病案管理制度

1、病案管理制度為加強(qiáng)病案管理，保證病案資料客觀、真實(shí)、完整，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 、醫(yī)療 事故處理?xiàng)l例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定本制度。一、病案分為住院病案及門、急診病案， 住院和急診病房的病案由病案室保存，門診病 案由患者自行保存。二、門診病案號(hào)以印刷號(hào)為準(zhǔn)。 首次入院患者的病案號(hào)由入院處在病案首頁(yè)上填寫， 病 案室對(duì)所有歸檔病案逐一進(jìn)行重號(hào)查詢，將再入院病人的病案按唯一識(shí)別病案號(hào)集中保存， 確?；颊呔驮\資料的完整性和連續(xù)性。三、各類醫(yī)務(wù)人員必須根據(jù)病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)要求，完整、 系統(tǒng)、 客觀地記錄和填寫 好所有的醫(yī)療文書（包括醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理等） 。四、各臨床科室

2、負(fù)責(zé)在院運(yùn)行病歷的管理，原則上不得由非本科（專業(yè)）或非醫(yī)務(wù)人員 查閱本科室（專業(yè)）病歷。五、出院病人的病案必須在 3 日內(nèi)（死亡病案在 7 日內(nèi)）完成并由專人送交病案室歸檔， 超過(guò)規(guī)定時(shí)限的按 50 元/天進(jìn)行處罰。六、病案室負(fù)責(zé)出院病案的登記、整理、疾病編碼和保管工作，對(duì)病案內(nèi)容排序、首頁(yè) 填寫、主要疾病選擇等存在問(wèn)題情況反饋給科室整改。 涉及醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議的封存病案及病案 復(fù)印件由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)保管，封存病案解封后及時(shí)送交病案室歸檔。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、 隱匿及銷毀病案。七、急診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于 15 年，住院病案原則 上永久保存。八、病案室負(fù)責(zé)病案查閱及復(fù)印接

3、待工作， 查閱及復(fù)印病案必須嚴(yán)格按照 四川綿陽(yáng)四 0 四醫(yī)院病案查閱及復(fù)印管理規(guī)定執(zhí)行。九、病案管理人員應(yīng)切實(shí)做好病案室的安全以及防火、防鼠、 防潮和保潔工作。未經(jīng)批 準(zhǔn)，非病案室工作人員不得進(jìn)入病案庫(kù)房。十、違反病案管理制度， 泄露患者病案資料或搶奪病案、 遺失病案者， 由當(dāng)事人及管理 者承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。十一、 為保證患者就診時(shí)對(duì)所需病案的可及性， 對(duì)已歸檔的病案的查閱和復(fù)印需求， 原 則上要求 30 分鐘內(nèi)完成。病歷查閱及復(fù)印管理規(guī)定 為進(jìn)一步規(guī)范病歷管理，依據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 ，特 制定歸檔病歷查閱及復(fù)印管理規(guī)定。一、歸檔病歷查閱1、臨床科室查閱歸檔病歷，需提供

4、本科室（專業(yè)）主任簽字并報(bào)經(jīng)醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人審批 同意的書面手續(xù)。2、病歷管理人員憑歸檔病歷查閱申請(qǐng)調(diào)出病歷，認(rèn)真做好登記、審核申請(qǐng)人基本情況 和身份證明材料，并要求申請(qǐng)人簽名。3、查閱病歷只限于有關(guān)內(nèi)容，除對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控 人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。 任何人不得擅自將病歷帶出病案室。4、單份病歷（再入院、死亡、疑難病歷討論）或科研病歷（科研課題、論文撰寫、資 料分析）需經(jīng)病歷管理室批準(zhǔn)方可在病案室查閱，閱后立即歸還。5、醫(yī)院指定專門場(chǎng)所作為歸檔病歷查閱地點(diǎn)，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員將病歷帶離指定查閱地點(diǎn)，亦嚴(yán)禁在對(duì)外接待復(fù)印室查閱病歷。6、醫(yī)務(wù)、醫(yī)保等部

5、門因工作需要將借閱歸檔病歷的，必須持承辦部門負(fù)責(zé)人簽字同意 的書面申請(qǐng)辦理，由承辦部門指定專人到病歷管理室辦理病歷借閱及交接手續(xù)。7、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。借出的病歷若發(fā)現(xiàn)有涂改、 損壞、缺頁(yè)或盜竊情況，要追究責(zé)任人法律和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。二、運(yùn)行病歷查閱 本科室（專業(yè)）醫(yī)師可查閱本科室（專業(yè)）運(yùn)行病歷，原則上不得由非本科或非醫(yī)務(wù)人員查 閱本科室（專業(yè)）病歷。三、病歷復(fù)印1、病案室在受理患者或其代理人以及保險(xiǎn)、公安、司法等機(jī)構(gòu)的復(fù)印病歷申請(qǐng)時(shí)，應(yīng) 嚴(yán)格按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 ，要求申請(qǐng)人提供相關(guān)證明材 料，否則不予受理。病歷復(fù)印后，由申請(qǐng)人或委托人簽字（

6、或按手?。┐_定復(fù)印內(nèi)容，病歷 管理人員作符合性審核并在復(fù)印件上加蓋公章，按照規(guī)定收取工本費(fèi)。2、在院病人申請(qǐng)復(fù)印運(yùn)行病歷，需經(jīng)科主任和護(hù)士長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由科室指派專人將病歷 送至病案室。病案室根據(jù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定確定申請(qǐng)人身份并專人復(fù)印。 原始病歷 交科室送病歷人員帶回科室。3、醫(yī)院因工作需要復(fù)印歸檔病歷的，需報(bào)經(jīng)醫(yī)務(wù)處和分管業(yè)務(wù)的院領(lǐng)導(dǎo)審批同意后方 可進(jìn)行。4、嚴(yán)禁工作人員私自辦理病歷查閱和病歷復(fù)印，對(duì)未經(jīng)批準(zhǔn)產(chǎn)生的復(fù)印件，病案室一 律不得蓋章認(rèn)可。統(tǒng)計(jì)信息管理制度一、統(tǒng)計(jì)信息分析、利用及反饋制度（一）信息中心是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息的主管部門， 應(yīng)加強(qiáng)信息源、 信息鏈、 數(shù)據(jù)處理和信息 系統(tǒng)的管理

7、，負(fù)責(zé)信息統(tǒng)計(jì)、分析、發(fā)布、應(yīng)用和反饋管理。（二）定期對(duì)病案數(shù)據(jù)、醫(yī)療信息、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行收集整理、數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析，編制報(bào)表和分析報(bào)告并及時(shí)反饋到有關(guān)部門和院領(lǐng)導(dǎo)。 協(xié)助有關(guān)部門及時(shí)做好信息公示及發(fā)布 工作，為醫(yī)院決策和醫(yī)療服務(wù)持續(xù)改進(jìn)當(dāng)好參謀。（三）圖書資料室要廣泛收集國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和信息，及時(shí)加工、整理、分類、編目。 定期通過(guò)期刊向醫(yī)務(wù)人員介紹新書目錄以及有關(guān)醫(yī)學(xué)互聯(lián)網(wǎng)站。（四）病案室及時(shí)收集出院病歷，并按標(biāo)準(zhǔn)把病歷統(tǒng)一進(jìn)行整理、 裝訂，按國(guó)際疾病分 類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行 ICD 10 編碼入檔。對(duì)有缺陷的病案及時(shí)反饋給科室，限期整改，對(duì)未按規(guī)定 時(shí)間回收的病案及時(shí)反饋給業(yè)務(wù)主管部門。（五）協(xié)助有

8、關(guān)部門定期進(jìn)行信息分析、 應(yīng)用和反饋。院感科負(fù)責(zé)傳染病漏報(bào)率、 院感 率、院感漏報(bào)率、院感標(biāo)本送檢率、 抗生素使用率等指標(biāo)；臨床藥學(xué)部負(fù)責(zé)門診及住院處方 點(diǎn)評(píng)指標(biāo)；輸血科負(fù)責(zé)成分輸血指標(biāo)；醫(yī)務(wù)處、醫(yī)管部負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和病歷質(zhì)量控制指標(biāo)； 財(cái)務(wù)處、 設(shè)備科負(fù)責(zé)大型設(shè)備效率效益分析； 紀(jì)檢監(jiān)察部門負(fù)責(zé)服務(wù)投訴、 服務(wù)滿意度調(diào)查 等信息。二、統(tǒng)計(jì)信息發(fā)布制度（一）信息中心是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息發(fā)布的主管部門， 各部門是信息分析、 應(yīng)用和反饋的主 體，應(yīng)協(xié)助信息中心發(fā)布信息。（二）信息中心應(yīng)定期向各主管部門提供信息反饋和醫(yī)藥衛(wèi)生文獻(xiàn)資料。定期發(fā)布新書介紹、醫(yī)學(xué)網(wǎng)站以及各種診療規(guī)范，為臨床服好務(wù)。（三）信息中心定

9、期在醫(yī)院信息平臺(tái)發(fā)布醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析、圖書閱讀情況分析、 處方 不合格情況分析、 臨床科室綜合信息指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析等信息。 每季度、 半年發(fā)布醫(yī)院臨床科室 季度及半年綜合信息指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析。（四）信息中心定期將醫(yī)院工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表在醫(yī)院局域網(wǎng)上傳送，供院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門、 科室了解相關(guān)信息。（五）有關(guān)職能部門應(yīng)按照院務(wù)公開(kāi)的要求，定期將相關(guān)信息在信息平臺(tái)上公示。（六）按衛(wèi)生主管部門要求，定期公開(kāi)單病種平均住院日及費(fèi)用等信息。三、統(tǒng)計(jì)信息質(zhì)量控制醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息是醫(yī)院科學(xué)管理、 正確決策的依據(jù)， 因此確保醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息質(zhì)量是信息管 理的根本任務(wù)。醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息質(zhì)量包括真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性等因素。（一）加強(qiáng)

10、信息源管理 醫(yī)院信息質(zhì)量的管理，從加強(qiáng)信息源管理開(kāi)始，注重對(duì)原始信息的填報(bào)和收集。1、提高部門（科室）員工對(duì)及時(shí)、準(zhǔn)確填報(bào)原始信息的重要性的認(rèn)識(shí)，樹(shù)立全方位、 系統(tǒng)、整體保證信息質(zhì)量的觀念，確保信息來(lái)源真實(shí)可靠。2、業(yè)務(wù)主管部門應(yīng)協(xié)助信息中心，督促科室及時(shí)、正確填寫醫(yī)療信息登記表，按月統(tǒng) 計(jì)、上報(bào)報(bào)表，確保信息客觀、真實(shí)、完整、及時(shí)。3、通過(guò)院內(nèi)信息平臺(tái)等渠道，利用統(tǒng)計(jì)指標(biāo)及相關(guān)信息公示簡(jiǎn)報(bào)等方式，在提供綜合 性信息的同時(shí)，進(jìn)行導(dǎo)向性引導(dǎo)，以掌握并評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和相關(guān)原始信息填報(bào)情況。4、排除人為因素干擾。對(duì)有條件從HIS等信息系統(tǒng)提取的相關(guān)信息，應(yīng)從信息系統(tǒng) 提取。對(duì)人工填報(bào)的原始信息，應(yīng)本著

11、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，及時(shí)準(zhǔn)確填報(bào)。（二）加強(qiáng)信息環(huán)節(jié)管理開(kāi)展醫(yī)院信息環(huán)節(jié)質(zhì)量控制， 是在加強(qiáng)信息源管理的基礎(chǔ)上， 理順數(shù)據(jù)流程， 各數(shù)據(jù)傳 遞、處理部門層層分工負(fù)責(zé)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，確保信息質(zhì)量。（三）信息質(zhì)量終末控制 對(duì)信息質(zhì)量采取核查方式進(jìn)行終末監(jiān)控。各部門對(duì)其主管范圍內(nèi)的信息質(zhì)量進(jìn)行核查，信息部門對(duì)全院信息質(zhì)量進(jìn)行核查監(jiān)控。 信息部門發(fā)揮信息監(jiān)督核查作用， 對(duì)信息數(shù)據(jù)質(zhì)量 進(jìn)行把關(guān)， 及時(shí)通報(bào)各級(jí)信息質(zhì)量存在的問(wèn)題，及時(shí)糾正信息偏差。同時(shí)，信息部門運(yùn)用自動(dòng)控制、邏輯控制、智能控制等技術(shù)手段，逐步在HIS等信息系統(tǒng)中，對(duì)不符合標(biāo)準(zhǔn)或缺 失的信息給予提示、報(bào)警或不予通過(guò)。（四）積極推進(jìn)信息

12、化建設(shè)，逐漸實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化、電子化、無(wú)紙化。運(yùn)行監(jiān)測(cè)指標(biāo)管理規(guī)定為合理利用衛(wèi)生資源，挖掘潛力，對(duì)醫(yī)院運(yùn)行指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)管理，使醫(yī)療質(zhì)量、成本達(dá)到最佳匹配，特制定醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)測(cè)指標(biāo)管理規(guī)定。一、運(yùn)行監(jiān)測(cè)指標(biāo)范圍 運(yùn)行監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、工作效率、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、科研成果等方面（詳見(jiàn)附件：醫(yī)院運(yùn)行管理指標(biāo)目錄） 。二、運(yùn)行監(jiān)測(cè)指標(biāo)信息主管部門及指標(biāo)管理部門1、運(yùn)行監(jiān)測(cè)指標(biāo)信息主管部門為信息中心統(tǒng)計(jì)核算辦公室。醫(yī)務(wù)處、醫(yī)管部、人力資 源處、財(cái)務(wù)處、教務(wù)培訓(xùn)部、科技發(fā)展部等基礎(chǔ)信息部門（科室）應(yīng)定期向統(tǒng)計(jì)核算辦公室 報(bào)送監(jiān)測(cè)指標(biāo)基礎(chǔ)信息。統(tǒng)計(jì)核算辦公室定期對(duì)醫(yī)院運(yùn)行管理指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)并

13、分析。2、運(yùn)行管理監(jiān)測(cè)指標(biāo)目錄（見(jiàn)附件） 。三、運(yùn)行監(jiān)測(cè)指標(biāo)的制定與分解 運(yùn)行監(jiān)測(cè)指標(biāo)年度目標(biāo)由各指標(biāo)管理部門制定， 其中能分解到具體執(zhí)行科室的應(yīng)對(duì)各科室下達(dá)分解指標(biāo)。 對(duì)于上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門頒布有明確標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)， 指標(biāo)管理部門應(yīng)按標(biāo) 準(zhǔn)制定相關(guān)指標(biāo)； 上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門未頒布明確標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)， 指標(biāo)管理部門應(yīng)制定合理 的控制指標(biāo)。四、監(jiān)測(cè)指標(biāo)的運(yùn)行管理及考核為合理利用資源， 挖掘潛力， 統(tǒng)計(jì)核算辦公室定期對(duì)運(yùn)行指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)并分析， 并將相 關(guān)指標(biāo)通報(bào)給指標(biāo)管理部門。指標(biāo)管理部門應(yīng)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行運(yùn)行管理， 對(duì)于指標(biāo)出現(xiàn)情況異常時(shí)應(yīng)分析原因， 制定并采取整改措施進(jìn)行整改。 對(duì)于有明確控制標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)

14、，指標(biāo)管理部門應(yīng)對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行考核。 附：醫(yī)院運(yùn)行管理指標(biāo)目錄一、資源配置1、實(shí)際開(kāi)放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開(kāi)放床位、急診留觀實(shí)際開(kāi)放床位。責(zé)任部門： 務(wù)處。責(zé)任部2、全院?jiǎn)T工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)） 門：人力處3、醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。責(zé)任部門：總務(wù)處二、工作負(fù)荷1、年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。責(zé)任部門：門診部2、年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)處3、住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)處三、治療質(zhì)量1、手術(shù)冰凍與石蠟病理診斷符合率。2、惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合率。3、患者放棄治療自動(dòng)出院率。

15、4、住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5、住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。6、急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。 責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)處四、工作效率1、平均住院日。2、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。3、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。4、病床使用率。 責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)處五、患者負(fù)擔(dān)1、每門診人次費(fèi)用（元） ，其中藥費(fèi)（元） 。2、每住院人次費(fèi)用（元） ，其中藥費(fèi)（元） 。3、藥構(gòu)比、基藥比，處方點(diǎn)評(píng)指標(biāo)。責(zé)任部門：醫(yī)管部六、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)1、流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。2、醫(yī)療收入 /百元固定資產(chǎn)。3、業(yè)務(wù)支出 /百元業(yè)務(wù)收入。4、資產(chǎn)負(fù)債率。5、固定資產(chǎn)總值。6、醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。 責(zé)任部門：財(cái)務(wù)處七、科研成果1、國(guó)內(nèi)論文數(shù) IS

16、SN 、國(guó)內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次 （以中國(guó)科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)） SCI 收錄論文數(shù)。2、承擔(dān)與完成國(guó)家、省級(jí)科研課題數(shù)。3、獲得國(guó)家、省級(jí)科研基金額度。責(zé)任部門：教務(wù)培訓(xùn)部、科技發(fā)展部藥品、高值耗材信息分級(jí)查閱制度為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)藥品、 高值耗材信息管理， 防止違規(guī)統(tǒng)計(jì)藥品、 高值耗材等用 量信息行為發(fā)生，依據(jù)衛(wèi)生部、 四川省衛(wèi)生廳 關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)藥品、高值耗材統(tǒng)計(jì) 功能管理的通知文件精神，特制定本制度。一、藥品、高值耗材信息查閱人員范圍 藥品、高值耗材信息查閱人員包括院領(lǐng)導(dǎo)、信息中心（含統(tǒng)計(jì)核算辦） 、財(cái)務(wù)處、藥局、 設(shè)備科、醫(yī)療業(yè)務(wù)主管部門及臨床科室醫(yī)護(hù)人員。二、藥品、高值

17、耗材信息查閱權(quán)限1、院領(lǐng)導(dǎo)：綜合查閱藥品、高值耗材各類信息；2、統(tǒng)計(jì)核算辦公室：?jiǎn)蝹€(gè)患者費(fèi)用查詢（含明細(xì)、流水）、經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)查閱的藥品、高值耗材信息；3、財(cái)務(wù)處（含醫(yī)?？?、收費(fèi)科、 ）：?jiǎn)蝹€(gè)患者費(fèi)用查詢（含明細(xì)、流水） ；4、藥局：藥房負(fù)責(zé)人可查詢門診、住院發(fā)藥匯總統(tǒng)計(jì)、處方匯總統(tǒng)計(jì)等（只能查閱藥 品使用匯總情況） ；5、資產(chǎn)科、設(shè)備科：藥品、高值耗材出入庫(kù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；6、醫(yī)務(wù)處、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部：為提高醫(yī)療質(zhì)量管理所需的藥品、高值耗材信息由統(tǒng)計(jì) 核算辦提供；7、臨床醫(yī)師：可查詢所主管的患者明細(xì)費(fèi)用；8、臨床護(hù)士：可查詢本病區(qū)患者明細(xì)費(fèi)用。9、其他部門、科室信息查閱：如因工作原因需查閱相關(guān)信

18、息，需以書面形式向統(tǒng)計(jì)核 算辦申請(qǐng)，經(jīng)審核同意后方可查閱。其中，涉及藥品、高值耗材用量信息需報(bào)經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)， 由信息中心兩名工作人員同時(shí)在場(chǎng)方可查閱，嚴(yán)禁單獨(dú)一人查詢。三、查閱權(quán)限管理及保密原則 信息中心應(yīng)加強(qiáng)用戶權(quán)限管理，按照最小授權(quán)原則，嚴(yán)格限制權(quán)限，分級(jí)管理。 統(tǒng)計(jì)核算辦公室負(fù)責(zé)批量查詢藥品、 高值耗材信息的流程審核和備案管理。 信息查閱工 作人員應(yīng)對(duì)藥品、高值耗材信息嚴(yán)格保密，并簽訂保密協(xié)議。四、加強(qiáng)信息系統(tǒng)防范措施1、加強(qiáng)終端安全防范，部署終端管理系統(tǒng)，強(qiáng)化對(duì)終端、接入內(nèi)網(wǎng)的認(rèn)證準(zhǔn)入管理， 嚴(yán)格限制 USB 接口及 SD 卡等存儲(chǔ)卡接口功能。安裝網(wǎng)絡(luò)版殺毒軟件，及時(shí)進(jìn)行操作系統(tǒng) 和殺毒

19、軟件更新升級(jí)，防止操作系統(tǒng)漏洞。2、強(qiáng)化應(yīng)用系統(tǒng)認(rèn)證，醫(yī)院信息系統(tǒng)及應(yīng)用軟件必須實(shí)現(xiàn)對(duì)用戶登錄、查詢統(tǒng)計(jì)敏感 數(shù)據(jù)、 修改用戶權(quán)限等操作行為的審計(jì)功能， 選用 CA 數(shù)字證書或動(dòng)態(tài)口令及指紋等技術(shù)強(qiáng) 化應(yīng)用系統(tǒng)認(rèn)證。3、嚴(yán)格數(shù)據(jù)庫(kù)管理。數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)行分級(jí)管理，服務(wù)器操作系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)管理員密碼定期 更新，不得隨意泄漏。五、違反本制度的部門、 科室或個(gè)人，按管理權(quán)限追究部門負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人責(zé)任， 并按 照四川綿陽(yáng)四 0 四醫(yī)院獎(jiǎng)懲制度 、四川綿陽(yáng)四 0 四醫(yī)院不良（事件） 行為責(zé)任追究處罰 處分細(xì)則（試行） 、賠償制度等制度規(guī)定予以處罰。構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追 究刑事責(zé)任。第三部分 應(yīng)急預(yù)案及處

20、理流程內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案一、本應(yīng)急預(yù)案適用范圍 本應(yīng)急預(yù)案適用于醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生影響整個(gè)系統(tǒng)運(yùn)行、且在30 分鐘內(nèi)無(wú)法恢復(fù)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)性故障時(shí)的處理 ,如計(jì)算機(jī)機(jī)房小型機(jī)故障、核心交換機(jī)故障、網(wǎng)路 故障等。二、報(bào)告及預(yù)案啟動(dòng)程序（一）系統(tǒng)發(fā)生故障后 ,使用科室立即撥打信息中心網(wǎng)管室網(wǎng)絡(luò)故障報(bào)告電話8026（內(nèi)線 ）或 2344057（外線 ）報(bào)告網(wǎng)絡(luò)故障信息 .（二）信息中心工程師到場(chǎng)檢查、了解故障原因，并及時(shí)給予處置。信息中心主任根據(jù) 故障情況向分管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)處理建議， 確定下達(dá)本預(yù)案啟動(dòng)指令后， 立即通知門診部、 醫(yī)務(wù) 處、護(hù)理部負(fù)責(zé)人。（三）接預(yù)案啟動(dòng)通知后，門診部負(fù)責(zé)統(tǒng)籌

21、協(xié)調(diào)門診、醫(yī)技科室應(yīng)急流程執(zhí)行工作。醫(yī) 務(wù)處、護(hù)理部負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)臨床科室應(yīng)急流程執(zhí)行工作。三、信息中心應(yīng)急流程（一）信息中心工程師獲知網(wǎng)絡(luò)故障信息后,應(yīng)在 5 分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)了解、排查故障情況,如系簡(jiǎn)單故障立即排除，若系 30 分鐘內(nèi)無(wú)法解決的故障，立即向信息中心主任匯報(bào)故障 情況及預(yù)計(jì)修復(fù)時(shí)間。（二）信息中心主任接到系統(tǒng)性故障報(bào)告后,立即向分管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。分管領(lǐng)導(dǎo)下達(dá)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案指令后，立即通知門診部、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部負(fù)責(zé)人執(zhí)行應(yīng)急預(yù)案。（三）組織全體工程技術(shù)人員全力檢查、 排除故障， 必要時(shí)尋求軟、硬件服務(wù)商技術(shù)支 持。系統(tǒng)經(jīng)檢測(cè)可以恢復(fù)使用后， 及時(shí)告之門診部、 醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部， 并向分管

22、院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。四、門診系統(tǒng)應(yīng)急流程（一）門診部1、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)生故障后 ,需向病人做好解釋、安撫工作。2、立即通知門診各診室醫(yī)生手寫 “檢查申請(qǐng)單 ”、“處方 ”，并在檢查申請(qǐng)單和處方右上 角填寫病人就診卡號(hào)。3、門診分診護(hù)士，做好掛號(hào)、交費(fèi)、取藥處的排隊(duì)、就診引導(dǎo)等工作。指導(dǎo)首次就診 病人填寫門診就診卡登記表后到收費(fèi)處掛號(hào)。4、系統(tǒng)恢復(fù)后，完成系統(tǒng)故障期間病人醫(yī)囑信息的計(jì)算機(jī)補(bǔ)錄工作。（二）門診收費(fèi)處1、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)生故障后 ,需向病人做好解釋工作、安撫工作。2、收費(fèi)員采用手工方式掛號(hào)和劃價(jià)、收費(fèi),記錄病人就診卡卡號(hào)，并同時(shí)將就診卡號(hào)填寫在掛號(hào)單上。對(duì)需要機(jī)打票據(jù)的病人囑其保存好手工票據(jù),擇日到收

23、費(fèi)科換取（聯(lián)系電話：2341325）。3、無(wú)就診卡病人，憑門診就診卡登記表掛號(hào)、收費(fèi)后發(fā)放就診卡，并將卡號(hào)填寫在門 診就診卡登記表上。系統(tǒng)恢復(fù)后及時(shí)補(bǔ)錄病人就診卡和掛號(hào)信息。4、患者在網(wǎng)絡(luò)故障期間開(kāi)具的檢查申請(qǐng)單，在系統(tǒng)恢復(fù)后仍應(yīng)按應(yīng)急流程完成劃價(jià)和 收費(fèi)等工作。5、系統(tǒng)恢復(fù)后，憑門診部補(bǔ)錄的處方和檢查申請(qǐng)單信息對(duì)費(fèi)用進(jìn)行確認(rèn)。（三）門診坐診醫(yī)師1、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)生故障后 ,需向病人做好解釋、安撫工作。2、憑收費(fèi)科掛號(hào)單接診病人，手寫 “申請(qǐng)單 ”和“處方 ”，并在檢查申請(qǐng)單和處方右上角 注明病人就診卡號(hào)。3、系統(tǒng)恢復(fù)后，配合門診部完成系統(tǒng)故障期間病人醫(yī)囑信息的計(jì)算機(jī)補(bǔ)錄工作。（四）門診藥房1、網(wǎng)

24、絡(luò)系統(tǒng)發(fā)生故障后 , 需向病人做好解釋工作、安撫工作。2、見(jiàn)醫(yī)生手寫處方采用手工劃價(jià)，見(jiàn)收費(fèi)科收費(fèi)發(fā)票后發(fā)藥。3、患者在網(wǎng)絡(luò)故障期間開(kāi)具的“應(yīng)急處方 ”，在系統(tǒng)恢復(fù)后仍應(yīng)按應(yīng)急流程處理。4、系統(tǒng)恢復(fù)后，根據(jù)門診部補(bǔ)錄的處方信息和手寫處方下藥品明細(xì)賬。（五）醫(yī)技科室1、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)生故障后 , 需向病人做好解釋工作、安撫工作。2、憑收費(fèi)科收費(fèi)憑據(jù)和檢查申請(qǐng)單為病人作相關(guān)檢查. 系統(tǒng)恢復(fù)后根據(jù)門診部補(bǔ)錄的檢查申請(qǐng)單信息和手寫申請(qǐng)單對(duì)已檢查項(xiàng)目進(jìn)行確認(rèn)。五、住院系統(tǒng)應(yīng)急流程（一）醫(yī)務(wù)處 1、接信息中心啟動(dòng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案通知后，立即通知各臨床科室負(fù)責(zé)人運(yùn)行應(yīng)急流 程。2、系統(tǒng)恢復(fù)后對(duì)各科室應(yīng)急流程執(zhí)行

25、及善后工作進(jìn)行督促檢查。（二）護(hù)理部 1、接信息中心啟動(dòng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案通知后，立即通知各臨床科室護(hù)士長(zhǎng)運(yùn)行應(yīng)急流 程。2、系統(tǒng)恢復(fù)后對(duì)各科室應(yīng)急流程執(zhí)行及善后工作進(jìn)行督促檢查。（三）臨床科室1、接啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案通知后 ,立即通知醫(yī)生恢復(fù)手寫醫(yī)囑，并開(kāi)具手寫處方，派人到藥房 領(lǐng)藥。 立即恢復(fù)手工計(jì)費(fèi)， 將產(chǎn)生費(fèi)用如實(shí)記錄到報(bào)表上， 到收費(fèi)處記賬后并妥善保留原始 單據(jù)。2、出現(xiàn)故障后修復(fù)時(shí)間超過(guò) 24 小時(shí) ,派專人到信息中心網(wǎng)管室查詢本科室病人累計(jì)產(chǎn) 生費(fèi)用，并告知病人，及時(shí)催繳費(fèi)用，避免欠費(fèi)。此期間如有病人出院，護(hù)士應(yīng)請(qǐng)病人先結(jié) 清所有費(fèi)用，待系統(tǒng)恢復(fù)后由護(hù)士通知病人再到醫(yī)院辦理出院手續(xù)。3、

26、系統(tǒng)恢復(fù)后督促醫(yī)生補(bǔ)錄所有醫(yī)囑及輔助檢查項(xiàng)目，以避免漏費(fèi)現(xiàn)象。（四）住院收費(fèi)處1、接啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案通知后 ,收費(fèi)員立即采用手工登記方式辦理入院手續(xù)，手工填寫預(yù)收 款收據(jù)收取住院費(fèi)， 暫停辦理出院結(jié)算工作。 對(duì)需出院結(jié)算患者做好解釋工作， 請(qǐng)其待網(wǎng)絡(luò) 故障排除后再辦理結(jié)算。2、急需進(jìn)行相關(guān)診療的患者先由醫(yī)生開(kāi)具開(kāi)具“應(yīng)急檢查申請(qǐng)單 ”一（式兩份 ）,記賬單一聯(lián)由收費(fèi)科蓋章后交相關(guān)診療科室， 一聯(lián)由收費(fèi)科留存， 待網(wǎng)絡(luò)故障排除后收費(fèi)科憑留存聯(lián) 對(duì)相關(guān)科室記賬狀況進(jìn)行核查。3、網(wǎng)絡(luò)故障排除后，所有手工票據(jù)、手工登記入院患者信息應(yīng)及時(shí)錄入收費(fèi)系統(tǒng)。（五）住院藥房1、接啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案通知后，藥房見(jiàn)醫(yī)生手寫處

27、方發(fā)藥。2、系統(tǒng)恢復(fù)后發(fā)藥人憑處方檢查醫(yī)生補(bǔ)錄的電子用藥醫(yī)囑并記費(fèi)。（六）醫(yī)技科室接啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案通知后，憑科室申請(qǐng)單為病人作相關(guān)檢查系統(tǒng)恢復(fù)后按科室補(bǔ)錄醫(yī)囑所生成的檢查項(xiàng)目完成記費(fèi)六、后續(xù)工作（一）信息中心組織工作人員對(duì)系統(tǒng)使用科室進(jìn)行回訪，了解應(yīng)急處理過(guò)程中存在的問(wèn)題及建議，并對(duì)故障發(fā)生原因及處置過(guò)程進(jìn)行分析討論，完善故障發(fā)生及處置情況的文字記錄。（二）信息中心會(huì)同醫(yī)務(wù)、護(hù)理、門診、保衛(wèi)等有關(guān)部門，結(jié)合故障分析及預(yù)案執(zhí)行情況，對(duì)人為原因造成故障的責(zé)任人及責(zé)任科室提出處理建議，對(duì)增強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全、修訂完善應(yīng)急預(yù)案提出具體措施，并形成書面報(bào)告提交院領(lǐng)導(dǎo)。七、其他事項(xiàng)（一）收費(fèi)科負(fù)責(zé)對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目清單

28、進(jìn)行定期備份和更新。（二）藥房負(fù)責(zé)對(duì)藥品價(jià)格清單進(jìn)行定期備份和更新。（三）門診部負(fù)責(zé)應(yīng)急文書管理。（四）本預(yù)案于發(fā)布之日起施行，原四川綿陽(yáng)四0四醫(yī)院HIS系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案同時(shí)廢止。醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)應(yīng)急處理流程圖系統(tǒng)性故障（30分鐘內(nèi)無(wú)法恢復(fù)）逐級(jí)上報(bào)，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù) 案門診部、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部統(tǒng)籌 協(xié)調(diào)相關(guān)科室執(zhí)行應(yīng)急流程門診部啟動(dòng)應(yīng) 急流程收費(fèi)科啟動(dòng)應(yīng) 急流程藥局啟動(dòng)應(yīng)急流程各醫(yī)技科室啟 動(dòng)應(yīng)急流程各臨床科室啟 動(dòng)應(yīng)急流程系統(tǒng)恢復(fù)，各科室完成故障期間信息補(bǔ)錄及數(shù) 據(jù)統(tǒng)計(jì)工作信息中心召集相關(guān)部門、 科室負(fù)責(zé)人討論總結(jié)故障處理及預(yù)案執(zhí)行情況 形成書面報(bào)告提交醫(yī)院信息中心工作職責(zé)一、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全

29、院信息管理工作。二、貫徹執(zhí)行國(guó)家和衛(wèi)生行政管理部門發(fā)布的有關(guān)信息化的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、政策、 條例、規(guī)程和辦法。三、參照國(guó)家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的信息化建設(shè)管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。四、信息中心整合統(tǒng)計(jì)核算辦公室、病案室、圖書館、通訊部門及網(wǎng)絡(luò)管理功能。負(fù)責(zé) 醫(yī)院信息化建設(shè)的規(guī)劃、計(jì)劃、制度建設(shè)、實(shí)施、運(yùn)行、維護(hù)和管理。五、負(fù)責(zé)全院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、醫(yī)院網(wǎng)站及信息平臺(tái)維護(hù)管理，負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)硬件的維修、保養(yǎng)以及軟件的開(kāi)發(fā)、調(diào)試、版本升級(jí)等工作，根據(jù)醫(yī)院信息管理的需要，研究醫(yī)院信息系統(tǒng)二次開(kāi)發(fā)工作。六、負(fù)責(zé)對(duì)信息系統(tǒng)外包項(xiàng)目的立項(xiàng)、審批、實(shí)施、驗(yàn)收應(yīng)按照相關(guān)規(guī)

30、定履行招標(biāo)、論 證手續(xù)。七、負(fù)責(zé)醫(yī)院綜合大樓弱電井，中心機(jī)房、公用閉路電視、院區(qū)辦公電話的日常管理工作。八、負(fù)責(zé)信息資料的收集、分類、利用，定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量信息分析、評(píng)價(jià)、反饋，提 供信息咨詢。定期出具各級(jí)部門及醫(yī)院管理所需的統(tǒng)計(jì)報(bào)表。九、負(fù)責(zé)醫(yī)院病案資料的收集、編碼、歸檔保管及對(duì)外查閱服務(wù)工作，協(xié)助醫(yī)務(wù)、護(hù)理 部門做好病案管理和病歷質(zhì)量管理工作。十、負(fù)責(zé)醫(yī)院中外文圖書情報(bào)資料的交流和管理工作。十一、對(duì)工作人員的相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高其分析、解決、處理問(wèn)題的水平和能力， 為臨床和管理部門提供及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。十二、完成院領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)部門交辦的其它工作。統(tǒng)計(jì)核算辦公室工作職責(zé)一、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，

31、負(fù)責(zé)全院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)管理工作。二、 嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法、全國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作管理辦法等相關(guān)法律、 法規(guī)和部門規(guī)章。三、參照國(guó)家和衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計(jì)管理制度和辦法并貫徹執(zhí)行。四、負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計(jì)資料的收集、計(jì)算機(jī)錄入、整理、分析工作，指導(dǎo)各部門、科室 建立原始數(shù)據(jù)登記，做到數(shù)出有據(jù)。五、完成國(guó)家法定統(tǒng)計(jì)、 各類應(yīng)急統(tǒng)計(jì)、院內(nèi)日常統(tǒng)計(jì)等各類統(tǒng)計(jì)工作，定期出具統(tǒng)計(jì) 報(bào)表，確保醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時(shí)、有效。六、積極開(kāi)展醫(yī)院醫(yī)療信息的統(tǒng)計(jì)分析工作，及時(shí)為院領(lǐng)導(dǎo)及部門、科室提供管理、醫(yī)療、教學(xué)、科研所需統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告。七、服務(wù)于醫(yī)院績(jī)效考核工作，指導(dǎo)部門、科室的績(jī)效考

32、核數(shù)據(jù)的采集、處理、傳輸， 加強(qiáng)數(shù)據(jù)來(lái)源管理；積極收集、整理考核資料，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、報(bào)送、分析；為醫(yī)院管理 和績(jī)效考核提供咨詢與信息服務(wù)。八、執(zhí)行有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料、數(shù)據(jù)信息保密管理的規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)計(jì)核算資料的信息安全及 保密管理。九、負(fù)責(zé)本部門工作范圍內(nèi)各類文書檔案的收集整理及立卷歸檔工作。十、完成院領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)部門交辦的其他工作。信息中心主任職責(zé)一、在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院信息管理、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理、通信管理等工作。二、貫徹落實(shí)醫(yī)院的各項(xiàng)方針、政策、規(guī)章制度，審定各項(xiàng)信息制度，制定本科工作計(jì) 劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。三、推行信息管理一體化和網(wǎng)絡(luò)化， 負(fù)責(zé)制定相關(guān)工作規(guī)劃、 計(jì)劃和制度并組織實(shí)施和 檢查。四、協(xié)同各部門、科室研究全院信息