門診、急診(留觀)病歷書寫ppt課件

1、 內(nèi)容及要求內(nèi)容及要求1、封面填寫完整（建議醫(yī)院名稱大寫）2、門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)完成3、首診與復(fù)診書寫要求不同，初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復(fù)診時(shí)參考4、復(fù)診時(shí)診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變著應(yīng)再寫診斷5、文字通順，字跡清晰，不隨意涂改XX科 年 月 日主訴：現(xiàn)病史：既往史、個(gè)人史、家族史等（要求記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或其他有意義的病史）體格檢查（主要陽性體征及有意義的陰性體征）輔助檢查結(jié)果： 初步診斷：處理及建議： 醫(yī)師簽名：不要求標(biāo)明“主訴”、“現(xiàn)病史”、“既往史”等字樣；輔助檢查結(jié)果不要求寫詳細(xì)內(nèi)容，可只寫結(jié)論或診斷；“處理與建議”欄，建議：除

2、寫明“隨診”外，盡可能寫明什么時(shí)候、什么情況下隨診避免“定期復(fù)查”，要寫明何時(shí)復(fù)查XX科 年 月 日病史：（1）上次診治后的情況。 （2）上次建議檢查的結(jié)果余要求基本同初診可以更改或補(bǔ)充診斷簽名一定要清晰 急診病歷要求急診病歷要求必須是專用病歷本封面填寫清楚、完整、清晰，必要時(shí)分診護(hù)士協(xié)助完成分診與就診時(shí)間及記錄要具體到X年X月X日X時(shí)X分三無患者一定要記錄護(hù)送者詳細(xì)情況包括病歷封面、三測單、病案單、處方單、護(hù)理記錄單、輔助檢查結(jié)果黏貼單（統(tǒng)一為16開本）急診病歷記錄分為初診病歷和復(fù)診病歷記錄內(nèi)容基本同門診病歷搶救記錄、死亡記錄嚴(yán)格按病歷書寫規(guī)范的規(guī)定書寫急診病歷本去向：自行保管，復(fù)診時(shí)可重復(fù)

3、使用；留院觀察者，可以此作留觀記錄；如需住院者必須交病房醫(yī)生參考；患者死亡，病歷一律留急診科保存，不得外借及擅自帶出。原則：科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，及時(shí)準(zhǔn)確1、急診病歷可作留觀病歷，但需開出治療處方，寫明留觀注意事項(xiàng)，并想下一值班醫(yī)師床頭交班。2、由普通門診轉(zhuǎn)到急診科，應(yīng)按照首診負(fù)責(zé)制要求，由接診科室完成門診病歷，提出初步診斷意見及留觀注意事項(xiàng)。轉(zhuǎn)至急診科后必須更換急診病歷，急診科接診醫(yī)生必須重新書寫急診病歷3、留觀病歷應(yīng)每天有病情記錄，如有病情變化應(yīng)隨時(shí)及記錄。4、應(yīng)執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。5、病情疑難復(fù)雜，應(yīng)及時(shí)請相關(guān)科室會診，并做好記錄6、最后的病志應(yīng)寫明去向: 住院或回家7、危重患者轉(zhuǎn)住院，應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員