第5章藥物對心血管系統(tǒng)的毒性

1、第五章第五章藥物對心血管系統(tǒng)的毒性作用藥物對心血管系統(tǒng)的毒性作用l一、形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)一、形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)l心肌細胞分類：心肌細胞分類：1.1.普通心肌細胞：興奮性、傳導(dǎo)性、收縮性普通心肌細胞：興奮性、傳導(dǎo)性、收縮性2.2.自律細胞：興奮性、傳導(dǎo)性、自律性自律細胞：興奮性、傳導(dǎo)性、自律性l竇房結(jié)、房室束、房室結(jié)、竇房結(jié)、房室束、房室結(jié)、 普肯耶纖維普肯耶纖維第一節(jié)第一節(jié) 心血管的損傷形態(tài)學(xué)和生心血管的損傷形態(tài)學(xué)和生理功能基礎(chǔ)理功能基礎(chǔ)l心臟毒性的常見靶點：心臟毒性的常見靶點：心肌的能量利用心肌的能量利用離子通道離子通道細胞內(nèi)鈣的轉(zhuǎn)運細胞內(nèi)鈣的轉(zhuǎn)運lcaca2+2+的轉(zhuǎn)運是心臟毒的轉(zhuǎn)運是心臟毒性的常見靶點性

2、的常見靶點l心肌細胞心肌細胞caca2+2+池容池容量小，對細胞外量小，對細胞外caca2+2+的依賴性高。的依賴性高。藥物或毒性對藥物或毒性對caca2+2+轉(zhuǎn)運的影響易導(dǎo)致轉(zhuǎn)運的影響易導(dǎo)致心臟毒性心臟毒性l短時間藥物心血管的毒性作用：短時間藥物心血管的毒性作用：l大多可逆：心肌酶譜變化、心律失常等大多可逆：心肌酶譜變化、心律失常等l長時間藥物心血管的毒性作用：長時間藥物心血管的毒性作用：l出現(xiàn)代償性變化：如心肌肥厚出現(xiàn)代償性變化：如心肌肥厚第二節(jié)、藥物對心血管損傷的類型第二節(jié)、藥物對心血管損傷的類型l藥源性心力衰竭藥源性心力衰竭l藥源性心律失常藥源性心律失常l藥源性高血壓藥源性高血壓l藥源

3、性低血壓藥源性低血壓l其他：藥源性心肌炎、心肌缺血、血栓病、瓣膜其他：藥源性心肌炎、心肌缺血、血栓病、瓣膜病等病等一、藥源性心力衰竭一、藥源性心力衰竭l藥物直接或間接作用于心臟，引起心肌收縮力減藥物直接或間接作用于心臟，引起心肌收縮力減弱、前后負荷增加、組織對供血的需要增加等，弱、前后負荷增加、組織對供血的需要增加等，導(dǎo)致心功能失代償、心排出量減少、外周組織灌導(dǎo)致心功能失代償、心排出量減少、外周組織灌注不足，無法滿足機體組織代謝需要而產(chǎn)生的綜注不足，無法滿足機體組織代謝需要而產(chǎn)生的綜合征，稱為藥源性心力衰竭合征，稱為藥源性心力衰竭(drug-induced (drug-induced hear

4、t failureheart failure，dihf)dihf)。l臨床特點：發(fā)病急驟，進展較快，死亡率臨床特點：發(fā)病急驟，進展較快，死亡率高。高。l藥源性心力衰竭近年來隨著各類新的化學(xué)藥源性心力衰竭近年來隨著各類新的化學(xué)藥品的不斷問世，罹患者與日俱增，已成藥品的不斷問世，罹患者與日俱增，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一。為嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一。藥源性心力衰竭主要原因：藥源性心力衰竭主要原因：抑制心肌收縮力抑制心肌收縮力誘發(fā)心律失常，使心臟泵血功能發(fā)生障礙而誘誘發(fā)心律失常，使心臟泵血功能發(fā)生障礙而誘發(fā)發(fā)其它：其它：心肌細胞直接毒性作用，引起心肌細胞變性、壞死心肌細胞直接毒性作用，引起心

5、肌細胞變性、壞死誘發(fā)心肌缺血。誘發(fā)心肌缺血。誘發(fā)過敏性心肌炎、過敏性心包炎誘發(fā)過敏性心肌炎、過敏性心包炎二、藥源性心律失常二、藥源性心律失常 1995-2000 1995-2000年國內(nèi)公開報道的年國內(nèi)公開報道的646646例藥源性例藥源性心血管疾病的病例的統(tǒng)計分析：心血管疾病的病例的統(tǒng)計分析：l誘發(fā)心律失常的藥物涉及誘發(fā)心律失常的藥物涉及155155種，其中心血管種，其中心血管系統(tǒng)藥最多，占系統(tǒng)藥最多，占37.2%37.2%。l以普羅帕酮引起的最多，為以普羅帕酮引起的最多，為7575例，致死病例例，致死病例3535例（例（5.4%5.4%）。）。l藥源性心律失常藥源性心律失常是指藥物非治療目

6、的引起的心律是指藥物非治療目的引起的心律失常，或?qū)е略械男穆墒С＜又?。失常，或?qū)е略械男穆墒С＜又?。l藥源性心律失常的類型多種多樣，如持續(xù)或非持藥源性心律失常的類型多種多樣，如持續(xù)或非持續(xù)性室速、扭轉(zhuǎn)型室速續(xù)性室速、扭轉(zhuǎn)型室速(tdp)(tdp)、心室撲動或心室顫、心室撲動或心室顫動、室性早搏和室上性心律失常及傳導(dǎo)阻滯等。動、室性早搏和室上性心律失常及傳導(dǎo)阻滯等。l心律失常主要由心律失常主要由沖動傳導(dǎo)異常和沖動起源異常沖動傳導(dǎo)異常和沖動起源異常引起，前者包括單向、雙向傳導(dǎo)阻滯，后者包引起，前者包括單向、雙向傳導(dǎo)阻滯，后者包括自律性增高和觸發(fā)活動括自律性增高和觸發(fā)活動( (早后或遲后除極早后

7、或遲后除極) )，某些藥物尤其是抗心律失常藥亦能引起上述機某些藥物尤其是抗心律失常藥亦能引起上述機制從而導(dǎo)致心律失常。制從而導(dǎo)致心律失常。三、心肌炎與心肌病三、心肌炎與心肌病l心肌本身的炎癥病變心肌本身的炎癥病變l局灶性或彌漫性心肌炎局灶性或彌漫性心肌炎l超敏性心肌炎（無劑量依賴性）超敏性心肌炎（無劑量依賴性）l中毒性心肌炎（劑量依賴性）中毒性心肌炎（劑量依賴性）四、心包炎四、心包炎 普魯卡因胺普魯卡因胺 異煙肼異煙肼 麥角新堿麥角新堿l五、心臟瓣膜病五、心臟瓣膜病 結(jié)構(gòu)毀損、纖維化、粘連、縮短、黏液結(jié)構(gòu)毀損、纖維化、粘連、縮短、黏液瘤樣變、缺血性壞死、鈣質(zhì)沉著瘤樣變、缺血性壞死、鈣質(zhì)沉著l

8、藥物：麥角新堿、搖頭丸藥物：麥角新堿、搖頭丸l六、高血壓六、高血壓第三節(jié)第三節(jié) 藥物對心血管系統(tǒng)損傷的評價藥物對心血管系統(tǒng)損傷的評價l一、在體評價一、在體評價l1.1.心電圖：簡便、實用、經(jīng)濟、無創(chuàng)心電圖：簡便、實用、經(jīng)濟、無創(chuàng)l2.2.超聲心動圖：無創(chuàng)、只管觀察心臟重構(gòu)和超聲心動圖：無創(chuàng)、只管觀察心臟重構(gòu)和功能功能l3.3.核醫(yī)學(xué)檢查：心功能、斷層顯像、心肌灌核醫(yī)學(xué)檢查：心功能、斷層顯像、心肌灌注顯像、心肌代謝顯像注顯像、心肌代謝顯像l4.4.心電向量圖心電向量圖l5.5.核磁共振核磁共振二、臨床病理學(xué)評價二、臨床病理學(xué)評價 1. 1. 組織病理學(xué)檢查組織病理學(xué)檢查 心臟大小、形態(tài)、心重指數(shù)

9、心臟大小、形態(tài)、心重指數(shù) he he染色、病理改變?nèi)旧?、病理改?掃描電鏡、透射電鏡掃描電鏡、透射電鏡心肌透射電鏡心肌透射電鏡 2.2.心肌酶譜和心肌蛋白檢查心肌酶譜和心肌蛋白檢查l心肌酶譜：持續(xù)時間短、敏感性、特異性心肌酶譜：持續(xù)時間短、敏感性、特異性差差乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶肌酸激酶：其中肌酸激酶：其中ck-mbck-mb主要存在于心肌，主要存在于心肌，敏感性、特異性相對較高敏感性、特異性相對較高l心肌蛋白心肌蛋白肌紅蛋白：特異性不高、敏感性高，是心肌肌紅蛋白：特異性不高、敏感性高，是心肌早期受損的標(biāo)志物。早期受損的標(biāo)志物。肌鈣蛋白：其中肌鈣蛋白：其中ctnictni心肌受損后出現(xiàn)早，持心肌受損后出現(xiàn)早，持續(xù)時間長，特異性和敏感性高。是