錘狀指PowerPoint 2007 幻燈片

1、 廖立祥廖立祥 學(xué)習(xí)錘狀指的診斷學(xué)習(xí)錘狀指的診斷 一般治療一般治療指背側(cè)夾板懸吊固定治療新鮮錘狀指的體會(huì)指背側(cè)夾板懸吊固定治療新鮮錘狀指的體會(huì)錘狀指定義錘狀指是指由于手指的伸肌腱區(qū)斷裂造成手指末節(jié)呈錘狀畸形的一種伸肌腱損傷,可伴有或不伴有末節(jié)指骨的部分撕脫。錘狀指與“槌狀指”槌槌指用于敲打的工具，而錘錘一般指槌頭用金屬制作的?！伴场迸c“錘”同樣有敲打用途。區(qū)別：“槌”主要以木材或非金屬制造，而“錘”主要以金屬制造。 維基百科伸肌腱解剖 錘狀指是伸肌腱一區(qū)的損傷或其止點(diǎn)撕脫性骨折，導(dǎo)致末節(jié)不能背伸的一系列改變。區(qū)-區(qū)指伸肌腱解剖區(qū)-區(qū)指伸肌腱解剖末節(jié)撕脫性骨折末節(jié)撕脫性骨折錘狀指成因伸肌腱一區(qū)斷

2、裂（主要為終腱）伸肌腱一區(qū)斷裂（主要為終腱）或者其止點(diǎn)撕脫骨折或者其止點(diǎn)撕脫骨折 戳傷或切割傷較多見戳傷或切割傷較多見 屈肌、伸肌失去平衡屈肌、伸肌失去平衡末節(jié)持續(xù)屈曲、不能主動(dòng)背伸、局部腫痛末節(jié)持續(xù)屈曲、不能主動(dòng)背伸、局部腫痛自然結(jié)局：局部組織增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、被動(dòng)伸末節(jié)自然結(jié)局：局部組織增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、被動(dòng)伸末節(jié)指受限，疼痛可消失指受限，疼痛可消失 治療要點(diǎn) 保守或手術(shù)修復(fù)肌腱修復(fù)肌腱穩(wěn)妥固定（近穩(wěn)妥固定（近節(jié)屈曲，末節(jié)節(jié)屈曲，末節(jié)背伸）背伸）撕脫骨折復(fù)位固撕脫骨折復(fù)位固定定重建止點(diǎn)穩(wěn)定，重建止點(diǎn)穩(wěn)定，關(guān)節(jié)面平整關(guān)節(jié)面平整 保 守 治 療 夾板或石膏固定 圖示二石膏固定夾板固定韋加寧手外

3、科圖譜 手手 術(shù)術(shù) 治治 療療伸肌腱解剖肌腱愈合生理常規(guī)手術(shù)方案 肌腱愈合生理內(nèi)源性與外源性愈合，正確縫合后，愈合生理一、第一周為纖維架形成期纖維架形成期。腱斷端1.0.5cm紅腫梭形、周圍結(jié)締組織和血管增生，斷端間隙由膠樣物質(zhì)充填，由腱的附屬組織、腱鞘、腱周組織、腱外膜及腱內(nèi)膜生長纖維母細(xì)胞，伸入斷端，構(gòu)成纖維樣臨時(shí)支架，腱細(xì)胞至45天后開始生長。(類似骨折愈合血腫機(jī)化期血腫機(jī)化期） 肌腱愈合生理第二周為結(jié)締組織增生期結(jié)締組織增生期。肌腱腫脹充血顯著，纖維支架由結(jié)締組織替代。自第八天開始由肌腱細(xì)胞發(fā)生的肌腱纖維生長。至二周末肌腱斷端間隙完全由肌腱纖維組織充填，但不堅(jiān)實(shí)。 (類似骨折愈合原始骨

4、痂形成期原始骨痂形成期） 腱愈合生理第三周肌腱膠原纖維形成期肌腱膠原纖維形成期。紅腫開始減退，肌腱細(xì)胞分裂增殖，腱斷端間隙完全為結(jié)締組織和肌腱膠原纖維充填，且連接比較堅(jiān)固，同時(shí)二斷端連接處與其周圍開始互相分離，便于肌腱滑動(dòng)。 (類似骨折愈合原始骨痂形原始骨痂形成期成期） 第四周為吸收期吸收期：腫脹消失，充血減退，肌腱與周圍組織之間聯(lián)系松弛，便于滑動(dòng)。 (類似骨折愈合改造塑形期改造塑形期）錘狀指 肌腱瘢痕連接閉合性錘狀指未處理，3周后為陳舊性，手術(shù)治療所見：疤痕連接，與肌腱力學(xué)成線性，即與原肌腱位置生成類似于原肌腱的條狀連接可以解剖出瘢痕連接，連接有一定強(qiáng)度類似生理現(xiàn)象兩例拇長及拇短伸肌腱銳性切

5、割傷后3-5周以后手術(shù)探查可見類似肌腱疤痕連，當(dāng)時(shí)第一印象以為沒有斷裂，或斷裂在更近端，仔細(xì)辨認(rèn)才確認(rèn)是疤痕連接，連接結(jié)構(gòu)有一定強(qiáng)度，但解剖后整個(gè)肌腱無張力，故術(shù)前檢查伸拇指障礙推斷：推斷：兩肌腱斷端在較短距離且相對(duì)位置較固定下，在細(xì)胞因子作用下，可能發(fā)生疤痕連接，繼而在力學(xué)作用下逐漸改造為正常的肌腱。這可能就是錘狀指保守治療愈合的機(jī)理。與此類似的現(xiàn)象：神經(jīng)愈合 距離長時(shí)，形成神經(jīng)瘤，而短距離時(shí)，在促神經(jīng)修復(fù)的細(xì)胞因子導(dǎo)向下愈合手術(shù)方案一克氏針固定DIP關(guān)節(jié)過伸位+肌腱縫合從力學(xué)角度分析提高錘狀指療效的關(guān)鍵為縮短負(fù)荷力臂及對(duì)頑固性屈曲趨勢施以有效的過伸抗衡力量，故手術(shù)方法為采用細(xì)克氏針將固定于

6、過伸位，然后用絳綸編織縫線將肌腱行平行褥式縫合。中華手外科雜志 1995年01期，槌狀指的手術(shù)治療，劉璠 侍德 手術(shù)方案二伴撕脫性骨折者 行終腱止點(diǎn)重建經(jīng)典：抽出鋼絲法、指腹紐扣固定介紹一種止點(diǎn)固定方法李松林、王健 介紹一種手指伸肌腱止點(diǎn)損傷的縫合方法中國骨傷2010，6,470-472介紹一種止點(diǎn)固定方法手術(shù)方案三帶線鉚釘帶線鉚釘固定+克氏針固定DIP關(guān)節(jié)手術(shù)方案 四 ：關(guān)節(jié)融合手術(shù)方法DIP關(guān)節(jié)功能位融合 適應(yīng)癥：陳舊性錘狀指手術(shù)失敗D IP 僵硬畸形，錘狀指末節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度喪失, 疼痛嚴(yán)重, 尤其是體力勞動(dòng)者患類風(fēng)濕、嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等至肌腱自發(fā)斷裂，或輕微外傷即斷裂者（此類患者其他方法治

7、療效果差） 錘狀指 新鮮切割傷克氏針固定+腱皮腱縫合3周拆線可以獲得滿意療效陳舊性損傷遠(yuǎn)指間尚未攣縮，被動(dòng)活動(dòng)自如者 尚可試行保守治療保守治療效果不佳者或者不能忍受保守治療者，同以上方法選擇手術(shù)方案。陳舊性損傷：指傷后3周以上保守治療常見并發(fā)癥皮膚壓傷，感染、潰瘍皮膚壓傷，感染、潰瘍患指欠伸欠伸，不能達(dá)到正常伸直狀態(tài)患指僵硬或甚至鄰近指僵硬撕脫骨折面較大者，可能骨折復(fù)位不良，半脫位，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎疼痛不能堅(jiān)持固定，至治療失敗，或需延長固定時(shí)間手術(shù)治療常見并發(fā)癥皮膚壓傷，感染、潰瘍甚至皮膚壞死皮膚壓傷，感染、潰瘍甚至皮膚壞死(紐扣壓迫）紐扣壓迫）患指欠伸欠伸，不能達(dá)到正常伸直狀態(tài)患指僵硬或甚至鄰近

8、指僵硬撕脫骨折面較大者，可能給骨折復(fù)位不良，半脫位，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎疼痛線結(jié)外露、傷處感染、腫痛骨折片碎裂，固定困難，造成復(fù)位不良、骨缺損、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定肌腱再斷裂、克氏針滑脫等，手術(shù)失敗 治療爭議l保守治療還是手術(shù)治療保守治療還是手術(shù)治療l早期手術(shù)還是延期手術(shù)早期手術(shù)還是延期手術(shù)l手術(shù)方式多樣，評(píng)價(jià)不一手術(shù)方式多樣，評(píng)價(jià)不一l保守治療方法及評(píng)價(jià)保守治療方法及評(píng)價(jià)（維普資訊：（維普資訊：145-178篇）篇）指背側(cè)夾板固定治療 新鮮錘狀指的體會(huì)申明：以下系個(gè)人觀點(diǎn)與治療體會(huì)（文獻(xiàn)未有報(bào)道）傳統(tǒng)外固定夾板的缺點(diǎn)若需固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過伸位，所施壓力較大，且應(yīng)遠(yuǎn)力易集中于指間關(guān)節(jié)背側(cè)和指腹PIP關(guān)節(jié)屈曲位固定

9、造成指橫紋局部皮膚破潰、有氣味。關(guān)節(jié)僵硬，舒適性差皮膚潰瘍發(fā)生率高夾板不易個(gè)體化，固定較困難舒適性差、病人難于耐受難于耐受，以至于治療失敗 傳統(tǒng)外固定夾板的缺點(diǎn) 新夾板與傳統(tǒng)夾板比較捆綁捆綁，力臂短，局部應(yīng)力大，力臂短，局部應(yīng)力大懸吊懸吊，力臂長，需要的應(yīng)力小，力臂長，需要的應(yīng)力小 新夾板治療方案 優(yōu)點(diǎn)懸吊法末節(jié)過伸可靠因?yàn)榫植繎?yīng)力小，病人易于耐受，接受性好 新夾板治療方案 優(yōu)點(diǎn)因末節(jié)固定過伸位確實(shí)，斷端更松弛，只要求病人在治療期間盡量保持近節(jié)屈曲（而正常手休息位即可），一般不需特別固定近指關(guān)節(jié)夾板制作及操作固定簡單，甚至病人可以自己調(diào)節(jié)對(duì)于大部分錘狀指實(shí)用夾板制作：夾板寬度不低于手指寬度，橫截面為適合手指弧度的弧形，以便更好的分散應(yīng)力。夾板+襯墊、布膠布固定張力仍松仍松勿緊，應(yīng)調(diào)整至勿緊，應(yīng)調(diào)整至舒適為度。舒適為度。 新夾板治療方案 優(yōu)點(diǎn)新夾板固定（病例1）受傷時(shí)表現(xiàn)受傷時(shí)表現(xiàn)固定后固定后新夾板固定（病例1）固定固定2周后周后固定固定3周去除夾板后的形狀周去除夾板后的形狀新夾板固定（病例2）傷時(shí)表現(xiàn)（傷時(shí)表現(xiàn)（7.15）新夾板固定后新夾板固定后新夾板固定（病例2）傷口傷口2周更換夾板所見（周更換夾板所見（7.29） 傷后傷后3周去除夾板后（周去除夾板后（8.5）夾板固定技術(shù)要點(diǎn)夾板固定使用襯墊，仍松勿緊。夾