病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施

1、病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施一 、病歷書寫質(zhì)控工作的重要性 病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核 心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為 的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法 規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下， 保證病案真實(shí)性、 及時(shí)性和客觀性， 并保證醫(yī)療行為的可追溯性。二、病歷書寫質(zhì)控理念的改變1 、終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變。2 、事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變。3 、單一病歷評(píng)價(jià)向類別 / 組病例評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變 。4 、由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時(shí)性、完 整性、合法性，防止“木已成舟，為時(shí)已晚”。三、病歷書寫質(zhì)控目標(biāo)1 、保證醫(yī)療質(zhì)量， 保證

2、核心制度的落實(shí)， 保障醫(yī)療流程順暢， 體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益。2、保證醫(yī)療行為可追溯性醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防。3、提供醫(yī)療評(píng)價(jià)數(shù)據(jù) - 質(zhì)量評(píng)價(jià)、服務(wù)評(píng)價(jià)四、病歷書寫質(zhì)控與持續(xù)改進(jìn)（一）目前病歷質(zhì)控工作中存在的問(wèn)題：1、重視形式， 忽視內(nèi)涵 ；重視簽字， 忽視溝通 ；重視終末， 忽視運(yùn)行 從而造成核心制度落實(shí)流于形式2、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范。3 、醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視力度不夠。4 、病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊，對(duì)病歷書寫規(guī) 范理解有偏差。5 、培訓(xùn)教育方法單一。6 、醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫要求掌握不夠。7 、病歷質(zhì)量監(jiān)控流程不規(guī)范。8 、相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施配套不到位，造成檢查效果不理想 。（二

3、）病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯(cuò)誤1 、及時(shí)性：未按規(guī)定時(shí)限完成 。2 、病歷資料不完整 。3 、記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無(wú)記錄，記錄不準(zhǔn)確。4 、知情同意書缺失或不規(guī)范。（三）病案質(zhì)控小組進(jìn)行原因分析1 、缺乏認(rèn)識(shí)2、病歷書寫能力欠缺o3 、犯錯(cuò)誤成本低 。4 、科室重視不夠 。5 、質(zhì)控措施不到位。（四）制定持續(xù)改進(jìn)措施及實(shí)施方案1 、重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、 重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)， 如手術(shù)較多科 室、跨科室的診斷治療等。2 、加大培訓(xùn)力度， 制訂相應(yīng)可行的培訓(xùn)計(jì)劃， 改進(jìn)培訓(xùn)方式。3 、完善院科三級(jí)病歷質(zhì)控管理體系 。4 、檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范， 減少系統(tǒng)誤差， 培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)

4、一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；5、檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果 反饋、獎(jiǎng)懲措施、持續(xù)改進(jìn)措施等。6、將病歷書寫質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指 標(biāo)，制定有力可行的獎(jiǎng)懲機(jī)制。五、病歷書寫質(zhì)控的流程管理（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)建立三級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。第一級(jí)：各科室質(zhì)控小組第二級(jí)：護(hù)理部及病案室（病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)小組）。第三級(jí)：病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，分管院長(zhǎng)任主任。（二）明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能臨床各科室質(zhì)控小組對(duì)本科室所有病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查， 科主 任負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。護(hù)理部及病案室 （病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)小組） 負(fù)責(zé)對(duì)所有出院病歷進(jìn) 行質(zhì)控。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)定期

5、對(duì)出院病歷的 20% 進(jìn)行系統(tǒng)、全面的考核，并對(duì)考核結(jié)果做出匯總、分析、提出改進(jìn)措施。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。1 、明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)：中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī) 定 、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例2、把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)：（ 1 ）檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等3 ） 各種制度 （ 2）醫(yī)療人員在診療過(guò)程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄3、立足工作實(shí)際、突出醫(yī)院中醫(yī)特色4、確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況確