我國醫(yī)療保險歷史沿革及其發(fā)展方向

1、我國醫(yī)療保險制度的歷史沿革公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的建立與發(fā)展 1、公費(fèi)醫(yī)療制度 公費(fèi)醫(yī)療制度是根據(jù)1952年政務(wù)院發(fā)布的關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示建立起來的。1952年8月，政務(wù)院又將享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的人員范圍擴(kuò)大到在鄉(xiāng)干部和大專院校的在校生公費(fèi)醫(yī)療制度是我國對享受對象實行的一種免費(fèi)醫(yī)療保障制度。由于公費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)主要來源于各級財政，因此，這項制度實質(zhì)上是國家或政府保險型的保險制度。 2、勞保醫(yī)療制度 勞保醫(yī)療制度是根據(jù)1951年政務(wù)院頒布的勞動保險條例及1953年勞動部公布試行的勞動保險條例實施細(xì)則修正草案等相關(guān)法規(guī)、政策建立和發(fā)展起來的。

2、其適應(yīng)范圍主要是全民所有制工廠、礦場、鐵路、航運(yùn)、郵電、交通、基建等產(chǎn)業(yè)和部門的職工及其供養(yǎng)的直系親屬。 勞保醫(yī)療制度是我國五十年代初建立起來的另一種福利型醫(yī)療社會保險，它是我國勞動保險制度的有機(jī)組成部分，是對企業(yè)職工實行免費(fèi)、對職工家屬實行半費(fèi)的一種企業(yè)醫(yī)療保險制度。 我國已基本確立了新型的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度框架。這一改革的過程大致可以分為三個階段： 第一階段：1992年以前，以控制費(fèi)用為中心，對公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革完善 (1)1985年以前，主要針對需方，實行費(fèi)用分擔(dān)措施。例如，個人要支付少量的醫(yī)療費(fèi)用，即所謂的“掛鉤”，但各地分擔(dān)的比例不同，一般為10%-20%。此后，職工個人的

3、費(fèi)用意識有所增強(qiáng)，在一定程度上抑制了對醫(yī)療服務(wù)的過度需求。 (2)1985年1992年，重點(diǎn)轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院進(jìn)行控制，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)供方的約束。所采取的主要措施有：改革支付方式，將經(jīng)費(fèi)按享受人數(shù)和定額標(biāo)準(zhǔn)包給醫(yī)院，節(jié)支留用，超支分擔(dān)，激勵醫(yī)院主動控制成本和費(fèi)用開支；制定基本藥品目錄和公費(fèi)醫(yī)療用藥報銷目錄，以控制藥品支出；加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的管理，即提供經(jīng)費(fèi)的政府和享受者所在單位等，都要承擔(dān)部分經(jīng)濟(jì)責(zé)任。除此之外，一些地區(qū)還建立了大病統(tǒng)籌制度，即以地區(qū)和行業(yè)為單位，由企業(yè)繳納保險費(fèi)，形成統(tǒng)籌基金，對發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用的患者給予補(bǔ)助，使醫(yī)療保障的社會化程度有所提高，企業(yè)之間互助共濟(jì)、分擔(dān)風(fēng)險的能力有所

4、增強(qiáng)。這些措施對控制費(fèi)用的迅速增長，緩解經(jīng)費(fèi)緊張和企業(yè)之間的不公平現(xiàn)象，起到了一定的作用。 第二階段：1992年1998年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的改革試點(diǎn) 1992年，深圳市在全國率先開展了職工醫(yī)療保險改革，從而拉開了對我國職工醫(yī)療保障制度進(jìn)行根本性改革的序幕。黨的十四屆三中全會決定提出要在我國建立社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的醫(yī)療保險制度。為加強(qiáng)對醫(yī)療保險制度改革工作的領(lǐng)導(dǎo)，國務(wù)院成立了職工醫(yī)療保障制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組。1994年國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部共同制定了關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進(jìn)行了試點(diǎn)。1996年國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國家體改委等四

5、部委關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見，在58個城市進(jìn)行了擴(kuò)大試點(diǎn)。我省淮北、蕪湖、銅陵三市列入國務(wù)院擴(kuò)大試點(diǎn)城市范圍。 幾年來，各地的改革試點(diǎn)取得了初步成效，也逐步暴露出一些深層次的矛盾和問題。一是一些試點(diǎn)城市籌資水平偏高，財政和企業(yè)負(fù)擔(dān)比較重，基金征繳困難，導(dǎo)致覆蓋面窄，企業(yè)參保率低，推動試點(diǎn)工作的難度大。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和藥品生產(chǎn)流通體制改革滯后，醫(yī)療資源配置不合理，醫(yī)療行為不規(guī)范，藥品價格虛高，這是造成醫(yī)療服務(wù)成本高，費(fèi)用支出難以控制的主要原因。因此，必須從制度的改革和機(jī)制的建立上來考慮我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建設(shè)。 第三階段：1998年以來，全面推進(jìn)醫(yī)療保險制度改革 199

6、8年12月14日國務(wù)院發(fā)布了關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定，這是國務(wù)院在總結(jié)各地試點(diǎn)工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上做出的重大決策。要求在全國范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險制度。以國務(wù)院國發(fā)199844號文件的發(fā)布為標(biāo)志，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革進(jìn)入了全面發(fā)展的階段。我國農(nóng)村醫(yī)療制度歷史沿革政策現(xiàn)狀第四階段：2005年來的醫(yī)療改革2009年3月17日，以中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見出爐，它以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，從改革方案設(shè)計、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都遵循著公益性原則，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，努力實現(xiàn)全體人民病有所醫(yī)。1.建立

7、覆蓋全民的基本醫(yī)藥衛(wèi)生制度首先，覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系。要完善疾病預(yù)防控制體系和應(yīng)急救治體系，健全職能、保障經(jīng)費(fèi)，提高疾病預(yù)防控制能力和應(yīng)急醫(yī)療救治能力，有效控制艾滋病、肝炎、結(jié)核病、血吸蟲病等重大疾病的流行。建立統(tǒng)一指揮、反應(yīng)靈敏、協(xié)調(diào)有序、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理機(jī)制，有效應(yīng)對各種類型公共衛(wèi)生事件。加強(qiáng)食品、藥品和公共場所衛(wèi)生監(jiān)管，保障人民群眾健康安全；加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管，嚴(yán)肅查處損害職工健康的不法行為，保護(hù)職工健康權(quán)益。深入開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動，推動以改水、改廁為重點(diǎn)的農(nóng)村環(huán)境衛(wèi)生綜合治理，深入開展創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市、鎮(zhèn)、村和單位活動，改善城鄉(xiāng)衛(wèi)生面貌。根據(jù)意見的安排，這次公共

8、衛(wèi)生服務(wù)體系有四大亮點(diǎn)：一是公共醫(yī)療服務(wù)有望政府埋單。一些公共衛(wèi)生服務(wù)和某些基本醫(yī)療服務(wù)，都由政府全額或部分埋單，推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，減輕公立醫(yī)院負(fù)擔(dān)。一些通過故意開高價藥等“非正常方式”獲取的創(chuàng)收，導(dǎo)致百姓“看病貴”的行為有望杜絕。二是老百姓有望用上低價藥。大家都很關(guān)注的藥價問題，以及用藥報銷的問題，這兩大問題可以通過建立基本藥品目錄和擴(kuò)大醫(yī)保受惠人群比例來實現(xiàn)。三是以技養(yǎng)醫(yī)取消藥品加成。一直以來我國醫(yī)療服務(wù)費(fèi)偏低，為維持生存，醫(yī)院和醫(yī)生將手伸向了“藥片”，導(dǎo)致藥費(fèi)居高不下。通過設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入等措施彌補(bǔ)醫(yī)生

9、、公立醫(yī)院收入上的缺失，最終從“以藥養(yǎng)醫(yī)”逐步轉(zhuǎn)向“以技養(yǎng)醫(yī)”。四是醫(yī)生分級收費(fèi)體現(xiàn)價值。一個醫(yī)生從主治醫(yī)生晉升到主任、專家，甚至更高層，他的每一步醫(yī)術(shù)提升都來之不易。不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生提供的服務(wù)，實行分級定價。這種做法可實現(xiàn)醫(yī)生的價值，提高積極性。其次，覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務(wù)體系。使城鄉(xiāng)群眾公平享有疾病預(yù)防控制、婦女兒童保健和疾病早期診斷治療等公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。這一制度的主要內(nèi)容是，以政府財政投入為主導(dǎo)，以農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為載體，以全體城鄉(xiāng)居民為對象，以適宜技術(shù)和基本藥物為手段，爭取免費(fèi)為群眾提供預(yù)防保健服務(wù)和按成本收費(fèi)為群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)。再次，覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體

10、系。建立健全醫(yī)療保障制度，是確保城鄉(xiāng)居民人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、減輕疾病風(fēng)險的重要措施。根據(jù)意見的安排，這次醫(yī)療保障體系有三大亮點(diǎn)：一是醫(yī)療救助覆蓋困難家庭。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度將覆蓋所有困難家庭，對其參保及難以負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用提供補(bǔ)助。二是醫(yī)保覆蓋全國90%人口。也就是說，除了城鎮(zhèn)職工外，農(nóng)民、在異地打工的農(nóng)民工、學(xué)生、下崗工人等現(xiàn)在沒享受到醫(yī)保的人員將在3年內(nèi)享受醫(yī)保。醫(yī)保報銷比例也將加大。三是政府加大投入為民減負(fù)。明年，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，增幅為50%，并逐步提高政策范圍內(nèi)的住院報銷比例和門診費(fèi)用報銷范圍和比例。另外，城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保最高支付限額

11、分別逐步提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右，新農(nóng)合最高支付限額逐步提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上。中央政府和地方政府都要增加對衛(wèi)生的投入，公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障等將是政府投入重點(diǎn)，以為看病貴減負(fù)。新增政府衛(wèi)生投入重點(diǎn)用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障。第四，監(jiān)管有效的藥品供應(yīng)保障體系。藥品是維護(hù)人民健康的特殊產(chǎn)品，保障基本藥物供應(yīng)是國家藥品政策的核心。要以建立基本藥物制度為重點(diǎn)，確定基本藥物的目錄和品種，實行定點(diǎn)生產(chǎn)、政府定價、集中采購、統(tǒng)一配送、規(guī)范使用等辦法，保障群眾享有安全、有效、必需、價廉的基本藥物。改革藥品生產(chǎn)流通體制，

12、促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通的規(guī)模化、集約化和現(xiàn)代化。嚴(yán)格新藥審批和藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)的準(zhǔn)入，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管，確保藥品安全。改革藥品價格管理，提高藥品定價的科學(xué)性，糾正虛高定價，減輕群眾負(fù)擔(dān)。同時，加強(qiáng)藥品監(jiān)管。要強(qiáng)化政府監(jiān)管責(zé)任，完善監(jiān)管體系建設(shè)，嚴(yán)格藥品研究、生產(chǎn)、流通、使用、價格和廣告的監(jiān)管。落實藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范，加強(qiáng)對高風(fēng)險品種生產(chǎn)的監(jiān)管。嚴(yán)格實施藥品經(jīng)營管理規(guī)范，探索建立藥品經(jīng)營許可分類、分級的管理模式，加大重點(diǎn)品種的監(jiān)督抽驗力度。建立農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)。加強(qiáng)政府對藥品價格的監(jiān)管，有效抑制虛高定價。規(guī)范藥品臨床使用，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)合理用藥與藥品質(zhì)量管理方面的作用。2.實施“健康中國2020”戰(zhàn)略

13、，提高全民健康水平“健康中國2020”戰(zhàn)略是從現(xiàn)在起到2020年的衛(wèi)生發(fā)展中長期規(guī)劃，是提高全民族的健康素質(zhì)、實現(xiàn)以“健康促小康”、以“小康保健康”的重要戰(zhàn)略，是實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)奮斗目標(biāo)的重要內(nèi)容。具體來講：首先，實施分三步走戰(zhàn)略。第一步到2010年，初步建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架，實現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃綱要規(guī)定的各項目標(biāo)，使我國進(jìn)入實施全民基本衛(wèi)生保健的國家行列；第二步到2015年，使我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和保健水平位于發(fā)展中國家的前列；第三步到2020年，建立起比較完善、覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，全民健康水平接近中等發(fā)達(dá)國家。每個階段都要有具體的指標(biāo)和措施，

14、包括：人均期望壽命、嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率的指標(biāo)，重大傳染病和重大慢性疾病控制指標(biāo)，衛(wèi)生服務(wù)可及性指標(biāo)和生物藥械產(chǎn)業(yè)發(fā)展水平，衛(wèi)生服務(wù)規(guī)模和衛(wèi)生投入指標(biāo)等，以實現(xiàn)衛(wèi)生制度建設(shè)與健康促進(jìn)目標(biāo)的有機(jī)統(tǒng)一。其次，制定十大可行計劃。實施“健康中國2020”戰(zhàn)略，需要根據(jù)我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、居民健康需求和主要健康危害控制等因素，從流行病學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生政策、醫(yī)藥科技等多學(xué)科組織專家進(jìn)行研究，確定每個階段衛(wèi)生發(fā)展的優(yōu)先領(lǐng)域。在此基礎(chǔ)上，制定并實施一批切實可行的行動計劃，主要包括：一是艾滋病、結(jié)核病、血吸蟲病、大流感防治行動計劃，有效控制傳染病流行；二是肝病防治行動計劃，對兒童免費(fèi)接種乙肝疫苗，并逐步擴(kuò)

15、大到缺乏免疫力的成年人，大幅度降低感染人群；三是改善孕產(chǎn)婦和嬰兒保健的“母嬰安全”計劃，爭取在2015年實現(xiàn)全部孕產(chǎn)婦住院分娩，大幅度降低母、嬰死亡率；四是控制煙草和心腦血管疾病、癌癥防控行動計劃，降低發(fā)病率；五是以行為教育和心理關(guān)懷為核心的心理健康行動計劃，提高居民精神健康水平；六是以科學(xué)健身運(yùn)動為導(dǎo)向的青少年健康行動計劃，興起全民健身熱潮；七是老年人健康行動計劃，改善老齡人口生活質(zhì)量；八是“地方病防治”和“職工健康”行動計劃，改善衛(wèi)生環(huán)境，減少職業(yè)病危害；九是“傳統(tǒng)醫(yī)藥振興行動計劃”，推動中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥傳承、創(chuàng)新，開展重大疾病防治研究；十是食品、飲用水安全促進(jìn)和食源性疾病防控行動計劃，加

16、強(qiáng)風(fēng)險性評估、營養(yǎng)科學(xué)評價和監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。通過這些行動計劃的實施，將“預(yù)防為主，以農(nóng)村為重點(diǎn)，中西醫(yī)并重”的衛(wèi)生工作方針落到實處，夯實醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)，有效減少疾病發(fā)生，提高國民健康水平，并帶動醫(yī)療保健服務(wù)業(yè)和生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。再次，建立六大支撐體系。實施“健康中國2020”戰(zhàn)略，必須建立體制、投入、科技、人才、文化和國際合作等六大支撐體系。一是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生管理和運(yùn)行體制，并將國民健康列為經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的一項重要指標(biāo)。二是建立穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制、投入增長機(jī)制和轉(zhuǎn)移支付機(jī)制。三是堅持“科技興衛(wèi)”，建立健全醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新體系、醫(yī)學(xué)科研協(xié)作體系、衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣體系、衛(wèi)

17、生科普宣傳體系。四是立足“人才強(qiáng)衛(wèi)”，建立健全衛(wèi)生人才教育、培養(yǎng)、配置和評價體系，培育和造就一批又一批醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)高超的優(yōu)秀衛(wèi)生人才。五是加強(qiáng)衛(wèi)生職業(yè)道德和文化建設(shè)，堅持為人民健康服務(wù)的根本方向。六是加強(qiáng)國際交流合作，充分利用國際資源發(fā)展我國衛(wèi)生事業(yè)，幫助不發(fā)達(dá)國家改善人民健康狀況，展示我負(fù)責(zé)任大國的形象。三、著力推進(jìn)醫(yī)療保險制度建設(shè)長期以來，我國的醫(yī)療保障制度是在戰(zhàn)爭年代供給制的基礎(chǔ)上，參照原蘇聯(lián)的模式建立起來的。沒有科學(xué)完善的醫(yī)療保險法規(guī)，沒有專職的醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)。國家一級由各部門分頭管理，地方上是單一部門或企業(yè)自行管理，沒有建立起科學(xué)有效的運(yùn)行機(jī)制。所以，必須要改革現(xiàn)行的醫(yī)藥體制，從

18、根本上解決職工的醫(yī)療保障問題。這是因為，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為醫(yī)療保險制度建設(shè)創(chuàng)造前提，醫(yī)療保險制度建設(shè)又為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供保障，兩者是相輔相成的關(guān)系。比如，為了保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，我國政府加強(qiáng)了對醫(yī)療服務(wù)的管理，制定了基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，對提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行資格認(rèn)定并允許參保職工進(jìn)行選擇。為配合基本醫(yī)療保險制度建設(shè)，國家同時還推動了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革，通過建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭機(jī)制和藥品生產(chǎn)流通的市場運(yùn)行機(jī)制，努力實現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)。顯然，這揭示了兩者之

19、間相互促進(jìn)的辯證關(guān)系。所以，在前面探討醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基礎(chǔ)上，我們還要善于借鑒國外醫(yī)療保險制度建設(shè)經(jīng)驗，著力推進(jìn)我國和株洲的醫(yī)療保險制度建設(shè)。1.國外醫(yī)療保險制度建設(shè)醫(yī)療保障是一項基本的社會保障。人的一生可以躲過失業(yè)風(fēng)險，躲過意外傷害的風(fēng)險，但誰也躲不過老和病。由政府組織實施覆蓋全體人民的基本醫(yī)療保險，是各現(xiàn)代國家的通行制度，是公民享有的基本權(quán)利。國外醫(yī)療保險制度歷經(jīng)百余年的發(fā)展與演變，至今其模式主要有四種類型：類型之一，加拿大的全民保險模式。這種模式的特點(diǎn)是：政府直接舉辦醫(yī)療保險事業(yè)，老百姓納稅，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費(fèi)服務(wù)。具體內(nèi)容有：國家立法、兩級出資、省級管理

20、，即各省醫(yī)療保險資金主要來源于聯(lián)邦政府撥款和省級政府財政預(yù)算，各省和地區(qū)政府獨(dú)立組織、運(yùn)營省內(nèi)醫(yī)療保險計劃。保險內(nèi)容上覆蓋所有必需醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)藥適當(dāng)分離。住院保險和門診保險，除特殊規(guī)定的項目外，公眾免費(fèi)享受所有基本醫(yī)療保險。同時，鼓勵發(fā)展覆蓋非政府保險項目的商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險。凡非政府保險項目均可由雇主自由投資，其所屬雇員均可免費(fèi)享受補(bǔ)充醫(yī)療保險項目。類型之二，德國的社會保險模式。德國是世界上第一個建立醫(yī)療保險制度的國家。其特點(diǎn)是：醫(yī)療保險基金社會統(tǒng)籌、互助共濟(jì)，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼。目前，世界上有上百個國家采取這種模式。具體內(nèi)容有：保險金的征收是按收入的一定比例，保險金的再分配

21、與被保險者所繳納的保險費(fèi)多少無關(guān)，體現(xiàn)了高收入者向低收入者的投入，無論收入多少都能得到治療。參保人的配偶和子女可不付保險費(fèi)而同樣享受醫(yī)療保險待遇。勞動者、企業(yè)主、國家一起籌集保險金，體現(xiàn)了企業(yè)向家庭、資本家向工人的投入。在保險金的使用上，是由發(fā)病率低向發(fā)病率高的地區(qū)轉(zhuǎn)移。對于月收低于61O馬克的工人，保險費(fèi)全部由雇主承擔(dān)，失業(yè)者的醫(yī)療保險金大部分由勞動部門負(fù)擔(dān)。18歲以下無收入者以及家庭收入低到一定數(shù)額的，可以免交某些項目的自付費(fèi)用。類型之三，美國的商業(yè)保險模式。特點(diǎn)是：參保自由，靈活多樣，有錢買高檔的，沒錢買低檔的，適合需求方的多層次需求。美國這種以自由醫(yī)療保險為主、按市場法則經(jīng)營的以盈利為

22、目的制度，往往拒絕接受健康條件差、收入低的居民的投保，因此其公平性較差。類型之四，新加坡的儲蓄保險模式。特點(diǎn)是：籌集醫(yī)療保險基金是根據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性地把個人消費(fèi)的一部分以儲蓄個人公積金的方式轉(zhuǎn)化為保健基金。以個人責(zé)任為基礎(chǔ)，政府分擔(dān)部分費(fèi)用，國家設(shè)立中央公積金，這部分的繳交率為職工工資總額的40，雇主和雇員分別繳納18.5和21.5。實施保健雙全計劃，即大病保險計劃。它是以保健儲蓄為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)個人責(zé)任的同時，又發(fā)揮社會共濟(jì)、風(fēng)險分擔(dān)的作用。(一) 3、公費(fèi)、勞保醫(yī)療存在的主要問題 但是，醫(yī)療在建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制和國有企業(yè)改革的過程中，這種傳統(tǒng)保障體制的問題也日益突出：一是職工醫(yī)療費(fèi)用由

23、國家和單位包攬，缺乏合理的醫(yī)療費(fèi)用籌措機(jī)制和穩(wěn)定的資金來源二是醫(yī)療費(fèi)用增長過快。三是醫(yī)療保障管理和服務(wù)的社會化程度低，覆蓋面亟待拓寬。我國醫(yī)療保險現(xiàn)狀與發(fā)展目前，我國社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀是多種改革模式并存，政府、企業(yè)、職工、醫(yī)院四方正在實踐中探索改革的途徑。(一)社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀社會醫(yī)療保險是指由國家負(fù)責(zé)建立的為解決勞動者因醫(yī)療、負(fù)傷和生育而暫時喪失勞動能力后出現(xiàn)的治療和生活問題，給予經(jīng)濟(jì)幫助的一種社會保障制度，如我國現(xiàn)行的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度。但因其本身存在種種弊端；所以國務(wù)院于1994年3月開始進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革。到目前為止，我國的社會醫(yī)療保障制度總的特點(diǎn)是多種改革模式并存，政府、企業(yè)

24、、職工、醫(yī)院四方正在實踐中探索改革的途徑。目前各地區(qū)的改革試驗至少有如下五種模式：1. 多種形式的“統(tǒng)帳結(jié)合”。第一類方案是以江西省九江市和江蘇省鎮(zhèn)江市為代表的“三段通道式”，即一般按不超過工資總額的10%籌集醫(yī)療保險基金，其中一半左右為職工建立醫(yī)療保險個人帳戶，其余部分形成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。職工就醫(yī)時先由個人帳戶支付，支付完后進(jìn)入一個相當(dāng)于本人工資5%的醫(yī)療費(fèi)用支付階段，再多支付的醫(yī)療費(fèi)則由統(tǒng)籌基金報銷大部分。第二類方案是以海南省為代表的“雙轉(zhuǎn)并行式”，即醫(yī)療保險基金只負(fù)擔(dān)規(guī)定的大病病種的醫(yī)療費(fèi)用的大部分，其余部分及其他疾病(一般為門診疾病)的醫(yī)療費(fèi)用則由個人帳戶支付。第三類方案是以山東省青

25、島市、煙臺市等城市為代表的“三塊式”，即同時建立個人帳戶、企業(yè)調(diào)劑金和統(tǒng)籌基金。截止到1997年9月底，各種“統(tǒng)帳結(jié)合”的醫(yī)療保險改革方案實際覆蓋了276.5萬人。2.大病(住院、大額醫(yī)療)費(fèi)用社會統(tǒng)籌。自80年代末開始，我國一些地區(qū)為了分散企業(yè)特別是中小企業(yè)遇到的大病高額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險，開始進(jìn)行大病醫(yī)療費(fèi)用社會統(tǒng)籌試點(diǎn)，到1997年9月底，這一試點(diǎn)已擴(kuò)展到1253萬企業(yè)職工及離退休人員，到1997年底，覆蓋1300萬人。3.以深圳市為代表的混合型改革方案。即對不同類型的人群分別實行不同的改革辦法：對職工實行“統(tǒng)帳結(jié)合”的方案；對外地勞務(wù)人員實施住院醫(yī)療保險；對離退休人員、殘疾軍人則實行全面的

26、醫(yī)療保障。4.離退休人員醫(yī)療費(fèi)用社會統(tǒng)籌。一部分地區(qū)根據(jù)企業(yè)離退休人員更需要首先得到醫(yī)療保障的實際情況，對離退休人員實行了醫(yī)療費(fèi)用社會統(tǒng)籌制度。到1997年9月底，覆蓋了110萬企業(yè)離退休人員。5.多數(shù)沒有實行社會化的醫(yī)療保險制度的企業(yè)，仍按原有規(guī)定實行勞保醫(yī)療制度。但不少企業(yè)進(jìn)行了內(nèi)部的輕度改革的試驗，其主要形式有：個人負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，或者實行醫(yī)療費(fèi)用定額包干，節(jié)余歸己，超過部分由企業(yè)補(bǔ)助一部分。另外，一部分外商投資企業(yè)、私營企業(yè)為員工投保了商業(yè)健康保險。我國醫(yī)療保險制度存在的問題由于目前我國處于醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)型時期，因此，醫(yī)療保險制度在醫(yī)保范圍、醫(yī)療保險金的籌集方式和渠道、醫(yī)療費(fèi)用支

27、付方式、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的管理等方面存在著諸多的問題。其突出問題主要有：1.保險范圍窄，社會化程度低?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險，由于制度不統(tǒng)一，使得我國公民有的有醫(yī)療保障，有的則得不到保障，造成了社會不公平現(xiàn)象。全國醫(yī)保不平衡，啟動城市多，覆蓋人口少;中等城市參保多，大城市參保少;機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保多，困難企業(yè)參保少。這與我國憲法關(guān)于“公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利”這一規(guī)定相悖。由于缺乏統(tǒng)一的調(diào)劑機(jī)制，醫(yī)療保險管理和服務(wù)的社會化程度極為低下，既影響企業(yè)市場經(jīng)濟(jì)中的平等競爭，阻礙勞動力合理流動，也不利于多種經(jīng)濟(jì)形式長期并存和發(fā)展。2.缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的

28、醫(yī)療費(fèi)用來源。由于享受人數(shù)的增加，老年職工的增多，疾病的變化，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，藥品和各項醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)整，各種高技術(shù)醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)，加之隨著人們生活水平的提高，職工對醫(yī)療需求的變化，使醫(yī)療費(fèi)用開支不斷增加。同時醫(yī)療費(fèi)提取比例低于實際開支，使得個人實際支付醫(yī)療費(fèi)用比例過高，負(fù)擔(dān)過重。3.對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)缺乏有效的制約機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療保險藥店的行為由于缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制，出現(xiàn)了為了各自經(jīng)濟(jì)效益各自為政的局面。對于醫(yī)療費(fèi)用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫(yī)療費(fèi)用或用醫(yī)療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些現(xiàn)象造成了新的醫(yī)療保險腐敗和醫(yī)療保險基金的減少。針對以上問題，1.實行“部分統(tǒng)

29、籌與單位自管相結(jié)合”。即住院和大病實行統(tǒng)籌，同時個人也要承擔(dān)部分費(fèi)用，以利于從利益機(jī)制上促使單位、個人關(guān)心節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用;而一般的門診、急診就醫(yī)由單位管理，各個單位可根據(jù)具體情況采用不同的管理辦法，不強(qiáng)求統(tǒng)一。這個辦法有幾個明顯優(yōu)點(diǎn)：首先籌資比例低，統(tǒng)籌資金容易到位。其次有利于用好管好統(tǒng)籌資金。由于統(tǒng)籌只管易于界定的病種，操作比較簡單，監(jiān)管成本低，控制方便。再次在一定階段內(nèi)承認(rèn)并允許不同單位的職工在保證基本醫(yī)療的前提下，所享受的醫(yī)療保障水平存在一定差距，單位和職工易于接受。此外有利于各單位自管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用，提高監(jiān)管效率。3.同時設(shè)立兩種形式的個人賬戶。(1)實際儲存制的個人賬戶，讓職工在年

30、輕時為年老時的健康儲備一定的資金。(2)現(xiàn)存現(xiàn)付制的個人賬戶，以鼓勵職工節(jié)約統(tǒng)籌以外的醫(yī)療費(fèi)用。此賬戶由各個單位自行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據(jù)自身情況而定。以上兩種賬戶國家均付給不低于銀行同期存款的利率，且都可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承?？傊?，既要通過調(diào)節(jié)個人自付比例來制約不合理的醫(yī)療消費(fèi)，又要使節(jié)約醫(yī)療費(fèi)的職工在個人賬戶上得到適當(dāng)?shù)睦妗Ｒ?、農(nóng)村醫(yī)療保險現(xiàn)狀從上世紀(jì)60年代至今，我國農(nóng)村的合作醫(yī)療走過了一條艱難的歷程。除了少部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的富裕農(nóng)村外，大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)合作醫(yī)療開展的實際效果并不理想，因病致死，因病返貧的問題仍然難以解決。目前，合作醫(yī)療在很多地方陷入低谷，難以重建，這主要

31、是因為財政支持少。據(jù)中國統(tǒng)計年鑒載，“政府衛(wèi)生支出2000年為39 .4%，且主要集中在城鎮(zhèn)，占80%的中國農(nóng)民只消費(fèi)不到20%的衛(wèi)生服務(wù)”。2000年世界衛(wèi)生組織在對191個成員國進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生評價中，中國排在較后的位置上。有資料顯示，從1999年開始正式實行的社會保障改革，至今已使10895萬人受益，其中近65%都是在城鎮(zhèn)的企業(yè)職工和退休人員，而我國農(nóng)村醫(yī)療保險享有率僅為12%.盡管1997年農(nóng)村合作醫(yī)療有了一定程度的恢復(fù)，但合作醫(yī)療的覆蓋率也僅占全國行政村的17%，農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的僅為9 .6%.1997年之后由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展遲緩，農(nóng)民收入增長緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫(yī)療制度又

32、陷入停頓甚至萎縮狀態(tài)，90%左右失去了醫(yī)療保險的農(nóng)民，由于醫(yī)療費(fèi)用的攀升，越來越多的農(nóng)民無力支付日益增長的醫(yī)療費(fèi)用。二、農(nóng)村醫(yī)療保險存在的問題1. 農(nóng)村原有合作醫(yī)療保險制度在短期內(nèi)難以恢復(fù)重建1976年以來，隨著農(nóng)村聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的推行，基層合作醫(yī)療制度逐漸流于形式或自行解體。首先，資金來源有限，但支出具有明顯的失控現(xiàn)象。其次，干部和村民享受醫(yī)療保健服務(wù)不平等，是合作醫(yī)療難以恢復(fù)的原因之一，但更重要的是收入機(jī)制的轉(zhuǎn)變，徹底打擊了合作醫(yī)療賴以存在的基金籌資基礎(chǔ)。2. 城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保健資源分配不均，衛(wèi)生資源配置不合理醫(yī)術(shù)較高的醫(yī)務(wù)人員多聚集在大醫(yī)院，農(nóng)村大多數(shù)人經(jīng)常利用的衛(wèi)生資源是村衛(wèi)生室或個體鄉(xiāng)

33、村醫(yī)生，然而村里的衛(wèi)生人員多半沒有參加過正規(guī)的培訓(xùn)，并且有相當(dāng)一部分村衛(wèi)生室沒有必要的消毒設(shè)備。農(nóng)村人口居前三位的疾病分別是呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病。患此類病多數(shù)會導(dǎo)致家庭收入下降，甚至陷入貧困，而這些疾病的發(fā)生原本可以通過保健知識的傳播和普及而降低，但由于政府在農(nóng)村的設(shè)施和預(yù)防工作投資不足，難以開展有效的宣傳活動?？h級的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除縣級醫(yī)院外，還有中醫(yī)院、衛(wèi)生防疫站、婦幼保健站、計劃生育指導(dǎo)站，以及地方病和傳染病防治機(jī)構(gòu)等，這些機(jī)構(gòu)大多都自成體系，自己進(jìn)行小而全的建設(shè)，不僅造成醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的低水平重復(fù)建設(shè)和衛(wèi)生技術(shù)人員的浪費(fèi)，而且增加了大量的非專業(yè)人員，提高了機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本，因

34、此必須打破部門體制限制，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的流動和重新組合。3. 農(nóng)村合作醫(yī)療政策不穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)體制改革以后，國家對合作醫(yī)療采取了放任自流的態(tài)度，合作醫(yī)療從國家政策變成了地方政策，這就使得發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療失去了國家政策的“強(qiáng)制性”威力，主動性大大下降，沒有足夠的動力推動合作醫(yī)療政策的實施。再者，上世紀(jì)90年代以后，國家為減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，取消了強(qiáng)制性“合作醫(yī)療”項目，這一政策與國家扶持發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療的政策相沖突，因而加大了發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療的難度。4. 農(nóng)村醫(yī)療缺少保險立法沒有專門的法律法規(guī)保障農(nóng)村的合作醫(yī)療制度，因此農(nóng)村醫(yī)療遲遲不能走上正軌。沒有法律制度的保障，使得合作醫(yī)療的性質(zhì)不能準(zhǔn)確地確定下來

35、，其在整個社會保障體系中的作用也難以定位，缺乏穩(wěn)定性和持續(xù)性，容易產(chǎn)生混亂。農(nóng)村醫(yī)療保險立法必須符合我國現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和農(nóng)民需要，如果不能切實減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，以強(qiáng)制為原則，必然會引起農(nóng)民反感。三、建立與完善我國農(nóng)村醫(yī)療保險的對策1. 政府的政策要向農(nóng)村傾斜在2002年10月底中共中央國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定中就提出了農(nóng)村衛(wèi)生工作的目標(biāo)，到2010年在全國確立農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。要把此項工作落到實處，國家必須從財政上劃撥資金，加強(qiáng)對農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，利用有限的資源提高效率。2. 建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度根據(jù)中共中央、國務(wù)院及省政府關(guān)

36、于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施意見的有關(guān)精神，農(nóng)民大病統(tǒng)籌工作改稱為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，籌資標(biāo)準(zhǔn)不能低于30元/人，其中縣財政補(bǔ)助10元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政補(bǔ)助5元，農(nóng)民籌資15元。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)工作正在試點(diǎn)推進(jìn)。真正讓農(nóng)民看得起病，看好病，使醫(yī)療服務(wù)真正做到便民、利民、取信于民，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療工作的健康發(fā)展。以保障農(nóng)民健康為根本宗旨，通過合作醫(yī)療制度共同籌集、合理分配和使用合作醫(yī)療基金，為農(nóng)民提供基本的醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)，滿足農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，減少因病致貧，達(dá)到保障和增進(jìn)農(nóng)民健康的目的。3. 建立農(nóng)村醫(yī)療保險基金籌

37、集機(jī)制目前，我國農(nóng)村醫(yī)療保險制度存在著籌集資金數(shù)額少，集體與政府補(bǔ)助不足的問題，難以解決農(nóng)民“因病致貧”、“因病返貧”問題。因此，必須建立科學(xué)合理的籌資機(jī)制。應(yīng)采取個人交納為主，集體補(bǔ)助為輔，政府予以支持的辦法。應(yīng)注意將經(jīng)濟(jì)困難戶也納入到社會保險范圍內(nèi)。如何確定合理的分擔(dān)比例使社會醫(yī)療保險機(jī)制有效良性運(yùn)行又不至于使個人產(chǎn)生極大的負(fù)擔(dān)感呢？首先，中國農(nóng)民收入很低，農(nóng)民個人負(fù)擔(dān)社會醫(yī)療保險方面應(yīng)盡量減少，最好控制在每人每年5元到10元之間。如果負(fù)擔(dān)過高，農(nóng)民就不會愿意參加社會醫(yī)療保險，那么其社會保障的功能就會喪失。其次，政府投入的部分中，一部分由中央財政投入，另外一部分由地方財政投入，并且可以讓一

38、部分盈利很好的企業(yè)加入到社會醫(yī)療保險中，如在云南省會澤縣的合作醫(yī)療中，縣政府所負(fù)擔(dān)的7元中有5元是由會澤縣小熊貓煙廠負(fù)擔(dān)，這樣既能使企業(yè)提高知名度，又能使農(nóng)民減輕負(fù)擔(dān)。4. 防范醫(yī)方和患方的道德風(fēng)險應(yīng)當(dāng)在不斷總結(jié)經(jīng)驗及科學(xué)計算的基礎(chǔ)上確定一個比較合理，并且相對穩(wěn)定的報銷比例來避免道德風(fēng)險。各地方政府所制定的地方性規(guī)章應(yīng)當(dāng)加以確定，以保證其相對穩(wěn)定性。5. 建立解決農(nóng)村醫(yī)療人才缺乏的長效機(jī)制人才問題是制約農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的瓶頸，農(nóng)民看病最講究實惠，最大的愿望是就醫(yī)方便，少花錢，治好病。然而，這種要求與現(xiàn)實條件下我們所能提供的服務(wù)相比還有很大差距，關(guān)鍵是缺乏能夠為農(nóng)民解決實際問題的專業(yè)技術(shù)人員。2

39、003年底，全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有衛(wèi)生技術(shù)人員90 .6萬人，其中大學(xué)本科學(xué)歷的占1 .6%，大專學(xué)歷的占17 .1%，中專學(xué)歷的占59 .5%，高中及以下學(xué)歷的占21 .8%.大專以上學(xué)歷的衛(wèi)生技術(shù)人員又主要集中在交通便利，經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)，醫(yī)療條件較好的中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，而面向最廣大農(nóng)民群眾的一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高學(xué)歷人才微乎其微。由于農(nóng)村條件的限制，城鄉(xiāng)差別的影響，靠分配、派遣的方式已不可能解決農(nóng)村人才缺乏問題，為了解決這個問題，國家制定了一系列優(yōu)惠政策，試圖吸引高素質(zhì)衛(wèi)生人才向農(nóng)村流動，如“三定”政策，城市支援農(nóng)村的政策，城市醫(yī)生職稱晉升前必須到農(nóng)村服務(wù)半年或一年的政策，高等醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生到農(nóng)村服務(wù)提前

40、轉(zhuǎn)正定級提高工資的政策等等。解決農(nóng)村衛(wèi)生人才問題必須靠政府組織、支持，并建立長效機(jī)制。現(xiàn)行社會醫(yī)療保險制度存在的缺陷在決定頒布實施的4年多時間里所取得的成績有目共睹。但是，隨著體制改革的進(jìn)一步深化，如產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的變動、國有企業(yè)產(chǎn)權(quán)制度改革的深入、戶籍制度管制的松動等，現(xiàn)行社會醫(yī)療保險體制存在的一些矛盾和問題也逐漸暴露了出來，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。2.1 公平性問題 盡管公平性是建立社會醫(yī)療保險制度需要考慮的首要問題，在決定中也體現(xiàn)出了這一點(diǎn)，但由于 國的基本國情和特殊性，這個問題并沒有得到很好解決。首先就總體來看，到目前為止，社會醫(yī)療保險覆蓋的人群不足1億，不到總?cè)丝诘?/12，絕大多數(shù)人群尤

41、其是廣大農(nóng)民沒有醫(yī)療保障。盡管 在農(nóng)村推行的是與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體制不同的合作醫(yī)療制度，但由于農(nóng)民收入、鄉(xiāng)級財政等諸多限制，實施狀況令人擔(dān)憂，看病難的問題并沒有得到很好的解決。而且從長遠(yuǎn)來看，打破城鄉(xiāng)分割，建立統(tǒng)一的社會保障體系是必然要求。因此，農(nóng)村的社會醫(yī)療保障問題應(yīng)該納入社會醫(yī)療保險體系的總體框架來考慮。其次，單純就城鎮(zhèn)來看，根據(jù)決定的要求，參保人群的覆蓋范圍為城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，至于鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加，則由各省、自治區(qū)、直轄市自行決定。事實上，各省市在實施中原則上將后者均列入醫(yī)療保險計劃中。但是

42、，從實施效果看，由于受企業(yè)（包括個人）的支付意愿和支付能力所限，實際參保人群覆蓋面有很大的局限性，從而導(dǎo)致一大部分人群的醫(yī)療需求毫無保障，愿意參保而且有支付能力者主要是政府機(jī)關(guān)、科研院所等事業(yè)單位的職工和效益較好的國有企業(yè)、集體企業(yè)的在職職工，而民營、三資企業(yè)的職工、個體工商戶和城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)弱勢群體（包括下崗失業(yè)人員、低收入職工、大病、重病和特殊病患者、體弱多病的退休人員）參保率很低，原來享受公費(fèi)醫(yī)療的在讀大、中專院校的學(xué)生，享受部分勞保醫(yī)療保障待遇的職工直系親屬均未納入現(xiàn)行醫(yī)療保險保障范圍，涌入城鎮(zhèn)的大量外來勞務(wù)工者也完全沒有醫(yī)療保障。由于社會人群參保率低，參保職工年齡結(jié)構(gòu)又趨于老化，這會

43、使保險基金的積累性減弱，并逐漸萎縮:一方面使得保險統(tǒng)籌基金的橫向社會互助互濟(jì)性差，不能均衡醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān);另一方面也會導(dǎo)致個人賬戶的縱向積累保障作用大大減弱。這既不利于分散醫(yī)療風(fēng)險，又沒有體現(xiàn)出社會醫(yī)療保險的共濟(jì)性與公平性，同時，也危及了醫(yī)療保險體系的可持續(xù)發(fā)展。2.2 基金平衡問題 基金平衡是醫(yī)療保險體系有效運(yùn)行的關(guān)鍵，也是醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的前提。就目前來看，全國各省、市、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金均存在同樣的問題，即基金收支不平衡，社會統(tǒng)籌基金保障程度低，個人賬戶支付能力弱，無法滿足參保人的基本醫(yī)療消費(fèi)需求。目前的現(xiàn)狀:一方面，由于前述社會人群參保率低、結(jié)構(gòu)老化等原因，基金的積累性在減弱

44、甚至萎縮，而政府并沒有給予基金以財政支持，加之許多單位應(yīng)參保不參保，無故拖延保費(fèi)的繳納，漏報、瞞報工資基數(shù)來逃避繳費(fèi)，致使基金的籌資水平很低;另一方面，從實際醫(yī)療消費(fèi)看，即使參加了基本醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)療保險待遇，由于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的“門檻”過高，超過封頂線以上的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)風(fēng)險大，參保人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制約機(jī)制導(dǎo)致，如醫(yī)院亂收費(fèi)、濫用藥、濫檢查以及藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)虛高定價等問題，一旦患了大病、重病或慢性病，統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付就會嚴(yán)重不足，且存在較大缺口，參保人不得不用現(xiàn)金支付很高的醫(yī)療費(fèi)用，這給低收入者和體弱多病者帶來難以承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2.

45、3 補(bǔ)充醫(yī)療保險問題 社會醫(yī)療保險體系包括基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險。 國處于現(xiàn)階段生產(chǎn)力水平低下的情況，基本醫(yī)療保險只能是“低水平、廣覆蓋”，而它在保險深度和廣度上的缺口，需要依靠補(bǔ)充醫(yī)療保險即商業(yè)醫(yī)療保險來補(bǔ)充。商業(yè)醫(yī)療保險靈活便利，自由選擇性強(qiáng)，能夠提高社會醫(yī)療保障水平，滿足不同人群、不同層次的需要。而其專業(yè)化、市場化的運(yùn)作機(jī)制也可以為基本醫(yī)療保險的管理所借鑒，以促進(jìn)基本醫(yī)療保險管理的規(guī)范化、科學(xué)化。因此，只有將基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險有效銜接，才能使醫(yī)療保險體系更加科學(xué)和完善。國的商業(yè)醫(yī)療保險起步不久，還存在相當(dāng)大的發(fā)展障礙。集中表現(xiàn)在:（1）醫(yī)療改革不到位，相關(guān)法律法規(guī)不配套;（2

46、）缺乏鼓勵開辦健康醫(yī)療保險的政策支持;（3）保險公司自身的專業(yè)化經(jīng)營管理水平有待提高。醫(yī)療保險是一項專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)要求高、管理難度相對較大的業(yè)務(wù)。由于醫(yī)療保險在 國起步較晚，且長期作為從屬業(yè)務(wù)或附加險來對待，各保險公司在醫(yī)療保險方面的經(jīng)驗和技術(shù)普遍缺乏，風(fēng)險管理和控制水平較低;人才培養(yǎng)不夠，尚未建立起一支專業(yè)化人才隊伍;產(chǎn)品創(chuàng)新能力不強(qiáng)，險種單調(diào)重復(fù)，難以滿足市場的不同要求。2.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革問題 國醫(yī)療服務(wù)市場目前存在的主要問題，從橫向上來看是行政性壟斷沒有被打破，缺乏公平競爭的環(huán)境。政府直接擁有和管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，把主要精力放在辦醫(yī)院上面，在一定程度上自覺或不自覺地成為公立醫(yī)院利益的保護(hù)者。

47、這限制了其他產(chǎn)權(quán)形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，市場因為缺乏競爭而使資源配置效率低下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用其壟斷地位片面追求經(jīng)濟(jì)效益，亂收費(fèi)、濫檢查、濫開藥、服務(wù)質(zhì)量差，直接受害的是普通的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者。從縱向上來看，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃不合理是主要問題。主要表現(xiàn)在衛(wèi)生資源配置條塊分割，重復(fù)建設(shè)，結(jié)構(gòu)失衡，資源浪費(fèi)與短缺并存，運(yùn)行成本高，總體利用效率低，不能很好地滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟待改革，醫(yī)療衛(wèi)生資源需要重新整合。 3 建立有中國特色的醫(yī)療保險制度3.1 協(xié)調(diào)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，科學(xué)規(guī)劃，加強(qiáng)醫(yī)療保險制度的宏觀指導(dǎo) 醫(yī)療保險制度作為一項重要的社會政策，所涉及的社會活動范圍非常廣泛，成為與各參保人員

48、不可分離、密切相關(guān)的社會活動。因此，需要制定一個既符合社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，又能滿足人們醫(yī)療需求為目標(biāo)的中、長期醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，以指導(dǎo)社會發(fā)展、協(xié)調(diào)社會、經(jīng)濟(jì)發(fā)展關(guān)系，并使之成為人們社會行為的行動指南。通過醫(yī)療保險事業(yè)規(guī)劃，實施為參保者提供與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的基本醫(yī)療保障，努力實現(xiàn)社會經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保險事業(yè)相互協(xié)調(diào)和可持續(xù)發(fā)展。從長計議，立足長遠(yuǎn)，科學(xué)、民主地謀劃未來醫(yī)療保險事業(yè)，正確認(rèn)識和處理社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展與 醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的相互關(guān)系，協(xié)調(diào)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展與醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展規(guī)模、速度、比例，確定符合社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展要求的基金籌集與使用、費(fèi)用分擔(dān)與費(fèi)用制約機(jī)制，準(zhǔn)確地把握全局與局部、眼前與長遠(yuǎn)、

49、總體與單位等各類規(guī)模、速度、比例指標(biāo)，正確處理國家、集體、個人利益，協(xié)調(diào)醫(yī)療保險管理方、醫(yī)療服務(wù)提供方、參保人員等各種醫(yī)療保險關(guān)系，按照社會需要合理分配社會資源，實現(xiàn)資源的合理配置，避免浪費(fèi)。在動態(tài)中求平衡，在平衡中求發(fā)展，在發(fā)展中求平衡，使醫(yī)療保險制度運(yùn)行處于良性循環(huán)中，促進(jìn)醫(yī)療保險事業(yè)不斷進(jìn)步，使更多的社會成員享受到更多的醫(yī)療保險所帶來的利益。3.2 加快醫(yī)療保險的立法步伐，構(gòu)筑起醫(yī)療保險法律保障醫(yī)療保險制度 改革是為了保障全體勞動者的基本醫(yī)療需要而由國家強(qiáng)制實施的，具有強(qiáng)制性、互濟(jì)性、公平性的特點(diǎn)。因此，為保證其目標(biāo)的實現(xiàn)，只有通過法律途徑由國家立法實行。醫(yī)療保險基金是為參保人員在出現(xiàn)疾

50、病風(fēng)險時提供資金保障而建立起的一道健康安全網(wǎng)，是全體參保人員的“保命錢”，其作用的發(fā)揮意義深遠(yuǎn)且重大。而現(xiàn)今其相關(guān)立法的不健全、滯后，對危及醫(yī)療保險基金安全的行為，相關(guān)法規(guī)條款針對性不強(qiáng)，處罰力度較弱，甚至于執(zhí)法處罰無據(jù)，難以有效地發(fā)揮法律處分的強(qiáng)力作用，以達(dá)到懲戒警示的目的。為此，建議盡快將醫(yī)療保險列入立法計劃，加快醫(yī)療保險法規(guī)立法，從而構(gòu)筑起一道醫(yī)療保險基金安全的法律保障防線，以保證醫(yī)療保險制度的運(yùn)行，是當(dāng)前醫(yī)療保險工作的緊迫任務(wù)。3.3 加強(qiáng)醫(yī)療保險政策動態(tài)研究是醫(yī)療保險制度改革中科學(xué)決策的重要前提 社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、科技的進(jìn)步與人們健康意識的提高，使人們對醫(yī)療的需求不斷提高，舊的醫(yī)療保險

51、政策只能適應(yīng)原有的基本醫(yī)療需求，不能解決變化了的客觀情況，甚至為解決以往的矛盾或問題而引起新的問題。影響醫(yī)療保險發(fā)展變化的關(guān)系較多，各種矛盾錯綜復(fù)雜，各種原因千差萬別，各種因素相互作用、互為因果，情況較為復(fù)雜。醫(yī)療保險制度政策研究是為預(yù)防在醫(yī)療保險制度施行過程中可能出現(xiàn)的新矛盾，及時解決醫(yī)療保險制度施行過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，是醫(yī)療保險制度改革科學(xué)決策的重要前提。因此，只有加強(qiáng)醫(yī)療保險制度過程管理和動態(tài)研究，擇機(jī)調(diào)整醫(yī)療保險政策，以避免或減少因為醫(yī)療保險政策滯后而造成的對醫(yī)療保險制度及醫(yī)療保險基金的沖擊和浪費(fèi)現(xiàn)象，不斷完善醫(yī)療保險制度，才能有效地發(fā)揮醫(yī)療保險政策作用，才能滿足日益發(fā)展變化的

52、醫(yī)療需要，保證醫(yī)療保險制度的穩(wěn)步運(yùn)行。3.4 開源與節(jié)流并舉，重在節(jié)流 合理利用醫(yī)療保險基金是實施醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的重要途徑。新的醫(yī)療事故處理條例的出臺對醫(yī)院在醫(yī)療安全上的要求更高、更嚴(yán)格，必須認(rèn)真考慮醫(yī)療安全，各種新的醫(yī)療技術(shù)項目的開展、新的診療設(shè)備的相繼投入、高新醫(yī)用材料的運(yùn)用，大大降低了醫(yī)療風(fēng)險。因此，作為醫(yī)療提供方均希望通過安全使用高新設(shè)備減少醫(yī)療糾紛，同時，也能為其帶來豐厚的經(jīng)濟(jì)效益。但這樣做卻導(dǎo)致了醫(yī)療成本的增加，社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)的增加，給醫(yī)療保險基金支出造成新的壓力。隨著人口老齡化速度的加快，老年人口所占參保人群結(jié)構(gòu)比例不斷攀升。醫(yī)療保險基金收入并未與醫(yī)療保險基金支出增長同步，

53、面臨著醫(yī)療保險基金籌集增長困難而醫(yī)療需求增長加快的雙重壓力。這不利于醫(yī)療保險制度平穩(wěn)運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展，若不加以及時研究和解決，會不可避免地出現(xiàn)卯糧寅食，使醫(yī)療保險變成無源之水，無本之木，最終會使整個醫(yī)療保險制度改革功虧一簣，失信于民。因此，就目前而言，既要開源也要節(jié)流，開源與節(jié)流并舉，把節(jié)流放在首位，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，合理有效地利用醫(yī)療保險基金，保證醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展。3.5 加強(qiáng)引導(dǎo)，引入競爭，合理配置醫(yī)療資源，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè) 由于醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性，醫(yī)療提供方掌握全部的醫(yī)療信息及醫(yī)療資源，處于壟斷地位，形成賣方市場，從而容易使市場失靈。僅靠市場機(jī)制不能解

54、決資源合理配置及合理利用的問題。因此，為保證醫(yī)療服務(wù)公平競爭，保證參保人員合法利益，政府干預(yù)必不可少。就目前來講，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)尤顯突出，政府部門應(yīng)通過宏觀管理，搞好衛(wèi)生資源規(guī)劃、配置，制定相關(guān)扶持社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的政策，鼓勵引導(dǎo)各種社會資金參與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，多渠道、多方位地加大社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入力度，加大培養(yǎng)適應(yīng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生需求的通科醫(yī)生，提高社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，創(chuàng)造良好的社區(qū)就醫(yī)環(huán)境，在群眾中樹立良好的形象。醫(yī)療保險管理部門在確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)上，依據(jù)社會平均成本或先進(jìn)成本制定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，依據(jù)醫(yī)療保險實際情況合理布局，確定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)所需衛(wèi)生資源量，打破壟斷，引入競

55、爭，扭轉(zhuǎn)被動局面。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過內(nèi)部挖潛，降低成本，改善服務(wù)，提高經(jīng)濟(jì)效益，同時，對符合條件的社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予政策支持，加快定點(diǎn)步伐，并從醫(yī)療保險結(jié)算政策，標(biāo)準(zhǔn)上適當(dāng)傾斜，以吸引參?；颊呔徒歪t(yī)，方便參保病人，降低醫(yī)療成本，真正實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院”。二、當(dāng)前居民醫(yī)保制度中存在的問題( 一) 城鎮(zhèn)居民的界定范圍模糊, 邊緣群體被忽視由于我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的調(diào)整和戶籍制度改革, 社會流動日益頻繁, 使得城鄉(xiāng)居民的構(gòu)成較為復(fù)雜, 難以區(qū)分, 城鎮(zhèn)居民的身份難以界定。而居民醫(yī)保制度中對參保對象城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的界定較為模糊, 因此容易遺漏一些群體。例如靈活就業(yè)人員群體的特點(diǎn)是流動性較強(qiáng),

56、無固定崗位, 收入不穩(wěn)定, 常常在失業(yè)和從業(yè)狀態(tài)中徘徊,由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系主要覆蓋范圍是用工單位的正式從業(yè)人員, 而居民醫(yī)保又未做詳細(xì)規(guī)定, 這樣就造成靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保障網(wǎng)基本不存在, 他們幾乎游離在醫(yī)療保險體系之外, 其中尤以農(nóng)民工群體的醫(yī)療保障缺失情況最為嚴(yán)重。( 二) 居民醫(yī)保制度的統(tǒng)籌層次較低目前, 我國居民醫(yī)保制度的統(tǒng)籌層次是以縣級、市級統(tǒng)籌為主。這樣一個較低的統(tǒng)籌層次不僅不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險, 也不利于在全國范圍內(nèi)發(fā)揮更大的互助共濟(jì)作用。特別是以縣級統(tǒng)籌為主的統(tǒng)籌模式, 更是不利于風(fēng)險的分散, 易造成各縣級統(tǒng)籌區(qū)各自為政, 不利于資源的有效整合。所謂的居民醫(yī)?？h級統(tǒng)籌,

57、是指各縣級統(tǒng)籌區(qū)按照省市的指導(dǎo)意見, 結(jié)合自身實際情況制定不同的實施辦法, 具體負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌區(qū)居民醫(yī)保政策的制定實施和醫(yī)保基金的管理運(yùn)行。縣級統(tǒng)籌引發(fā)的最直接的一個問題就是同城不同待遇現(xiàn)象的出現(xiàn)。具體表現(xiàn)在兩個方面: 一是同地區(qū)的縣級統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定的參保條件不一致, 二是同地區(qū)的醫(yī)療待遇有所差異。參保條件不一致是指同一個城市的各縣級統(tǒng)籌區(qū)在確定參保范圍時, 有的是按戶籍所在地參保, 有的是按居住地參保, 這樣容易造成管理上的混亂, 使得一些人以雙重身份參保。醫(yī)療待遇的差別, 主要表現(xiàn)在門診補(bǔ)助和住( 三) 制度運(yùn)行與其它醫(yī)療保障制度之間未實現(xiàn)有效銜接當(dāng)前我國醫(yī)療保障體系包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、社會醫(yī)療救助制度。雖然這四種制度是根據(jù)不同人群設(shè)計的, 具有較強(qiáng)的針對性, 但是它們之間又存在交叉, 而制度的分割運(yùn)行使得各險種政策不一, 籌資水平和享受待遇呈現(xiàn)差異, 彼此間缺乏有效銜接, 參保者在區(qū)域間正常流動與醫(yī)保管理之間產(chǎn)生矛盾。目前, 由于人員社會流動性越來越大, 人們工作崗位的變動也越來越越頻繁, 一部分人的身份會在短時間內(nèi)發(fā)生多種變化。可是這四項保障制度分屬勞動保障、衛(wèi)生、民政三個部門, 多頭管理, 條塊分割, 使得一個人因身份改變而想繼續(xù)使用同一個賬戶參加其它醫(yī)保幾乎是