PCI時無再流的處理體會1

1、pcipci時對無再流現(xiàn)象的時對無再流現(xiàn)象的診治體會診治體會胡奉環(huán)胡奉環(huán)病例一男性，44歲，2年前rca遠(yuǎn)端支架術(shù)心絞痛再發(fā)2月cag結(jié)果3.015mm球囊，球囊，16atm5.024mmtaxus支架支架無再流后血動學(xué)變化12:42術(shù)前術(shù)前支架后支架后13:1013:10硝甘硝甘100 200 ug/次次腺苷腺苷10 ug/次次合貝爽合貝爽100200 ug/次次多巴胺多巴胺10 ug/次次,2次次阿托品阿托品1mg 1次次硝甘硝甘100 ug/次次腺苷腺苷10 ug/次次多巴胺多巴胺5001000 ug/分分13:13硝甘硝甘100 ug/次次腺苷腺苷10 ug/次次多巴胺多巴胺50010

2、00 ug/分分13:31硝甘硝甘100 ug/次次腺苷腺苷10 ug/次次多巴胺多巴胺5001000 ug/分分14:00時間50分鐘病例二男性，75歲急性前壁心肌梗死22天，急診pci，lad植入支架rca病變未處理cag結(jié)果2.5 20mm球囊球囊4.0 23mm driver無再流時血動學(xué)的變化13:06術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后13:42無再流的概念由kloner首先描述，指冠脈狹窄已減輕或消除，缺血組織的微循環(huán)血流仍不能恢復(fù)的現(xiàn)象pci時冠脈原狹窄病變處無夾層、血栓、痙攣和明顯的殘余狹窄，其血流明顯減慢（timi 0i級）的現(xiàn)象，若血流為timi ii級被稱為慢血流（slow flow）現(xiàn)象

3、，發(fā)生率為15無再流是一個隨時間而發(fā)展的過程，而不僅僅發(fā)生在急性再灌注的當(dāng)時，即刻時區(qū)域最小，并逐漸擴展，15分鐘時已比較明顯，有些可發(fā)生在再灌注后24，48h無再流現(xiàn)象的概念無再流作為再灌注治療的并發(fā)癥，使住院死亡和mi發(fā)生率510倍無再流是再灌注治療后心肌繼續(xù)缺血、心室重構(gòu)和心功能恢復(fù)障礙的預(yù)測因子無再流是心肌和微血管損傷的標(biāo)志無再流的危險因素臨床因素：ami再灌注治療時梗塞后心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛心源性休克冠脈內(nèi)大的，富含脂質(zhì)的斑塊血糖升高高tc,tg,ldl炎癥mark增高無再流的危險因素血管病變因素冠脈內(nèi)血栓病變大隱靜脈橋病變接近閉塞病變潰瘍病變無再流的危險因素不同介入治療方式旋磨，旋

4、切易發(fā)生pci時無再流的發(fā)生率cag示發(fā)生率0.614ami時發(fā)生率2.414%,平均11.5旋磨1.29.1旋切013.4退行性靜脈橋7.213.4發(fā)生率差別較大，可能與各報道采用的界定標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)無再流的發(fā)生機制機制不完全清楚，可以解釋的假說：心肌細(xì)胞腫脹血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹心肌細(xì)胞的收縮白細(xì)胞堵塞毛細(xì)血管血小板的聚集血栓素的作用自由基的損傷微血栓，脂質(zhì)，碎片等毛細(xì)血管痙攣和功能失調(diào)無再流的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)多樣取決于：再灌注的時間 受累心肌范圍 心臟功能 其它冠脈病變嚴(yán)重程度st段，血壓下降，心率減慢，胸痛，胸悶，大汗重者發(fā)展為心源性休克死亡無再流現(xiàn)象的臨床診斷方法ami再灌注治療后， 抬高的st

5、段完全回落反映心肌灌注，無回落反映無再流 santoro報告抬高的st段指數(shù)減少（50）或增加（ 30）分別判斷微血管灌注或無再流均有較高的準(zhǔn)確性（80）無再流現(xiàn)象的臨床診斷方法cag血流分級，pci后冠脈血流timi iii級；或心肌灌注tmp血流分級02級（排除）校正的timi幀數(shù)（ctfc）,造影劑到達(dá)指定冠脈遠(yuǎn)端所需血管造影幀數(shù)越多，血流速度越慢，無再流存在的可能性就越大無再流現(xiàn)象診斷的其它方法冠脈內(nèi)doppler血流心肌聲學(xué)造影（mce)冠脈內(nèi)壓力測定核素，pet和mripci術(shù)時無再流現(xiàn)象的防治原則術(shù)者對病變是否發(fā)生無再流要有預(yù)見性早發(fā)現(xiàn)，早處理，措施要到位持續(xù)用藥，直到血液動力學(xué)

6、穩(wěn)定，癥狀完全緩解，方可轉(zhuǎn)入病房必要時iabp支持維持血壓穩(wěn)定pci術(shù)時無再流現(xiàn)象的藥物治療一旦發(fā)現(xiàn)無再流，要迅速冠脈內(nèi)給予硝甘，腺一旦發(fā)現(xiàn)無再流，要迅速冠脈內(nèi)給予硝甘，腺苷苷幾乎同時幾乎同時 多巴胺多巴胺5 510mg iv10mg iv和持續(xù)靜和持續(xù)靜腎上腺素腎上腺素1mg1mg 脈泵入脈泵入 阿托品阿托品0.50.51mg 1mg 目的：設(shè)法維持血液動力學(xué)穩(wěn)定目的：設(shè)法維持血液動力學(xué)穩(wěn)定 積極改善心肌組織灌注積極改善心肌組織灌注 pci術(shù)時無再流現(xiàn)象的藥物治療冠脈內(nèi)給藥方法冠脈內(nèi)給藥方法硝酸甘油硝酸甘油100100200200g/g/次次腺苷腺苷1010g/g/次次二者交替應(yīng)用，直到冠脈

7、血流達(dá)到二者交替應(yīng)用，直到冠脈血流達(dá)到timi timi iiiiii級，臨床癥狀完全緩解，級，臨床癥狀完全緩解，stst段下降到段下降到原水平位，但要嚴(yán)密監(jiān)測心率，血壓原水平位，但要嚴(yán)密監(jiān)測心率，血壓pci術(shù)時無再流現(xiàn)象的藥物治療機制：機制： 硝甘：擴張較大的冠脈，解除痙攣硝甘：擴張較大的冠脈，解除痙攣腺苷：舒張微血管腺苷：舒張微血管 抑制血小板聚集抑制血小板聚集 減少自由基產(chǎn)生減少自由基產(chǎn)生 保護血管內(nèi)皮與心肌功能保護血管內(nèi)皮與心肌功能 以達(dá)到心肌微循環(huán)灌注的改善以達(dá)到心肌微循環(huán)灌注的改善pci術(shù)時無再流現(xiàn)象的藥物治療合貝爽：冠脈內(nèi)100200 g/次，多次，總量510mg異搏定：冠脈內(nèi)100200g/次，多次，總量1.01.5mg注意：心率、血壓的變化pci術(shù)時無再流現(xiàn)象的預(yù)防措施防止冠脈痙攣：pci前常規(guī)使用鈣拮抗劑防止血栓形成：術(shù)前要充分抗血小板、抗凝治療和強化降脂治療，尤其是對ami、uap及血栓病變pci術(shù)時無再流現(xiàn)象預(yù)防iib/iiia受體拮抗劑（欣維寧）：預(yù)見性地應(yīng)用于pci術(shù)前給藥方案： 3