醫(yī)療風險管理方案

1、醫(yī)療風險管理方案生效日期： 修訂日期：為進一步增強醫(yī)務人員的醫(yī)療風險防范意識，不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障 患者就醫(yī)及醫(yī)務人員自身安全，特制定本方案。 一、醫(yī)療風險的概念 醫(yī)療風險是指在醫(yī)療過程中可能發(fā)生醫(yī)療目的之外的危險因素， 而這種因素 雖然存在，但不一定會造成不良后果；有人稱其為“遭受損害的可能性” 。籠統(tǒng) 稱為醫(yī)療不良事件，或者稱為醫(yī)療缺陷。 二、醫(yī)療風險管理的概念 醫(yī)療風險管理是指醫(yī)療系統(tǒng)（多指醫(yī)院）有組織地、系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療 風險對病人的危害和經(jīng)濟損失的活動。換言之，它是通過醫(yī)療風險分析，尋求風 險防范措施，盡可能減少醫(yī)療風險的發(fā)生。 三、醫(yī)療風險管理的程序：醫(yī)療風險管理包括醫(yī)療

2、風險識別、評估及處置。 第1章 醫(yī)療風險識別 醫(yī)療風險分類識別醫(yī)療風險識別是醫(yī)療過程中超前防范醫(yī)患糾紛，確保醫(yī)療安全的有效方法， 進而達到降低醫(yī)療風險，減少醫(yī)療差錯的目的。 1、 診療護理過程 1.門（急）診醫(yī)師對于經(jīng)3次就診仍難以明確診斷的患者，未請上級醫(yī)師復 診。 2.危重患者到達急診科后，未在3分鐘內(nèi)開始搶救。 3.門（急）診醫(yī)師對危重患者未執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，對病情涉及多科的患 者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應科室。 4.門（急）診醫(yī)師未見患者即開具“住院證”或病房醫(yī)師不查看患者即開醫(yī) 囑。 5.對于危重患者，會診醫(yī)師和醫(yī)技科室的醫(yī)（技）師在接到會診邀請后，未在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場

3、診查患者。 6.會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未診查患者進行“電話會診”“病歷會 、 診”。 7.三級醫(yī)師查房不及時或記錄內(nèi)容不規(guī)范。 8.科室二線或三線值班人員不明確或聯(lián)系通訊工具不通暢或不能及時到位。 9.患者病情突然惡化且初步處理效果不佳時， 未及時請上級醫(yī)師查看病人或請相關科室人員會診。 10.對疑難、危重病例未及時提請科內(nèi)病例討論或科間會診。 11.需馬上執(zhí)行醫(yī)囑未向護士交待清楚，導致延緩執(zhí)行。 12.對危重患者未做床頭雙交接班，或未將危重患者的病情、處理事項寫入 交班記錄，或存在漏交、漏接情況。 13.高風險、高難度的擇期手術未在術前上報醫(yī)務科。 14.麻醉師缺少術前、 術后麻醉訪

4、視記錄，或術后患者返回病房 24 小時內(nèi)未 診查患者。 15.手術醫(yī)師在術后未及時診查手術患者，或 3 日內(nèi)無三級醫(yī)師查房記錄。 16.對術后患者觀察不仔細，未能及時發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。 17.醫(yī)務人員的原因?qū)е率中g前準備不充分，延誤手術進行。 18.未落實輸血前檢驗和核對制度，或檢驗項目不齊全，或知情同意書簽署 不規(guī)范。 19.護士未正確執(zhí)行醫(yī)囑或違反“三查九對”制度。 20.錯發(fā)、漏發(fā)藥物。 21.處方中藥物出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注 明。 22.違反相關規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。 23.采取體液標本時，采錯標本、貼錯標簽、用錯試管、非

5、患者原因?qū)е虏?集量不夠而需要重新采取。 24.無菌操作觀念不強，消毒隔離制度不落實或方法欠妥，存在院內(nèi)患者交 叉感染的隱患。 25. 漏報、錯報、遲報傳染病，或遇有嚴重工傷、重大交通事故、集體中毒 等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報。 26.因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室未及時聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室或轉(zhuǎn)入 科室無正當理由拖延轉(zhuǎn)入。 27.輸血、輸液反應。 28.其他未引起人身損害后果，但有患者投訴的診療行為。 二、醫(yī)療文書書寫 1.門（急）診醫(yī)師未按時書寫門（急）診病歷，或記載內(nèi)容不全。 2.未把患者不配合診療、 拒絕診療或自動強行出院等特殊情況記錄在門 （急） 診病歷或住院病歷中。

6、3.未在門（急）診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血 史。4.未在規(guī)定時間內(nèi)完成住院病歷、首程記錄、搶救記錄、術前討論（術前診 斷） 、手術記錄、麻醉記錄及其它記錄。 5.未及時與患者簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種知情同意文書， 或缺項少款， 不填時間， 不簽名。 6.大、中型手術未進行術前討論，或缺乏必要的輔助檢查報告，或無術前小 結(jié)、術中注意事項及術后觀察要點。 7.術中記錄不準確、不完整，對術中陽性發(fā)現(xiàn)描述不細，或?qū)πg中出現(xiàn)的意 外和失誤未能如實反映，甚至在記錄中造假、隱瞞。 8.對危重患者未及時向其家屬下達病危通知書， 或缺少與家屬談話并簽字的 記錄，或有記錄而無家屬簽字。 9.凡

7、決定轉(zhuǎn)出的患者，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。 10.對自動要求出院的患者，出院記錄過于簡單，無出院醫(yī)囑和有關注意事 項交代，缺少患者本人或法定代理人簽名及上級醫(yī)師的審核簽字。 11.意外死亡病例未當日及時討論并上報醫(yī)務科或行政總值班。 12.病歷涂改嚴重、書寫錯誤或缺乏病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要醫(yī)療內(nèi)容，或造成 病歷等資料缺損、丟失。 三、醫(yī)技后勤保障 1.搶救藥品、材料未及時補充、更換，出現(xiàn)賬物不符。 2.供應過期物品、過期滅菌器械或不合格材料。 3.急救設備、器材出現(xiàn)故障。 4.醫(yī)技科室對于儀器、設備疏于檢測維修，導致檢驗結(jié)果失真。 5.醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標本或項目、部位。 6.漏填、錯報檢

8、驗結(jié)果或丟失檢查申請單、結(jié)果報告單。 7.血、尿、大便標本遺失。 8.特殊檢驗標本、病理標本保留（存）時間短于規(guī)定時間。 9.檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室及時聯(lián)系并提議重新檢查； 發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果未主動報告。 10.藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量 超過極量等。 11.供電、供氧、供水系統(tǒng)未定期檢測而影響使用。 12.停電、停水未及時通知到病人或停電、停水未按應急預案處置。 四、醫(yī)德醫(yī)風缺陷 1.態(tài)度冷漠，語言粗暴。 2.抬高自己，貶低別人。3.搬弄是非，故意挑撥矛盾。 4.玩忽職守，擅離崗位。 5.夸大療效及對不良預后估計不足。 6.醫(yī)務人

9、員在為患者診治、手術、發(fā)藥過程中有聊天、打手機等不良行為。 7.不負責任地解釋其他醫(yī)務人員的工作，造成患者或其家屬誤解。 8.出現(xiàn)其他醫(yī)德醫(yī)風問題。 五、醫(yī)護人員安全 1.治療、手術過程中發(fā)生的醫(yī)務人員身體傷害事件：包括針刺、銳器刺傷、 接觸化療藥、傳染病等導致?lián)p害。 2.診療過程中醫(yī)務人員人身安全受到威脅。 第二章 醫(yī)療風險評估及管控 醫(yī)療風險評估及管控機構(gòu)由兩級構(gòu)成?？剖矣煽剖屹|(zhì)量與安全管理小組負責， 醫(yī)院醫(yī)療風險管理由醫(yī)務科負責。最高管理機構(gòu)為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員 會。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風險后，要及時向科主任及護士長報告并上報醫(yī)務科。一、醫(yī)療風險分三級預警：藍色、黃色、紅色。 1.藍色預警：雖發(fā)

10、生醫(yī)療風險，但未產(chǎn)生后果，未引起醫(yī)療糾紛。2.黃色預警： 發(fā)生醫(yī)療風險，未產(chǎn)生后果或產(chǎn)生的后果較輕，但病人已投訴。 一年內(nèi)，被兩次藍色預警的。 3.紅色預警： 發(fā)生醫(yī)療風險，產(chǎn)生嚴重后果或患者死亡，釀成嚴重糾紛。 由于各種“不作為”因素，釀成醫(yī)療糾紛，責任人過失嚴重，雖未認定為 醫(yī)療事故，但影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽損毀的。 嚴重醫(yī)德醫(yī)風事件，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽損毀的。 一年內(nèi)，兩次被醫(yī)療風險黃色警示的。 二、醫(yī)療風險管控機制 （一）科室管控機制 1.各科室必須建立醫(yī)療風險登記本，指定專人負責，對發(fā)生的醫(yī)療風險要詳 細登記，根據(jù)其情節(jié)及時上報。 2.上級醫(yī)師對下級醫(yī)師隨時進行檢查， 重點

11、檢查醫(yī)療服務過程的各環(huán)節(jié)是否 滿足質(zhì)量要求，是否有醫(yī)療風險的種種隱患，排查風險發(fā)生的原因，防止不良醫(yī) 療事件的再次發(fā)生。 3.科主任通過查房、病例討論、檢查病歷等工作，對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行全面檢查，從中發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療風險和安全隱患，及時指出責任人的錯誤，提出批 評，采取相應措施，防止醫(yī)療風險的擴大或造成不良后果。 4. 科室質(zhì)量與安全管理小組在科主任、護士長的領導下，每周檢查醫(yī)療服 務質(zhì)量一次。 如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風險或差錯， 應認真分析討論， 幫助責任人查找原因， 確定改進的事項及重點，制定糾正措施，指定專人跟蹤整改。 5.對于嚴重醫(yī)療風險或差錯，科室必須及時上報醫(yī)務科或護理部，門診病人 上報門診

12、部。如果隱瞞不報或有意包庇者，要追究責任，從嚴處理。 （二）醫(yī)院管控機制 1.通過對科室的平時檢查和專項檢查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風險或安全隱患。 2.通過患者及其家屬的投訴，確定醫(yī)療風險的性質(zhì)、程度與后果。 3.凡發(fā)生患者投訴或通過檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風險，24 小時內(nèi)由醫(yī)療風險管理辦 公室立案，并向當事科室和責任人下達醫(yī)療風險（投訴）限期整改通知單 。 4.調(diào)查分析發(fā)生醫(yī)療風險的原因，判定醫(yī)療風險的性質(zhì)，根據(jù)情節(jié)及責任， 分別給予責任人不同級別的醫(yī)療風險警示。 5.醫(yī)療風險責任人在接到限期整改通知后，24 小時內(nèi)要寫出書面報告，制 訂改進措施，存檔。 6.被醫(yī)療風險黃色、 紅色預警的責任人，必須在接到警示

13、通知的當天到醫(yī)療 風險管理辦公室接受“警示”談話，根據(jù)談話后本人的悔改表現(xiàn)，7 個工作日內(nèi) 給予處罰。 7.檢查、 監(jiān)督當事科室和責任人對醫(yī)療風險的整改情況，對于整改情況予以 驗證并備案。如未按要求完成整改，則由原有警示級別升級加以處理，并加大督 查力度，直至風險整改完畢。 第三章 醫(yī)療風險防范和應急預案一、防范預案1.各臨床、醫(yī)技及相關科室必須圍繞"患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全 第一"宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實各項規(guī)章制度。 2.各種搶救設備要處于良好狀態(tài)，保證隨時投入使用。根據(jù)資源共享、特殊 急救設備共享的原則，醫(yī)務科有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進行調(diào)配。 3.從維護

14、全局出發(fā)， 科室之間、 醫(yī)護之間、 臨床醫(yī)技之間、 門診與急診之間、 門、急診與病房之間應相互配合； 4.嚴禁在患者及其家屬面前談論同行之間對診療的不同意見， 嚴禁在患者面 前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫(yī)療道德的行為。 5.禁止在診療過程中、手術中談論無關或不利于醫(yī)療過程的話題 醫(yī)療風險防范與應急預案 6.嚴格執(zhí)行首診負責制，嚴禁推諉病人。 7.任何情況下，進修及實習醫(yī)師均不得獨立參加各種會診。 8.加強對下列重點患者的關注與溝通:低收入階層的患者。孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。 在與醫(yī)務人員接觸中已有不滿情緒者。預計手術等治療效果不佳者。 本人對治療期望值過高者。 對交代病情中表示

15、難以理解者。 有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者。 病情復雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者。 住院預交金不足者。 已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者。 需使用貴重自費藥品或材料者。 由于交通事故有可能推諉責任者。 經(jīng)他人介紹者。 患者或家屬具有一定醫(yī)學知識者。 艾滋病患者。 患者選醫(yī)師診療者。 特殊身份的患者。 9.對于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭， 科室主任必須親自過問和決定下一步診治 措施。安排專人接待患者及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。 10.各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。重 視對于疾病的轉(zhuǎn)歸及預后有重要指導意義的各項檢查及化驗，其結(jié)果要認真分 析，妥善保管。 11.合理使用藥物，注意

16、藥物配伍禁忌和藥物不良反應，特別關注老年人和 孕婦、兒童的用藥安全。嚴格掌握藥物的適應證，嚴禁濫用抗菌藥物。 12.重視院內(nèi)感染的預防和控制工作，充分發(fā)揮院、科感染監(jiān)控人員的作用， 對于己經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時登記報告，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術指導。 13.輸血時必須進行肝功、HIV，HCV，乙肝五項及梅毒血清抗體等檢查。輸 血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管不少于 1 天。 14.各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時，必須配備搶救設備，并保證隨時可用;在接 到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標本后 30 分鐘內(nèi)出具結(jié) 果(個別檢查項目除外)。 15.藥學部保證藥品的正常進貨渠道及質(zhì)量，保證搶救

17、藥品及時到位。 16.病歷書寫。嚴格按照醫(yī)療事故處理條例中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師 、 法山東省病歷書寫基本規(guī)范的要求進行書寫，嚴禁涂改、粘貼、刮擦、偽 、 造、隱匿和銷毀病歷。 17.住院病歷: 首頁的填寫必須按照國家規(guī)定及病歷書寫基本規(guī)范要求進行填寫。各 病區(qū)主治醫(yī)師必須及時檢查進修醫(yī)師、住院醫(yī)師病歷質(zhì)量。 科主任對病歷終末書寫質(zhì)量負責， 上級醫(yī)師對運行各環(huán)節(jié)病歷書寫和管理 質(zhì)量負責。 各科室必須認真對待質(zhì)控科簽發(fā)的不合格病歷通知書，3 天內(nèi)對病歷進行 完善，填寫整改意見答復表，以書面形式上交質(zhì)控科。 住院病歷必須在 24 小時之內(nèi)完成。 主治醫(yī)師必須在 24 小時內(nèi)對新人院患者進行查房，并在

18、病歷中體現(xiàn)查房 意見。 急診患者人院 2 天之內(nèi)、 門診患者入院 3 天之內(nèi)必須有科主任或副主任醫(yī) 師以上醫(yī)師查房，并在病歷中體現(xiàn)。 住院病歷的其它內(nèi)容參照病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行。 主治醫(yī)師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。 科主任的終末病歷簽字必須在患者出院 1 周之內(nèi)完成。 死亡病歷討論必須在 1 周之內(nèi)完成。 手術記錄必須在手術后 24 小時之內(nèi)完成，第一術者必須親自書寫或?qū)忛?手術記錄并簽字。 搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加 以注明。 各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得 遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。 杜

19、絕患者及親屬未經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。 禁止病房醫(yī)師私自借出和復印病歷。 保管好住院病歷，防止丟失。 18. 門診病歷:必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。 處方必須符合相關規(guī)定。 門診病歷交由患者保管。 門診醫(yī)護人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。 19.收治病人 收治患者落實急診優(yōu)先、 專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收患者造 成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。 對于慢性病和危重患者， 各科必須以病情和患者利益為出發(fā)點，不得以種 種借口拒收患者。 凡具備空床的專業(yè)或病區(qū)不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。 患者在辦理住院手續(xù)時，簽署住院知情同意書和委托書，負責代理患 者履行在院期間的知

20、情權(quán)及選擇權(quán)。 20.三級查房及會診 三級查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風險的重要措施，各級醫(yī)師必須 嚴格執(zhí)行。 對于普通患者， 住院醫(yī)師每日查房 2 次， 主治醫(yī)師每日查房1 次，主任(副主任醫(yī)師)每周查房 12 次。 對于重點(危重)患者，必須及時查房和巡視。 對于危重患者和病情復雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及 時報告醫(yī)務科，組織院內(nèi)會診，必要時請院外專家會診。 收治 14 歲以下患者術前必須請兒科會診。 各科急診值班醫(yī)師必須是高年資住院醫(yī)師以上的人員。 急會診必須在 10 分鐘內(nèi)到位。 21.術前討論: 住院期間的大、 中手術病例必須經(jīng)過術前討論(急診、 搶救手術病例除外

21、)， 病歷中要有詳細記錄，術者必須參加。 禁止以術前討論代替三級查房。 22.患者的知情同意內(nèi)容如下: 疾病的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預后、難以避免的治療矛盾，門 診治療中藥物的毒副作用;住院患者的主管醫(yī)師、 主治醫(yī)師及相應的科主任(主任 醫(yī)師或副主任醫(yī)師)。 檢查、 治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進 一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。 手術中需留置體內(nèi)材料。 醫(yī)療費用中自付費用情況。 手術、麻醉及其它侵襲性操作的實施情況。 手術過程中發(fā)現(xiàn)與術前診斷不一致病灶。 術中需切除術前未曾向患者交代的器官組織時。危重患者因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。 輸血

22、及特殊檢查等。 其它需患者或家屬了解的內(nèi)容。 上述第 310 條均應有文字記載以及患者或受托人簽字。 二、應急預案 1.一旦發(fā)生醫(yī)療風險， 需立即通知上級醫(yī)師和科室主任，同時報告院醫(yī)政管 理人員，白天為院醫(yī)務科，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補救措 施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。由護理因 素導致的差錯事故，除按上述程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。 2.由醫(yī)政職能部門組織科室負責人查找原因。 3.由醫(yī)政職能部門組織多科會診，參加會診人員為當班最高級別醫(yī)師。 4.科室主任與醫(yī)政職能部門共同決定接待病人家屬的人員， 指定專人進行病 情解釋。確定經(jīng)治醫(yī)師和科室負責人為差錯、事故或糾紛第一責任人，其它任何 醫(yī)務人員不得擅自參與處理。 5.醫(yī)政職能部門結(jié)合情況，是否封