錐體外系疾病

1、錐體外系疾病錐體外系疾病一、錐體外系的組成組成紋狀體、紅核、黑質(zhì)、丘腦底核，總稱(chēng)紋狀體、紅核、黑質(zhì)、丘腦底核，總稱(chēng)為基底節(jié)。為基底節(jié)。紋狀體包括尾狀核和豆?fàn)詈耍ず?、蒼紋狀體包括尾狀核和豆?fàn)詈耍ず恕⑸n白球）；尾狀核和殼核稱(chēng)為新紋狀體；白球）；尾狀核和殼核稱(chēng)為新紋狀體；蒼白球又稱(chēng)為舊紋狀體。蒼白球又稱(chēng)為舊紋狀體。 錐體外系統(tǒng)結(jié)構(gòu)錐體外系統(tǒng)結(jié)構(gòu) 尾核尾核 豆?fàn)詈硕範(fàn)詈?殼核殼核 蒼白球蒼白球 外側(cè)部外側(cè)部 舊紋狀體舊紋狀體 基底節(jié)基底節(jié) 內(nèi)側(cè)部?jī)?nèi)側(cè)部 黑質(zhì)黑質(zhì) 紅核紅核 丘腦底核丘腦底核新紋狀體新紋狀體紋狀體紋狀體二、錐體外系的纖維聯(lián)系的纖維聯(lián)系 紋狀體內(nèi)部交通纖維：殼核紋狀體內(nèi)部交通纖維：殼核

2、蒼白球；蒼白蒼白球；蒼白球外側(cè)部球外側(cè)部蒼白球內(nèi)側(cè)部；尾狀核蒼白球內(nèi)側(cè)部；尾狀核豆?fàn)詈硕範(fàn)詈?;紋狀體輸入纖維：皮質(zhì)抑制區(qū)紋狀體輸入纖維：皮質(zhì)抑制區(qū)尾狀核；丘尾狀核；丘腦腦蒼白球蒼白球 ；紅核、黑質(zhì)、丘腦底核；紅核、黑質(zhì)、丘腦底核蒼白蒼白球球 ;紋狀體輸出纖維：蒼白球紋狀體輸出纖維：蒼白球丘腦前腹側(cè)核；丘腦前腹側(cè)核；蒼白球蒼白球紅核、黑質(zhì)、丘腦底核紅核、黑質(zhì)、丘腦底核 大腦皮質(zhì) gaba/enk ach gaba/sp/dyn d2 d2 d1 蒼白球外側(cè)部丘腦底核gpi-snr復(fù)合體黑質(zhì)致密部da丘腦三、錐體外系的的生理功能生理功能 維持及調(diào)節(jié)身體姿勢(shì)維持及調(diào)節(jié)身體姿勢(shì) 擔(dān)負(fù)半自動(dòng)性、刻板性

3、及反射性運(yùn)動(dòng)。擔(dān)負(fù)半自動(dòng)性、刻板性及反射性運(yùn)動(dòng)。 四、錐體外系損傷的表現(xiàn)四、錐體外系損傷的表現(xiàn) 運(yùn)動(dòng)起始紊亂繼續(xù)運(yùn)動(dòng)困難和停下來(lái)困難肌張力的不正常不自主運(yùn)動(dòng)的發(fā)生（震顫或舞蹈）損害時(shí)癥狀損害時(shí)癥狀不自主動(dòng)作不自主動(dòng)作肌張力改變肌張力改變運(yùn)動(dòng)異常運(yùn)動(dòng)異常常見(jiàn)的不自主運(yùn)動(dòng)震顫舞蹈肌陣攣肌張力障礙手足徐動(dòng)抽動(dòng)癥 基底節(jié)損害 2 肌張力減低、運(yùn)動(dòng)過(guò)度肌張力減低、運(yùn)動(dòng)過(guò)度 hyperkinetic disorders舞蹈癥舞蹈癥 chorea 投擲癥投擲癥 ballismus手足徐動(dòng)癥手足徐動(dòng)癥 athetosis扭轉(zhuǎn)痙攣癥扭轉(zhuǎn)痙攣癥 distonia 肌張力增高、運(yùn)動(dòng)減少肌張力增高、運(yùn)動(dòng)減少 hypo

4、kinetic disorders 帕金森綜合征帕金森綜合征 parkinsonism (震顫麻痹；paralysis agitans)常見(jiàn)疾病帕金森病小舞蹈病肝豆?fàn)詈俗冃约埩φ系K其他運(yùn)動(dòng)障礙疾病特發(fā)性震顫huntington舞蹈病抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合癥遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙parkinson病一、歷史一、歷史1817年由年由parkinson首先報(bào)道首先報(bào)道; ;1960年發(fā)現(xiàn)多巴胺缺乏與本病有關(guān)，年發(fā)現(xiàn)多巴胺缺乏與本病有關(guān)，1967年應(yīng)用左旋多巴治療取得顯著療效年應(yīng)用左旋多巴治療取得顯著療效 ;二、病因二、病因(一一)年齡老化年齡老化(二二)環(huán)境因素（環(huán)境因素（mptp、工農(nóng)業(yè)毒素）、工農(nóng)業(yè)毒素）(三三

5、)遺傳因素（遺傳因素（-共核蛋白、共核蛋白、parkin基因）基因）三、病理三、病理 黑質(zhì)致密區(qū)含色素神經(jīng)元脫失黑質(zhì)致密區(qū)含色素神經(jīng)元脫失70%70%以上；以上；黑質(zhì)、藍(lán)斑核、交感神經(jīng)節(jié)、中縫核、黑質(zhì)、藍(lán)斑核、交感神經(jīng)節(jié)、中縫核、meynertmeynert基底核等神經(jīng)元胞漿中出現(xiàn)基底核等神經(jīng)元胞漿中出現(xiàn)lewylewy體。體。 黑質(zhì)致密部含黑色素的神經(jīng)元黑質(zhì)致密部含黑色素的神經(jīng)元變性，殘存細(xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)玻璃樣變性，殘存細(xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)玻璃樣同心形包涵體同心形包涵體(lewy體體)四、生化改變四、生化改變正常情況：血液左旋酪氨酸正常情況：血液左旋酪氨酸經(jīng)黑質(zhì)多經(jīng)黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元酪氨酸羥化酶巴胺神

6、經(jīng)元酪氨酸羥化酶左旋多巴左旋多巴 多巴脫羧酶多巴脫羧酶多巴胺多巴胺黑質(zhì)紋狀體束黑質(zhì)紋狀體束 殼核和尾狀核多巴胺受體殼核和尾狀核多巴胺受體mao-bmao-b、comt comt 高香草酸高香草酸。病理狀態(tài)：酪氨酸羥化酶減少，晚期多病理狀態(tài)：酪氨酸羥化酶減少，晚期多巴脫羧酶亦減少，導(dǎo)致多巴胺合成減少，巴脫羧酶亦減少，導(dǎo)致多巴胺合成減少，而乙酰膽堿相對(duì)增多。而乙酰膽堿相對(duì)增多。 多巴胺的合成與代謝多巴胺的合成與代謝酪氨酸酪氨酸左旋多巴左旋多巴多巴胺多巴胺3，4-二羥扁桃酸二羥扁桃酸去甲去甲-3-o-甲基腎上腺素甲基腎上腺素二羥苯乙酸二羥苯乙酸3-o-甲基多巴甲基多巴苦杏仁酸苦杏仁酸高香草酸高香草酸

7、去甲腎上腺素去甲腎上腺素酪氨酸羥化酶酪氨酸羥化酶 多巴脫羧酶多巴脫羧酶（輔酶（輔酶vit b6)被芐絲肼被芐絲肼卡別多巴抑制卡別多巴抑制多巴胺多巴胺- 羥化酶羥化酶comtmao-bcomtmao-bcomtcomtmaomao被被deprenyl抑制抑制五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn) 震顫：靜止、震顫：靜止、粗大粗大、肢體遠(yuǎn)端明顯，呈、肢體遠(yuǎn)端明顯，呈“n”字字形發(fā)展。形發(fā)展。 強(qiáng)直：鉛管樣或齒輪樣肌張力增高，并呈軀干強(qiáng)直：鉛管樣或齒輪樣肌張力增高，并呈軀干前屈、前傾，肢體微屈姿勢(shì)。前屈、前傾，肢體微屈姿勢(shì)。少動(dòng)：動(dòng)作起動(dòng)困難，行動(dòng)遲緩，呈面具臉、少動(dòng)：動(dòng)作起動(dòng)困難，行動(dòng)遲緩，呈面具臉、走路無(wú)肢體

8、擺動(dòng)，小寫(xiě)征等。走路無(wú)肢體擺動(dòng)，小寫(xiě)征等。 姿勢(shì)反射障礙：轉(zhuǎn)身困難、容易跌倒、慌張步姿勢(shì)反射障礙：轉(zhuǎn)身困難、容易跌倒、慌張步態(tài)。態(tài)。 其他：植物神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知功能障礙。其他：植物神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知功能障礙。 六、輔助檢查六、輔助檢查 顱腦ct或mri：除腦溝增寬、腦室擴(kuò)大外，無(wú)特征性改變 腦脊液檢查：少數(shù)患者中可有輕微蛋白升高，倘有多巴胺代謝產(chǎn)物高香草酸含量降低基因檢測(cè)基因檢測(cè)功能顯像檢測(cè)：功能顯像檢測(cè)：petpet、spectspect等等pet顯像七、診斷七、診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.四大主征至少具備二項(xiàng)以上。四大主征至少具備二項(xiàng)以上。2.影像學(xué)診斷：腦部影像學(xué)診斷：腦部mrimr

9、i，ct:ct:排除其他導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)排除其他導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙的疾病。障礙的疾病。3.3.神經(jīng)功能顯像診斷：神經(jīng)功能顯像診斷： 采用采用pet或或spect與特定的放射性核素檢測(cè)，與特定的放射性核素檢測(cè)，可發(fā)現(xiàn)可發(fā)現(xiàn)pd患者腦內(nèi)患者腦內(nèi)da轉(zhuǎn)運(yùn)載體轉(zhuǎn)運(yùn)載體(dat)功能顯功能顯著降低，疾病早期即可發(fā)現(xiàn)，且與病變嚴(yán)重度著降低，疾病早期即可發(fā)現(xiàn)，且與病變嚴(yán)重度呈正相關(guān)；呈正相關(guān)；d2型型da受體受體(d2r)活性在疾病早期活性在疾病早期超敏、后期低敏；以及超敏、后期低敏；以及da遞質(zhì)合成減少。對(duì)遞質(zhì)合成減少。對(duì)pd的早期診斷、鑒別診斷、病情進(jìn)展監(jiān)測(cè)、的早期診斷、鑒別診斷、病情進(jìn)展監(jiān)測(cè)、療效評(píng)估均有一定應(yīng)用價(jià)

10、值療效評(píng)估均有一定應(yīng)用價(jià)值。 八、鑒別診斷八、鑒別診斷(一一) 繼發(fā)性帕金森綜合征繼發(fā)性帕金森綜合征(parkinsonism)感染：甲型、乙型腦炎、感染：甲型、乙型腦炎、cjd.中毒：中毒：co、mn、mptp.藥物：抗精神病藥物：吩噻嗪類(lèi)藥物：抗精神病藥物：吩噻嗪類(lèi)(如氯丙嗪如氯丙嗪)、丁酰苯類(lèi)、丁酰苯類(lèi)(如氟哌啶醇如氟哌啶醇) 降壓藥：如利血平、甲基多巴。降壓藥：如利血平、甲基多巴。 鈣拮抗：劑如氟桂嗪、腦益嗪鈣拮抗：劑如氟桂嗪、腦益嗪外傷：拳擊性腦病外傷：拳擊性腦病血管性：腦動(dòng)脈硬化、基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔梗血管性：腦動(dòng)脈硬化、基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔梗其他腦部變性疾病其他腦部變性疾?。ǘ┮钟舭Y（

11、二）抑郁癥（三）特發(fā)性震顫（三）特發(fā)性震顫（四）伴發(fā)帕金森表現(xiàn)的其他神經(jīng)變性疾（四）伴發(fā)帕金森表現(xiàn)的其他神經(jīng)變性疾?。翰。簭浬⑿月芬左w病彌散性路易體病肝豆?fàn)詈俗冃愿味範(fàn)詈俗冃詇untington舞蹈病舞蹈病多系統(tǒng)萎縮多系統(tǒng)萎縮進(jìn)行性核上性麻痹進(jìn)行性核上性麻痹皮質(zhì)基底節(jié)變性皮質(zhì)基底節(jié)變性九、治療九、治療 藥藥 物物 手手 術(shù)術(shù) 細(xì)細(xì) 胞胞 移移 植植 基基 因因 治治 療療治療的目的治療的目的 延緩或阻止病情發(fā)展延緩或阻止病情發(fā)展控制癥狀，改善功能控制癥狀，改善功能避免或減少副作用避免或減少副作用（一）藥物治療（一）藥物治療 增加多巴胺的量，減少多巴胺的丟失，降低乙酰膽堿增加多巴胺的量，減少多巴

12、胺的丟失，降低乙酰膽堿的活性的活性帕金森病藥物治療帕金森病藥物治療多多 巴巴 替替 代代 療療 法法 多多 巴巴 胺胺 受受 體體 激激 動(dòng)動(dòng) 劑劑 促促 多多 巴巴 釋釋 放放 劑劑 單單 胺胺 氧氧 化化 酶酶b 抑抑 制制 劑劑(maoi-b) 兒兒 茶茶 酚酚 氧氧 位位 甲甲 基基 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 移移 酶酶 抑抑 制制 劑劑(comti) 抗抗 膽膽 堿堿 能能 藥藥 物物1.復(fù)方多巴復(fù)方多巴 l-dopa+ 外周多巴脫羧酶抑制劑。外周多巴脫羧酶抑制劑。madopar： l-dopa+benserazide(芐絲肼芐絲肼)4:1sinemet： l-dopa+carbidopa(卡比多巴卡比

13、多巴)10:1 初始劑量初始劑量125mg bid。 逐漸加量逐漸加量, 多巴量多巴量 600mg/d。疾疾 病病 早早 期期( 代代 償償 期期)： 對(duì)對(duì) 生生 活活 與與 工工 作作 無(wú)無(wú) 明明 顯顯 影影 響響 時(shí)，時(shí)， 盡盡 量量 推推 遲遲 應(yīng)應(yīng) 用。用。疾疾 病病 明明 顯顯 期期( 失失 代代 償償 期期)： 對(duì)對(duì) 生生 活活 與與 工工 作作 有有 影影 響響 時(shí)時(shí) 應(yīng)應(yīng) 用。用。用用 藥藥 原原 則：則： 小小 劑劑 量、量、 逐逐 步步 遞遞 增；增； 最最 小小 劑劑 量量 達(dá)達(dá) 到到 最最 好好 療療 效；效； 個(gè)個(gè) 體體 需需 要要 作作 劑劑 量量 調(diào)調(diào) 整。整。左

14、左 旋旋 多多 巴巴 多多 巴巴 脫脫 羧羧 酶酶 抑抑 制制 劑劑( 復(fù)復(fù) 方方 左左 旋旋 多多 巴巴)左左 旋旋 多多 巴巴 與與 飲飲 食食 的的 關(guān)關(guān) 系系1.高高 蛋蛋 白白 飲飲 食食 影影 響響 左左 旋旋 多多 巴巴 的的 療療 效效 2.影影 響響 左左 旋旋 多多 巴巴 在在 十十 二二 指指 腸腸 中中 的的 吸吸 收收 3.阻阻 礙礙 左左 旋旋 多多 巴巴 通通 過(guò)過(guò) 血血 腦腦 屏屏 障障 4.用用 藥藥 宜宜 在在 餐餐 前前1/2 小小 時(shí)時(shí) 或或 餐餐 后后11/2 小小 時(shí)，時(shí)， 5.餐餐 前前 用用 藥藥 比比 餐餐 后后 用用 藥藥 療療 效效 更更

15、好。好。 食食 譜：譜： 早、早、 中中 餐餐 以以 碳碳 水水 化化 合合 物物 為為 主，主， 晚晚 餐餐 以以 蛋蛋 白白 質(zhì)質(zhì) 為為 主。主。 副作用：外周副作用：外周胃腸道反應(yīng)、直立性低胃腸道反應(yīng)、直立性低 血壓、心律失常等血壓、心律失常等 中樞中樞精神癥狀精神癥狀 運(yùn)動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)障礙(dyskinesia) 癥狀波動(dòng)癥狀波動(dòng)(劑末現(xiàn)象、開(kāi)關(guān)現(xiàn)劑末現(xiàn)象、開(kāi)關(guān)現(xiàn)象象)2、抗膽堿能藥物、抗膽堿能藥物低水平上平低水平上平衡衡 安坦安坦(artane) 12mg tid. po 副作用：口干、便秘、尿潴留、副作用：口干、便秘、尿潴留、 瞳孔調(diào)節(jié)不良。瞳孔調(diào)節(jié)不良。 禁用：青光眼、前列腺肥大。禁

16、用：青光眼、前列腺肥大。3、金剛烷胺、金剛烷胺(amantadine) 0.050.1 bid po 副作用：不寧、失眠、幻覺(jué)。副作用：不寧、失眠、幻覺(jué)。 忌用：腎功能不全、忌用：腎功能不全、ep4.多多 巴巴 胺胺 受受 體體 激激 動(dòng)動(dòng) 劑劑 1.直直 接接 作作 用用 于于 突突 觸觸 后后 膜膜 da 受受 體，作體，作 用用 與與 da 合合 成成 酶酶 系系 統(tǒng)統(tǒng) 無(wú)無(wú) 關(guān)，不關(guān)，不 增增 加加 da 濃濃 度。度。2.與與 復(fù)復(fù) 方方 左左 旋旋 多多 巴巴 合合 用用 的的 療療 效效 較較 單單 用用 強(qiáng)，減強(qiáng)，減 少少 復(fù)復(fù) 方方 左左 旋旋 多多 巴巴 的的 用用 量。量

17、。3.用用 量量 嚴(yán)嚴(yán) 格格 掌掌 握握“ 個(gè)個(gè) 體體 化化”，小，小 劑劑 量量 緩緩 慢慢 遞遞 增。增。 泰泰 舒舒 達(dá)達(dá) 緩緩 釋釋 片片(trastal sr)l作作 用：用： d1 和和 d2 受受 體體 激激 動(dòng)動(dòng) 作作 用用 l劑量：劑量： 150-250mg/ 日日l(shuí) 對(duì)對(duì) 震震 顫顫 作作 用用 明明 顯。顯。5.b型單胺氧化酶（型單胺氧化酶（mao-b）抑制劑抑制劑1.增增 加加 腦腦 內(nèi)內(nèi)da 釋釋 放放 與與 合合 成，成， 減減 少少 da 的的 分分 解解 代代 謝，延謝，延 長(zhǎng)長(zhǎng) da 的的 作作 用用 時(shí)時(shí) 間。間。2.增增 強(qiáng)強(qiáng) 左左 旋旋 多多 巴巴 的的

18、 療療 效，效， 減減 少少 左左 旋旋 多多 巴巴 用用 量量 約約 253.疾疾 病病 早早 期期 與與 維維 生生 素素e 合合 用用(data top) 可可 能能 有有 延延 緩緩 疾疾 病病 進(jìn)進(jìn) 展展 的的 作作 用用4.適應(yīng)癥為帕適應(yīng)癥為帕 金金 森森 病病 伴伴 癥癥 狀狀 波波 動(dòng)動(dòng) 患患 者及帕者及帕 金金 森森 病病 無(wú)無(wú) 癥癥 狀狀 波波 動(dòng)動(dòng) 的的 早早 期期 患患 者者6.兒兒 茶茶 酚酚 氧氧 位位 甲甲 基基 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 移移 酶酶 抑抑 制制 劑劑(comti)1.提提 高高 左左 旋旋 多多 巴巴 的的 療療 效效2.延延 長(zhǎng)長(zhǎng)“ 開(kāi)開(kāi)” 期期 時(shí)時(shí) 間間 約約

19、253. 縮縮 短短“ 關(guān)關(guān)” 期期 時(shí)時(shí) 間間 約約404.減減 少少 左左 旋旋 多多 巴巴 用用 藥藥 約約305.常用為常用為答答 是是 美美(tasmar) 或柯丹或柯丹(comtan)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的處理運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的處理分分 次次 服服 用用 或改或改 用用 控控 釋釋 片片 或或 彌彌 散散 型型加用加用maob抑制劑或抑制劑或comt抑制劑抑制劑 加用多巴胺受體激動(dòng)劑加用多巴胺受體激動(dòng)劑: 同時(shí)減少左旋多巴劑量同時(shí)減少左旋多巴劑量 加用金剛烷胺加用金剛烷胺靜靜 脈脈 用用 藥藥 維維 持或消持或消 化化 道道 灌灌 注注精神障礙的處理精神障礙的處理排除其它代謝障礙狀況排除其它代謝障礙狀況 減少用藥品種，停用引起精神癥狀的藥物減少用藥品種，停用引起精神癥狀的藥物 （依次為：安坦、（依次為：安坦、dr激動(dòng)劑、激動(dòng)劑、maob抑制劑、抑制劑、左旋多巴）左旋多巴） 減少藥物劑量減少藥物劑量 加用神經(jīng)安定劑：氯氮平加用神經(jīng)安定劑：氯氮平 （注意監(jiān)測(cè)白細(xì)胞與血小板）（注意監(jiān)測(cè)白細(xì)胞與血小板）（二）