(jì)分析 抗病毒效應(yīng)抗病毒效應(yīng) 各種中草藥對(duì)血清各種中草藥對(duì)血清HBsAg、HbeAg和和HBV DNA轉(zhuǎn)陰的作用轉(zhuǎn)陰的作用 RR,95%CI 肝臟血清生化、組織學(xué)肝臟血清生化、組織學(xué) 癥狀與體征癥狀與體征 副作用副作用結(jié)論結(jié)論 提示某些中草藥可能對(duì)慢性乙型肝炎患者提示某些中草藥可能對(duì)慢性乙型肝炎患者血清血清HBV 標(biāo)志物陰轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)氨酶正?；透臉?biāo)志物陰轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)氨酶正常

14、化和改善癥狀和體征具有一定療效善癥狀和體征具有一定療效 不能得出有關(guān)不良反應(yīng)的結(jié)論不能得出有關(guān)不良反應(yīng)的結(jié)論 由于潛在的發(fā)表偏倚和低質(zhì)量的試驗(yàn)，現(xiàn)由于潛在的發(fā)表偏倚和低質(zhì)量的試驗(yàn)，現(xiàn)有的證據(jù)不足以推薦這些藥物用于慢性乙有的證據(jù)不足以推薦這些藥物用于慢性乙型肝炎的治療型肝炎的治療二、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法和步驟二、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法和步驟擬定研究計(jì)劃擬定研究計(jì)劃收集資料收集資料根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究復(fù)習(xí)每個(gè)研究并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估復(fù)習(xí)每個(gè)研究并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估提取信息，填寫過錄表，建立數(shù)據(jù)庫(kù)提取信息，填寫過錄表，建立數(shù)據(jù)庫(kù)計(jì)算各獨(dú)立研究的效應(yīng)大小計(jì)算各獨(dú)立研究的效應(yīng)大小異質(zhì)性檢驗(yàn)異質(zhì)性檢

15、驗(yàn)敏感性分析敏感性分析總結(jié)報(bào)告總結(jié)報(bào)告 明確研究目的明確研究目的 提出檢驗(yàn)假設(shè)提出檢驗(yàn)假設(shè) 注意特殊的亞組注意特殊的亞組 確定和選擇研究的方法和標(biāo)準(zhǔn)確定和選擇研究的方法和標(biāo)準(zhǔn) 提取和分析資料的方法和標(biāo)準(zhǔn)提取和分析資料的方法和標(biāo)準(zhǔn)1 1、擬定研究計(jì)劃、擬定研究計(jì)劃中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 原則原則 多途徑、多渠道、最大限度多途徑、多渠道、最大限度 途徑途徑 利用多途徑廣泛收集資料利用多途徑廣泛收集資料 多種電子資源數(shù)據(jù)庫(kù)多種電子資源數(shù)據(jù)庫(kù) 參考文獻(xiàn)的追溯參考文獻(xiàn)的追溯 注意注意 未正式發(fā)表未正式發(fā)表“灰色文獻(xiàn)灰色文獻(xiàn)”（grey literature）這些文

16、獻(xiàn)中可能包含陰性研究結(jié)果這些文獻(xiàn)中可能包含陰性研究結(jié)果 會(huì)議專題論文會(huì)議專題論文 未發(fā)表的學(xué)位論文未發(fā)表的學(xué)位論文2 2、收集資料、收集資料 專著內(nèi)的章節(jié)專著內(nèi)的章節(jié) 制藥工業(yè)的報(bào)告制藥工業(yè)的報(bào)告 臨床試驗(yàn)注冊(cè)登記系統(tǒng)臨床試驗(yàn)注冊(cè)登記系統(tǒng) 手工檢索手工檢索 檢索大量的文獻(xiàn)檢索大量的文獻(xiàn) 根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行仔細(xì)的篩選根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行仔細(xì)的篩選 挑出合格的研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述和挑出合格的研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析分析3 3、根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究、根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- Library(Cochrane Library

17、，CL)CL) lOvidOvid循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)l美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫(kù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫(kù)由美國(guó)由美國(guó)NIHNIH的醫(yī)學(xué)應(yīng)用研究事務(wù)所的醫(yī)學(xué)應(yīng)用研究事務(wù)所(Office of Medical (Office of Medical Applications of Research,OMAR)Applications of Research,OMAR)制作，是一個(gè)關(guān)于衛(wèi)制作，是一個(gè)關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的數(shù)據(jù)庫(kù)。生技術(shù)評(píng)估的數(shù)據(jù)庫(kù)。二次研究數(shù)據(jù)庫(kù)二次研究數(shù)據(jù)庫(kù)二次研究刊二次研究刊循證醫(yī)學(xué)期刊循證醫(yī)學(xué)期刊 ACP Journal Club

18、/journals/acpjc EBM(British Medical Journal) http:/ Bandolier http:/www.jr2.ox.ac.uk/banolier Journal Club on the Web 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 /zhazhi/ lEMbase Database EMbase Database lMEDLINE MEDLINE 或或 PubMedPubMedl中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)生

19、物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBMdisc)(CBMdisc)l中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(kù)中心數(shù)據(jù)庫(kù)CEBM/CCDCEBM/CCD是由中國(guó)循證醫(yī)學(xué)是由中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane/Cochrane中心組織建立和中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預(yù)性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和診斷更新的以中文發(fā)表的臨床干預(yù)性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。已收錄試驗(yàn)試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。已收錄試驗(yàn)2 2萬余條。萬余條。原始研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)原始研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)原始研究期刊原始研究期刊 Lancet， BMJ JAMA 綜合性醫(yī)學(xué)雜志和臨床問題所涉及綜合性醫(yī)學(xué)雜志和臨床問題所涉及的相關(guān)?？齐s志的相關(guān)?？?/p>

20、雜志l美國(guó)國(guó)立指南交換中心（美國(guó)國(guó)立指南交換中心（National Guideline Clearinghouse, NGC） () l加拿大臨床實(shí)踐指南加拿大臨床實(shí)踐指南 CMA Clinical Practice Guideline http:/www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml l實(shí)踐指南國(guó)際網(wǎng)絡(luò)實(shí)踐指南國(guó)際網(wǎng)絡(luò) http:/www.guidelines-網(wǎng)絡(luò)資源網(wǎng)絡(luò)資源l Sumsearch ( (/searchform4.htm) ) l TRIP

21、Database 網(wǎng)站網(wǎng)站http:/ l Doctors Desk (英國(guó)英國(guó)國(guó)家保健服務(wù)國(guó)家保健服務(wù)系統(tǒng)系統(tǒng)) http:/drsdesk.sghms.ac.ukl CRD Database (英國(guó)國(guó)家保健服務(wù)評(píng)價(jià)與傳播中心英國(guó)國(guó)家保健服務(wù)評(píng)價(jià)與傳播中心數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)庫(kù)l http:/agatha.york.ac.uk/welcome.htm)l NIH所屬臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)站：所屬臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)站：/ 排除排除Retrieve full textExcludeNot sureIncludeInclude閱讀標(biāo)題和摘要閱讀標(biāo)題和摘要排除排除可能符合納入標(biāo)

22、準(zhǔn)者可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)者對(duì)照納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照納入標(biāo)準(zhǔn)排除排除不肯定不肯定合格者納入合格者納入補(bǔ)充信息補(bǔ)充信息納入納入收集相關(guān)文獻(xiàn)收集相關(guān)文獻(xiàn)閱讀全文閱讀全文 方法學(xué)質(zhì)量研究設(shè)計(jì)和實(shí)施過程中避免或減小方法學(xué)質(zhì)量研究設(shè)計(jì)和實(shí)施過程中避免或減小偏倚的程度偏倚的程度 精確度（隨機(jī)誤差的程度）精確度（隨機(jī)誤差的程度） 一般用可信限的寬度一般用可信限的寬度來表示來表示外部真實(shí)性研究結(jié)果外推的程度外部真實(shí)性研究結(jié)果外推的程度4 4、復(fù)習(xí)每個(gè)研究并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估、復(fù)習(xí)每個(gè)研究并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr- 按事先制定的資料摘錄表內(nèi)容提取相應(yīng)變量并填表按事先制定的資料摘錄表

23、內(nèi)容提取相應(yīng)變量并填表 用用meta分析軟件分析軟件Review Manager或或SPSS、SAS、EXCEL等建立數(shù)據(jù)庫(kù)等建立數(shù)據(jù)庫(kù) 注意注意對(duì)計(jì)量資料必須注明單位對(duì)計(jì)量資料必須注明單位 比較的兩組有均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差；計(jì)數(shù)資料要使用相同比較的兩組有均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差；計(jì)數(shù)資料要使用相同的率來表示的率來表示5 5、提取信息，建立數(shù)據(jù)庫(kù)、提取信息，建立數(shù)據(jù)庫(kù)提取的主要內(nèi)容：提取的主要內(nèi)容： 一般資料一般資料(試驗(yàn)名稱、作者、出處等試驗(yàn)名稱、作者、出處等) 質(zhì)量資料質(zhì)量資料(隨機(jī)、盲法、隨訪等隨機(jī)、盲法、隨訪等) 基線資料基線資料 (年齡、性別、嚴(yán)重度、病程等年齡、性別、嚴(yán)重度、病程等) 干預(yù)措施資料干預(yù)

24、措施資料(治療方法、劑量、療程，對(duì)照措施治療方法、劑量、療程，對(duì)照措施等等) 結(jié)局資料結(jié)局資料(死亡、殘廢、事件數(shù)等死亡、殘廢、事件數(shù)等)第二節(jié)、Meta-分析Meta-分析由分析由Glass1976年首次命名。目前存在廣義和狹義兩年首次命名。目前存在廣義和狹義兩種概念：種概念：（1）廣義）廣義 當(dāng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)用定量合成的方法對(duì)資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)處理當(dāng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)用定量合成的方法對(duì)資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)稱為時(shí)稱為Meta-分析。故分析。故Meta-分析是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一種，是一種分析是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一種，是一種研究過程。研究過程。 （2）狹義）狹義 認(rèn)為只是一種定量合成的統(tǒng)計(jì)處理方法。認(rèn)為只是一種定量合成的統(tǒng)計(jì)

25、處理方法。 目前多認(rèn)為目前多認(rèn)為Meta -分析是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一種類型，但系統(tǒng)分析是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一種類型，但系統(tǒng)評(píng)價(jià)不一定都是評(píng)價(jià)不一定都是Meta -分析，可以是定量的，也可以是定性分析，可以是定量的，也可以是定性的。的。系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析的關(guān)系 系統(tǒng)評(píng)價(jià)并非必須對(duì)納入研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)合并（系統(tǒng)評(píng)價(jià)并非必須對(duì)納入研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)合并（Meta分析）分析） 是否做是否做Meta分析需要視納入研究是否有足夠的相似性分析需要視納入研究是否有足夠的相似性 Meta分析也并非一定要做系統(tǒng)評(píng)價(jià)，因?yàn)槠浔举|(zhì)是一種統(tǒng)計(jì)分析也并非一定要做系統(tǒng)評(píng)價(jià)，因?yàn)槠浔举|(zhì)是一種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法學(xué)方法 包含有對(duì)具同質(zhì)性的多個(gè)研究進(jìn)行包

26、含有對(duì)具同質(zhì)性的多個(gè)研究進(jìn)行Meta分析的系統(tǒng)評(píng)價(jià)稱為分析的系統(tǒng)評(píng)價(jià)稱為定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)定量系統(tǒng)評(píng)價(jià) 如果納入研究不具有同質(zhì)性，則不進(jìn)行如果納入研究不具有同質(zhì)性，則不進(jìn)行Meta分析，而僅進(jìn)行分析，而僅進(jìn)行描述性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，此類系統(tǒng)評(píng)價(jià)稱為定性系統(tǒng)評(píng)價(jià)描述性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，此類系統(tǒng)評(píng)價(jià)稱為定性系統(tǒng)評(píng)價(jià) Meta analysis的目的及適用性 增加統(tǒng)計(jì)功效增加統(tǒng)計(jì)功效 由于單個(gè)臨床試驗(yàn)往往樣本較小，難以明確肯定某種效應(yīng)，而這些效應(yīng)對(duì)臨床醫(yī)生來說又可能是重要的。 解決各研究結(jié)果的不一致性。解決各研究結(jié)果的不一致性。 尋求新的假說。尋求新的假說。Meta analysis的局限性沒有納入全部的相關(guān)研究沒有

27、納入全部的相關(guān)研究不能提取全部相關(guān)數(shù)據(jù)不能提取全部相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)表偏性（發(fā)表偏性（Publication bias） only studies with positive findings published / accepted用于合并統(tǒng)計(jì)的臨床終點(diǎn)定義不明確用于合并統(tǒng)計(jì)的臨床終點(diǎn)定義不明確 STATA SAS WinBUGS Review ManagerMeta-analysis常用統(tǒng)計(jì)軟件常用統(tǒng)計(jì)軟件RevMan軟件軟件 Review Manager（RevMan）是）是Cochrane協(xié)作網(wǎng)為協(xié)作網(wǎng)為系統(tǒng)評(píng)價(jià)（系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）工作者所提供的專用軟件，是系統(tǒng)）工作者所提供的專用軟件，是系統(tǒng)評(píng)

28、價(jià)的一體化、標(biāo)準(zhǔn)化軟件。主要包括評(píng)價(jià)的一體化、標(biāo)準(zhǔn)化軟件。主要包括Cochrane系系統(tǒng)評(píng)價(jià)的英文字處理與統(tǒng)評(píng)價(jià)的英文字處理與Meta分析兩大功能。其下載分析兩大功能。其下載地址為地址為http:/www.cc- download.htm。 軟件特點(diǎn)是可以制作和保存軟件特點(diǎn)是可以制作和保存Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的計(jì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的計(jì)劃書和全文；對(duì)錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行劃書和全文；對(duì)錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析并以分析并以Metaview（森林圖）的分析結(jié)果以圖表形式展示；（森林圖）的分析結(jié)果以圖表形式展示；可對(duì)可對(duì)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)更新；根據(jù)讀者的反饋意見系統(tǒng)評(píng)價(jià)更新；根據(jù)讀者的反饋意見不斷修改和完善

29、。不斷修改和完善。下載頁面下載頁面初次運(yùn)行初次運(yùn)行Revman初次運(yùn)行Revman 干預(yù)措施，疾病干預(yù)措施，疾病1.創(chuàng)建一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)(數(shù)據(jù)輸入前的準(zhǔn)備 )系統(tǒng)評(píng)價(jià)的6個(gè)部分Cover sheet 該系統(tǒng)評(píng)價(jià)的封面（cover），主要包括了該系統(tǒng)評(píng)價(jià)題目和作者以及支助來源的一些基本的情況。Text of review 可以錄入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的草案、摘要以及全文。文章的框架、格式主要參照這一部分。References 該部分提供了被納入Meta分析的研究和其他參考文獻(xiàn)相關(guān)信息的儲(chǔ)存位置。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的6個(gè)部分Tables 各入選研究的數(shù)據(jù)經(jīng)處理提取后輸入這里的表格以待RevMan軟件計(jì)算?！癟ables”是

30、RevMan的核心部分，“References”和“Figures”中的大部分功能都可以在“Tables”中實(shí)現(xiàn)，請(qǐng)著重留意。其實(shí)只要不以電子刊物的形式發(fā)表到 Cochrane圖書館，只要搞清楚“Tables”這部分就基本上可以把文章炮制出來了。Figures 顯示各文獻(xiàn)數(shù)據(jù)經(jīng)綜合定量合并分析后得出的Meta分析森林圖和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的倒漏斗圖（funnelplot）等。Comments and Criticisms 供作者回饋Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)中讀者的評(píng)論和建設(shè)性的評(píng)判。 評(píng)價(jià)者（Reviewers）（2）定義單個(gè)研究的名稱 展開“References”分支及下級(jí)分支“Refe

31、rences to studies”； 選中“References to studies”的下級(jí)分支“Included studies”； 按“Add”按鈕后，屏幕出現(xiàn)如圖的“Included study”對(duì)話框；Included studyIncluded studyIncluded study 在“Included study”對(duì)話框中，在“Study ID”信息框中輸入納入分析的每一個(gè)研究名稱及發(fā)表的年份（可省略），然后按“OK”，每一次操作只能輸入一個(gè)研究名稱；如Fleiss JL的資料，共有七個(gè)納入分析的研究，故需要重復(fù)該操作七次。 Included study2.建立數(shù)據(jù)表格 （1

32、）定義比較研究的名稱 （2）定義變量類型 （3）定義分析參數(shù) （4）定義亞組分析 （1）定義比較研究的名稱 展開“Tables”分支，并選擇“Tables”的下級(jí)分支“Comparisons and data”，按“Add”按鈕后，系統(tǒng)產(chǎn)生“Comparisons”對(duì)話框，如所示，在其“Description”信息框中定義分析的總稱，如“aspirin vs placebo”，再按“OK”返回；Comparisons and data（2）定義變量類型 展開“Comparisons and data”分支，選擇其下級(jí)分支“01 aspirin vs placebo”，再按“Add”按鈕，出現(xiàn)“

33、Add outcome”對(duì)話框，如圖所示，在“Add outcome”對(duì)話框中，需要使用者確定分析的數(shù)據(jù)類型，本例選擇“Dichotomous”（分類資料），然后“OK”； 結(jié)局結(jié)局/分類分類 （Outcomes / categories） 連續(xù)變量（連續(xù)變量（Continuous）: 要錄入每組要錄入每組的參加人數(shù)的參加人數(shù) (N), 均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。 二分變量（二分變量（Dichotomous）: 要錄入每要錄入每組的發(fā)生事件人數(shù)組的發(fā)生事件人數(shù)(n)和參加人數(shù)和參加人數(shù)(N) 。 個(gè)體病人數(shù)據(jù)（個(gè)體病人數(shù)據(jù)（Individual patient data）: 要錄入每組的發(fā)生

34、事件人數(shù)要錄入每組的發(fā)生事件人數(shù)(n)、參加人數(shù)、參加人數(shù)(N) 、 觀察預(yù)期值觀察預(yù)期值(O-E) 和方差統(tǒng)計(jì)量。和方差統(tǒng)計(jì)量。RevMan 可以幫助可以幫助計(jì)算某一研究的觀察預(yù)期值計(jì)算某一研究的觀察預(yù)期值(O-E) 和方差統(tǒng)計(jì)量。和方差統(tǒng)計(jì)量。 方差倒數(shù)（方差倒數(shù)（Generic inverse variance）: 要錄入治療效果的估計(jì)值，該值的標(biāo)要錄入治療效果的估計(jì)值，該值的標(biāo)準(zhǔn)誤和每組參加人數(shù)。準(zhǔn)誤和每組參加人數(shù)。（3）定義分析參數(shù) 在“Dichotomous outcome”對(duì)話框中，有“General”、“Statistical”和“Graph”三個(gè)選擇卡，用戶需要在此卡的“De

35、scription”信息框中定義一個(gè)分析指標(biāo)的名稱，如“Mortality”，還可以在“Group labels”信息框中定義需要比較的兩組名稱，默認(rèn)名稱為“Treatment”和“Control”，“General”選擇卡如圖所示?！癝tatistical”和“Graph”選擇卡如圖所示，用戶此時(shí)可以不定義這兩個(gè)選卡的內(nèi)容；GeneralStatisticalGraph（4）定義亞組分析 用鼠標(biāo)單擊用戶在上一步定義的分析指標(biāo)名稱，如單擊“Mortality”后，再按“Add”按鈕，此時(shí)系統(tǒng)出現(xiàn)“Add sub-category or study”對(duì)話框，若用戶不用亞組分析，可選擇“Study

36、”，若需要做亞組分析可選擇“Sub-category”，選擇完后按“OK”；Study or Sub-category輸入分析數(shù)據(jù)輸入分析數(shù)據(jù)當(dāng)數(shù)據(jù)輸入完畢并檢查無錯(cuò)后，可按“Save”存盤并退出數(shù)據(jù)輸入界面。 3數(shù)據(jù)的分析 用戶輸入并保存完分析數(shù)據(jù)后，只要“Analyses”按鈕是黑色（而非灰色）按鈕時(shí)，可用鼠標(biāo)單擊該按鈕，即可進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。單擊“Analyses”按鈕后，屏幕顯示如圖所示分析結(jié)果的概括顯示“Summary”窗口，此時(shí)用戶可用鼠標(biāo)單擊分析名稱，如本例可單擊圖中的“01 mortality”，使其前面出現(xiàn)“”符號(hào)，然后可按“Summary/Detail”圖標(biāo)按鈕，或直接雙擊圖中

37、的“01 mortality”，進(jìn)入分析結(jié)果的詳細(xì)顯示“Detail”界面，如圖所示。Summary 窗口Forest plotMeta分析的結(jié)果在數(shù)據(jù)分析“Detail”窗口中，詳細(xì)顯示了Meta分析的以下內(nèi)容：（1）納入分析的數(shù)據(jù)和權(quán)重（Weight）；（2）可信區(qū)間（CI）的圖示；（3）Meta分析的固定效應(yīng)模型（Fixed effect model）或隨機(jī)效應(yīng)模型（Random effect model）的各項(xiàng)指標(biāo)：各個(gè)獨(dú)立研究的比值比（OR）及OR的95%可信區(qū)間（95%CI）異質(zhì)性檢驗(yàn)（test for heterogeneity）2值和P值（該例2=9.95，P=0.13）合并效

38、應(yīng)量OR合并（Total）（該例OR合并=0.90）OR合并的95%可信區(qū)間（該例OR合并95%CI =0.840.96）合并效應(yīng)的檢驗(yàn)（Test for overall effect）Z值和P值，（該例Z= -3.29，P=0.001）分析參數(shù)和顯示參數(shù)設(shè)置 若用戶對(duì)“Detail”窗口中的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果不滿意，可以使用“Statistics”菜單對(duì)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)進(jìn)行選擇，計(jì)數(shù)資料的Meta分析有四種指標(biāo)，即Peto法OR（Peto Odds Ratio）、OR（Odds Ratio）、RR（Relative Risk）和RD（Risk Difference）和兩種模型（Fixed Effect M

39、odel，Random Effect Model）可供使用者選擇?！癝tatistics”菜單如圖所示。 若用戶對(duì)“Detail”窗口中的顯示狀況尤其是CI的圖示結(jié)果不滿意時(shí)，可用“Display”菜單對(duì)CI的坐標(biāo)尺度（Scale）、各個(gè)研究的CI（Study Confidence Interval）和合并效應(yīng)的CI（Outcome Confidence Interval）進(jìn)行調(diào)整，也可以在此菜單中選擇是否顯示數(shù)據(jù)（Row data）、權(quán)重（Weight）、CI圖（Graph）、效應(yīng)量（Value ）等項(xiàng)目?！癉isplay”菜單如圖所示。Statistics and Display 漏斗圖（

40、funnel plot） 漏斗圖（funnel plot）連續(xù)性變量定義分析參數(shù)輸入數(shù)據(jù)Forest plot 重要性重要性 Meta分析重要的環(huán)節(jié)分析重要的環(huán)節(jié) 目目 的的檢查各個(gè)獨(dú)立研究的結(jié)果是否具有可合并性檢查各個(gè)獨(dú)立研究的結(jié)果是否具有可合并性 產(chǎn)生異質(zhì)性的原因產(chǎn)生異質(zhì)性的原因 研究設(shè)計(jì)不同研究設(shè)計(jì)不同 試驗(yàn)條件不同試驗(yàn)條件不同 試驗(yàn)所定義的暴露、結(jié)局及其測(cè)量方法不同試驗(yàn)所定義的暴露、結(jié)局及其測(cè)量方法不同 協(xié)變量的存在協(xié)變量的存在 注注 意意 資料的資料的“可合并性可合并性”異質(zhì)性檢驗(yàn)異質(zhì)性檢驗(yàn) （heterogeneity）中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr-

41、 同質(zhì)性的檢驗(yàn)是同質(zhì)性的檢驗(yàn)是Meta分析過程中必要進(jìn)行分析過程中必要進(jìn)行的工作。的工作。 異質(zhì)性與合并效應(yīng)評(píng)價(jià)同樣重要。異質(zhì)性與合并效應(yīng)評(píng)價(jià)同樣重要。 同質(zhì)性評(píng)價(jià)需回答兩個(gè)問題同質(zhì)性評(píng)價(jià)需回答兩個(gè)問題:u是否存在異質(zhì)性是否存在異質(zhì)性?u如何解釋和處理異質(zhì)性如何解釋和處理異質(zhì)性?異質(zhì)性的種類異質(zhì)性的種類 任何研究間的變異都可稱為異質(zhì)性； 方法學(xué)變異或方法學(xué)異質(zhì)性（Methodological diversity or methodological heterogeneity）研究的類型vRCT vs 非隨機(jī)對(duì)照研究，v不同質(zhì)量的研究 臨床異質(zhì)性臨床異質(zhì)性（Clinical diversity

42、or clinical heterogeneity） 觀察對(duì)象觀察對(duì)象年齡，性別，人種，疾病程度，病程長(zhǎng)短年齡，性別，人種，疾病程度，病程長(zhǎng)短 干預(yù)措施干預(yù)措施劑量，給藥途徑，療程劑量，給藥途徑，療程 結(jié)果測(cè)量指標(biāo)結(jié)果測(cè)量指標(biāo)量度，測(cè)量時(shí)間，測(cè)量方法量度，測(cè)量時(shí)間，測(cè)量方法異質(zhì)性分析異質(zhì)性分析 P0.10肯定沒有異質(zhì)性 P0.05肯定有異質(zhì)性 0.10P0.05邊緣值2分析，P值為定性分析，只能說有無異質(zhì)性，不能說異質(zhì)性大小。何時(shí)做異質(zhì)性分析何時(shí)做異質(zhì)性分析 Meta-分析前先做臨床異質(zhì)性分析； 一般說來，異質(zhì)性資料不能合并； 如合并分析顯示異質(zhì)性時(shí)，仔細(xì)分析異質(zhì)性原因和來源； 無異質(zhì)性資料的

43、合并采用固定效應(yīng)模型；無異質(zhì)性資料的合并采用固定效應(yīng)模型； 有異質(zhì)性的資料合并采用隨機(jī)效應(yīng)模型。有異質(zhì)性的資料合并采用隨機(jī)效應(yīng)模型。異質(zhì)性分析與統(tǒng)計(jì)模型異質(zhì)性分析與統(tǒng)計(jì)模型異異質(zhì)質(zhì)性性分分析析 Meta- -分分析析 統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)模模型型 臨床臨床同同質(zhì)質(zhì)性性vsvs 統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)學(xué)學(xué)同同質(zhì)質(zhì)性性 合合并并分分析析 固固定定效效應(yīng)應(yīng)模模型型 臨床臨床同同質(zhì)質(zhì)性性vsvs 統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)學(xué)學(xué)異異質(zhì)質(zhì)性性 合合并并分分析析 隨隨機(jī)機(jī)效效應(yīng)應(yīng)模模型型 臨床臨床異異質(zhì)質(zhì)性性vsvs 統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)學(xué)學(xué)同同質(zhì)質(zhì)性性 一一般般不不合合并并 如如合合并并，固固定定效效應(yīng)應(yīng)模模型型 臨床臨床異異質(zhì)質(zhì)性性vsvs 統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)學(xué)學(xué)異異

44、質(zhì)質(zhì)性性 一一般般不不合合并并 如如合合并并，隨隨機(jī)機(jī)效效應(yīng)應(yīng)模模型型 異質(zhì)性異質(zhì)性的處理的處理忽略忽略異質(zhì)性異質(zhì)性檢驗(yàn)檢驗(yàn)異質(zhì)性異質(zhì)性合并合并解釋解釋固定效應(yīng)固定效應(yīng)模型模型有異質(zhì)性有異質(zhì)性不合并不合并隨機(jī)效應(yīng)隨機(jī)效應(yīng)模型模型亞組分析亞組分析Meta回歸回歸 Meta分析中異質(zhì)性資料處理的方法分析中異質(zhì)性資料處理的方法如果不同研究之間存在異質(zhì)性可采取以下措施：如果不同研究之間存在異質(zhì)性可采取以下措施：1如果能得到每個(gè)研究的原始數(shù)據(jù)，可以探討異質(zhì)性來如果能得到每個(gè)研究的原始數(shù)據(jù)，可以探討異質(zhì)性來源，并可對(duì)每個(gè)研究可以采用統(tǒng)一的多元回歸模型進(jìn)源，并可對(duì)每個(gè)研究可以采用統(tǒng)一的多元回歸模型進(jìn)行分析，

45、從而避免了由于使用的模型不一致導(dǎo)致的異行分析，從而避免了由于使用的模型不一致導(dǎo)致的異質(zhì)性。質(zhì)性。 2 2按不同研究的特征分組進(jìn)行分析，即分亞組分析。按不同研究的特征分組進(jìn)行分析，即分亞組分析。3 3敏感性分析，在排除可能是異常結(jié)果的研究后，重新敏感性分析，在排除可能是異常結(jié)果的研究后，重新進(jìn)行進(jìn)行MetaMeta分析，與未排除異常結(jié)果研究的分析，與未排除異常結(jié)果研究的MetaMeta分析結(jié)分析結(jié)果進(jìn)行比較，探討被去除的研究對(duì)合并效應(yīng)的影響程果進(jìn)行比較，探討被去除的研究對(duì)合并效應(yīng)的影響程度。或根據(jù)研究的不同特征分組進(jìn)行度。或根據(jù)研究的不同特征分組進(jìn)行MetaMeta分析，通過分析，通過比較了解異

46、質(zhì)性的來源。比較了解異質(zhì)性的來源。4 4選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行MetaMeta分析。分析。5 5選用選用MetaMeta回歸以及混合模型進(jìn)行分析，利用回回歸以及混合模型進(jìn)行分析，利用回歸模型控制混雜因素，以消除異質(zhì)性。歸模型控制混雜因素，以消除異質(zhì)性。6 6若異質(zhì)性過于明顯，則應(yīng)放棄進(jìn)行若異質(zhì)性過于明顯，則應(yīng)放棄進(jìn)行MetaMeta分析，分析，只對(duì)結(jié)果進(jìn)行一般性的統(tǒng)計(jì)描述。只對(duì)結(jié)果進(jìn)行一般性的統(tǒng)計(jì)描述。 檢查一定假設(shè)條件下結(jié)果穩(wěn)定性的方法檢查一定假設(shè)條件下結(jié)果穩(wěn)定性的方法 目的目的 發(fā)現(xiàn)影響發(fā)現(xiàn)影響meta分析研究結(jié)果的主要因素分析研究結(jié)果的主要因素 解決不同研究結(jié)果的矛盾性

47、解決不同研究結(jié)果的矛盾性 發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不同結(jié)論的原因發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不同結(jié)論的原因 分層分析分層分析 按不同研究特征，將各獨(dú)立研究分為不同組按不同研究特征，將各獨(dú)立研究分為不同組 按按Mental-Haenszel法進(jìn)行合并分析法進(jìn)行合并分析比較各組及其與合并效應(yīng)間有無顯著性差異比較各組及其與合并效應(yīng)間有無顯著性差異敏感性分析敏感性分析 可以用直觀的圖示方法表示可以用直觀的圖示方法表示 總結(jié)報(bào)告總結(jié)報(bào)告研究結(jié)果研究結(jié)果(線寬線寬表示其表示其95%CI)研究結(jié)果點(diǎn)估計(jì)值研究結(jié)果點(diǎn)估計(jì)值,其大小代表該研究在其大小代表該研究在Meta分析中的權(quán)重分析中的權(quán)重?zé)o效應(yīng)線無效應(yīng)線各個(gè)研究合并各個(gè)研究合并后的效應(yīng)估計(jì)后

48、的效應(yīng)估計(jì)) ) )圖示結(jié)果：常用森林圖圖示結(jié)果：常用森林圖 觀察性研究的觀察性研究的Meta分析分析 （Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology，MOOSE） 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析報(bào)告質(zhì)量分析報(bào)告質(zhì)量（the quality of reporting of Meta-analyses of randomized controlled trials, QUOROM）進(jìn)行進(jìn)行總結(jié)總結(jié)報(bào)告報(bào)告 系統(tǒng)性綜述與Meta-analyses的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) QUOROM評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(the quality of re

49、porting of Meta-analyses)。 適用于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)性研究性研究Meta分析分析 MOOSE評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 適用于觀察性研究觀察性研究Meta分析分析 QUOROM報(bào)告格式 1999 年,加拿大渥太華大學(xué)David Moher 領(lǐng)導(dǎo)的專家小組,對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行了方法學(xué)的評(píng)價(jià),并提出了一套Meta 分析的統(tǒng)一報(bào)告格式,也稱評(píng)價(jià)指南. QUOROM聲明 the quality of reporting of meta-analyses第三節(jié)、偏倚及其檢查第三節(jié)、偏倚及其檢查 偏倚的種類偏倚的種類 偏倚的檢查偏倚的檢查中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目

50、http:/www.dr- 發(fā)表偏倚（發(fā)表偏倚（publication bias） 定位偏倚（定位偏倚（location biases） 引用偏倚（引用偏倚（citation bias） 多次發(fā)表偏倚（多次發(fā)表偏倚（multiplepublication bias） 有偏倚的入選標(biāo)準(zhǔn)（有偏倚的入選標(biāo)準(zhǔn)（biased inclusion criteria） 一、偏倚的種類一、偏倚的種類 定義定義 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義的研究結(jié)果較無顯著性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義的研究結(jié)果較無顯著性意義和無效的結(jié)果被報(bào)告和發(fā)表的可能性更大。意義和無效的結(jié)果被報(bào)告和發(fā)表的可能性更大。 產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中發(fā)表偏倚

51、的問題相當(dāng)嚴(yán)重醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中發(fā)表偏倚的問題相當(dāng)嚴(yán)重 如果如果meta分析只是基于已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果，分析只是基于已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果，可能會(huì)夸大療效，甚至得到一個(gè)虛假的療效可能會(huì)夸大療效，甚至得到一個(gè)虛假的療效（一）發(fā)表偏倚（一）發(fā)表偏倚 解決辦法解決辦法 好的好的meta分析應(yīng)包括所有與課題有關(guān)的可獲得的資料，但分析應(yīng)包括所有與課題有關(guān)的可獲得的資料，但應(yīng)盡最大可能收集未發(fā)表的研究應(yīng)盡最大可能收集未發(fā)表的研究 先行將所有的先行將所有的RCT進(jìn)行登記，通過這一系統(tǒng)隨訪并獲得所進(jìn)行登記，通過這一系統(tǒng)隨訪并獲得所有研究的結(jié)果是解決發(fā)表偏倚的根本途徑有研究的結(jié)果是解決發(fā)表偏倚的根本途徑 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)算拒絕結(jié)論所需的未發(fā)表研究數(shù)量的應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)算拒絕結(jié)論所需的未發(fā)表研究數(shù)量的大小，評(píng)估發(fā)表偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響大小，評(píng)估發(fā)表偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響 定定 義義 在已發(fā)表的研究中，陽性結(jié)果的文章更容易以英在已發(fā)表的研究中，陽性結(jié)果的文章更容易以英文發(fā)表在國(guó)際性雜志，被引用的次數(shù)可能更多，重復(fù)文發(fā)表在國(guó)際性雜志，被引用的次數(shù)可能更多，重復(fù)發(fā)表的可能性更大，從而帶來文獻(xiàn)定位中的偏倚。發(fā)表的可能性更大，從而帶來文獻(xiàn)定位中的偏倚。 產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因 英語偏倚（英語偏倚（English language bias） 文獻(xiàn)庫(kù)偏倚（文獻(xiàn)庫(kù)偏倚（Database bi