錘狀指PowerPoint 2007 幻燈片

1、 廖立祥廖立祥 學習錘狀指的診斷學習錘狀指的診斷 一般治療一般治療指背側(cè)夾板懸吊固定治療新鮮錘狀指的體會指背側(cè)夾板懸吊固定治療新鮮錘狀指的體會錘狀指定義錘狀指是指由于手指的伸肌腱區(qū)斷裂造成手指末節(jié)呈錘狀畸形的一種伸肌腱損傷,可伴有或不伴有末節(jié)指骨的部分撕脫。錘狀指與“槌狀指”槌槌指用于敲打的工具，而錘錘一般指槌頭用金屬制作的。“槌”與“錘”同樣有敲打用途。區(qū)別：“槌”主要以木材或非金屬制造，而“錘”主要以金屬制造。 維基百科伸肌腱解剖 錘狀指是伸肌腱一區(qū)的損傷或其止點撕脫性骨折，導致末節(jié)不能背伸的一系列改變。區(qū)-區(qū)指伸肌腱解剖區(qū)-區(qū)指伸肌腱解剖末節(jié)撕脫性骨折末節(jié)撕脫性骨折錘狀指成因伸肌腱一區(qū)斷

2、裂（主要為終腱）伸肌腱一區(qū)斷裂（主要為終腱）或者其止點撕脫骨折或者其止點撕脫骨折 戳傷或切割傷較多見戳傷或切割傷較多見 屈肌、伸肌失去平衡屈肌、伸肌失去平衡末節(jié)持續(xù)屈曲、不能主動背伸、局部腫痛末節(jié)持續(xù)屈曲、不能主動背伸、局部腫痛自然結(jié)局：局部組織增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、被動伸末節(jié)自然結(jié)局：局部組織增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、被動伸末節(jié)指受限，疼痛可消失指受限，疼痛可消失 治療要點 保守或手術(shù)修復肌腱修復肌腱穩(wěn)妥固定（近穩(wěn)妥固定（近節(jié)屈曲，末節(jié)節(jié)屈曲，末節(jié)背伸）背伸）撕脫骨折復位固撕脫骨折復位固定定重建止點穩(wěn)定，重建止點穩(wěn)定，關(guān)節(jié)面平整關(guān)節(jié)面平整 保 守 治 療 夾板或石膏固定 圖示二石膏固定夾板固定韋加寧手外

3、科圖譜 手手 術(shù)術(shù) 治治 療療伸肌腱解剖肌腱愈合生理常規(guī)手術(shù)方案 肌腱愈合生理內(nèi)源性與外源性愈合，正確縫合后，愈合生理一、第一周為纖維架形成期纖維架形成期。腱斷端1.0.5cm紅腫梭形、周圍結(jié)締組織和血管增生，斷端間隙由膠樣物質(zhì)充填，由腱的附屬組織、腱鞘、腱周組織、腱外膜及腱內(nèi)膜生長纖維母細胞，伸入斷端，構(gòu)成纖維樣臨時支架，腱細胞至45天后開始生長。(類似骨折愈合血腫機化期血腫機化期） 肌腱愈合生理第二周為結(jié)締組織增生期結(jié)締組織增生期。肌腱腫脹充血顯著，纖維支架由結(jié)締組織替代。自第八天開始由肌腱細胞發(fā)生的肌腱纖維生長。至二周末肌腱斷端間隙完全由肌腱纖維組織充填，但不堅實。 (類似骨折愈合原始骨

4、痂形成期原始骨痂形成期） 腱愈合生理第三周肌腱膠原纖維形成期肌腱膠原纖維形成期。紅腫開始減退，肌腱細胞分裂增殖，腱斷端間隙完全為結(jié)締組織和肌腱膠原纖維充填，且連接比較堅固，同時二斷端連接處與其周圍開始互相分離，便于肌腱滑動。 (類似骨折愈合原始骨痂形原始骨痂形成期成期） 第四周為吸收期吸收期：腫脹消失，充血減退，肌腱與周圍組織之間聯(lián)系松弛，便于滑動。 (類似骨折愈合改造塑形期改造塑形期）錘狀指 肌腱瘢痕連接閉合性錘狀指未處理，3周后為陳舊性，手術(shù)治療所見：疤痕連接，與肌腱力學成線性，即與原肌腱位置生成類似于原肌腱的條狀連接可以解剖出瘢痕連接，連接有一定強度類似生理現(xiàn)象兩例拇長及拇短伸肌腱銳性切

5、割傷后3-5周以后手術(shù)探查可見類似肌腱疤痕連，當時第一印象以為沒有斷裂，或斷裂在更近端，仔細辨認才確認是疤痕連接，連接結(jié)構(gòu)有一定強度，但解剖后整個肌腱無張力，故術(shù)前檢查伸拇指障礙推斷：推斷：兩肌腱斷端在較短距離且相對位置較固定下，在細胞因子作用下，可能發(fā)生疤痕連接，繼而在力學作用下逐漸改造為正常的肌腱。這可能就是錘狀指保守治療愈合的機理。與此類似的現(xiàn)象：神經(jīng)愈合 距離長時，形成神經(jīng)瘤，而短距離時，在促神經(jīng)修復的細胞因子導向下愈合手術(shù)方案一克氏針固定DIP關(guān)節(jié)過伸位+肌腱縫合從力學角度分析提高錘狀指療效的關(guān)鍵為縮短負荷力臂及對頑固性屈曲趨勢施以有效的過伸抗衡力量，故手術(shù)方法為采用細克氏針將固定于

6、過伸位，然后用絳綸編織縫線將肌腱行平行褥式縫合。中華手外科雜志 1995年01期，槌狀指的手術(shù)治療，劉璠 侍德 手術(shù)方案二伴撕脫性骨折者 行終腱止點重建經(jīng)典：抽出鋼絲法、指腹紐扣固定介紹一種止點固定方法李松林、王健 介紹一種手指伸肌腱止點損傷的縫合方法中國骨傷2010，6,470-472介紹一種止點固定方法手術(shù)方案三帶線鉚釘帶線鉚釘固定+克氏針固定DIP關(guān)節(jié)手術(shù)方案 四 ：關(guān)節(jié)融合手術(shù)方法DIP關(guān)節(jié)功能位融合 適應癥：陳舊性錘狀指手術(shù)失敗D IP 僵硬畸形，錘狀指末節(jié)被動活動度喪失, 疼痛嚴重, 尤其是體力勞動者患類風濕、嚴重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等至肌腱自發(fā)斷裂，或輕微外傷即斷裂者（此類患者其他方法治

7、療效果差） 錘狀指 新鮮切割傷克氏針固定+腱皮腱縫合3周拆線可以獲得滿意療效陳舊性損傷遠指間尚未攣縮，被動活動自如者 尚可試行保守治療保守治療效果不佳者或者不能忍受保守治療者，同以上方法選擇手術(shù)方案。陳舊性損傷：指傷后3周以上保守治療常見并發(fā)癥皮膚壓傷，感染、潰瘍皮膚壓傷，感染、潰瘍患指欠伸欠伸，不能達到正常伸直狀態(tài)患指僵硬或甚至鄰近指僵硬撕脫骨折面較大者，可能骨折復位不良，半脫位，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎疼痛不能堅持固定，至治療失敗，或需延長固定時間手術(shù)治療常見并發(fā)癥皮膚壓傷，感染、潰瘍甚至皮膚壞死皮膚壓傷，感染、潰瘍甚至皮膚壞死(紐扣壓迫）紐扣壓迫）患指欠伸欠伸，不能達到正常伸直狀態(tài)患指僵硬或甚至鄰近

8、指僵硬撕脫骨折面較大者，可能給骨折復位不良，半脫位，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎疼痛線結(jié)外露、傷處感染、腫痛骨折片碎裂，固定困難，造成復位不良、骨缺損、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定肌腱再斷裂、克氏針滑脫等，手術(shù)失敗 治療爭議l保守治療還是手術(shù)治療保守治療還是手術(shù)治療l早期手術(shù)還是延期手術(shù)早期手術(shù)還是延期手術(shù)l手術(shù)方式多樣，評價不一手術(shù)方式多樣，評價不一l保守治療方法及評價保守治療方法及評價（維普資訊：（維普資訊：145-178篇）篇）指背側(cè)夾板固定治療 新鮮錘狀指的體會申明：以下系個人觀點與治療體會（文獻未有報道）傳統(tǒng)外固定夾板的缺點若需固定遠指間關(guān)節(jié)過伸位，所施壓力較大，且應遠力易集中于指間關(guān)節(jié)背側(cè)和指腹PIP關(guān)節(jié)屈曲位固定

9、造成指橫紋局部皮膚破潰、有氣味。關(guān)節(jié)僵硬，舒適性差皮膚潰瘍發(fā)生率高夾板不易個體化，固定較困難舒適性差、病人難于耐受難于耐受，以至于治療失敗 傳統(tǒng)外固定夾板的缺點 新夾板與傳統(tǒng)夾板比較捆綁捆綁，力臂短，局部應力大，力臂短，局部應力大懸吊懸吊，力臂長，需要的應力小，力臂長，需要的應力小 新夾板治療方案 優(yōu)點懸吊法末節(jié)過伸可靠因為局部應力小，病人易于耐受，接受性好 新夾板治療方案 優(yōu)點因末節(jié)固定過伸位確實，斷端更松弛，只要求病人在治療期間盡量保持近節(jié)屈曲（而正常手休息位即可），一般不需特別固定近指關(guān)節(jié)夾板制作及操作固定簡單，甚至病人可以自己調(diào)節(jié)對于大部分錘狀指實用夾板制作：夾板寬度不低于手指寬度，橫截面為適合手指弧度的弧形，以便更好的分散應力。夾板+襯墊、布膠布固定張力仍松仍松勿緊，應調(diào)整至勿緊，應調(diào)整至舒適為度。舒適為度。 新夾板治療方案 優(yōu)點新夾板固定（病例1）受傷時表現(xiàn)受傷時表現(xiàn)固定后固定后新夾板固定（病例1）固定固定2周后周后固定固定3周去除夾板后的形狀周去除夾板后的形狀新夾板固定（病例2）傷時表現(xiàn)（傷時表現(xiàn)（7.15）新夾板固定后新夾板固定后新夾板固定（病例2）傷口傷口2周更換夾板所見（周更換夾板所見（7.29） 傷后傷后3周去除夾板后（周去除夾板后（8.5）夾板固定技術(shù)要點夾板固定使用襯墊，仍松勿緊。夾