2018年肩難產(chǎn)及臀位的應(yīng)急處理ppt課件

1、婦兒中心肩難產(chǎn)及臀位接生應(yīng)急處理肩難產(chǎn)及臀位接生應(yīng)急處理2018年3月婦兒中心綱綱 要要 肩難產(chǎn)定義肩難產(chǎn)定義1肩難產(chǎn)肩難產(chǎn)相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)2HELPERR程序程序3 3臀位的定義臀位的定義4 4臀位接生的相關(guān)知識(shí)臀位接生的相關(guān)知識(shí)5 5總結(jié)總結(jié)6 6第一部分第一部分肩難產(chǎn)肩難產(chǎn)第二部分第二部分臀位接生臀位接生婦兒中心ALSO（產(chǎn)科高級(jí)生命支持教程）的（產(chǎn)科高級(jí)生命支持教程）的肩難產(chǎn)定義肩難產(chǎn)定義 19981998年年BeallBeall等提出客觀的肩難產(chǎn)等提出客觀的肩難產(chǎn)定義定義 胎頭至胎體娩出時(shí)間間隔等于或大胎頭至胎體娩出時(shí)間間隔等于或大于于60秒鐘，或需使用任何輔助手秒鐘，或需使用任何輔

2、助手法協(xié)助胎肩娩出法協(xié)助胎肩娩出 。 肩難產(chǎn)指的是胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)手法不能肩難產(chǎn)指的是胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)手法不能娩出雙肩。娩出雙肩。 當(dāng)胎兒雙肩徑（肩的寬度）大于骨盆入口橫徑時(shí)即可發(fā)生此種情況。當(dāng)胎兒雙肩徑（肩的寬度）大于骨盆入口橫徑時(shí)即可發(fā)生此種情況。第一部分第一部分 肩難產(chǎn)肩難產(chǎn)婦兒中心高危因素高危因素產(chǎn)前產(chǎn)前v 巨大胎兒巨大胎兒v GDM（妊娠糖尿?。ㄈ焉锾悄虿。﹙ 既往有肩難產(chǎn)史既往有肩難產(chǎn)史v 孕婦肥胖孕婦肥胖v 過(guò)期妊娠過(guò)期妊娠v 骨盆狹窄骨盆狹窄v 肩難產(chǎn)的發(fā)生率與新生兒體重有關(guān)：肩難產(chǎn)的發(fā)生率與新生兒體重有關(guān)：

3、 體重體重25004000克：克：0.31 體重體重40004500克：克：57 體重大于體重大于4500克：克：19%婦兒中心高危因素高危因素產(chǎn)時(shí)產(chǎn)時(shí)v 第一產(chǎn)程延長(zhǎng)第一產(chǎn)程延長(zhǎng)v 第二產(chǎn)程延長(zhǎng)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)v 陰道器械助產(chǎn)陰道器械助產(chǎn)v 急產(chǎn)急產(chǎn)大多情況下，肩難產(chǎn)發(fā)生在沒(méi)有高危因素的大多情況下，肩難產(chǎn)發(fā)生在沒(méi)有高危因素的孕婦。孕婦。肩難產(chǎn)不可預(yù)測(cè)，很難預(yù)防。肩難產(chǎn)不可預(yù)測(cè)，很難預(yù)防。婦兒中心 母親：母親：軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥感染母兒影響母兒影響 胎兒：胎兒：胎兒窘迫，嚴(yán)重者胎兒窘迫，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死胎及死產(chǎn)可導(dǎo)致死胎及死產(chǎn)新生兒：新生兒：骨折、窒息、骨折、窒息、臂叢

4、神經(jīng)麻痹、心臂叢神經(jīng)麻痹、心理影響。理影響。婦兒中心v 等待至少等待至少1分鐘，分鐘，1-2次宮縮，等待胎肩自行下降娩出次宮縮，等待胎肩自行下降娩出v 等待胎頭自然完成復(fù)位，胎肩自然完成外旋轉(zhuǎn)等待胎頭自然完成復(fù)位，胎肩自然完成外旋轉(zhuǎn) v 不要忽視人為造成的肩難產(chǎn)不要忽視人為造成的肩難產(chǎn) 禁止胎頭出來(lái)后就匆忙拖拉出肩禁止胎頭出來(lái)后就匆忙拖拉出肩 禁止拉肩時(shí)同時(shí)加腹壓（有報(bào)道禁止拉肩時(shí)同時(shí)加腹壓（有報(bào)道:70%的產(chǎn)傷發(fā)生率）的產(chǎn)傷發(fā)生率） 禁止側(cè)壓肩（用力壓肩，使胎兒頭頸傾斜的牽位是最危禁止側(cè)壓肩（用力壓肩，使胎兒頭頸傾斜的牽位是最危 險(xiǎn)的）險(xiǎn)的） 重視評(píng)估，放寬剖宮產(chǎn)指征重視評(píng)估，放寬剖宮產(chǎn)指征

5、婦兒中心肩難產(chǎn)的識(shí)別肩難產(chǎn)的識(shí)別v 胎兒顏面和下顎娩出困難胎兒顏面和下顎娩出困難v 頭娩出后，胎兒仍緊嵌在外陰頭娩出后，胎兒仍緊嵌在外陰v “龜縮征龜縮征”v 常規(guī)牽引無(wú)法娩出胎兒常規(guī)牽引無(wú)法娩出胎兒婦兒中心英國(guó)指南如何判斷肩難產(chǎn)英國(guó)指南如何判斷肩難產(chǎn)v 娩頭時(shí)困難v 龜縮癥v 胎頭沒(méi)有自動(dòng)復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)v 肩沒(méi)有下降v 有宮縮的時(shí)候才會(huì)旋轉(zhuǎn)下降。婦兒中心v “龜縮征龜縮征”v 胎兒臉紫紺，不是因?yàn)槿毖醵浅涮耗樧辖C，不是因?yàn)槿毖醵浅溲鹧饁 決策：別猶豫，別因不明智的猶豫決策：別猶豫，別因不明智的猶豫而使胎兒陷入險(xiǎn)境。而使胎兒陷入險(xiǎn)境。婦兒中心HELPERR 程序步驟程序步驟v H

6、通知支持通知支持v E 估估計(jì)計(jì)是否要作是否要作會(huì)陰會(huì)陰切切開開v L 屈曲屈曲雙腿雙腿v P 恥恥骨上加骨上加壓壓v E 進(jìn)進(jìn)入內(nèi)部操作入內(nèi)部操作 v R 娩出娩出后后臂臂 v R 將孕婦轉(zhuǎn)將孕婦轉(zhuǎn)成成四足體位四足體位(美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì).高級(jí)産科生命支持,2006)婦兒中心目的目的v 增大骨性骨盆的功能尺寸增大骨性骨盆的功能尺寸v 減小胎兒的雙肩徑減小胎兒的雙肩徑v 改變雙肩徑與骨性骨盆的相對(duì)位置改變雙肩徑與骨性骨盆的相對(duì)位置v 操作順序并不一定要按口訣次序操作順序并不一定要按口訣次序v 有效、合理地使用每項(xiàng)操作，盡快解脫嵌頓的肩膀才是成功的關(guān)鍵有效、合理地使用每項(xiàng)操作，盡快解脫嵌頓的肩膀才

7、是成功的關(guān)鍵v 每項(xiàng)操作所花時(shí)間建議以每項(xiàng)操作所花時(shí)間建議以30306060秒為合適秒為合適婦兒中心v 清楚地陳述問(wèn)題：直接說(shuō)清楚地陳述問(wèn)題：直接說(shuō)“肩難產(chǎn)肩難產(chǎn)”v 增加援助人員：兒科，增加援助人員：兒科， 產(chǎn)科醫(yī)生，產(chǎn)科醫(yī)生，（麻醉醫(yī)生）主管或高責(zé)助產(chǎn)士（麻醉醫(yī)生）主管或高責(zé)助產(chǎn)士v 叫孕婦停止用力叫孕婦停止用力-不提倡孕婦用力，不提倡孕婦用力，這可能增加神經(jīng)損傷，并且不能解這可能增加神經(jīng)損傷，并且不能解決難產(chǎn)問(wèn)題。決難產(chǎn)問(wèn)題。記錄胎頭娩出時(shí)間記錄胎頭娩出時(shí)間婦兒中心v 評(píng)估是否需施行會(huì)陰切開評(píng)估是否需施行會(huì)陰切開或擴(kuò)大切口或擴(kuò)大切口v 評(píng)估膀胱是否充盈評(píng)估膀胱是否充盈v 安排母親分娩體位

8、安排母親分娩體位(斷床接生斷床接生)v 會(huì)陰切開不會(huì)減輕肩難產(chǎn)時(shí)的骨盆引起的阻塞，但可以讓助產(chǎn)士進(jìn)行陰道操會(huì)陰切開不會(huì)減輕肩難產(chǎn)時(shí)的骨盆引起的阻塞，但可以讓助產(chǎn)士進(jìn)行陰道操作時(shí)有足夠的空間。作時(shí)有足夠的空間。v 牢記：肩難產(chǎn)是骨問(wèn)題。牢記：肩難產(chǎn)是骨問(wèn)題。婦兒中心v 使產(chǎn)婦腰骶部脊柱前凸拉直使產(chǎn)婦腰骶部脊柱前凸拉直v 原阻塞產(chǎn)道的骶岬變平原阻塞產(chǎn)道的骶岬變平v 骨盆入口平面與產(chǎn)力的方向更加垂直骨盆入口平面與產(chǎn)力的方向更加垂直v 它可使胎兒的脊柱彎曲它可使胎兒的脊柱彎曲v 超過(guò)超過(guò)40%40%的肩難產(chǎn)單用的肩難產(chǎn)單用McRobertMcRobert操作即操作即可解決，加上恥骨上加壓和會(huì)陰切開可解

9、決，加上恥骨上加壓和會(huì)陰切開后，后，50%50%以上的肩難產(chǎn)都可以娩出以上的肩難產(chǎn)都可以娩出婦兒中心值得注意的是：值得注意的是：v 在哪一側(cè)加壓？在哪一側(cè)加壓？v 接產(chǎn)者與加壓者可配合牽引和接產(chǎn)者與加壓者可配合牽引和加壓的節(jié)奏加壓的節(jié)奏 v 切記不可在宮底加壓切記不可在宮底加壓婦兒中心Rubin-Woods ScrewReverse Woods Screw 婦兒中心內(nèi)部旋轉(zhuǎn)法內(nèi)部旋轉(zhuǎn)法廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦兒中心E旋肩三步曲旋肩三步曲食指食指,中指放在胎兒前肩的后方中指放在胎兒前肩的后方,然后施壓將其向胎兒胸部方向然后施壓將其向胎兒胸部方向旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn),令雙肩轉(zhuǎn)至更有利的斜徑上令雙肩轉(zhuǎn)至更有利的

10、斜徑上,再嘗試娩出胎兒再嘗試娩出胎兒保持以上手法保持以上手法,同時(shí)另一手放于后肩前方同時(shí)另一手放于后肩前方,然后用力旋轉(zhuǎn)后肩然后用力旋轉(zhuǎn)后肩,再再嘗試娩出胎兒嘗試娩出胎兒,若不成功繼續(xù)旋轉(zhuǎn)至若不成功繼續(xù)旋轉(zhuǎn)至180度度,再嘗試娩出胎兒再嘗試娩出胎兒于后肩后方施壓于后肩后方施壓,反方向旋轉(zhuǎn)至反方向旋轉(zhuǎn)至180度度.婦兒中心婦兒中心 后臂娩出后臂娩出廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦兒中心正確進(jìn)入陰道的方法正確進(jìn)入陰道的方法v 所有陰道內(nèi)的操作均以相同的動(dòng)作所有陰道內(nèi)的操作均以相同的動(dòng)作開始開始-首先將整只手伸入陰道內(nèi)首先將整只手伸入陰道內(nèi)（此時(shí)應(yīng)停止恥骨上加壓）（此時(shí)應(yīng)停止恥骨上加壓）v 陰道內(nèi)最寬闊為骶

11、骨凹，只有進(jìn)入陰道內(nèi)最寬闊為骶骨凹，只有進(jìn)入才容易進(jìn)行之后的操作，需將手蜷才容易進(jìn)行之后的操作，需將手蜷縮后進(jìn)入陰道，然后通過(guò)整只手來(lái)縮后進(jìn)入陰道，然后通過(guò)整只手來(lái)內(nèi)旋轉(zhuǎn)或娩后臂。內(nèi)旋轉(zhuǎn)或娩后臂。陰道后方陰道后方套套上上一一個(gè)個(gè)很很緊緊手手鐲鐲婦兒中心錯(cuò)誤地進(jìn)入陰道方法錯(cuò)誤地進(jìn)入陰道方法陰陰道道前前方方陰陰道道側(cè)側(cè)方方婦兒中心錯(cuò)誤地進(jìn)入陰道方法錯(cuò)誤地進(jìn)入陰道方法婦兒中心v 增大骨盆前后徑增大骨盆前后徑v 轉(zhuǎn)動(dòng)及重力作用有利解除嵌頓轉(zhuǎn)動(dòng)及重力作用有利解除嵌頓v 輕輕向下牽拉，娩出后肩輕輕向下牽拉，娩出后肩v “四足體床四足體床”位時(shí)位時(shí): : 產(chǎn)科真結(jié)合徑可增加達(dá)產(chǎn)科真結(jié)合徑可增加達(dá)10mm 1

12、0mm 骨盆出口前后徑增加約骨盆出口前后徑增加約20mm20mm 重力作用也有利于胎肩娩出重力作用也有利于胎肩娩出 該體位操作時(shí)，術(shù)者應(yīng)借助重力該體位操作時(shí)，術(shù)者應(yīng)借助重力 輕輕輕下拉輕下拉, ,首先娩出后肩首先娩出后肩 除了不作恥骨上加壓外，除了不作恥骨上加壓外，GaskinGaskin法可法可與肩難產(chǎn)的所有陰道操作相結(jié)合施行與肩難產(chǎn)的所有陰道操作相結(jié)合施行婦兒中心Gaskin法-婦兒中心肩難產(chǎn)的評(píng)估肩難產(chǎn)的評(píng)估v 最初的評(píng)估等待時(shí)間是至關(guān)重要的。等待至少一次的自然宮縮，可有效的減少肩難產(chǎn)誤診，防止盲目的牽拉。v 建議首先選擇讓產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為手膝位v 任何情況下，不得采取腹部加壓方法試圖娩出胎兒，

13、會(huì)導(dǎo)致子宮破裂，母親和新生兒死亡，加重新生兒產(chǎn)傷。婦兒中心等待娩肩的原則等待娩肩的原則v 至少等待一次自然的宮縮，自然娩肩-所有陰道分娩，包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)（不要一下子就拉出來(lái)！著冠后取鉗，自然娩肩）即使胎心不好，太急的牽拉也是無(wú)效的。v 動(dòng)態(tài)評(píng)估胎兒情況：頭娩出后，肩未娩出前，有的寶已經(jīng)在呼吸了?。ǔ鲱^后就開始哭的）羊水好，哭聲好，吸球都不用吸痰了，因?yàn)閺哪溉槲桂B(yǎng)方面來(lái)講吸球會(huì)有橡膠的味道。婦兒中心頭頭-肩的時(shí)間肩的時(shí)間v 621例病史完整記錄胎頭到胎肩娩出的時(shí)間。（胎兒均正常娩出無(wú)產(chǎn)傷窒息）最短時(shí)間是5秒，最長(zhǎng)時(shí)間是480秒。平均時(shí)間-不能作為限制的標(biāo)準(zhǔn)。v 有研究發(fā)現(xiàn)，頭肩時(shí)間4分鐘是安全的時(shí)

14、間段，也有研究發(fā)現(xiàn)，小于8分鐘的頭肩時(shí)間是安全的婦兒中心 英國(guó)指南發(fā)現(xiàn)肩難產(chǎn)后的處理措施英國(guó)指南發(fā)現(xiàn)肩難產(chǎn)后的處理措施v 不能進(jìn)行宮底加壓v 抱大腿是有效的v 會(huì)陰側(cè)切不是必要的v 如果可以使用四肢著床位，或內(nèi)旋手法。v 傳統(tǒng)的手法我們會(huì)應(yīng)用內(nèi)旋轉(zhuǎn)手法，但是四肢著床位的應(yīng)用，據(jù)一項(xiàng)研究報(bào)告，有高達(dá)83%的成功率。婦兒中心2014年年5月助產(chǎn)年會(huì)指引月助產(chǎn)年會(huì)指引婦兒中心 處理重點(diǎn)處理重點(diǎn)v 有許多技術(shù)手法可用于處理肩難產(chǎn)。v 但目前沒(méi)有任何證據(jù)表明，哪種方法更好。因此，原則就是先施行較簡(jiǎn)單的操作，繼而逐步深入陰道內(nèi)操作。當(dāng)然，不是墨守成規(guī)地遵從這次序。婦兒中心 病歷記錄病歷記錄v重點(diǎn)記錄： 胎

15、頭娩出時(shí)間 執(zhí)行操作手法的時(shí)間和順序 身體娩出時(shí)間 參加急救的醫(yī)務(wù)人員，及他們到達(dá)的時(shí)間 嬰兒的情況 臍帶血 pH 胎兒前肩是左側(cè)或右側(cè)婦兒中心在演練中常見(jiàn)問(wèn)題在演練中常見(jiàn)問(wèn)題v 錯(cuò)誤使用向下牽引力來(lái)協(xié)助分娩v 在宮底部施壓v 無(wú)法進(jìn)入陰道內(nèi)操作v 施行陰道內(nèi)操作時(shí)慌亂v 沒(méi)有清楚地陳述問(wèn)題v 沒(méi)有呼叫新生兒科醫(yī)師v 婦兒中心第二部分第二部分 臀位接生臀位接生v 臀位是異常胎位中最常見(jiàn)的一種，指孕婦在生產(chǎn)胎兒時(shí)胎兒的先露部為臀，對(duì)分娩較為不利，發(fā)生原因多與孕婦骨盆狹窄、產(chǎn)道腫瘤、腹壁松弛有關(guān)，其發(fā)生率約占分娩總數(shù)的3%4%。v 臀位包括足先露,雙足先露,單臀先露,全臀先露婦兒中心1.剖宮產(chǎn):

16、2.消失的分娩:v 臀位助產(chǎn)v 臀位牽引3.自然的臀位分娩-自然的奇跡婦兒中心臀位分娩機(jī)制臀位分娩機(jī)制-宮縮作用下自然的旋轉(zhuǎn)過(guò)程宮縮作用下自然的旋轉(zhuǎn)過(guò)程不要牽拉不要牽拉! !檢查胎臀是否下降檢查胎臀是否下降( (宮口是否開全宮口是否開全) )婦兒中心從胎足判斷胎方位從胎足判斷胎方位婦兒中心胎臀出現(xiàn)胎臀出現(xiàn), ,表示宮口開全表示宮口開全婦兒中心不要牽拉不要牽拉-會(huì)導(dǎo)致胎頭上舉會(huì)導(dǎo)致胎頭上舉婦兒中心婦兒中心注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)1.足先露-等待宮口開全(全臀先露,宮縮時(shí)感覺(jué)胎兒要娩出的力量大)堵堵 力量適中,過(guò)大的力量可造成子宮破裂 過(guò)早的牽拉:胎頭不能順利娩出,胎兒缺氧死亡婦兒中心2.胎頭娩出牽引 協(xié)助俯屈(從外面壓上頜骨) 婦兒中心并發(fā)癥并發(fā)癥子宮破裂-堵產(chǎn)傷-過(guò)早的牽拉婦兒中心總結(jié)總結(jié)v 不提倡預(yù)防性抱大腿法來(lái)減少肩難產(chǎn)。v 一個(gè)灰色的地帶：堅(jiān)決禁止腹部加壓娩兒：肩難產(chǎn)時(shí)不可以腹部手推宮底加壓，這種情況下加壓會(huì)進(jìn)一步加重肩的娩出困難，妨礙胎兒娩出，增加了產(chǎn)傷的機(jī)會(huì)，有報(bào)道，應(yīng)用腹部推宮底作為唯一的方法來(lái)試圖娩出肩難產(chǎn)時(shí)，有高達(dá)77%的新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生率。v 晚斷臍（等待臍帶搏動(dòng)消失或者胎盤娩出）晚斷臍即胎