危重患者氣管切開的氣道管理

1、危重患者氣管切開的氣道管理【關(guān)鍵詞】 氣管切開；護理；臨床觀察關(guān)鍵詞氣管切開；護理；臨床觀察我院ICU 1999年1月至2006年6月共收治了173例氣管切開患者，臨床護理中加強了氣道的管理，總結(jié)出行之有效的護理方法，介紹如下。1 臨床資料本組173例，男152例，女21例，年齡5歲79歲，平均年齡42歲，其中重型顱腦損傷149例，腦出血8例，嚴(yán)重胸外傷5例，高位截癱5例，格林巴利綜合征3例，一氧化碳中毒腦病3例。氣管切開后置金屬套管79例，一次性氣管套管94例，戴管7 d4個月。2 護理2.1 氣管套管的護理 金屬內(nèi)套管采用煮沸消毒法，每4 h6 h更換1次，安放套管要順著氣管彎度方向，必要

2、時煮沸放涼后先用鹽水沖洗潤滑，避免取放困難。一次性氣管套管更換，待1周竇道形成后視氣道情況而確定;氣管切開局部應(yīng)保持清潔干燥，根據(jù)分泌物多少及敷料的清潔程度決定更換次數(shù)，一般1次/d2次/d，被痰液浸漬的紗布，隨時更換，呼吸道分泌物特多者，可用優(yōu)質(zhì)餐巾紙剪口高壓消毒后，蓋在切口周圍的敷料上，隨臟隨換，可減少敷料更換次數(shù)。切口周圍用0.5碘伏棉球消毒，2次/d;系帶松緊適宜，防止氣管套管滑脫，一般系帶與皮膚之間容納1指為宜，打死結(jié)。2.2 氣囊的護理 充氣套囊是附屬于氣管導(dǎo)管的一種防漏裝置，其作用是使導(dǎo)管與氣管壁之間嚴(yán)密無隙，即防止嘔吐物、血液或分泌物流入肺內(nèi)，又避免機械通氣時漏氣。氣囊充氣程度

3、以剛好不漏氣為標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防氣囊過度的充氣，對氣管壁產(chǎn)生過大壓力，導(dǎo)致氣管壁局部缺血引起潰瘍、壞死，形成氣管食管瘺；一般充氣3 ml5 ml，但不同患者因氣管內(nèi)徑的不同，插入導(dǎo)管選擇的不同，即使在相同的氣囊壓力下所需的充氣量也存在差別。當(dāng)懷疑氣囊漏氣或充盈度不夠而重新注入氣體時，應(yīng)先將氣囊中原有氣體完全抽出后，再重新注氣和計算注入氣量，氣囊放氣至少每12 h 1次，20 min次30 min次；在放氣囊前應(yīng)充分消除口腔和鼻咽部的分泌物，以防分泌物誤入氣道，誘發(fā)下呼吸道感染，甚至誤吸造成窒息而死亡。但對吞咽反射存在可經(jīng)口進食，不用人工呼吸的患者，氣囊內(nèi)可不充氣。機械通氣者放氣囊前應(yīng)注意適當(dāng)加大潮氣量

4、，增加氧濃度，以彌補漏氣所致的潮氣量不足。2.3 保持呼吸道持續(xù)通暢 正常情況下，呼吸道黏膜的纖毛運動可在20 min30 min內(nèi)將隆突部位的分泌物運送至聲帶，但當(dāng)吸入氣體干燥時，此過程可延長3 h5 h。人工氣道建立后，上呼吸道自然的加溫加濕功能喪失，氣體不經(jīng)濕化直接進入氣道，導(dǎo)致分泌物變稠，影響呼吸道纖毛運動，即使咳嗽有力，下呼吸道末梢內(nèi)的分泌物也不易排出而造成呼吸道阻塞。因此，人工氣道建立后，預(yù)保持呼吸道通暢，必須采取以下護理。2.3.1 氣道濕化 選用持續(xù)滴注濕化法：0.45氯化鈉液250 ml+糜蛋白酶4 000 U×5支，必要時加入地塞米松、抗生素，用一次性輸液器(剪去

5、針頭)以輸液方式，將輸液器末端細(xì)管置入套管內(nèi)3 cm5 cm，將余管固定，一般滴注速度2滴min4滴min，也可根據(jù)濕化程度調(diào)整。濕化不足分泌物黏稠、吸引困難，4滴min6滴min；濕化過度，分泌物稀薄、咳嗽頻繁，需不斷吸引，1滴min2滴min；濕化滿意，分泌物能順利通過吸痰管，導(dǎo)管內(nèi)無結(jié)痂，患者安靜，呼吸道通暢。持續(xù)滴注濕化法克服了傳統(tǒng)的間斷推注濕化法的每次滴藥量大，易引起患者刺激性咳嗽、憋悶及由于刺激使部分濕化液咳出或吸出。濕化效果不佳時，可按醫(yī)囑進行霧化吸入2次d6次d，但霧化應(yīng)與吸氧同步進行，霧化過程中，要及時吸出氣道分泌物，防止患者出現(xiàn)憋氣、咳嗽、呼吸困難、煩躁等。機械通氣者，可采

6、用蒸汽加濕，調(diào)節(jié)溫度32 36 ，防止呼吸道燙傷；濕化罐內(nèi)加無菌蒸餾水，不可使用生理鹽水，以免鹽分析出沉積在濕化罐內(nèi)而影響濕化效果；濕化液每天更換，每日用量250 ml300 ml。2.3.2 適時有效吸痰 危重患者由于咳嗽、吞咽反射減弱或消失，或由于嚴(yán)重外傷因疼痛不敢咳嗽及有效排痰，在呼吸道充分濕化的基礎(chǔ)上，徹底清除氣道內(nèi)分泌物，需要依靠吸引。一般深昏迷、咳嗽反射消失、呼吸肌麻痹患者，有痰鳴音，SpO290，呼吸機報警時應(yīng)及時吸痰；昏迷淺、咳嗽反射好的患者，氣道內(nèi)有痰鳴音時，可加快氣道滴注速度或用手刺激患者胸骨上凹內(nèi)氣管，以誘發(fā)咳嗽，并用力叩擊患者背部數(shù)次，使粘附于細(xì)支氣管的痰液排入較大氣管

7、，甚至咳出，以利吸痰，或減少吸痰次數(shù)，避免多次抽吸而刺激呼吸道黏膜，反而導(dǎo)致分泌物增多。正確吸痰，吸痰可興奮咳嗽反射，產(chǎn)生低氧血癥，吸痰前將呼吸機的吸入氧濃度調(diào)至100，或加大吸入氧流量，吸1 min2 min，SpO2升至96以上，再吸引。吸痰時嚴(yán)格無菌操作，戴無菌手套，先關(guān)閉負(fù)壓，將吸痰管迅速并輕輕送入氣道內(nèi)，遇到阻力后再退出0.5 cm，打開負(fù)壓，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，慢慢拔出吸痰管，每次吸引15 s，避免吸痰管插入過深刺激支氣管隆突部而引起反射性心跳驟停。缺氧明顯和痰多者不宜一次吸凈，應(yīng)吸痰與吸氧交替進行，若痰液黏稠，可先行氣道內(nèi)加快滴注濕化液5 ml10 ml，再行吸引，痰少或無痰者不可忽視

8、，仍須濕化，并仔細(xì)查找原因，注意聽診雙肺呼吸音強弱。吸痰管應(yīng)選擇外徑小于氣管套管內(nèi)徑1/2，過粗可造成肺內(nèi)負(fù)壓，使肺泡陷閉，若過細(xì)，會使吸痰不暢。在吸痰過程中，負(fù)壓應(yīng)限于10.7 kPa16 kPa，較高的負(fù)壓會加重肺不張、低氧血癥。在吸痰過程中，應(yīng)觀察判斷痰液的黏稠度，以便給予相應(yīng)處理。如果痰如米湯或泡沫樣，吸痰后吸痰管內(nèi)壁上無痰液滯留，屬于稀痰，白色稀痰多，需不斷吸引，提示濕化過度，可適當(dāng)減少濕化液量，吸痰后有少量痰液滯留在吸痰管內(nèi)壁上，但易被水沖凈，屬于粘痰，白色粘痰可能與濕化不足有關(guān)，應(yīng)增加濕化液量，黃色粘痰提示有感染，需遵醫(yī)囑加強抗感染措施。極粘稠痰不易吸出，常呈黃色，吸痰管壁上有大

9、量滯留物不易用水沖凈，提示氣道過干或伴機體不脫水現(xiàn)象，及時報告醫(yī)生，采取對應(yīng)措施。2.3.3 氣道沖洗 吸痰前先向氣管內(nèi)注入20 ml濕化液，待患者呼吸2次(機械通氣者，通氣2次)再行吸A每天進行氣道沖洗1次2次；吸引時若吸痰管插入不暢或受阻，則提示可能有痰痂，須盡快沖洗，直至清理干凈。病情不允許時，分次清理。氣管切開2周以上，可拔出外套管氣道沖洗后，消毒更換氣管套管重新插入。2.3.4 定時翻身叩背 一般至少每2 h更換體位叩背1次，霧化后，氣道沖洗后也應(yīng)先叩背再吸痰。叩背時，手呈半握拳狀，由上而下，從中間到兩邊把肺的體表投影處用一定力度全叩到，預(yù)防墜積性肺炎。3 相關(guān)護理病房每天定時通風(fēng)2次，每次至少30 min，每日定時進行空氣消毒，病室保持一定濕度，每日濕式拖地2次3次，冬天暖氣片上可置水盆。做好口腔護理、痰細(xì)菌培養(yǎng)，保持患者營養(yǎng)和熱量，限制探視等，也是預(yù)防感染和保持人工氣道通暢的重要部分。我們通過對173例危重患者氣管切開采取上述護理措施，下呼吸道感染明顯減少，無一例嚴(yán)重并發(fā)癥及不良后果發(fā)生，不但為患者減輕了痛苦，且極大提高了氣